NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
CAIRAN INFUS
:…………………………………
CAIRAN INFUS
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DI CEK OLEH
: ……………………………….
DI CEK OLEH
: ……………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
CAIRAN INFUS
:…………………………………
CAIRAN INFUS
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DI CEK OLEH
: ……………………………….
DI CEK OLEH
: ……………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
CAIRAN INFUS
:…………………………………
CAIRAN INFUS
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
:………………………………..
RUANG
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DI CEK OLEH
: ……………………………….
DI CEK OLEH
: ……………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
NAMA PASIEN
:……………………………………………….
TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. NO.RM
:……………………………………………….
CAIRAN INFUS
:…………………………………
CAIRAN INFUS
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
BOTOL KE
:…………………………………
RUANG
:………………………………..
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
RUANG
:………………………………..
OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
TANGGAL PEMBERIAN
: …………..…JAM :…………..
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DIBERIKAN OLEH
:…………………………...........
DI CEK OLEH
: ……………………………….
DI CEK OLEH
: ……………………………….