Distocia 5c4o2l

DISTOCIAS IRM. ALVARO FREIRE HIDALGO

Definición  Distocia Del

griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difícil.  Eutocia Del

griego eutokia.

parto

armonioso.

Parto

normal.

Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.

Incidencia FASE ACTIVA: 

Nulíparas, 25% del total de partos.



Multíparas, 15% del total de partos.

Trabajo de Parto ineficaces

ivo Dx Exces

CESARE A

50-60% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 2000). 50% en primeras cesáreas. 21% en cesáreas repetidas.

Factores de riesgo. Maternos. 

Edad materna >30 años.



No antecedente de parto vaginal.



Parto distócico previo.



Pelvis no ginecoide.



Bajo o alto peso al nacer.



Lesión uterina concomitante.



Tener una madre con antecedente de distocia.

Factores de riesgo. Fetales. 

Producto >4000 g.



Producto masculino.



No presentarse cefálico, de vértex.

Etiología Potencia. 

Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

Producto (el feto). 

Anormalidades relativas del pasante

Pelvis 

Anormalidades relativas del pasaje

American College of Obstetricians and Gynecologists

Trabajo de Parto Normal. Aceleración de la Dilatación

Trabajo de Parto Activo

Fase latente 1a

Dilatación Expulsión Expulsión de Útero Completa del Producto la Placenta Contraído

Fase activa 2a 3a 4a

.

Trabajo de Parto Normal.

1a

Fase de aceleración

Fase de aceleración

Fase latente

Fase de máxima pendiente

D. Dilatati D. Pelviana va

D. Preparatoria

Fase activa 2a 3a4a .

Trabajo de Parto Normal. Aceleración de la Dilatación

Trabajo de Parto Activo

Fase latente

Dilatación Expulsión Expulsión de Útero Completa del Producto la Placenta Contraído

Fase activa 2a 3a 4a

1a Hasta 20 h

50 min

Hasta 14 h Dilatació n

Descenso

1.2 cm/h (6 h) 1.5 cm/h (4 h) 1 cm/h 2 cm/h

20 min

45 min 30 min

Curva de dilatación-descenso/tiempo Fase latente

Fase activa

2a Etapa

Proceso Mecánico del TP

Conducto de parto: (A) al término del embarazo y (B) durante el segundo periodo del TdP (CR: anillo de contracción).

Mecanismos de las distocias

ANORMALIDAD ES DEL TRABAJO DE PARTO

Primer Periodo de Trabajo de Parto Fase Latente

0.3 y 4.2%

Fase Activa 1.

2 a 4%

Prolongación:

Baja velocidad de dilatación o de descenso.

Patrón del trabajo de parto

30% desproporción cefalopelvica

Criterios diagnósticos Nulíparas

Multípara s

Trastornos por prolongación 1. Fase activada de dilatación prolongada o retardada

< 1.2 cm/h

<1.5 cm/h

2.

<1 cm/h

<2 cm/h

Descenso prolongado

Tratamiento preferido

Tratamiento excepcional

Expectante y de apoyo

Parto por cesárea si existe D

2.

Detención:

Cesación completa de la detención de la dilatación o el descenso.

45% desproporción cefalopelvica

Patrón del trabajo de parto

Trastornos por detención 1. Fase de desaceleración prolongada

Criterios diagnósticos

Tratamiento preferido

Tratamiento excepcional

Nulíparas

Multípara s

>3 h

>1 h

Oxitocina, si no existe D

Reposo, si hay agotamiento materno.

Cesárea si existe D

Parto por cesárea.

2.

Detención secundaria de la dilatación

>2 h

>2 h

3.

Detención del descenso

>1 h

>1 h

4.

Descenso ausente

Fase de desaceleración o 2° periodo

Las causas mas frecuentes son: 

CU de baja intensidad o de baja frecuencia.



