Formulir Skrining Tb 143j54

Formulir Skrining TB Nama Pasien : Nomor : Tanggal : No . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Gejala dan Tanda TB

Ya

Tidak

Batuk berdahak selama >2-3 minggu Batuk berdarah Demam hilang timbul > 1 bulan Keringat malam tanpa aktifitas Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan didaerah leher) dengan ukuran >2 cm Sesak nafas dan nyeri dada Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-paru/ TB/ pengobatan paru lama Penyakit lain: - Asma - DM

Petugas

(…………………….)

Formulir TB Anak

> 5 : Probable TB Resiko kontak pasien BTA (+) dan uji tuberculin (+) tapi gejala (-) : Pemberian profilaksis INH

Petugas

(…………………….)