Enfermedades Utero Y Ovarios 4x3s1v

ENFERMEDADES DEL ÚTERO Y OVARIOS

Gutemberg Romero S.

Enfermedades del Útero

I. Leiomiomas

Definición  Tumor benigno compuesto fundamentalmente por fibras musculares lisas, pero también contiene elementos conectivos fibrosos en cantidad variable. Pueden ser únicos o múltiples y de muy distintos tamaños

Incidencia  Afecta al 20-25 % de las mujeres mayores de 30 años (?). Se encuentran en el 50% postmortem  Mayor riesgo en las mujeres de raza negra (riesgo 3 veces mayor)

 Es el tumor uterino benigno más frecuente y constituye la indicación del 25-30 % de las histerectomías  En menos del 0.5 % se asocian con leiomiosarcoma

Etiología  Se han identificado mutaciones genéticas en el 45% de miomas. Los cromosomas más afectados son 1, 6, 7 y 14  Contienen receptores para estradiol y progesterona, observándose una relación positiva con las hormonas femeninas y disminuyen de tamaño en el climaterio

Clasificación  Los miomas uterinos se clasifican en: 1. SUBMUCOSOS 2. INTRAMURALES 3. SUBSEROSOS.

 También puede ubicarse en el cérvix uterino.

Sintomatología (1)  Muchos miomas son asintomáticos.

 HEMORRAGIAS.  Son reportadas en un tercio de las pacientes con miomas.

 La gravedad dependerá del número, tamaño y localización.  Las más intensas se producen en los miomas submucosos, observándose esta localización en el 5 % de las pacientes.

Sintomatología (2)  COMPRESIÓN DE ÓRGANOS VECINOS:  Principalmente vejiga, recto, vagina e incluso ureter, pudiendo causar hidronefrosis o poco frecuentemente infertilidad.

 DOLOR:  No es muy frecuente, a menos que se asocien a otra patología pélvica, o que se trate de un mioma abortándose a vagina.

Sintomatología (3)

 AUMENTO DEL VOLUMEN UTERINO:  Se puede identificar el útero aumentado de tamaño con irregularidades globulosas, lisas, de consistencia firme e indolora.

Diagnóstico  CLÍNICO  ECOGRAFÍA

Tratamiento  Dependerá de:  Sintomatología existente

 Deseo de descendencia  Tamaño del útero

 Las posibilidades se resumen en:  Observación  Miomectomía o histerectomía  Tratamiento médico para reducir hemorragia  Tratamiento médico para reducir el mioma

II. Adenomiosis

Definición  Cuadro caracterizado por la existencia de áreas de glándula y estroma endometriales en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia de fibras musculares lisas del útero.

Incidencia  Varía ampliamente entre las distintas instituciones, oscilando entre un 8 y un 27 %.  En el 12 % se asocia con endometriosis externa.

Etiología  La teoría más aceptada postula que el tejido endometrial en el miometrio representa una proyección directa desde el endometrio. Se ha demostrado mediante cortes seriados una comunicación directa de la porción basal del endometrio a las áreas de endometriosis

Cuadro Clínico (1)  Es por lo general un hallazgo patológico accidental y puede ser asintomática.  En compromisos mayores el síntoma más frecuente es la DISMENORREA SECUNDARIA.

Cuadro Clínico (2)  AUMENTO DEL VOLUMEN UTERINO que suele ser ligero y uniforme, que raramente alcanza al doble de lo normal.

 La menorragia es menos constante.

Diagnóstico  CLÍNICO  ECOGRÁFICO

 ANATOMOPATOLÓGICO

Tratamiento  En presencia de dismenorrea y/o menorragia persistentes, el tratamiento definitivo es la histerectomía.  En pacientes jóvenes que desean preservar su capacidad reproductora, puede considerarse la enucleación de un adenoma encapsulado

III. Hiperplasia Endometrial

Definición  Proliferación irregular del endometrio inducida por el estímulo de estrógenos no compensados por una secreción suficiente de progesterona. Se considera un estadío precursor del carcinoma de endometrio.

Clasificación  Sin atipia 1. Simple (quística sin atipia) 2. Compleja (adenomatosa sin atipia)

 Atípica 1. Simple (quística con atipia) 2. Compleja (adenomatosa con atipia)

Hiperplasia y Ca. Endometrio (1)  RIESGO: Aumenta con la atipia.  La hiperplasia glandular quística tiene un riesgo bajo (0.4-1%).  La hiperplasia adenomatosa el riesgo es también bajo (3 %)  La hiperplasia atípica tiene un riesgo de 8-29 %.  El riesgo es mayor en la mujer postmenopáusica que en la premenopáusica.

Hiperplasia y Ca. Endometrio (2)  HISTORIA NATURAL:  El 95 % de las hiperplasias regresionan, bien espontáneamente o bien por el tratamiento hormonal adecuado.