Distocias de variedad de posicion (occipitotransversa u occipito-posterior)



Desproporcion Cefalopelviana (D)



Anestesia peridural

Cese secundario de la dilatación Diagnóstico: T. de parto activo sin dilatación de cuello durante dos horas.  Etiología: 



D



DU de baja intensidad



Distocia de posición



Anestesia peridural



Manejo: Descartar D, DU inadecuada: Aceleración oxitócica, esperar 3 horas CESAREA

Fase de desaceleración prolongada NORMALMENTE=Nulipara: 1 hora Multípara: 15 min ANORMAL= Dura mas de 3 h. Incidencia: poco frecuente 70% asociada a FAR o falla del descenso Etiología: distocia de posición de la cabeza fetal y en un 15% por D Manejo: aceleración oxitocica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)

Falla del descenso 

Incidencia: 3.6%



Diagnóstico: sin descenso entre dos tactos vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia uterina



Etiología: D



Manejo: Cesárea

Descenso Retardado Incidencia:4.7% Diagnóstico: en la fase máxima del descenso nulípara < 1cm/h multípara < 2cm/h Etiología: D, macrosomía fetal, DU insuficiente, anestesia peridural y mal posición de la cabeza fetal. Manejo: descartar D por macrosomía fetal, aceleración oxitocica.

Segundo Periodo de Trabajo de Parto Ó periodo Expulsivo.

Analgesia Obstétrica peridural

25 – 40 min

Rebasa 2 h

ANOMALÍAS EN LAS FUERZAS DE EXPULSION.

Alteraciones de la contracción Actividad Uterina

Intensidad uterinas

Frecuencia de las contracciones UNIDADES MONTEVIDEO (UM)

85100 UM

150 UM

30 UM

Fase latente 1a 150 200 UM

Triple Gradiente Descendente

Origen Propagación Frecuencia

Fase activa 2a 3a 4a 250 300 UM

<120 UM

Alteraciones de la frecuencia Oligosistolia Menos de dos contracciones en 10 min. . Mas de cinco contracciones en 10 min Polisistolia. Alteraciones en la duración Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de 30 mmHg de intensidad. Hipersistoli Contracciones de mas de 60s de duración y mas de a 50 mmHg de intensidad. Alteraciones del tono Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del tono basal Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal Anillo de retracción patológico de Bandl Contractura uterina Alteraciones del triple gradiente descendente

Disfunción Uterina Se caracteriza por una falta de progresión.



Su diagnóstico durante la fase de latencia es difícil y generalmente retrospectivo.



El límite inferior de presión de contracción necesaria para dilatar el cérvix es de 15 mmHg.

Tipos de disfunción uterina:



SEGÚN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA  CONTRACCION Factores Mecánicos: HIPODINAMIA PRIMITIVA 

Hipodinamia del Útero.



Ocasiona: Oligosistolia e Hiposistolia.



Se manifiesta desde el inicio del TP



Causa:



Factores funcionales:

•

Inhibición psicógena

•

Inhibición refleja

Falta de Liq. Amniótico • Falta de apoyo de la presentación • Desarrollo insuficiente del miometrio • Sobredistension Uterina. DX: Clínica + Tp excesivamente largo y lento. •

PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de + distocias, uso de oxitocina. COMPLICACION- Hipotonía uterina con la hemorragia secundaria.

HIPODINAMIA SECUNDARIA 

X agotamiento muscular



Dx: Clínico



Manejo: Eliminar el obstáculo



Frec.: Las infecciones, La necrosis, La asfixia fetal.

HIPERDINAMIA PRIMITIVA 

Hipertonía- Polisistolia dsd el inicio de TP



Causa:



> excitabilidad de los centros nerviosos del U



de la neurosecreción de oxitocina



Excesivo vigor del musculo Uterino.



Dx. Sucesión de contracciones casi sin reposo y sin relajación= Precipitación del parto



Complicación: Hipoxia, Anoxia fetal, Atonía uterina con la consecuente hemorragia posparto.

HIPERDINAMIA SECUNDARIA 

Post. a un TP inicialmente sin alteraciones



Origen: Yatrogeno, Obstáculo

 

la contractibilidad uterina Evol varia: 

Hipotonía secundaria



Vencimiento del obstáculo



Relajación uterina



TP espontaneo



Formación del anillo de Bandl



Contractura uterina con anoxia fetal u rotura uterina.

