Formulir Penundaan Pelayanan 654pr

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSU SHANTI GRAHA

Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : Ruangan :

No. RM

: Pukul :

Tgl. Lahir

:

L/P

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN Jenis penundaan pelayanan : Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan/operasi Penundaan pelayanan laboratorium Alasan penundaan : Dokter belum datang Dokter berhalangan Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang Lain-lain :…………………………………………………………………………… Alternatif yang ditawarkan : Risiko/manfaat tindakan alternative : Risiko dan manfaat penundaan

:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan. Yang membuat pernyataan Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/ wali

Pihak Rumah Sakit

(……………………..) (…………………….) Keterangan : Beri tanda (√) pada kolom kotak kecil yang dianggap sesuai .

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN RSU SHANTI GRAHA

Diisi oleh perawat Nama : Tanggal : Ruangan :

No. RM

: Pukul :

Tgl. Lahir

:

L/P

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN Jenis penundaan pelayanan : Penundaan pelayanan dokter Penundaan pelayanan perawat Penundaan pelayanan gizi Penundaan pelayanan radiologi Penundaan pelayanan farmasi Penundaan pelayanan tindakan/operasi Penundaan pelayanan laboratorium Alasan penundaan : Dokter belum datang Dokter berhalangan Fasilitas tidak ada Fasilitas rusak Keluarga menolak/masih berunding Petugas belum datang Lain-lain :…………………………………………………………………………… Alternatif yang ditawarkan : Risiko/manfaat tindakan alternative : Risiko dan manfaat penundaan

:

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ,telah mendapatkan penjelasan dan mengerti mengenai alasan penundaan pelayanan tersebut beserta alternative tindakan yang dapat saya lakukan. Yang membuat pernyataan Pasien/orangtua/suami/istri/saudara/ wali (……………………..)

Pihak Rumah Sakit (…………………….)