SKRINING RAWAT JALAN Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L/P
Tgl. Lahir/Usia :
Tanda – tanda Vital
TD :
N :
T
R :
Kesadaran
Sadar Penuh
Pernafasan
Nafas Normal
Tampak Sesak
Tidak Bernafas
Resiko Jatuh
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Nyeri Dada
Tidak Ada
Ada (Tingkat Sedang)
Nyeri Dada Kiri Tembus Punggung
Batuk
Tidak Ada
Batuk > 2 Minggu
Keputusan
Sesuai Antrian
Poliklinik Disegerakan
:
S :
Tampak mengantuk / gelisah, bicara tidak jelas
Tidak Sadar
Skala Nyeri
Nama Petugas
IGD
Tanda Tangan
Ket : a. 1 di antara 6 = IGD b. 2 di antara 6 = Poli klinik di segerakan ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SKRINING RAWAT JALAN Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L/P
Tgl. Lahir/Usia :
Tanda – tanda Vital
TD :
N :
T
R :
Kesadaran
Sadar Penuh
Pernafasan
Nafas Normal
Tampak Sesak
Tidak Bernafas
Resiko Jatuh
Resiko Rendah
Resiko Sedang
Resiko Tinggi
Nyeri Dada
Tidak Ada
Ada (Tingkat Sedang)
Nyeri Dada Kiri Tembus Punggung
Batuk
Tidak Ada
Batuk > 2 Minggu
Keputusan
Sesuai Antrian
Poliklinik Disegerakan
:
S :
Tampak mengantuk / gelisah, bicara tidak jelas
Tidak Sadar
Skala Nyeri
Nama Petugas Ket : a. 1 di antara 6 = IGD b. 2 di antara 6 = Poli klinik di segerakan
Tanda Tangan
IGD