COMPLACENCIAEL ENEMIGO DE ROSTRO AMABLE Por Salvador Tomás Rubio Piloto (Ret.) Psicólogo Aeronáutico CONTENIDO 1. Conceptos relacionados 2. Definición de Complacencia 3. Su explicación psicológica 4. La Complacencia en términos CRM 5. Tipos o variedades de la Complacencia 6. Formas de evitar la Complacencia 1. CONCEPTOS RELACIONADOS Si realizáramos una indagación sobre lo que cada persona entiende por Complacencia, seguro que alguno de los siguientes conceptos aparecerían como constructos interpretativos o, al menos, como sinónimos: Confianza, Autoconfianza, Exceso de confianza, Certidumbre, Seguridad en uno mismo, Autosatisfacción, Tolerancia, Laxitud, Anuencia, Consentimiento, Pasividad,
Condescendencia,
Creencia,
Crédito,
Esperanza,
Tranquilidad,
Agrado,
Blandeamiento, Apatía, Indiferencia, y un largo etc. Pero ni están todos los que saldrían, ni los que presento están expuestos porcentualmente ordenados, aunque indudablemente los primeros son los que más veces se repetirían. De hecho, en una encuesta entre mil pilotos del mundo entero los conceptos que fundamentalmente se barajaron como descripción de Complacencia fueron: exceso de confianza, exceso de autoconfianza y auto-satisfacción. Vamos, por lo tanto, a tratar de analizar los más cercanos que puedan estar relacionados, y ver sus analogías, para comprobar en cuanto se acercan, separan o como se integran en el concepto de Complacencia que nos ocupa. Confianza. Según la Real Academia Española de la Lengua se interpreta, en una de sus acepciones, como “Esperanza firme que se tiene de alguien o algo”. Y en psicología social Confianza es la “creencia en que un persona o grupo será capaz y deseará actuar de manera adecuada en una determinada situación y pensamientos”. Remarcando que la confianza se verá más o menos reforzada en función de
las
consecuencias,
positivas
o
negativas,
que
de
sus
acciones
se
deriven. Autoconfianza. Si a la Confianza le añadimos el prefijo “auto” que significa “uno mismo, por si mismo”, la definiremos como “Seguridad que alguien tiene en sí mismo”, o en tono un punto más peyorativo se nos dice que también puede interpretarse como “Presunción y vana opinión de uno mismo”. Ampliando algo más el concepto, la Autoconfianza sería “El convencimiento íntimo de que uno es capaz de realizar con éxito una determinada tarea o misión, o bien elegir la mejor alternativa cuando se presenta un problema, es decir tomar la mejor decisión”. Dicho de una forma más simple, Autoconfianza es creer en que, en general, uno va a salir airoso de cualquier situación, por difícil que parezca. Ante lo cual cabe preguntarse: ¿Es acaso malo, es acaso negativo, tener confianza firme en uno mismo o en los demás? Obviamente, no; sería un poco absurdo. Uno de los objetivos de los actuales sistemas de prevención de accidentes es incrementar la confianza del trabajador en su organización y la autoconfianza en él mismo como persona y profesional. ¿Dónde estaría, pues, lo negativo del proceso?: En buena lógica en el exceso de
la misma. Exceso de confianza. Cada persona tiene la capacidad de percibir e identificar los peligros a su alrededor, forma parte de su “instinto de conservación”, de su autovaloración y de su adaptación al entorno. Pero cuando dicha capacidad no es la adecuada surgen los problemas: no se detectan los peligros, se subestima el riesgo, y se sobreestima nuestra capacidad de respuesta. Todos los excesos se pagan y el exceso de confianza es bastante habitual entre los humanos. Suele manifestarse básicamente de dos formas – exceso de confianza en la acción de terceras personas. A lo que podríamos catalogar como ingenuidad. – y exceso de confianza en la acción propia. Más cerca de la suficiencia y de la presunción. Luis A. Valverde nos dice: “No es el exceso de confianza lo que genera directamente los accidentes. Lo sería si se le suma la discapacidad del individuo para percibir los riesgos a los que está expuesto, dando como resultado que, precisamente, por dicha discapacidad actúe inadecuadamente”. La