Formulir Sbl-12 434t3m

No. Reg :

PT. SOLUSI BALAD LUMAMPAH

Penyelenggara Perjalanan Umrah & Haji Plus Wisma Bumiputera 7’th Floor Suite 707 Jl. Asia Afrika No. 141-149 Bandung Telp. 022 4267139 www.solusibaladlumampah.com / www.sahabatsbl.com

FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI Paket :

HAJI PLUS

Tanggal Daftar :

UMRAH TUNAI

Tgl.

UMRAH HEMAT

Pemberangkatan :

MENABUNG

Tgl.

Bulan

Tahun

Bulan

Tahun

A. Data Pribadi ( diisi dengan huruf kapital ) 1. Nama Lengkap

: ……………………..........,…………………………….……….

………… 2. Jenis Kelamin

:

3. Nomor KTP

Pria

Wanita

:

4. Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………..……………

5. Alamat (sesuai KTP)

: ………………………………………………………………..…………… Kel/Desa :………….…….…….…...Kec:.…….…………..

…………… Kota/Kab: …………..…………………... Kode pos: 6. Handphone

: ………….…………….……………………………………………………

7. Email

: …………….……….………………………………………………………

B. Data Ahli Waris 1. Nama

: ………….…………….……………………………………………………

2. Hubungan

: ………….…………….……………………………………………………

3. Handphone

: ………….………….………..........,

……………………………………… C. Data Rekening Bank 1. Nama Bank

: ……….………….…………………………………………………………

2. Nomor Rekening

:

3. Nama Pemilik

: ………….……….…………..........,

……………………………………… Riayah : …………………………............. Nomor ID : Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Catatan Penting: - Calon jamaah diharap tidak menitipkan uang selain ke cabang/agen resmi yang telah ditunjuk PT. SBL - Pembayaran hanya dapat dilakukan melalui transfer bank ke rekening PT. SBL ( a.n. PT. Solusi Balad Lumampah ) MANDIRI : 13 000 633 888 99 BNI : 240 820 1203

…….…………………….. 20…….

No. Reg :

PT. SOLUSI BALAD LUMAMPAH

Penyelenggara Perjalanan Umrah & Haji Plus Wisma Bumiputera 7’th Floor Suite 707 Jl. Asia Afrika No. 141-149 Bandung Telp. 022 4267139 www.solusibaladlumampah.com / www.sahabatsbl.com

FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI BCA : 008 883 8 834 - Biaya paket belum termasuk biaya muhrim (jika diperlukan) & handling fee (..……….…………………….…….) - Harap menyimpan slip/tanda bukti pengiriman uang - Kerugian yang terjadi akibat kelalaian jamaah tidak menjadi tanggungan PT. SBL