Format Survei Harga Hps Spek Rahfan 2m2q

JUMLAH

3,259,259,000.000

TERBILANG Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah.

No.

Shortcut

Keterangan

1

klik

Terbilang

2

klik

Surat Survei Harga

3

klik

Lampiran Surat Survei Harga

3

klik

Data Hasil Survei

4

klik

HPS Barang

5

klik

Spesifikasi Barang

No. 1 2 3

No. 1 2 3 4 5 6 7 8

Data Instansi K/L/D/I

Keterangan PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

Satker/SKPD Alamat

DINAS KESEHATAN Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

Uraian PA/KPA K/L/D/I Satker/SKPD Nama PPK NIP PPK Nama Paket Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran

Keterangan Kepala Dinas ………………… Pemerintah Daerah ……………………….. Dinas ……………………………… Drs. ……………………… NIP. 123456789….. Pengadaan …………………………… Kota …………………………. 201…….

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU DINAS KESEHATAN Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787 Nomor Tanggal Lampiran Perihal

: : : :

……………………………………….. ……………………………………….. 1 (satu) lembar Permintaan Daftar Harga

Kepada Yth. ……………..…………………………………………………….. Di …………………………………….. Sehubungan pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa di Instansi kami, dengan hormat dimohon kiranya dapat memberikan daftar harga, spesifikasi, dan gambar/brosur Barang sebagaimana terlampir. Demikian, atas kerja samanya disampikan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ……………………… NIP. 123456789…..

Tembusan : 1. Kepala Dinas ………………… 2. Arsip.

DAFTAR HARGA DAN SPESIFIKASI BARANG Sumber Data Alamat Telp/Faks. Nama Hp. Hari/Tanggal

No.

: : : : : :

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………….……, …….. ………………….…………… 201….

Nama Barang

Harga Satuan (belum termasuk PPN)

Merk

Tipe

Spesifikasi

Gambar/ Brosur Barang (Ada/Tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

………………………………………………………

……………………………………………...………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang

Page 4 of 10

DAN SPESIFIKASI BARANG

Keterangan

…………………………………………………………

……………………………………………...……………

Daftar Harga Dan Spesifikasi Barang

Page 5 of 10

DAFTAR HASIL SURVEY HARGA PA/KPA K/L/D/I Satker/SKPD PPK Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran

: : : : : : :

Kepala Dinas ………………… Pemerintah Daerah ……………………….. Dinas ……………………………… Drs. ……………………… NIP. 123456789….. Pengadaan …………………………… Kota …………………………. …………… (Nama Sumber 1)

No.

Nama Barang

Harga Satuan (belum termasuk PPN)

Merk

Tipe

…………… (Nama Sumber 2) Harga Satuan (belum termasuk PPN)

Merk

Tipe

…………… (Nama Sumber 3, dst) Harga Satuan (belum termasuk PPN)

Merk

Tipe

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

………………………

Pejabat Pembuat

Drs. …………… NIP. 1234567

Data Hasil Survey Harga Barang

Page 6 of 10

HASIL SURVEY HARGA

Harga Perkiraan Sendiri (HPS) Harga Satuan (belum termasuk PPN)

Merk

Tipe

…………………………, ….. …………………… 201…. Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ……………………… NIP. 123456789…..

Data Hasil Survey Harga Barang

Page 7 of 10

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU DINAS KESEHATAN Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS) PENGADAAN BARANG PA/KPA K/L/D/I Satker/SKPD PPK Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran

: : : : : : :

Kepala Dinas ………………… Pemerintah Daerah ……………………….. Dinas ……………………………… Drs. ……………………… Pengadaan …………………………… Kota …………………………. 201…….

No. I 1 2 3 4 II 1 2 3 4 III

Uraian Biaya Pengadaan Barang Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) Jenis Barang ………. (sesuai spesifikasi) dst……………….. (sesuai jumlah barang yang akan diadakan) Biaya Pemasangan Dan Uji Coba Tenaga ahli pemasangan Tenaga pendukung Sewa Peralatan Bantu Pembelian bahan/ material yang diperlukan untuk Uji Coba

Biaya Transportasi 1 Transportasi Kapal 2 Transportasi Lokal

IV Biaya Pelatihan 1 Biaya pelatihan

Unit/ Satuan

Volume

Buah Set Unit …..

1 2 3 4

123,456,789.00 123,456,789.00 123,456,789.00 123,456,789.00 Jumlah Sub I

123,456,789.00 246,913,578.00 370,370,367.00 493,827,156.00 1,234,567,890.00

Org Org ….. ….

1 2 3 4

123,456,789.00 123,456,789.00 123,456,789.00 123,456,789.00 Jumlah Sub II

123,456,789.00 246,913,578.00 370,370,367.00 493,827,156.00 1,234,567,890.00

….. ….

1 2

123,456,789.00 123,456,789.00 Jumlah Sub II

123,456,789.00 246,913,578.00 370,370,367.00

….

1

123,456,789.00 Jumlah Sub II

123,456,789.00 123,456,789.00

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Jumlah Total (I+II+III+IV) 2,962,962,936.00 PPN 10% 296,296,293.60 Jumlah Biaya 3,259,259,229.60 Dibulatkan 3,259,259,000.00 Terbilang : Tiga Milyar Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rupiah. …………………………, ….. …………………… 201…. Pejabat Pembuat Komitmen

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 8 of 10

No.

Uraian

Unit/ Satuan

Volume

Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

Drs. ……………………… NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 9 of 10

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU DINAS KESEHATAN Jln. ………………………………………………….…… Tlp./Faks. 0123456787

SPESIFIKASI PENGADAAN BARANG PA/KPA K/L/D/I Satker/SKPD PPK Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran

: : : : : : :

Kepala Dinas ………………… Pemerintah Daerah ……………………….. Dinas ……………………………… Drs. ……………………… Pengadaan …………………………… Kota …………………………. 201…….

No.

Uraian

Spesifikasi

1 Nama barang …………………………………

2 Nama barang …………………………………

3 Nama barang ………………………………… dst

…………………………, ….. …………………… 201…. Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. ……………………… NIP. 123456789…..

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Page 10 of 10