Formulario Empleador Ecoopsos 3f6s4

ENTIDAD COOPERATIVO SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS ESS EPS FORMULARIO DE INSCRIPCION Y NOVEDADES DE APORTANTES RC-ABD-061-01

I. Tipo tramite Inscripción

II. Fechas

Actualización

Corrección

Diligenciamiento

DD/MM/AAAA

Radicación EPS

DD/MM/AAAA

III. Marque con una X los datos que va actualizar o a corregir Novedades Básicas Aportante 1 2 3 4

Documento de Identificación Razón Social Dirección Teléfono, Celular, Fax

5 6 7 8

Novedades Rep. Legal

Correo electrónico ADN. Riesgos Laborales Numero de empleados Otro: _______________

Novedades o Empresa

9 Nombres y Apellidos 10 Tipo y Núm. Documento 11 Teléfono 12 Correo electrónico 13 Otro _______________

14 Nombres y Apellidos 15 Tipo y Núm. Documento 16 Teléfono o Celular 17 Cargo

18 Correo Electrónico 19 Otro _______________

IV. Información General del Aportante Razón Social:

NI CC TI CE PA

Dirección: Teléfono Adicional

Fax

Celular de o

Correo Electrónico

Municipio de Ubicación:

Correo Adicional Departamento de Ubicación

Actividad Económica Código Act.

DV

Dirección Adicional:

Teléfono Celular Adicional

Numero de Identificación:

Régimen:

ARL:

Descripción Actividad Económica Cantidad Empleados :

V. Información Representante Legal Nombre y Apellidos Teléfono

Celular de o

CC TI CE PA

Numero de Identificación:

CC TI CE PA

Numero de Identificación:

Correo Electrónico

VI. Información o Empresa Nombre y Apellidos Teléfono

Celular de o

Correo Electrónico

Cargo:

VII. Documentos Anexos Registro Único Tributación Cámara de Comercio

VIII. Declaración y Firma Bajo la gravedad del Juramento declaro que la información reportada y los documentos soportes, en este formulario es veraz y corresponde a la realidad y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS, en constancia como representante Legal y/o Coordinador de Recursos Humanos Firmo a continuación:

Copia Documento Representante Legal

Sello

Certificado . De Riesgos Laborales Certificado de Conformación - Consorcio/Unión temporal Otro______________________________________________________

Firma CC. No.

Instrucciones de Diligenciamiento del FORMULARIO DE INSCRIPCION Y NOVEDADES DE APORTANTES - ECOOPSOS ESS EPS Diligencie el formulario con letra imprenta, legible y sin borrones ni Celular Adicional: Ingrese el Numero de Celular Adicional. tachones. Los datos de identificación se deben diligencia como parece en los documentos acreditados. Correo Electrónico: Ingrese el correo electrónico del Aportante. I. Tipo Tramite

VI. Información o Empresa Nombres y Apellidos: Ingrese los Nombres y Apellidos del o de la empresa.

Correo Electrónico: Ingrese el correo Adicional del Aportante.

Numero de identificación: Ingrese el Numero de o de la Inscripción: Marque con una "X" esta casilla cuando se realiza la Municipio de Ubicación: Registre la Ciudad o Municipio de Ubicación empresa. inscripción por primera vez a nuestra Entidad. del Aportante. Teléfono: Ingrese el número telefónico del o de la empresa. Actualización: Marque con una "X" esta casilla cuando realice Municipio de Ubicación: Registre el Departamento de Ubicación del Celular de o: Ingrese el numero de celular o de la actualización de datos. Aportante. empresa. Corrección : Marque con una "X" esta casilla cuando identifique Actividad Económica. diferencias en los datos reportados. Correo Electrónico: Ingrese el correo electrónico del o de la Código Act.: Ingrese los cuatro dígitos de la Actividad Económica. empresa. II. Fechas Descripción Actividad Económica: Ingrese la Descripción de la Cargo: Ingrese el cargo que ocupa la persona que va a tener o Diligenciamiento: Ingrese la fecha de diligenciamiento del formulario Actividad Económica del Aportante. directo con la Entidad promotora de Salud. en formato DD/MM/AAAA. Régimen: Ingrese a que régimen pertenece la EMPRESA: VIII. Documentos Anexos Radicación EPS : Ingrese la fecha de entrega a la EPS del formulario en formato DD/MM/AAAA.(En caso de remitir por correo electrónico - GRAN CONTRIBUYENTE / AUTORETENEDOR Marque con una X los documentos anexos, recuerde que como mínimo registre la fecha de envió). - GRAN CONTRIBUYENTE / NO AUTORETENEDOR debe remitir Registro único Tributario, Cámara de Comercio (No Mayor - REGIMEN COMUN a treinta días) y copia de Documento del Representante Legal. III. Datos a actualizar o a corregir. - REGIMEN SIMPLIFICADO - ESTATAL VIII. Declaración y Firma. Marque con una X los datos que desea actualización Y/O corregir. Cantidad de Empleados: Ingrese la Cantidad de Empleados con que Firma: El formulario debe ser firmado por el Representante Legal o IV. Información General del Aportante. cuenta la Empresa. Directivo de Recursos Humanos. Razón Social: Registre la información como registra en el Certificado ARL: Ingrese el Nombre de la a de Riesgos Laborales. CC No.: Ingrese el Numero de Identificación del Representante Legal o de Representación legal o Equivalente. Directivo de Recursos Humanos. V. Información Representante Legal Numero de Identificación: Registre el Numero de identificación del Sello: Ubique el Sello de la Empresa. Aportante. Nombres y Apellidos: Ingrese los Nombres y Apellidos tal y como registran en el Documento de Identificación del representante legal. DV: Registre el digito de verificación del aportante. Numero de identificación: Ingrese el Numero de identificación del Dirección: Ingrese la dirección física donde se encuentra ubicada la Representante Legal. empresa o aportante. Teléfono: Ingrese el número telefónico del Representante Legal. Dirección Adicional: En caso de contar con mas de una dirección, ingrese la dirección Adicional. Celular de o: Ingrese el numero de celular de o del representante legal. Teléfono: Ingrese el numero telefónico. Correo Electrónico: Ingrese el correo electrónico del Representante Teléfono Adicional: En caso de existir mas de un numero telefónico, Legal. ingrese los dígitos correspondientes. Fax: Ingrese el Numero de Fax. Celular: de o: Ingrese el numero de Celular de la Empresa.