El Flujo Salival 6g413f

Unidad 3: Fisiología Oral

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Tipeo 8: Saliva Prof. Carlo Larrucea

A modo de introducción la saliva es una secreción de carácter levemente ácido, liquida, y tiende a ser transparente en la mayoría de los casos. Es una de las secreciones más abundantes en el cuerpo humano con un flujo de 1 litro a un 1 litro ½ de saliva diario. Va a ser secretada en respuesta a distintas señales nerviosas que se envían desde los receptores de la mucosa oral hacia un núcleo salival superior e inferior ubicados en la protuberancia del bulbo raquídeo. La saliva va a cumplir una serie de funciones fundamentales en el organismo como digestión del alimento, preparación del bolo alimenticio, fonoarticulación, masticación, protección de los tejidos orales y dientes. La saliva es clave en la mantención de la salud oral. En la clínica ustedes podrán ver a pacientes que presentan una disminución de su flujo salival, lo que los lleva a presentar una mayor cantidad de caries, una específica que se da en el cuello del diente, lesiones en la lengua, etc. La secreción salival se da en respuesta a señales nerviosas provenientes del núcleo superior dado en la protuberancia que envía información principalmente a las glándulas sublinguales y submandibulares, y el núcleo salival inferior ubicado en el puente le va a enviar información a la glándula

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parótida. La saliva se secreta principalmente por estímulos de gusto (sabores ácidos y dulces principalmente) y tacto (masticación), y en menor proporción por estímulos de olores o factores como el estado anímico, estados de ansiedad, etc. Estos señores….. en el año1988 ya tenían más o menos armada una idea del flujo salival, y ellos.. donde se midieron valores promedio de flujo salival, de 0,3 a 0,4 mL por minuto. A un grupo después le dieron a masticar un cubo de parafina sin sabor (se elimina el estímulo del gusto) y este aumentó el flujo entre 3,15 a 4,44 mL por minuto. Al mismo grupo al darle una inyección de ácido cítrico al 5% (casi diluído), su flujo salival aumentaba hasta 7,07 mL por minuto. Por lo tanto ante los estímulos que producen secreción salival, vamos a encontrar que el gusto, especialmente el sabor ácido aumenta el flujo salival. No siempre se produce la misma secreción salival, hay variaciones que pueden tener que ver con factores psicológicos como estado de ansiedad, la dieta y hábitos como el alcoholismo y tabaquismo también influyen, y si se consume poca agua (deshidratación) y se consumen medicamentos (principalmente antihistamínicos y remedios para el asma) también afectará al flujo salival. En el caso de las mujeres que consumen anticonceptivos orales se sabe que producen mayor flujo salival que las que no lo consumen. La saliva se ve sujeta a un ritmo circadiano, esto quiere decir que presenta variaciones a lo largo del día, un flujo mínimo, casi nulo durante el sueño, y un flujo máximo en comida, lo que nos lleva a que durante las 8 horas que debiéramos dormir normalmente se presente un flujo salival de alrededor de uno 5 a 15 mL, y las horas en que uno está despierto más unas dos horas promedio que se calcula que uno se encuentra alimentando va a producir el resto de saliva que son unos 1000 mL aprox.

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En lo que respecta a la formación de la saliva lo vamos a dividir en dos partes, una que viene del transporte sanguíneo, se define un filtrado del plasma sanguíneo, donde encontramos la mayor cantidad del agua y componente inorgánicos de la saliva, es decir, los electrolitos como potasio, cloro, bicarbonato principalmente. Y la otra parte de la saliva que se elabora in situ, es decir en los mismos acinos glandulares que contiene la mayor parte de los componente orgánicos, principalmente enzima y proteínas como la amilasa salival (para digestión de carbohidratos), lipasa lingual (para digestión de grasas), globulina y factor de crecimiento neural que junto con la Inmunoglobulina A actúan como factores protectores al igual que la lactoferrina, y proteínas ricas en prolina (PRP) que van a formar gran parte de la película adquirida, que es una película que protege el esmalte de los dientes. Nosotros tenemos una saliva primaria y una saliva final. Con respecto a la saliva primaria es la que sale del acino glandular que contiene la mayor cantidad de agua y componentes orgánicos. Esta saliva es isotónica con respecto al plasma, es decir, tiene concentraciones parecidas a sus componentes. En la saliva final, la que es secretada ya a la cavidad oral, en esta se produce una reabsorción y secreción de electrolitos en los núcleos principalmente. Ustedes saben que similar a los vasos sanguíneos son los núcleos que llevan la saliva a la cavidad oral, donde es muy fácil que se produzca un transporte activo o pasivo de difusión, por lo tanto se reabsorben algunos electrolitos y otros se secretan para obtener una saliva hipotónica (menor concentración de soluto) con respecto al plasma. Que la saliva sea hipotónica con respecto al plasma nos va a permitir que por parte de los receptores gustativos nosotros podamos detectar pequeñas concentraciones de mucosa, de sal, y todo esto va a facilitar lo que es el sentido del gusto. Esta saliva final se compone en un 99% de agua y un 1% de