 No todo carcinoma de endometrio está precedido de una hiperplasia de endometrio.  El 50-60 % de los casos de carcinoma no tienen dependencia hormonal (llamados autónomos), que serían los que tienen mayor virulencia

Hiperplasia y Ca. Endometrio (3)  EVOLUCIÓN:  Se calcula que el tiempo de evolución entre la hiperplasia sin atipia y el cáncer de endometrio sería de 6-15 años.  En la hiperplasia atípica sería de alrededor de 5 años.

Diagnóstico (1)  CLÍNICO:  La hiperplasia de endometrio se presenta habitualmente alterando la menstruación y produciendo hemorragias más o menos intensas  Pueden ser asintomáticas.

Diagnóstico (2)  ECOGRAFÍA:  La transvaginal es más útil.

 Por encima de 5 mm en postmenopáusicas sin tto hormonal (8 mm con tto) requieren acción.

Diagnóstico (3)  EXAMEN HISTOLÓGICO:  Biopsia de endometrio (satisfactoria en el 90 %)  Legrado uterino fraccionado (es el más exacto).  Biopsia dirigida por histeroscopio tiene una sensibilidad de 98.9 %

Tratamiento (1) Paciente Joven

Desea embarazo

No embarazo

Clomifeno

AO ó gestágenos

Control

Control

Tratamiento (2) Paciente perimenopáusica Contraceptivos o gestágenos

Curación

Control

No curación

Recidiva

Ablación de endometrio o Histerectomía

Tratamiento (3) Postmenopáusicas

Sin TRH

Con TRH

Histerectomía

Gestágenos

No curación

Curación

Histerectomía

Control

IV. Carcinoma de Endometrio

Definición e Incidencia  Definición: Tumor maligno de relativa frecuencia que representa el 95% de los cánceres del cuerpo uterino.  Incidencia:  1-2 casos por 1000 mujeres postmenopáusicas por año.  La FIGO ha determinado una edad promedio de 60.9 años para el estadío I y de 65.7 años para el estadío IV  5-10 % ocurre en menores de 40 años.

Factores de Riesgo  La triada clásica de hipertensión, obesidad y diabetes mellitus se ha encontrado más asociada con la postmenopausia que con el cáncer de endometrio. En la actualidad se consideran como factores de riesgo  MAYORES: Obesidad, menopausia tardía y uso de estrógenos exógenos  MENORES: Infertilidad, ciclos anovulatorios y síndromes de poliquistosis ovárica

Síntomas  El 90 % de las mujeres con carcinoma endometrial presenta como única manifestación la metrorragia  El 5 % son asintomáticas

Tipos Celulares  ENDOMETRIOIDE: 80 %  MUCINOSO: 5 %

 SEROSO PAPILAR: 3-4 %  CELULAS CLARAS: Menos del 5 %

 ESCAMOSO: Raro

Diagnóstico  El diagnóstico definitivo se hace mediante el estudio anatomopatológico.

 La toma de la muestra más adecuada se realiza mediante la dilatación y curetaje fraccionado.  También tienen utilidad la biopsia con cureta de Novak, el Papanicolaou endocervical, el cepillado endometrial y el lavado con chorro endometrial.

Estadificación  La clasificación más reciente y más utilizada es la de la FIGO, basada quirúrgicamente, a diferencia de la anterior que era clínica.

Estadío I Limitado al cuerpo uterino

Ia (G1,2,3)

Tumor limitado al endometrio

Ib (G1,2,3)

Invasión < 50% del miometrio

Ic (G1,2,3)

Invasión > 50% del miometrio

G1: Escasa atipia celular G2: Atipia celular

G3: Anaplasia

Estadío II

Extendido al Cérvix Uterino

IIa (G1,2,3)

Invasión endocervical, sólo glándulas

IIb (G1,2,3)

Invasión del estroma cervical

Estadío III Compromiso peritoneal, vaginal o ganglionar

IIIa (G1,2,3)

Invasión de la serosa y/o los anexos y/o citología peritoneal positiva

IIIb (G1,2,3)

Metástasis vaginales

IIIc (G1,2,3)

Metástasis a ganglios pélvicos y/o paraaórticos

Estadío IV Extensión mayor

IVa (G1,2,3)

Invasión de la mucosa de la vejiga y/o el intestino

IVb (G1,2,3)

Metástasis distantes, incluyendo las Intraabdominales y/o ganglios linfáticos inguinales

Tratamiento  CIRUGIA  RADIOTERAPIA  PROGESTÁGENOS  QUIMIOTERAPIA

Enfermedades de los Ovarios

I. Endometriosis

Definición e Incidencia  Definición: Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, que responde al estímulo de las hormonas ováricas

 Incidencia: 7 %., con un factor familiar positivo

Etiopatogenia  No es conocida, pero existen 4 teorías: 1. MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA 2. DISEMINACIÓN LINFÁTICA 3. METAPLASIA CELÓMICA

4. AUTOINMUNE

Diagnóstico  DE SOSPECHA:  Cuadro clínico: Infertilidad, dismenorrea, dolor pélvico crónico y dispareunia. Presencia de nódulos en los ligamentos uterosacros  Ecografía

