Ecg Del Neonato 6m769

COSA DEVE SAPERE IL CARDIOLOGO CLINICO DELL’ECG NEONATALE Dott. Luigi Mauri U.O. Cardiologia Pediatrica Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia A. De Gasperis Ospedale Niguarda, Milano

INTRODUZIONE

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Esperienza insufficiente nel cardiologo clinico Screening neonatale Terapia preventiva (LQTS) ECG anormale sotto 2° o sopra 98° percentile ECG anormale non significa malattia o rischio ECG normale possibile in C.C. o in aritmie

ECG normale nel neonato VALORI NORMALI Modificazioni ECG normale (nascita → età adulta) • Modificazioni fisiologiche: -Sviluppo -Dimensioni corporee -Posizione cuore -Dimensioni cuore -Relazione spaziale camere cardiache • Principali modificazioni ECG (I° anno di vita) • Valori normali adulto sono anormali nel neonato • Valori normali neonato sono anormali nell’adulto

ECG normale nel neonato TECNOLOGIA • • • •

ECG 12 derivazioni (V3r-V4r e V7) ECG computerizzati Voltaggio maggiore e ridotta durata del QRS Limiti filtro e frequenza campionamento (pareri discordi)

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AHA :

-150 Hz valore limite filtro -500 Hz frequenza minima campionamento

ECG normale nel neonato ARTEFATTI

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Inversione derivazioni periferiche Erronea applicazione degli elettrodi toracici Interferenze elettriche (monitor, incubatrici) Movimento pz (arti, singhiozzo, tremori muscolari, fascicolazioni) Dimensioni QRS e linea di base con respiro (3060 atti)

Misurazioni elettrocardiografiche Manualmente Intervalli aumentano con l’età Valori normali a 7-8 anni FREQUENZA CARDIACA • Valori normali FC 150-230 bpm • FC aumenta dal I° giorno 93-154 (123) bpm • FC max I-II° mese 107-182 (149) bpm • FC ritorna ai valori della nascita al VI° mese • FC VI-XII° mese: stabile • FC dopo il I° anno  (innervazione) • FC M/F è uguale

ECG normale nel neonato ONDA P • Asse 0 +90° • Ampiezza (2.6mV-3.0mV) • Appuntita D2 e AVF, arrotondata altre • V1 difasica • PR misurato in D2, con l’età,  con  FC • PR: min 70, max 140, medio 100 msec

ECG normale nel neonato COMPLESSI QRS • Asse 55°-200° • Dal I° mese 160° max • Neonato prematuro 65°-174° • Durata < 80 msec, aumenta con l’età, 0.020.08 (0.05)

ECG normale nel neonato ONDA Q • Presente da V5 – V6

• Ampiezza D3 fino a 0.55 mV • Ampiezza AVF fino a 0.33 mV • Durata > 30 msec anormale

ECG normale nel neonato INTERVALLO QT

• Misurare in D2, V5-V6 • Onda P sovrapposta a T • QTc uguale 400±20, max 440 msec • 2.5% normali hanno QTc >440 msec • Lattanti sani fisiologico prolungamento QT II° mese (medio 410 msec) • Al VI° mese ritorno ai valori della I° settimana • M/F : no differenze

ECG normale nel neonato TRATTO ST E ONDA T • Sovraslivellamento tratto ST > 1 mm (raro) • Linea isoelettrica tratto T-P • T normalmente variabili (I° sett) • Dopo I° sett T neg in V1 e positive in V5-V6

ECG anormale nel neonato FREQUENZA CARDIACA Aritmia sinusale • • •

Neonato: I° sett FC più regolare Meno frequente FC elevate Distinguere aritmia sinusale da PM migrante (modificazione dell’asse e morfologia dell’onda p) Work-up: non necessario, tranne significativa bradiaritmia

FREQUENZA CARDIACA

Tachicardia sinusale Limiti superiori per età (98° percentile) 166 bpm prima settimana 179 bpm primo mese 160 bpm dopo il sesto mese 151 bpm dopo il primo anno 230 bpm FC massima nel neonato Cause:

febbre, sepsi, anemia, dolore, disidratazione, ipertiroidismo, miocardite, farmaci ( β adrenergici e teofillina ano la barriera placentare, allattamento)