discapacidad es una condición o función que se considera deteriorada respecto del estándar general de un individuo o de su grupo. El término, de uso frecuente, se refiere al funcionamiento individual, incluyendo la discapacidad física, la discapacidad sensorial, la discapacidad cognoscitiva, etc. En este caso nos estamos circunscribiendo a la discapacidad cognoscitiva. Entiendo que hay unanimidad de acuerdo en que todos somos diferentes, que tenemos una psicología diferente y por ende una capacidad de percepción diferente, pero generalmente no se presta la debida atención a factores contextuales como: Cultura, alternativas disponibles, contexto geográfico, contexto político, situación económica, acontecimientos recientes en dicha tarea o puesto de trabajo, el modo y cualidad de la comunicación de los riesgos, entre otros, y tampoco demasiada consideración a factores individuales como: Variables demográficas (edad, sexo, etnia), personalidad, valores y creencias, vulnerabilidad personal a la influencia del grupo (incluidas presiones de los compañeros), control, destreza, temeridad y voluntariedad percibida, motivación del riesgo, homeostasis del riesgo, estrés, atención y estado de ánimo, etc. Un ejemplo claro de exceso de confianza lo representa el hundimiento del Titanic, el lujoso barco a vapor inglés de 269 metros de eslora que lo convertía en el barco más grande de su tiempo. Debido a su famosa construcción en acero y con sus dieciséis compartimentos estanco se consideraba insumergible, pero en la madrugada del 15 de abril de 1912, y precisamente en su viaje inaugural desde Southampton a Nueva York, como todo el mundo sabe, se hundía el Titanic tras colisionar con un enorme iceberg. La masa de hielo perforó cinco de los compartimentos estancos, uno más de los que estaban previstos en caso de accidente, partiéndose en dos y hundiéndose en menos de tres horas. El exceso de confianza en la tecnología propició que navegara a gran velocidad en aguas peligrosas, no hicieran el debido caso a los avisos por radio de esta situación de riesgo, y que ni siquiera llevaran botes salvavidas suficientes para toda la gente que iba en él, ¡para que los iban a llevar si aquel barco era insumergible!. Exceso de confianza adobado con una clara discapacidad cognitiva para percibir el riesgo, más factores de personalidad, culturales, de valores y creencias y demás elementos contextuales que queramos añadir. Murieron 1.508 personas. La historia está a rebosar de ejemplos de grandes desastres, derrotas, catástrofes y fiascos por exceso de confianza. Simplemente tratar de intentar una relación de ellos sería tarea absurda. Pero a continuación se apunta, como muy descriptivo, uno de esos carismáticos casos de errores por exceso de confianza que pudo cambiar el rumbo de la historia y, lo que es peor, hubiera podido evitar miles y miles de muertos. Permítanme su recuerdo. El coronel del Estado
Mayor de la Wehrmacht, Claus von Stauffenberg, fue uno de los más de doscientos implicados en el complot contra Hitler en plena efervescencia de la Alemania nazi. La ideología y práctica hitleriana de exterminio sistemático de ciertas minorías, sobre todo la de los judíos, le convirtió en enemigo acérrimo de Hitler presentándose, no solo como conspirador, sino como mano ejecutiva. Por su cargo tenía directo a las reuniones del comité de planificación de las operaciones que el mismo Hitler encabezaba. Aprovechando tal circunstancia, el 20 de julio de 1944 Stauffenberg colocó un maletín con una bomba debajo de la mesa de reuniones muy cerca del lugar donde se encontraba Hitler, pasando discretamente a retirarse de la sala pretextando una llamada telefónica urgente de Berlín. Minutos después, Stauffenberg, al escuchar la explosión, pensó que Hitler había muerto y, tal como estaba previsto, radió la palabra “Walkiria” para confirmar a sus compañeros de confabulación el éxito de la misión, marchando a tomar tranquilamente un avión hacia Berlín. Grave error el suyo mostrar tal exceso de