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componente orgánicos e inorgánicos. Si bien la saliva final se compone de eso, si se hiciera una muestra de la saliva que uno tiene en la boca esta estará compuesta mucho más complejamente, porque se mezclan expectoraciones bronquiales, células serosas, células sanguíneas, células de lesiones en la cavidad oral, bacterias, restos de alimento, etc. El pH de la saliva es ligeramente ácido (6,7) con respecto al plasma (7,35-7,45) y tiene más de unos componentes y viceversa como se muestra en el siguiente cuadro:

En resumen, para salivar nosotros tenemos estímulos de gusto, de tacto, olfacción y otros. Estos estímulos activarán distintos receptores en la cavidad oral, si es el caso del gusto serán quimioreceptores (ubicados principalmente en la lengua), y si es el caso del tacto serán mecanoreceptores ) ubicados principalmente en el paladar duro, encía queratinizada y no queratinizada, y ligamento periodontal que es el aparato de sostén del diente al hueso maxilar y mandibular) y termoreceptores. Estos receptores enviarán la información a los núcleos salivales, al superior ubicado en la protuberancia y el inferior ubicado en el bulbo raquídeo. El núcleo superior va a ir a inervar a las glándulas salivales submandibulares y sublingual y el núcleo salival inferior a la glándula parótida, y estas a su vez producirán secreción salival. Aquí tenemos una tabla que relaciona cada componente de la saliva con su función:

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Aquí tenemos una tabla que va a relacionar cada componente de la saliva con la función.

La lubricación encargada de mucina, proteína rica en prolina (PRP) y agua, en la preparación de los alimentos para la deglución agua y mucina que son un conjunto glicoproteínas, la digestión está a cargo de enzimas, mucinas y agua, la percepción del sabor a cargo de gustina (proteína) y agua, lo que hace el agua es que diluye todo lo soluble de los alimentos, esto nos permite percibir ciertos sabores, la fonación a cargo de mucina y agua, propiedades antimicrobianas lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, mucina, cistatina, histamina, inmunoglobulina A y proteína rica en prolina, todas estas son proteínas que inhibirán a las bacterias, mantención de la integridad de mucosas mucina, electrolitos y agua. Y estas ultimas tres son las mas importantes para ustedes como dentistas por que van a proteger la cavidad oral de las caries, la limpieza por el mismo mecanismo de dilución que les mencionaba que esta a cargo del agua, la capacidad buffer que está a cargo de bicarbonato, fosfato y proteínas y la re mineralización a cargo de calcio, flúor y agua. Dentro del diente existen diferentes capas, unas mas externas y otras más internas, lo que cree la gente es que la caries se forma de afuera hacia adentro así como un hoyito, pero lo que sucede es

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que la caries se forma de adentro hacia fuera (pensemos en las capas del diente como un muro de ladrillo bien grueso para derribarlo hay que picar desde adentro) la superficie externa es la que pierde menos minerales, por lo que cuando les hablo de capacidad de re mineralización de la saliva quiere decir que el flujo de los minerales hacia fuera puede ser al revés, desde afuera hacia adentro (hasta cierto punto), cuando ya aparece la carie que es como una cavidad en el diente quiere decir que este ya no aguanto mas y hay se formo la cavidad (hay caries y caries, esto es en primera instancia) y esa remineralizacion la va a hacer a través de calcio, flúor (principal agente de remineralizacion) y agua que sirve como transporte. La saliva además sirve para la expresión de antibióticos, virus, alcaloides, medicamentos en general y se esta encontrando marcadores de patologías en la saliva por lo tanto se está postulando como método de diagnostico menos invasivo.

La saliva presenta lo que se conoce como control autónomo, es decir, tiene diferentes funciones en la producción de la secreción salival, tanto en SNA simpático, como parasimpático.