Work-up:

Valutare situazione clinica: sospetta miocarditeECO Valuare trattamento Se persiste tachicardia: rivalutare la diagnosi

FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia sinusale Limiti inferiori per età (2° percentile) 91 bpm prima settimana 107 bpm durante il primo mese 121 bpm primo-secondo mese 100 bpm mesi successivi 89 bpm dopo il primo anno

Cause:

anomalie SNC tra cui  pressione intracranica, meningiti, ipotermia, ipotiroidismo, ittero ostruttivo, febbre tifoide, farmaci assunti dalla madre

N.B.

Ipotiroidismo: “segno della moschea” T a cupola simmetrica in assenza tratto ST

ECG anormale nel neonato FREQUENZA CARDIACA

Bradicardia transitoria - Neonati con anamnesi materna positiva per: AB anti Ro/SSA LES Altre connettiviti - LQTS Work-up:

ECG 24 h quando FC < 80-90 bpm, valutare le condizioni cliniche

ECG anormale nel neonato FREQUENZA CARDIACA

Altre bradicardie - Pause sinusali possono raggiungere 800-1000msec - Possibili battiti di scappamento atriali o giunzionali - Pause > 2000msec sono anormali

N.B.

Il neonato sano può avere ritmo giunzionale

Cause: disfunzione SNA,  tono vagale: (allattamento, sonno, defecazione, Valsalva)

ALTE (eventi apparentemente minacciosi per la vita) PERDITA DI COSCIENZA PALLORE IPOTONIA Iperattività vagale:

PAUSE SINUSALI BRADICARDIA

-Apnea O RGE possono provocare marcata bradicardia -LQTS

Bradicardia sinusale, pause sinusali

-Work-up: ECG 24 h: lunghe pause sinusali da tono vagaleatropina PM raro. Terapia mlt sottostante

ECG anormale nel neonato ONDA P

Ingrandimento atriale Ingrandimento atriale sx e/o ipertrofia: V1: P  e prolungata, deflessione terminale negativa. DII: gobbe Ingrandimento atriale dx e/o ipertrofia: DII: P  ampiezza con asse normale

Origine anomala Ritmo atriale ectopico:

-frequentemente atrio dx basso (0° a -90°) -atrio sx alto (90°-180°) -atrio sx basso (180°270°)

Work-up:

Eco: se le condizioni cliniche lo suggeriscono

ECG anormale nel neonato CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE N.B. Durante tachicardia atriale conduzione 1:1 il nodo conduce fino a 300 bpm BAV III° -Assenza completa della conduzione dall’atrio al ventricolo -Normale attivazione atriale -Complessi QRS dissociati, lenti, regolari BAV congenito -isolato 1/15-20000 nati vivi -AB anti Ro/SSA; anti _Lq/SSB 2-5% delle madri con AB noti avrà un figlio con BAV N.B. Mortalità neonatale elevata nei primi tre mesi BAV acquisito -raro: infezioni (miocardite virale,HIV), tumori

ECG anormale nel neonato CONDUZIONE ATRIOVENTRICOLARE BAV I° - II° -Progressione verso il BAV completo rara (con / senza AB) -LQTS: può avere BAV, soprattutto BAV 2:1 Terapia:  bloccante+pacing (mortalità significativa) -Farmaci:

-Cisapride: prolungamento del QT-BAV -Diphemanil/doxapram nei prematuri: prolungamento QT-BAV

Work-up: -Ricercare autoimmunità, AB materni (anti Ro/SSA,anti q/SSB) -Assenza AB materni: ECG nei parenti I° -BAV I°  ECG nei mesi successivi -BAV II°-III°  Cardiologo pediatra (Eco ecc..) -BAV completo: nei pz sintomatici o con ritmo di scappamento ventricolare basso  PM permanente