confianza, más cerca de la suficiencia y de la presunción que de una actitud prudente, ya que Hitler sobrevivió debido a que uno de los asistentes chocó con el pie accidentalmente con el maletín y, obviamente, sin saber lo que contenía, lo apartó, colocándolo junto a una de las patas gruesas de la mesa en el lado más alejado del Führer. La reunión continuó hasta que la bomba explotó matando a varias personas pero dejando ileso al dictador. La noticia de la supervivencia de Hitler al atentado se transmitió a toda Alemania y cuando von Stauffenberg bajó del avión fue detenido y fusilado casi inmediatamente. Y si, volviendo a nuestro objetivo, centráramos nuestra búsqueda en el medio aéreo nos encontraríamos con una sorprendente (¿o no tan sorprendente?) estadística de “exceso de confianza”, como responsable de una buena parte de los incidentes/accidentes atribuidos a los factores humanos. 2. DEFINICIÓN DE COMPLACENCIA La palabra Complacencia proviene del latín, complacentĭa, y se define como: · “Satisfacción, placer y contento que resulta de alguna cosa”. (Real Academia Española) · “Actitud tolerante de quien consiente excesivamente”. (Diccionario de la lengua española. EspasaCalpe) Fíjense que una de las definiciones alude a un estado emocional placentero, como resultado de una situación o circunstancia, y la otra a una predisposición a permitir algo sin comprobación expresa y, para colmo, de forma excesiva. La emocionalidad por encima de la racionalidad. Aquí
encontrarán
la
justificación
del
título
a
esta
exposición:
“COMPLACENCIA, EL ENEMIGO DE ROSTRO AMABLE”. Algo que puede llevarnos a conductas inadecuadas camuflado bajo el manto del atractivo de lo que agrada o se aprueba. Nuestros sentidos perdidos en un “Dolce far niente”. “Con infinita COMPLACENCIA, los hombres fueron de un lado a otro por el planeta ocupándose de sus pequeños asuntos, seguros de su dominio sobre la materia. Tal vez los microbios que vemos al microscopio hacen lo mismo. Nadie pensó que los mundos más antiguos del espacio pudieran ser fuente de peligro para la humanidad”. Y la propia Biblia nos lo advierte, “Con el tiempo la COMPLACENCIA puede destruirnos, porque el desvío de los ignorantes los matará, y la prosperidad de los necios los echará a perder". (Proverbios 1:32). Ejemplo en la vida cotidiana Algo tan habitual como cruzar una calle con el semáforo en “verde” o por un paso de peatones sin comprobar previamente la inexistencia de peligro mirando a uno y otro lado, es una muestra clara de Complacencia. Sabes que corres el riesgo de que un conductor
imprudente no respete la señal y te atropelle, pero por alguna razón no activas ese conocimiento en esa situación específica; sufres “complacencia al tráfico”... Y ésta puede serte fatal. Llegados a este punto ya nos podemos preguntar: ¿Son la misma cosa exceso de confianza y COMPLACENCIA? ¿O es el exceso de confianza lo que lleva a la COMPLACENCIA? ¿O de la COMPLACENCIA caemos en el exceso de confianza? En esta exposición trataremos de aportar algunas ideas que ayuden a aclarar un poco el tema. 3. EXPLICACIÓN PSICOLÓGICA El paradigma de Complacencia a mi juicio es más que autoconfianza o exceso de confianza, laxitud, pasividad o tolerancia, es un fenómeno humano que altera comprometidamente a la persona, allá donde se encuentre, y por ende a su seguridad. Podemos tratar de encontrar sus principios psicológicos a través de varios caminos. Para el presente acercamiento permítanme que elija tres vías de análisis. a) Las actitudes b) Emocionalidad sobre racionalidad; y, c) La Teoría de C. E. Osgood a) Las Actitudes Como sabemos, las Actitudes son “Predisposiciones o tendencias a comportarnos de una manera determinada con respecto a un objeto, específico o a una clase de estímulo”. Entendiendo que estímulo puede ser desde una idea a una persona o una situación, y que las Actitudes nos proporcionan una cierta organización cognoscitiva del mundo concreto en que vivimos, facilitándonos la posibilidad de tomar decisiones en determinadas situaciones, al categorizar o clasificar ese mundo. Aunque, lógicamente, se puede correr el riesgo de la creación de estereotipos, errores de juicio ¾prejuzgando a algo o a alguien¾, o incluso conducirnos a ver u oír “aquello que esperamos oír o ver”.