Formulir Penilaian Kredensial 366m61

KOMITE MEDIK RS ATTUROTS AL ISLAMY FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

Nama Calon NIP/PTT

: :-

Kompetensi

: DokterUmum/ Dokter Gigi/ DokterSpesialis :

Penilai

I. N O 1. 2. 3. 4. 5. 6.

KELENGKAPAN DATA DATA

Curriculum vitae

N O

TES WAWANCARA (mengacu pada daftar kompetensi dokter umum dan spesialis) KOMPONEN SANGAT BAIK

PENILAIAN BAIK KURANG BURUK BAIK

Pengetahuan medis Keterampilan medis Etika Profesi

III. 1. 2.

TIDAK

Fotokopi ijazah dokter/dokter gigi yang dilegalisir Fotokopi ijazah dokter spesialis/subspesialis yang dilegalisir Fotokopi sertifikat ATLS/ACLS/GELS untuk dokter umum Fotokopi sertifikat pelatihan/ seminar terbaru (tiga sertifikat) Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II.

1. 2. 3.

ABSAH

KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Surat Keterangan Sehat Riwayat Penyakit yang pernah diderita

Ada/tidak

Penilai,

…………………..

Skor Nilai

Sangat baik Baik Kurang baik Buruk

: 85-100 : 75-84 : 60-74 : <60