ECG anormale nel neonato CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE Blocco di branca - BBD-BBS completo congenito: molto raro - Malattia di Ebstein: PR allungato+BBD - CAV, Atresia della tricuspide: EAS - Cardiomiopatie: BBS - BB ereditario (BBD-BBS): trasmissione autosomica dominante, braccio lungo cromosoma 19 Anomalie non specifiche della conduzione intraventricolare - Molto rare in cuori strutturalmente normali: (miocardite, endocardite) Work-up: Valutazione cardiologo pediatra: ECG ai parenti I°

Sindrome di Wolff-Parkinson-White - Connessione muscolare diretta tra atrio e ventricolo - Raramente la conduzione è decrementale  PR corto - Conduzione attraverso il NAV e via accessoria  collisione tra due fronti d’onda a livello ventricolare  onda delta; - Preeccitazione intermittente: non rara - Alta prevalenza di WPW quando presenti 2/4 di:

-PR <= 100 msec -QRS > 80 msec -assenza Q in V6 -deviazione assiale sinistra

- Diagnosi differenziale di PR corti: manossidosi, malattia di Fabry, malattia di Pompe, PM atriale basso (P negativa in aVF, positiva o isoelettrica in D1) - Prevalenza WPW:

-Work-up:

-età pediatrica -malattia strutturale cardiaca

-morte improvvisa nell’infanzia ECO, SEF TE in pazienti selezionati, terapia

0.15-0.3% 0.33-0.5% (Ebstein, TGA CMI, tumori) 0.5%

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS

-Asse normale: deviazione assiale destra -Asse anormale: fuori limiti norma (piano frontale) Deviazione assiale sinistra: -Difetto del setto AV -DIV -Atresia della tricuspide -Preeccitazione ventricolare -Possibile in neonati normali Ipertrofia ventricolare destra -complesso QR e T positiva in V1 : normale nella prima settimana -R  ampiezza V1, S profonda in V6 (criteri Davignon et al) -QR comune nelle CC da sovraccarico pressorio -rSR1 comune nelle CC da sovraccarico di volume

ASSE ED AMPIEZZA DEL QRS Ipertrofia ventricolare sinistra

(criteri Davignon et al)

-Incremento dei voltaggi di sinistra -Anomalie onda T in V5-V6 -Aumento ampiezza onda R in V6 -Aumento ampiezza onda S in V1 - Shunt dx-sin: IVS, può essere associata a IVD  IPERTROFIA BIVENTRICOLARE - Nel neonato IVS può essere attenuata dalla normale predominanza destra - Prematuro < 28 settimane: il cuore normale può non avere sviluppato predominanza destra e quindi può essere presente predominanza sinistra Ridotti voltaggi QRS - Derivazioni periferiche ampiezza totale R+S < 0.5mV (miocardite, cardiomiopatia) Work-up: Valutare possibili cause; ECO se indicazione clinica

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE -

Anomalie clinicamente importanti per rischio aritmie minacciose

Prolungamento del QT - Quarto giorno di vita se QTc> 440 msec rischio aumentato di morte improvvisa (NEJM 1998, Schwartz PJ) - ECG superficie: -Durata QT (misurata manualmente) -Morfologia del tratto ST -Onda T - Ripetere ECG: -QT può cambiare nel tempo -Più lungo è il QT maggiore è la rilevanza clinica -QTc circa 500 msec: sicuramente anomalo

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE Diagnosi differenziale: - Disionie:

Ipocalcemia <7.5 mg/dl  tratto ST Ipokaliemia,Ipomagnesiemia:

 ampiezza onda T,  ampiezza onda U (vomito-diarrea)

- Anomalie SNC : Prolungano il QT ed inversione onda T

- Farmaci

- ATB: macrolidi (spiromicina, eritromicina, claritromicina e trimetroprim - procinetici (cisapride) Meccanismo d’azione comune di blocco canali Ikr (correnti ioniche che regolano la ripolarizzazione ventricolare)

- Malattie autoimmuni: (positività anticorpi anti Ro/SSA) QT prolungato, generalmente transitorio