[6]Y no debemos obviar que en las Actitudes podemos apreciar tres aspectos: - Cognitivo. Es decir, el conocimiento concreto que se tiene de algo o de alguien. - Afectivo. Consecuente sentimiento que despierta ese estímulo. - Conductual. La respuesta real que origina. Y que un cambio de actitud acaba cambiando las conductas de las personas. En este contexto, para Flagren, “Complacencia es, por tanto, un proceso psicológico por el cual las actitudes son gradualmente cambiadas desde un buen grado de profesionalismo, hacia un deterioro del mismo”.[7] Definición que él mismo dice está orientada a su posible conexión con accidentes e incidentes en aviación y en relación con los FF.HH. y el entrenamiento en CRM. Puede entenderse que se pretende expresar con ella la involución desde una actitud proactiva, con conductas coherentes con la misma y asumiendo el pleno control de nuestra conducta vital de modo activo, hasta una actitud reactiva, en donde la persona de forma pasiva queda sujeta a las circunstancias y por ende, castradora de respuestas adecuadas. Este cambio de actitud o involución podría estar causado por un mal liderazgo o una mala istración de recursos, tanto propios como ajenos, o derivar de deficiente comunicación, o como respuesta inconsciente hacia un entorno laboral tedioso, aburrido, desmotivador o, incluso, incómodo e irritante. También este tipo de involución puede ser, en ocasiones, debido a un alto grado de estrés, (Operacional, Contextual o Autoinducido), siendo una de las posibles respuestas psicológicas que nos llevan a una Conducta Operativa
Subestandar[8], o provocado por un mecanismo de defensa como la Negación, o por falta de entrenamiento o, contrariamente, por exceso de experiencia. Pero este fenómeno choca con la fuerte tendencia humana de dar coherencia a las actitudes y sus comportamientos derivados. Un determinado estímulo “debe” producir una determinada respuesta ajustada al mismo, cuando esto no se produce aparece un desacuerdo o disonancia y el organismo desencadena una fuerza dinámica tendente a suprimir o disminuir dicha disonancia para recomponer el equilibrio homeostático. O cambiamos la actitud (cosa nada fácil) o manipulamos la información a nivel cognitivo para que deje de ser disonante. Quiero decir que, una vez que “creemos” tener la “imagen correcta en nuestra mente”, tendemos a buscar o absorber información para que ésta sea coherente con nuestra imagen mental y, como resultado, tendemos a ignorar cualquier información contraria. Estamos, pues, en pleno éxtasis complaciente, manteniendo, además, totalmente satisfecho el aspecto afectivo de la nueva actitud. Naturalmente en flagrante autoengaño. Y cuando el proceso termina, la persona cae en un estado en el que no está en condiciones de usar sus conocimientos y recursos, aunque de ello el individuo no sea consciente. La Complacencia, por ejemplo, puede llevar al piloto a buscar autojustificaciones convincentes a la hora de incumplir la normativa en materia de seguridad. En definitiva, lo que llamamos por ese nombre, Complacencia, es el efecto de alguna causa que no logramos ver a tiempo. b) Mente emocional vs. mente racional Según LeDoux[10], las señales sensoriales del ojo y el oído viajan primero a la región cerebral del tálamo para dirigirse luego directamente hacia la amígdala (en el sistema límbico, vinculado a la memoria, atención, emociones, etc.); en cambio, una segunda señal del tálamo se dirige al neocortex (área más evolucionada del cortex), llamado cerebro pensante. Esta bifurcación permite a la amígdala empezar a responder antes que la neocorteza, que elabora la información mediante diversos niveles de circuitos cerebrales antes de percibir plenamente y por fin iniciar su respuesta más perfectamente adaptada. Esto