Form Skrining Rawat Jalan 56z8

RS. BUDI MULIA BITUNG Jl. Sam Ratulangi X/9A, Bitung Sulawesi Utara – Indonesia P (0438) 21332, (0438) 21442 F (0438) 21922 E [email protected]

No. RM : Nama : Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN Tanggal datang : Jam Datang

Asal rujukan :

Alamat :

:

PEMERIKSAAN KESADARAN

⎕ Sadar penuh

⎕ Tampak mengantuk / gelisah bicara tidak jelas

⎕ Tidak sadar

PERNAFASAN

⎕ Nafas normal

⎕ Tampak sesak

⎕ Tidak bernapas

RESIKO JATUH

⎕ Resiko rendah

⎕ Resiko sedang

⎕ Resiko Tinggi

⎕ Tidak ada

⎕ Ada (Tingkat sedang)

⎕ Nyeri dada kiri tembus punggung

NYERI DADA

SKALA NYERI

Lokasi :

BATUK

KEPUTUSAN

⎕ 1-3

⎕ 4-6

⎕ Tidak ada

⎕ Batuk > 2 minggu

⎕ Sesuai Antrian

⎕ Poliklinik disegerakan

⎕ 6 - 10

⎕ IGD

Bitung. ......../......................./20.... Petugas,

(Nama Jelas dan tanda tangan)