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE Sindrome QT lungo -1/3000- 1/5000 -malattia genetica a bassa penetranza -30% de novo -sincopi da TV (torsade de point) -12% morte improvvisa (4% primo anno) -correnti ioniche K-Na -obbligatorio il trattamento beta-bloccante: previene le recidive nell’80% dei pz asintomatici -Se BB non efficace: simpaticectomia cardiaca sx, PM, ICD

SOVRASLIVELLAMENTO TRATTO ST • • • • •

Pericardite Iperpotassiemia Emorragia intracranica Pnx e pneumopericardio Lesione subepicardica (coronaria anomala, mlt Kawasaki) • Brugada (↑ V1-V2 + BBD), anomalie ECG intermittenti: rari casi Work-up: trattare la causa, se sospetto Brugada: anamnesi familiare, ECG 24h,specialista

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali Battiti prematuri atriali: - onda P prematura - morfologia diversa - diverso vettore medio rispetto alla P sinusale - bloccato o seguito dal QRS, normale o aberrante BBD/BBS - rari battiti prematuri atriali e ventricolari - bigeminismo atriale bloccato: simula bradicardia sinusale Work-up: ECG a 1 mese; distinguere bigeminismo atriale bloccato da bradicardia sinusale (escludere malattia sistemica)

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali Tachicardia sopraventricolare: - regolare e rapida - RR regolare dopo i primi 20-30 battiti ≥230 bpm (260300bpm) - onde P diverse dalle sinusali visibili nel 60% - 90% QRS stretto (3%diverse dal sinusale) - rari TSV con QRS aberrante - rarissima TSV con BAV o tachicardia giunzionale con dissociazione AV - se emodinamica instabile: cardioversione

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali Tachicardia sopraventricolare: macrorientro, microrientro, atriale ectopica

Work-up: documentare TSV con ECG 12 derivazioni; ECG in RS per valutare eventuale preecitazione; terapia farmacologica profilattica; ECO: per valutare FE% ed eventuale CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie atriali Flutter atriale: - morfologia a dente di sega - durata onde F da 0.09 a 0.18 sec - frequenza atriale 300-500 bpm - conduzione AV variabile da 1:1 a 4:1 - frequenza ventricolare regolare - QRS è uguale a quello del RS - possibile aberranza QRS - ricercare preeccitazione ventricolare

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI Aritmie atriali

Fibrillazione atriale-tachicardia multifolcale:

-estremamente rare nel neonato Work-up: cardioversone in RS; ECO per valutare FE% e CC

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari Battiti prematuri ventricolari: - QRS prematuro anomalo - non preceduto da onda P - durata QRS può essere normale o poco aumentata (<0.08 sec) - solo dal QRS non è possibile distinguere da battiti prematuri atriali a conduzione aberrante Work-up:

misura intervallo QT durante RS; forme complesse utile ECG 24h; ECO: FE% e anomalie strutturali; farmaci che attraversano la barriera placentare o nel latte materno

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari Tachicardia ventricolare: - tre o più complessi ripetitivi - QRS diverso allargato, durata aumentata (≥0.9 sec) - possibile QRS< 0.9 sec - TSV a QRS aberrante: rara - TV (200-500 bpm) possibile lieve variazione RR - P sinusali non relazione con TV (dissociazione) - possibili P retrograde, P non visibili, battiti di fusione e di cattura - BEV con QRS uguale alla TV Work-up: CC, mlt SNC, misurare QT, ECG 24h, ECO, terapia

ARITMIE ATRIALI E VENTRICOLARI

Aritmie ventricolari Ritmo idioventricolare accelerato: -conosciuta come TV “lenta” -FC< 200 bpm -FC simile a RS -RIVA e RS si alternano Work-up: di solito cuore normale, valutazione come nella TV

Conclusioni: - Differenze importanti tra ECG neonatale ed ECG adulto. - Nel neonato apparentemente sano il cardiologo deve distinguere fra ECG che non provocano allarme e quelli che richiedono ulteriori accertamenti ed eventuale gestione clinica