Form Laporan Insiden Keselamatn Pasien 5h3q2h

Jl. Mayor Oking J ayaAtmadja KM 1 No. 101 Cibinong – Bogor 16918 T.

: (021) 87911000

F.

: (021) 8752463

W. : www.binahusada.com E. : [email protected]

FORM LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BINA HUSADA Asuransi

No RM Nama Pasien

Pribadi

Tgl lahir/umur

BPJS

Jenis Kelamin

Asuransi Swasta

Instalasi/Ruangan

Perusahaan

Tgl masuk RS

Lainnya

Rincian Kejadian

Jenis Asuhan

Tanggal insiden

Rawat inap

Waktu insiden

Rawat Jalan

Insiden terjadi pada unit Unit Kerja penyebab Insiden Kronologis Kejadian

IGD Lainnya Jenis Insiden Kejadian nyaris cedera Kejadian tidak diharapkan Kejadian tidak cedera Kondisi potensial cedera

Pemberi laporan Karyawan : dokter,perawat petugas lainnya Keluarga Pengunjung

Cibinong, Lainnya

Dampak pada pasien Kematian Cedera Berat Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak Cedera

Jl. Mayor Oking J ayaAtmadja KM 1 No. 101 Cibinong – Bogor 16918 T.

: (021) 87911000

F.

: (021) 8752463

W. : www.binahusada.com E. : [email protected]

Tindakan dilakukan oleh

Kejadian serupa pernah terjadi

Aksi/Tindak Lanjut :

Grading risiko kejadian : Biru

Hijau

Kuning

Merah

Cibinong, Mengetahui,

(.........................)

(....................................)

Pembuat Laporan

Kepala Instalasi/Ruangan