HIPERDINAMIA HIPERTONICA 

Polisistolia - tono uterino elevado intensidad contráctil



Sx clínico: dolor intenso y continuo en el hipogastrio, un útero hipersensible y duro.

Síndrome de Bandl – Frommel - Pinard 

Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible.



Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y doloroso del SI (anillo de Bandl)



Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que permite su palpación (signo de Frommel)



Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura (signo de pinard)

Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.

Alteración del triple gradiente descendente •

Múltiples marcapasos uterinos. 

Inversión del gradiente de intensidad



Inversiones de los gradientes de propagación y duración.



Inversión total de gradientes



Incoordinación uterina de primer grado: 2 marcapasos



Incoordinación uterina de segundo grado (fibrilación)

Anomalías del producto



Alteraciones de la presentación. 



Presentación pelviana 3%

Alteraciones de la situación 

Situación transversa: eje longitudinal del feto es perpendicular al eje de longitudinal de la madre. 1:150 partos.

Dorso superior Dorso inferior



Asocia a diversos factores: 

Maternos: Multiparidad, útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.



Fetales: Prematuros, gemelos y Óbitos.



Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.

2. : D: Dimensiones fetales en la D

Palpación ante una situación transversa con dorso anterior. * Situación de máxima D sin posibilidad de parto vaginal.



Alteración de la variedad de posición 

El feto no tiende a situar el occipucio en posición anterior durante su descenso por el canal de parto.



Occipito-posterior



Occipito-transversa



Anteroposterior elevada.

Logran la dilatación y se detienen

Alteraciones de la actitud Normal 

Relación que guardan las distintas partes fetales entre si. Flexión



Cabeza flexionada sobre el tronco



sup. Cruzados sobre el tórax



Muslos flexionados sobre el abdomen



Piernas flexionadas sobre los muslos.

Anormal 

Durante el TP el mentón se flexiona, acercándose al esternón, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.



Aleja del esternón= Presentación deflexionada originando las anomalías de la actitud.



Presentación de cara o deflexión máxima Vía Abdominal



Presentación de frente o deflexión media Parto Vaginal Difícil



Presentación en bregma o deflexión mínima. Vía vaginal Factores Asociados: Multiparidad Distocias Oseas Malformaciones uterinas Malformaciones fetales Macrosomias polihidramnios

Actitud de cara: 9.5cm.



Alteraciones por aumento de volumen fetal. 

Hidrocefalia



Teratoma sacrococcigeo



Mielomeningocele >5cm



Macrosomia franca



Hidropesia

Hidrocefalia como causa de distocia Presentación cefálica

Presentación pélvica



Rotura prematura de membranas



8% Embarazos a termino



No contraindica el TP ocasiona una dilatación en su evolución.



Manejo: Inductoconducción del parto con oxitocina.

Anomalías del pasaje

Alteraciones Oseas 

Frecuencia: 2%



Distocia pélvica: La disfunción o imposibilidad de un parto vaginal.



Dism. De alguno de los diámetros de la pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o rectificado, o tumoraciones).

CAUSAS

Congénit as Adquirid as

Luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas. Raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad.



Disminución del estrecho superior:



Diámetro conjugado mide <10 cm



Manifiesta: dificultad para el encajamiento y asinclitismo marcado.



Acompaña: rotura de membranas y distocia de contracción.



Disminución del estrecho medio:

–

Diámetro biciatico es menor de 9.5 cm

–

No siempre impide el paso.



Disminución del estrecho inferior:

–

Diámetro biisquiatico es <8 cm

–

No siempre impide el paso

Disminución de la capacidad pélvica.--Talla excesiva del feto.

D

Falta de armonía entre las dimensiones de la pelvis materna y la cabeza fetal.

Alteraciones de partes blandas  Ocasionada

por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos. 1. Distocias por Fibromas uterinos, quistes de tumores pélvicos

ovario

2.-Distocias del cérvix

Atresia

3.-Distocias de la vagina

Atresia y tabiques

4.-distocias de la vulva

Atresia e himen patológico, varices edema, desgarros.

5.-distocias del

Rigidez, edema, cicatrices

GRACIA S