Contoh Surat Keterangan 4fn3z

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG SURAT KETERANGAN TIDAK ATAU KURANG MAMPU NOMOR: ………………………………………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini Keuchik Gampong padang Kecamatan Simpang Tiga dengan ini menerangkan bahwa : Nama Orang tua/wali

:AMIRUDDIN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tukang

Alamat sekarang

:Gamponng Padang Kec. Simpang Tiga

Penghasilan

: - Pertahun

Tanggungan

:10 orang

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa : Nama

:HENDRI SAYUTI

Pekerjaan

: Mahasiswa Universitas Jabal Ghafur

Fakultas/Program Studi

:Ekonomi/Manajemen

Alamat sekarang

:Gampong Padang Kec. Simpang Tiga

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Desa Padang dan sepanjang pengamatan/pengetahuan kami keluarga tersebut tergolong tidak atau kurang mampu secara ekonomi dalam membiaya perkuliahan anaknya yang sedang kuliah. Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh bantuan Beasiswa BBM dari Kopertis Wilayah I Medan. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di : Gampong Padang Pada Tanggal

: 29 April 2013

Keuchik Gampong Padang

UBAIDILLAH,ST

Contoh untuk PPA

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG KOP SURAT KELURAHAN

ATAU KEPALA DESA/Keuchik( /Bendahara ( PNS atau Instansi Swasta)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI NOMOR :……………………………………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan / Desa/Keuchik /Bendahara ………………dengan ini menerangkan bahwa : Nama Orang tua/wali

:

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan

:

Alamat sekarang

:

Penghasilan

:

Tanggungan

:

Pertahun

Adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa

:

Nama

:

Pekerjaan

: Mahasiswa/I pada Universitas Jabal Ghafur

Fakultas/Program Studi

:

Alamat

:

sekarang

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Kelurahan/ Desa……… dengan ini kami terangkan bahwa orang tua/wali mahasiswa tersebut di atas bekerja sebagai ………………………dengan pengahasilan sebulan sebesar Rp. ……………………………………..dan jumlah tanggungan sebanyak ……….orang. Surat keterangan ini diperbuat untuk keperluan pengurusan memperoleh bantuan Beasiswa PPA dari Kopertis Wilayah I Medan. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Dikeluarkan di …………………………………………………… Pada Tanggal Kepala Kelurahan/Desa/Keuchik/Bendahara………………..

: : Tgl …Bulan…..2013.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG Kecamatan/Instansi………………………………………………. ………………………………………………………………………… NB: Agar disesuaikan nama orang tua/wali yang ada pada KK dan nama mahasiswa /I tersebut terdaftar pada KK.

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Jabal Ghafur diTempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir : NPM Fakultas Program Studi Semester Agama Telp./ HP Alamat

: : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Beasiswa ……. Tahun 2013, berikut turut saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Slip pembayaran SPP (tahap III) Semester Genap 2012/2013. Foto copy KTM Foto copy KRS Semester Ganjil-Genap T.A 2012/2013 Foto Copy KHS Semester Ganjil T.A 2012/2013 yang disahkan oleh Pimpinan Fakultas(Dekan atau Prodi) 5. Foto copy kartu keluarga ( KK ) Nasional 6. - Surat keterangan penghasilan orang tua ∕ wali penerima beasiswa, disahkan oleh pejabat yang berwenang ( atasan langsung dimana bekerja ). untuk jenis Beasiswa PPA. - Surat keterangan tidak mampu atau kurang mampu orang tua-wali ( dari geusyik ∕ kepala desa). untuk jenis Beasiswa BBM. 7. - Surat pernyatan orang tua wali penerima Beasiswa tentang pekerjaan, jumlah tanggungan dan besarnya penghasilan pertahun (diketahui oleh geusyik / kepala desa). untuk jenis Beasiswa PPA.

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE KECAMATAN SIMPANG TIGA GAMPONG PADANG - Surat pernyataan dari orang tua/wali mahasiswa penerima beasiswa tentang pekerjaan, jumlah tanggungan, dan besarnya penghasilan pertahun. untuk jenis Beasiswa BBM. 8. Foto Copy Buku Tabungan BNI 46 yang masih aktif. Demikian permohonan ini saya sampaikan semoga terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Gle Gapui, ……… Pemohon, Nama Pemohon NPM

2013