llevó a considerar, resumiendo bastante el tema, que tenemos dos mentes, una mente emocional y otra racional. La primera es mucho más rápida, actúa sin ponerse a pensar en lo que está haciendo, descarta la reflexión deliberada y analítica que es el sello de la mente racional o pensante, por lo que las acciones que surgen de la mente emocional acarrean una sensación de certeza especialmente fuerte, una consecuencia de una forma sencilla y simplificada de ver las cosas que puede ser absolutamente desconcertante para la mente racional.La mayor parte del tiempo, estas dos mentes —la mente emocional y la mente racional— operan en estrecha colaboración, entrelazando sus distintas formas de conocimiento para guiarnos adecuadamente a través del mundo. Habitualmente existe un equilibrio entre la mente emocional y la mente racional, un equilibrio en el que la emoción alimenta y da forma a las operaciones de la mente racional y la mente racional ajusta y a veces censura las entradas procedentes de las emociones. En todo caso, sin embargo, la mente emocional y la mente racional constituyen, como veremos, dos facultades relativamente independientes que reflejan el funcionamiento de circuitos cerebrales distintos aunque interrelacionados. En muchísimas ocasiones, pues, estas dos mentes están exquisitamente coordinadas porque los sentimientos son esenciales para el pensamiento y lo mismo ocurre a la inversa. Pero, cuando aparecen las pasiones, el equilibrio se rompe y la mente emocional desborda y secuestra a la mente racional.[12]La mente emocional indica “qué” hacer, mientras que la mente racional va elaborando maneras
cada vez más eficaces y sofisticadas de “cómo” hacerlo. Por ejemplo, la rutina o las tareas repetitivas son gobernadas por la mente emocional, mientras que aquellas que son más complejas y/o representan un desafío técnico, son controladas por la mente racional. Por lo tanto, es la mente emocional la que genera Complacencia, mientras que la mente racional debería ser la que busque las soluciones. El individuo en situación de Complacencia, por decirlo de alguna manera, ha “bloqueado” el de la información a su cerebro racional limitándose a saborear la satisfacción, placer y regocijo del momento bajo la batuta de su cerebro emocional. c) Complacencia para C.E. Osgood Dentro de los principios psicológicos de las emociones aparece una clasificación que no está deducida del significado de la propia emoción, sino inferida a partir del comportamiento humano en su adaptación o desadaptación a una situación concreta. Osgood para ello utiliza tres conceptos básicos: Placer - Activación - Control de la situación. El Placer, se refiere a la percepción de agrado y satisfacción que el individuo recibe. La Activación, partiendo de la base de que “el ser humano es agente causal de sus propias acciones”[14], proporciona el impulso necesario para actuar en una determinada dirección[15]. E indica los niveles de tensión emocional que genera. Y el nivel de Control de la situación hace referencia a la posibilidad de la persona de poder permanecer cuando la estimulación es positiva y escapar de ella cuando es aversiva. [16]Pues en base a ello Osgood fundamenta de la siguiente manera las emociones; aquí se exponen solo algunas como ejemplo: FELICIDAD: Placer positivo, Activación positiva y Control neutro de la situación. ABURRIMIENTO: Placer negativo, Activación negativa y Control
positivo. MIEDO:
negativo. DESESPERACIÓN:
Placer Placer
negativo, negativo,
Activación
positiva
y
Control
Activación
negativa
y
Control
