Format Pemantauan Fe Rematri z4m4k

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1 Kelas

:

Nama Sekolah

:

Nama Puskesmas Pembina

:

Nama Kabupaten

:

No

Nama Siswi

Nomor Induk Siswi

1 T

2 M

T

Februari

Januari 3 M

T

M

4 T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

3 M T

4 M

Pemantauan TTD

Maret T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

3 M

T

4 M

T

5 M T

1 M

T

2 M

T

Total Keterangan : Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1 T : Terima TTD M : Minum TTD 0 Tidak Terima/Minum TTD 1 Terima/Minum TTD Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD) :

h (Form 1a)

tauan TTD

April

2

Mei

3 M

T

4 M

T

5 M

T

1 M

T

2 M T

T

4 M

:

Tahun Ajaran

:

Juni

3 M

Semester

T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

3 M

T

Jumlah 4

M T

5 M

T

n M

T

% M

T

M

Tanda Tangan Guru

(

)

Nama Sekolah

:

Nama Puskesmas Pembina

:

Nama Kabupaten

:

No

Kelas

JANUARI

Jumlah Sasaran T

1

Kelas ....................

2

Kelas ....................

3

Kelas ....................

4

Kelas ....................

5

Kelas ....................

6

Kelas ....................

7

Kelas ....................

8

Kelas ....................

M

FEBRUARI T

M

Total Keterangan : Isilah kolom T dan M dengan angka T

: Jumlah siswi yang Terima TTD satu kali dalam setiap minggu

M

: Jumlah siswi yang Minum TTD satu kali dalam setiap minggu

Catatan

:

1. Jumlah TTD yang diterima

:

............................ Tgl ...........................

2. Jumlah TTD yang dipakai

:

............................ Tgl ...........................

MARET T

3. Jumlah TTD sisa

:

............................ Tgl ...........................

4. Total Stock

:

............................ Tgl ...........................

Alasan tidak terima/minum TTD 1 2 3

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1a)

Pemantauan TTD

MARET

APRIL M

T

MEI M

T

JUNI M

T

JULI M

T

AGUSTUS M

T

(Form 1a)

:

auan TTD

AGUSTUS M

SEPTEMBR

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER

T

T

T

T

M

M

M

M

Jumlah T

Jumlah M

T

M

T

M

T

M

T

M

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah (Form 1 Kelas Nama Sekolah Nama Puskesmas Pembina Nama Kabupaten

: : : : Pemantauan TTD

No

Nama Siswi

Nomor Induk Siswi

1 T

M

JANUARI 2 3 4 T M T M T M

FEBRUARI 5 T

1 M

T

2 M

T

MARET

3 M T

4 M

T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

A

3 M

T

4 M

T

5 M T

1 M

T

2 M

T

Total Keterangan : Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1 T : Terima TTD M : Minum TTD 0 Tidak Terima/Minum TTD 1 Terima/Minum TTD Catatan (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD) :

h (Form 1a)

Semester Tahun Ajaran

: :

tauan TTD

APRIL 2

MEI

3 M

T

4 M

T

5 M

T

1 M

T

2 M T

JUNI

3 M

T

4 M

T

5 M

T

1 M

T

2 M

T

3 M

T

Jumlah 4

M T

5 M

T

n M

T

% M

T

M

Tanda Tangan Guru

(

)

Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri Tingkat Puskesmas Nama Sekolah

:

Nama Puskesmas Pembina

:

Nama Kabupaten

: Pemantauan TTD

No

Nama Seokolah

Jumlah Sasaran

JANUARI T

M

1 2 3 4 5

Total Keterangan : Isilah kolom T dan M dengan angka T

: Jumlah siswi yang Terima TTD satu kali dalam setiap minggu

FEBRUARI T

M

MARET T

M

APRIL T

MEI M

T

JUNI M

T

JULI M

T

AGUSTUS M

T

M

M

: Jumlah siswi yang Minum TTD satu kali dalam setiap minggu

Catatan

:

1. Jumlah TTD yang diterima

:

............................ Tgl ...........................

2. Jumlah TTD yang dipakai

:

............................ Tgl ...........................

3. Jumlah TTD sisa

:

............................ Tgl ...........................

4. Total Stock

:

............................ Tgl ...........................

Alasan tidak terima/minum TTD 1 2 3

as

:

D

SEPTEMBR

OKTOBER

T

T

M

M

NOVEMBER T

M

Jumlah

DESEMBER T

M

n T

% M

T

M

Petugas Puskesmas

(

)