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En el SNA simpático produce la expresión de proteínas, actuando sobre células mioepiteliales produciendo vasoconstricción, las células se contraen por lo tanto la secreción salival tendrá

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mayor contenido proteico pero menor contenido acuoso, es decir saliva espesa todo esto regulado por la noradrenalina que actúa sobre receptores adrenérgicos. Por otra parte el parasimpático actúa sobre las células secretoras (sobre el acino), estimulando secreción de saliva rica en agua y electrolitos (componentes inorgánicos) será saliva acuosa, menos espesa, con menor concentración de proteína mediado por acetilcolina que actúa sobre los receptores muscarinicos.

Sistema nervioso parasimpático nos mantiene relajados, con flujo salival acuoso, en cambio en el simpático ocurre vaso contrición por lo tanto menor contenido de agua, saliva más espesa (en situaciones de estrés). La saliva es producida por glándulas salivales, por pares de glándulas salivales mayores como las parótidas, glándulas submandibulares y sublinguales y una cierta cantidad de glándulas salivales menores distribuidas en la cavidad oral, la saliva total es de 1 litro a 1.5 litros diarios, de esta saliva un 93% proviene de glándulas salivales mayores y un 7% de las menores, si dividimos el flujo salival cuando uno está relajado y otro cuando esta alimentándose vamos a tener un flujo salival no estimulado cuando uno está en relajación y estimulado cuando uno está alimentándose. En el flujo salival no estimulado las parótidas aportan 20% del flujo total, las submandibulares 65%, las sublinguales 7 a 8% y las glándulas salivales menores menos de 10%, cuando estamos en alimentación, es decir flujo salival estimulado más del 50% del flujo proviene de las parótidas. Para que se hagan una idea las glándulas parótidas pesan 30 gr, submandibular menos de 10 y sublinguales 5 a 3 gr, se describe que las glándulas llegan a producir una cantidad de saliva parecida a

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su peso cada 15min. obviamente en flujo salival estimulado. Vamos al tema de histología Vamos a tener células mioepiteliales que cumplen función de contraerse y relajarse ante estimulación, tenemos además una unidad secretora o acino, compuesto por células serosas y mucosas:

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Células serosas  secretan agua, sales inorgánicas y alfa amilasa la mucosa produce glicoproteínas conocidas como mucinas (son varias)

Glándulas salivales mayores

o Parótidas: Ubicadas en la región parotidomaseterina por posterior y lateral al ala mandibular, inervadas por nervio aurículo temporal y se dividen en región superficial y profunda por el plexo parotídeo, la secreción es seromucosa o mixta. Por dentro van los conductos parotídeos que desembocan a la altura del cuello del segundo molar superior.

o Glándulas submandibulares: le siguen en tamaño a las parótidas, se ubican por posterior al musculo milohioideo y por cara interna y debajo de la rama mandibular y

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estas vierten su contenido por el conducto submandibular a nivel de las trabéculas sublinguales en el orificio umbilical. Saliva seromucosa o mixta 80% y 20% mucosa. Saliva un poco más espesa que la parótida, (la parótida produce tanto flujo que tiene una saliva mixta por la digestión por que es necesaria una saliva acuosa para humectar el bolo alimenticio).

Glándulas salivales menores

o Glándulas sublinguales son las más pequeñas de los pares de glándulas mayores, se ubican por medial a la rama mandibular entre la rama y lengua, y son pares una a cada lado de la lengua el conducto excretor se forma por un conjunto de glándulas pequeñas que se unen y forman un conducto sublingual que deposita su saliva por lateral al orificio umbilical de la submandibular, entre el agujero umbilical y la rama de la mandíbula (esta es una parte) y el resto desemboca en varios orificio en el piso de boca, la secreción es mucosa (es menos 7 a 8%).

Ubicadas en el espesor del labio inferior en la capa submucosa, son pequeñas elevaciones, es muy fácil que se tapen los conductos excretores y se formen estos mucoceles, las glándulas salivales menores se ubican en lengua, paladar duro, blando (porción anterior), mejillas, faringe (oro faringe), su secreción es mucosa.

Se hincha la glándula por que se llena de saliva y se forma el mucocele, eso es ya una patología. También se ubican en la lengua, en el paladar duro, en la porción anterior del paladar blando, en las mejillas y en la faringe, específicamente lo que es la

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porción de la orofaringe. Y la proyección de estas glándulas salivales menores es principalmente mucosa, aportan un porcentaje mucho menor de saliva, por lo tanto no es tan interesante. Resumen, ¿qué pasa desde el reposo a la masticación? Nosotros nos encontramos en posición de reposo con un flujo salival no estimulado, proveniente principalmente de la glándula submaxilar, con un tipo de saliva en términos generales espesa, pero normal. Llega el estimulo, se activan los receptores y la glándula parótida principalmente, con una saliva mas liquida, con mayor flujo, con mayor cantidad de electrolitos, nos alimentamos y volvemos al reposo. Hay tres características principales de la saliva:

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Tiene un flujo, ya sea estimulado y uno no estimulado. Tiene un pH, que es entre 6,5 y 7,5, más o menos neutro, pero cargado hacia un pH acido. Tiene capacidad buffer, va a ser la capacidad de la saliva a oponerse a grandes cambios de pH. Este funciona tanto para arriba como para abajo, por lo tanto si hay un pH acido o básico ambos tiene que neutralizarlos.

