Formulir 3 - Bpjs Kesehatan 4o2d1e

.

..,.... ~.

{ ~t )

·~·

Formulir 3

BPJS Kesehatan

FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

Bad an Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor Penanggung Tambahan Anggota Keluarga Pekerja Penerima Upah

I I I I Pekerja Bukan Penerima Upah

U

Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat

UPekerja Mandiri

U

PNS Pusat diperbantukan BUMN/BUMD dan Badan Lainnya

I I I I Bukan Pekerja U

u

UPegawai Negeri Sipil Daerah U

I

PNS Daerah diperbantukan BUMD atau Bad an lainnya

I

Penerima Pensiun PNS

I

(diisi oleh petugas BP JS-Kesehatan) I Pembayaran luran Jaminan Kesehatan Melalui Rekening Bank 0Mandiri

U

Penerima Pensiun Polri

0BNI

U

Penerima Pensiun Pejabat Negara

0BRI

Uveteran

UTNI Angkatan Laut

U

UTNI Angkatan Udara

Ulnvestor

U

U

Pemberi Kerja

U

Penerima Pensiun Swasta

Kepolisian Republik Indonesia

I

UPenerima Pensiun TNI

UTNI Angkatan Darat

UPejabat Negara

I

0Lainnya ... . ...

Perintis Kemerdekaan

UPeg. Pemerintah Non PNS U

Pegawai Bad an Usaha Milik Negara

U

Pegawai Badan Usaha Milik Daerah

U

Pegawai Swasta

ITanggal Verifikasi :

Petugas Verifikasi :

IPetugas Entry :

IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke .......

Verifikasi

1 Nomor ldentitas Kependudukan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

2 Nama

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

3 Tempat dan Tanggal Lahir

I

I

I

I I I I I I I 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I {isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I

I I

4 Jenis Kelamin

5 Jumlah luran yang dibayar 6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

u

u,_

LU LU

I

jRp.

2. Kelas II. 3. Kelas

Kelas

,------

I I I

7 Nomor port

I

I

I

I

I

I

I

8 No. Polis Asuransi Kesehatan ')

I

I

I

I

I

I

I

I

9 Nama Perusahaan Asuransi

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

RT I Kode Posl

I RWI

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

10 Ala mat tempat tinggal Desa/Kelurahan

I

I

I

I

I

I

Kecamatan

I

I

I

I

I

I

Kabupaten/Kota

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I Kode Fas es I

I

11 Nama Faskes Tingkat Pertama

I

I

I

12 Nama Faskes Dokter Gigi

I

I

I

I

I Kode Faskes I

I

I

I

4 Jenis Kelamin 5 Jumlah luran yang dibayar

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih

f== F=== F=== f== F=== f== F===

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

F==

F=== ~

,------

2 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... 1 Nomor ldentitas Kependudukan I 2 Nama I 3 Tempat dan Tanggal Lahir

~

I

u

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I 1 = Laki-Laki; 2 = Perempuan

I

I

LU LU

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

F=== F==

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I RWI

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

9 Nama Perusahaan Asuransi

I

I

I I

I

I

Desa/Kelurahan

I

I

I

RT I Kode Posl

Kecamatan

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kabupaten/Kota

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

I

Kode Fas es

I

I

I

I

I

I

I

Kode Faskes

I

I

I

I

I

I

I I I I I I I I I I(isi jika memiliki polis asuransi kesehatan lainnya)

I

11 Nama Faskes Tingkat Pertama

I

Kelas I. 2. Kelas II. 3. Kelas

7 Nomor port

12 Nama Faskes Dokter Gigi

I

'-

8 No. Polis Asuransi Kesehatan ')

10 Ala mat tempat tinggal

I

I

jRp.

U1.

f== f==

I F==

Foto Peserta Ukuran 3 x 4 em

F=== F=== f== F=== f== F=== F== '-

lsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ""'"""

............... ,............................. 201 ... Tanda Tangan Peserta

I

I

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI DAFTAR ISIAN PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BADAN PENYELENGGARA JAM I NAN SOSIAL KESEHATAN Pengisian Daftar lsian penambahan anggota keluarga ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agar ditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik denganlditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) pada kotak pilihan. Nomor Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Petugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi Tanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksaaan verifikasi dilaksanakan Petugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

Pembayaran iuran jaminan kesehatan

1.

TAMBAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1) 2)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga,

NAMA LENGKAP

3)

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan I SK Pensiun I Kartu Tanda Penduduk elektronik Wilayah Kab I Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

4) 5) 6) 7)

JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai deng-an jenis kelamin

NOMOR PORT

lsi dengan nomor port yang dimiliki

8)

NOMOR POLIS ASURANSI

lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain)

9)

2.

Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan

JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS RAW AT

:

lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

10)

ALAMAT TEMPAT TINGGAL

lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat tinggal yang tercatat pada KTP

11) 12)

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pili han

NAMA FASKES DOKTER GIGI

lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pili han

TAM BAHAN ANGGGOTA KELUARGA KE ...

1)

NOMOR IDENTITAS KEPENDUDUKAN

lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTPIKartu Keluarga,

2)

NAMA LENGKAP

Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan Pensiun

I

I

3)

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

Wilayah Kab

4)

JENIS KELAMIN

lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

5) 6) 7)

JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR KELAS RAWAT

lsi sesuai dengan iuran Jaminan kesehatan yang dibayarkan lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

8)

NOMOR POLIS ASURANSI

:

NAMA PERUSAHAAN ASURANSI

:

9)

NOMOR PORT

10)

ALAMAT TEMP AT TINGGAL

11)

NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA

12)

NAMA FASKES DOKTER GIG I

I SK

Kartu Tanda Penduduk elektronik Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

lsi dengan nomor port yang dimiliki lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang dimiliki (jika mengikuti program asuransi kesehatan lain) lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau sama dengan tempat tinggal yang tercatat pada KTP lsi dengan Nama Puskesmas I Dokter keluarga yang menjadi pilihan

:

lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan