Formulir-kredensial Dookter 3u4w3l

FORMULIR KREDENSIAL DOKTER UMUM / DOKTER GIGI UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN II IDENTITAS Nama

:

Tempat / tgl lhr

:

Jenis Kelamin

:

Alamat Domisili

:

No. telp rumah

:

No. HP ( mobile )

:

Status

:

laki-laki

wanita

/ menikah

belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN I.

Dokter Umum / dokter gigi Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah

II. Magister S2 Nama Universitas Fakultas Tahun Masuk Tahun Lulus Nomor ijazah Gelar Nomor Ijazah Gelar

: : : : : : : : : : : : :

KELENGKAPAN ISTRASIF Nomor STR Berlaku mulai Keanggotaan IDI cabang NPA IDI Berlaku s/d

: : : : :

s/d

SIP I (Pertama) Nama tempat praktek I Alamat tempat praktek Waktu praktek SENIN

: : : SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SABTU

MINGGU

SIP II ( kedua) Nama tempat praktek II Alamat tempat praktek Waktu praktek SENIN

: : : SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

MINGGU

SABTU

MINGGU

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga) Nama tempat praktek III Alamat tempat praktek Waktu praktek SENIN

: : : SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM PRAKTEK

Nomor SIP Status

: : PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI NO

NAMA PELATIHAN / SEMINAR

WAKTU PELAKSANAAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ), berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti NO

TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS

PELATIHAN ATAU PENDIDIKAN YANG MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak Puskesmas melakukan reference checking. Takmung,

________________________________ (nama jelas)