Flujo salival

 Flujo salival no estimulado (FSNE): es difícil encontrar este flujo, pues basta que la persona piense en un limón y aumente el flujo. No es lo mismo que si estoy comiendo limón, pero aun así influye. Por lo tanto vamos a hablar de un flujo salival que ausencia de estímulos masticatorios, gustativos y olfativos. Este flujo sin estimulo va a ser el flujo salival basal que nos va a indicar como es el estado de salud de las glándulas salivales. Este flujo esta presente

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Odontología 2015 alrededor de 14 horas al día, es el encargado de dar protección a los tejidos orales, y depende el estado de hidratación en que se encuentre la persona, es decir, si ésta bien hidratado tendrá un flujo normal y si esta deshidratado va a tener menos flujo salival. Hay un test para medir este flujo salival no estimulado, en donde la persona que lo va a realizar se debe ubicar en posición sentada, el cuerpo en ángulo recto, la cabeza levemente inclinada hacia abajo, y dejar caer la saliva en un tubo plástico. Luego se mide la cantidad de ml y se divide por la cantidad de minutos que salivó. Se debe descontar la espuma que queda hacia arriba, se cuenta solamente hacían donde llega el liquido.

 Flujo salival estimulado (FSE): este es el flujo que produce principalmente la parótida, y que se da con el consumo de alimentos. Es la relación inversamente proporcional con el contenido acuoso, del alimento que nosotros estemos consumiendo, es decir, un alimento con mas liquido nos va a producir menos flujo salival y uno más seco va a producir más flujo salival. Es proporcional al volumen del bolo, es decir si hay uno más grande produciremos mayor cantidad de saliva y si hay uno más pequeño, se producirá menos saliva. Esta gatillado principalmente por los sabores, los azucares y los ácidos, por el olfato y por todo aquello que anteriormente hemos mencionado.

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El científico… hizo un experimento donde tenia un perrito, al cual cada vez que lo alimentaba tocaba una campana y el comenzaba a salivar. Posteriormente el tocaba la campana, sin colocarle alimento y el perro igual comenzaba a salivar. Este tipo de salivación lo llamaremos condicionada, es decir, cuando se acerca por ejemplo la 13:00 pm y siento que quiero comer, y no sé que voy a almorzar, empezamos a tener este tipo de secreción salival. No hay ningún tipo de estimulo, pero con el hecho de saber, ya comenzamos un mayor flujo salival. También existe un testa para medir este flujo donde se da para masticar un cubito sin sabor y olor, y de la misma manera que el anterior mientras se mastica, hay que ir colocando la saliva en un tubo plástico. Se dividen la cantidad de ml por la cantidad de minutos que dure la prueba, se compara con la tabla de valores y vamos a saber si nuestro flujo salival es normal, bajo o muy bajo. Tenemos finalmente que el flujo salival total está dado por un flujo salival estimulado, que de alrededor de 2 horas al día, un flujo salival no estimulado, que se da alrededor de 14 horas al día y un flujo salival prácticamente nulo durante el sueño, que alrededor de 15 ml. Flujo salival normal no estimulado (FSNE) es mas de 0,25 ml por minuto, este se considera despierto y en ausencia de estimulo. El flujo durante el sueño es tan bajo que solo llega a 15 ml durante las horas de sueño.

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¿Qué pasa cuando el paciente tiene una disminución del flujo salival? Hay dos conceptos aquí que debemos aclarar, hiposalivación y xerostomía. Hiposalivación es la cuantificación de un flujo salival bajo, ese se da en pacientes, por ejemplo, hipertensos, a los cuales se les debe medir en varias ocasiones, a aquellos que poseen diabetes también deben medirlos en varias ocasiones. Este es de medidas menores a 0,16 cc por minuto. En chile se presenta cerca de un 17 a un 29% de la población adulta. La xerostomía, por otra parte, es el síntoma de sentir la boca seca, la sensación de boca seca. Esta disminución del flujo salival se da también debido al consumo de medicamentos, en el sindrome de Sjögren, los cuales presentan no tan solo una disminución en el flujo salival si no que también en el pH, lo que provocara una desmineralización de los dientes, este síndrome afecta a las glándulas excretoras. También las radioterapias afectaran al flujo, produciendo una disminución y también la edad influye, principalmente a adultos mayores, lo cual se ve agravado debido a que estos consumen una alta cantidad de medicamentos. Ph Este varía entre 6,5 y 7,5. En flujo salival no estimulado es más o menos 7, y en el estimulado se ve aumentado, debido que se consumen alimentos ácidos por lo cual para contrarrestar este efecto el pH aumentará. Se mide con un pH-metro o con cintas reactivas, las cuales se comparan con valores en una tabla.

