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Ingeniería de Riesgos Informe para el Seguro Contra Todo Riesgo para Contratistas Nombre de la Industria / Empresa Cliente

Dirección: Dirección, Distrito Inspector: Nombre Inspector / Empresa Inspección: 18/05/13

INDICE I-

RESUMEN EJECUTIVO.......................................................2

II -

EVALUACION DE RIESGOS Y PERDIDAS............................2

III -

SINIESTROS......................................................................4

IV -

ANEXOS............................................................................4

MAPFRE PERU Cía. de Seguros y Reaseguros – Av. 28 de Julio 873 Miraflores – Telf.: 2137373 – www.mapfreperu.com

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Informe para el Seguro Contra Todo Riesgo para Contratistas El día XX de

del 2013 se llevó a cabo una inspección de riesgos, con

Agosto

la finalidad de evaluar la gestión de riesgo de la empresa, donde participaron las siguientes personas: Nombre:

Teléfon o:

Cargo:

E-mail

1. DATOS GENERALES Propietario: Contratistas: Sub Contratistas: Ingeniero Consultor: 2. UBICACIÓN Dirección Distrito Provincia Departamento Coordenadas Geográficas: Altura:

Av.

28 de Julio 873

Miraflores Lima Lima

Latitud: Longitud:

Este documento contiene información recogida en visita a planta y elaborada de buena fe, con propósitos aseguradores exclusivamente. Las fuentes se consideran fiables y las anotaciones corresponden a la documentación facilitada por el cliente y a las observaciones realizadas en la fecha y las zonas visitadas. La información contenida no implica que se hayan identificado todas las situaciones y condiciones de riesgo o que no existan otros. El presente documento tiene la finalidad de asesoramiento en materia de prevención de riesgos y protección contra accidentes, tomando como referencia nuestros estándares aseguradores y las buenas prácticas del sector, con objeto de limitar la posibilidad de daños y pérdidas a la propiedad. No supone, en ningún caso, asesoramiento legal ni tampoco opinión jurídica, por consiguiente no se utilizará con fines de cumplimiento reglamentario, normativo o similar. La implementación de las acciones correctoras y recomendaciones propuestas será responsabilidad exclusiva de la propiedad. Este informe no contiene consideraciones sobre seguridad humana. El presente informe es de uso exclusivo para la compañía aseguradora que lo emite, no asumiendo MAPFRE PERU responsabilidad alguna por la divulgación de las informaciones y opiniones contenidas en el mismo. Este documento ha sido elaborado y es propiedad de MAPFRE PERU cuyos derechos conserva siempre y el uso lo confía a la entidad visitada. No se permite el copiado o reproducido por cualquier medio o procedimiento.

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I RESUMEN EJECUTIVO II EVALUACION DE RIESGOS Y PERDIDAS 1

DESIGNACIÓN DEL PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN

1

VÍAS DE AL PREDIO:

2

DESCRIPCIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN

No. Pisos: X No. Sótanos: X Área de terreno: XX m2 Área total construida: 2

XX m2

DESCRIPCIÓN DE LA OBRA (Detalles Técnicos Exactos – Memoria Descriptiva)

Memoria Descriptiva: Longitud: X m Ancho: Xm Altura: Xm Profundidad: Pisos: X Sótanos: X

Xm

Cimentación de Excavación: Método de Construcció n: Materiales de Construcció n: Experiencia del Contratista: Trabajos del Sub Contratista: 3

VIGENCIA DEL SEGURO (Adjuntar Cronograma de Ejecución – Project)

Fecha de inicio: Periodo construcción: Fecha culminación:

de

XX/XX/2013 X meses

de

XX/XX/2014

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Periodo mantenimiento: 4

de

X meses

PELIGROS ESPECIALES

Incendio: Explosión: Avenida: Inundación: Derrumbe: Vientos: Voladuras: Terremoto: Debilitamie nto de Bases: 5

SUBSUELO

Roca: Rellenos: Fallas Geológicas: Estudio de Microzonificación Sísmica: 6

NIVEL FREÁTICO

7

RÍO(S) PRÓXIMO(S)

Nombre: 8

Cota:

Crecimiento:

DATOS METEOROLÓGICOS (SENAMHI)

Temporada de lluvia: Precipitaciones máximas: Riesgo de tempestad: 9

GASTOS ADICIONALES

Horas Extras: Trabajo Nocturno: Trabajo Días Festivo: Flete Expreso: 10 RESPONSABILIDAD CIVIL

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11 EDIFICACIONES EXISTENTES O PROPIEDADES VECINAS Izquierda: Derecha: Posterior: Frente: 12 EDIFICACIONES ADYACENTES OPA

13 SUMAS ASEGURADAS CONCEPTO Obras Civiles: Equipamiento y Maquinaria: Responsabilidad Civil: Maquinaria: Total Valor Declarado:

MONTO (US$) 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

14 OBSERVACIONES ADICIONALES

III SINIESTROS Fecha del siniestro: Declarante(s): Descripción: Monto afectado: Acciones correctivas:

IV ANEXOS 1

DOCUMENTACIÓN

Entregada: Pendiente: 2

FOTOGRAFIAS

Fotografias.docx

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