Diagnóstico  DE CERTEZA:

 Observación directa, mediante laparoscopía o laparotomía (con o sin biopsia),

Tratamiento  SINTOMÁTICO  HORMONAL: Contraceptivos orales, medroxiprogesterona, gestrinona, danazol, análogos Gn-RH  QUIRÚRGICO: Conservador o radical o Recurrencia: 5-20 % al año, con tasa acumulativa de 40% a los 5 años

II. Tumores Benignos de Ovario

Definición  Los tumores benignos de ovario no constituyen un grupo bien definido, pues si bien muchos de ellos son claramente benignos, otros en su evolución tienen un comportamiento incierto o pueden malignizarse con el tiempo. Alrededor del 75-85% de los tumores de ovario son en principio benignos.

Clasificación (1)  NO NEOPLÁSICOS  FUNCIONALES: Quistes foliculares (el más frecuente), del cuerpo lúteo y de la teca luteínica. Todos son benignos y no suelen necesitar tratamiento quirúrgico, salvo que se compliquen o no desaparezcan en 8 semanas  ENDOMETRIOMAS

Clasificación (2)  NEOPLÁSICOS  CISTADENOMAS SEROSOS Y MUCINOSOS  TERATOMA QUÍSTICO BENIGNO

Incidencia

 Es imposible de determinar

Diagnóstico  CUADRO CLÍNICO: La mayoría produce poca sintomatología, pero pueden producir dolor abdominal que será intenso cuando se complica (torsión, hemorragia o rotura), y distensión abdominal, especialmente en los de gran volumen. En el examen físico se suele encontrar tumoración anexial más o menos dolorosa; las unilaterales, quísticas, móviles, lisas y de crecimiento lento son usualmente benignas  ECOGRAFÍA

Tratamiento  Depende de la edad, tamaño, consistencia y/o evolución

Tumor Anexial

Edad Reproductiva

< 8 cm

Quístico

Observación 8 sem

Regresiona

Persiste

> 8 cm

Sólido

Postmenopausia o Premenarquia

Cirugía

III. Tumores Malignos de Ovario

Importancia  Suelen ser asintomáticos hasta que dan metástasis por lo que las pacientes llegan con enfermedad avanzada en más de las dos terceras partes de los casos.  Tienen la tasa de mortalidad más alta de las neoplasias ginecológicas

Clasificación  El 90 % de los tumores malignos de ovario son epiteliales. Histológicamente se clasifican en:  SEROSOS: 75 %  MUCINOSOS: 20 %  ENDOMETRIOIDE: 2 %  OTROS (< 1 % c/u): células claras, de Brenner, epitelial mixto, indiferenciado y sin clasificar

Diagnóstico (1)  CLÍNICO: Suele producir síntomas en estadíos avanzados, pero el examen ginecológico de rutina puede detectar un tumor asintomático. En una mujer postmenopáusica o en una niña aumentan considerablemente la posibilidad de un tumor maligno.

Diagnóstico (2)  ECOGRAFÍA: Las imágenes sospechosas consisten en una tumoración de contornos irregulares, con zonas ecorrefringentes que coexisten con otras anecógenas y que se asocian frecuentemente con ascitis

Tratamiento  Todo tumor de ovario debería ser intervenido quirúrgicamente y según el estadío se asocia con quimioterapia. Hay que considerar que es frecuente la bilateralidad. El tipo de tratamiento depende del estadiaje

Estadiaje • Estadio I, el tumor está limitado a los ovarios – Ia el tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cápsula íntegra. – Ib. El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cápsula íntegra. – Ic, el tumor puede afectar a uno o los dos ovarios, pero el tumor afecta a la superficie de uno o los dos ovarios, o la cápsula está rota, o existe ascitis conteniendo células malignas o con lavado peritoneal positivo.

• Estadio II, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con extensión a la pelvis

– IIa, hay extensión o metástasis en útero y/o trompas – IIb, Hay extensión del tumor a otros tejidos de la pelvis – IIc, el tumor puede adoptar la variedad del estadio IIa o IIb, pero existe tumor en la superficie de uno o los dos ovarios, o con cápsula rota, o con ascitis conteniendo células malignas o con lavado peritoneal positivo

• Estadio III, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metástasis superficiales en hígado. El tumor esta limitado a la pelvis menor, pero con extensión histológicamente comprobada al intestino delgado o epiplón. – IIIa, el tumor está macrocóspicamente limitado a la pelvis menor con ganglios negativos pero hay implantes microscópicos confirmados por histología en la superificie peritoneal en abdomen. – IIIb, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con ganglios negativos, pero hay implantes macroscópicos confirmados por histología en la superficie peritoneal del abdomen, que ninguno excede de 2 cm de diámetro. – IIIc, hay implantes en abdomen que miden mas de 2 cm de diámetro, y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos

• Estadio IV, el tumor afecta a uno o los dos ovarios con metástasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citológicamente positivo. Metástasis en hígado intraparenquimatosas.

¡ Gracias !

Gutemberg Romero S.