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Capacidad Buffer salival Capacidad de la saliva de oponerse a grandes cambios de pH.

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concentración desde el estado de reposo hasta cuando nos estamos alimentando. El Fosfato va a actuar principalmente en el flujo no estimulado, es decir, cuando estamos comiendo este no participa mucho. Y finalmente las proteínas salivales tiene su punto isoeléctrico, es decir, tienen un pH en el cual actúan específico, este es cercano al pH fisiológico 7.0, éstas las regulan cuando sea acido o básico.

Muchas veces nos alimentamos con alimentos que directamente bajan el pH, algunos alimentos son procesados por las bacterias propias de la cavidad oral, las cuales secretan más ácido, disminuyendo también el pH. Ante esa baja de pH en la cavidad oral es la capacidad buffer de la saliva la que la estabiliza y regulariza, para esta, se utiliza la Prueba de Ericcson. Para flujo no estimulado se toma 1 ml de saliva no estimulada + 3 ml de HCl a una concentración tal, se deja por 20 min y se mide el pH y para el estimulado lo mismo con menor concentración y se mide el pH. Ejemplo: Ud. como se llama? -Jaime(xd), supongamos que vamos a medirle el pH ,e cual es 7.0 (neutro) , le sacamos una muestra de saliva, le aplicamos el HCl, si esta vuelve a 7.0 podríamos decir que su saliva tiene una excelente capacidad buffer, si da un poquito menos , también es bueno. Pero si esta es de un pH 5,0 quiere decir que su capacidad buffer no es capaz de suplir ciertos cambios. Hay 3 sistemas, que responsables de la capacidad buffer.

Resumen nuevamente: Qué pasa con las características de la saliva? En reposo el flujo es más menos normal, normalmente, en la masticación el flujo aumenta y esta viene de la parótida, en reposos el pH es neutro y cuando nos estamos alimentando el pH aumenta, y porque aumenta? , aumenta para contrarrestar y esta viene del bicarbonato y la capacidad buffer, esta no nos interesa en el reposo, pero si en la alimentación, esta aumenta, porque, porque tiene bicarbonato. Cuando nos alimentamos el pH disminuye, pero saliva contrarresta esto, liberando saliva con bicarbonato. La película adquirida es una capa de proteica Han visto la profilaxis? El diente queda descubierto, desnudo, sin bacterias, al primer o se deposita la saliva en los dientes. Que pasa con esta película, esta nos protege los dientes de cambios bruscos de pH al o con sustancias fuertes como el jugo de limón, para finalmente evitar su erosión en el esmalte.

El Bicarbonato el principal buffer de la saliva, actúa principalmente en la saliva estimulada, por ejemplo, cuando nos estamos alimentando. Su concentración es de 5 mM/Lt en la saliva no estimulada hasta 5 veces cuando esta es estimulada. En otras palabras, aumenta 5 veces su

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(No aprenderse el grosor de la membrana) Esta es semipermeable, sirve para la re mineralización del diente para que lleguen minerales esenciales para los dientes y provee sitios de unión para ciertas bacterias, esto es bueno y malo, dependiendo de qué forma lo miremos, esta puede acumularse y generar caries, más aún si la dieta no es la correcta, ni el cepillado es el adecuado. Finalmente la curva de Stephan de 1940, este tipo creó esta curva, qué hicieron? A un paciente de un pH normal de 6.5 le dieron sacarosa por 10 segundos en un enjuague, se logró ver que tan solo en esos 10 segundos, las bacterias metabolizaban esta glucosa y liberaban ácido al medio, por lo que esta queda más ácida. Que se demore el pH en subir más menos 15-20 min va en directa relación con la cantidad de saliva y sus características, entre la desmineralización constante y por parte de los alimentos y bacterias vs los flujos y su composición salival que restituye la baja de pH. La curva de Stephan relaciona directamente el pH salival versus el tiempo que demora en bajar y subir este valor producto de la sacarosa. Como se observa en esta imagen:

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