negativo. COMPLACENCIA: Placer positivo, Activación negativa y Control neutro de la situación. Sintetizando ideas que se desprenden de los tres acercamientos expuestos, podríamos argumentar nuestra personal interpretación del término: “Complacencia es un fenómeno psicológico generado por un cambio de actitud, en sentido involutivo, que nos lleva desde posiciones proactivas a reactivas, en las cuales de forma inconsciente, la persona no está en condiciones de usar sus conocimientos y recursos. Dado que su emocionalidad ha “bloqueado” el de la información a su cerebro racional, el individuo experimenta una pasiva y engañosa situación de placer, invalidando el impulso necesario para actuar y todo ello bajo un ambiguo control de la situación”. 4. LA COMPLACENCIA EN TERMINOS CRM Si ya hemos encontrado ¾al menos provisionalmente, puesto que en psicología los constructos y definiciones siempre están sujetos a revisión y controversia¾ un punto de partida en los principios psicológicos de la Complacencia, podemos ahora tratar de llevar dicho concepto a términos de gestión de recursos, CRM. El Dr. Assad Kotaite, Presidente del Consejo OACI, en su discurso ante la conferencia de Directores Generales de Aviación Civil sobre “una estrategia mundial para la seguridad aeronáutica”, dijo: “La Complacencia no tiene cabida alguna cuando se trata de la seguridad operacional, nunca la ha tenido ni la tendrá jamás”. Él se estaba refiriendo a la Complacencia de las Instituciones u organizaciones que pudiera incidir en una dejación de sus responsabilidades para tratar de evitar accidentes–incidentes. Pero en cierto modo es el mismo mecanismo que actúa sobre el profesional bien sea piloto, controlador, técnico de mantenimiento, etc. La Complacencia
ha sido considerada en la industria aeronáutica, desde los años 60, como una de las más significativas causas de incidentes - accidentes. Bajo un estado mental de Complacencia el profesional actúa sin darse cuenta de los peligros reales o no es capaz de ser consciente de sus propias deficiencias o limitaciones. Por lo tanto ésta se convierte en un elemento de los factores humanos de gran importancia para la seguridad. Vean algunas consideraciones al respecto. “La precisión y poder de los modernos sistemas de navegación puede inducir hacia una actitud de Complacencia por parte de los pilotos. Creando excesiva confianza y generando
dependencia
y
una
ciega
e
inconmovible
fe
en
la
“caja
mágica”[18]. “Complacencia es la actitud del piloto inferida a través de conductas negligentes, como no realizar controles cruzados estándares o llevar a cabo una planificación de vuelo o monitoreo incompletos. Un piloto complaciente es aquel que descansa sin lugar a dudas en la creencia que si el GPS o la “caja mágica” está encendida, puede hacerlo todo”. “La Complacencia subyace en la creencia que, por ejemplo, la posesión de un GPS, exime al piloto de realizar un plan de vuelo, romper las reglas e ignorar las condiciones meteorológicas”. “De repente el piloto, sin darse cuenta, ha bajado la guardia. El tiene la capacidad, los recursos y el conocimiento para actuar de un modo competente pero, por alguna razón, esta capacidad no se activa”. ALGUNAS REFLEXIONES· Al iniciar su carrera el piloto no es complaciente. Es positivo y comprometido. Por lo tanto, la Complacencia se presenta con los años. Conocer ¿qué sucede? y ¿por qué? es lo que realmente nos interesa. • La Complacencia es inconsciente, provocada por un cambio de actitud. Por lo tanto, el piloto no se da cuenta de que la padece. Y, como es inconsciente, el piloto complaciente tampoco se da cuenta de la posición peligrosa en la que se encuentra ni en cómo corregirla, y entonces es inútil decirle que pare de mostrarse en forma complaciente. Amen de que las actitudes no se cambian por el simple hecho de decirle a alguien que las cambie. • La Complacencia puede propiciarla, así mismo, el entorno forzado a vivir o el creado por nosotros mismos. Cuando una persona siente que sus habilidades, sus conocimientos o su experiencia, están cuestionados por sus superiores. Cuando actúa en contra de sus conocimientos y sentimientos, es decir contra sus convicciones, por lealtad. O forzada por la presión del grupo o por un líder dominante o autoritario. O cuando desea satisfacer al grupo o a una persona. Aunque en este caso estaríamos hablando del paradigma de Complacencia Inducida o Sometimiento ¾acatamiento ("compliance") lo denomina Flagren¾ que, a mi juicio, tendría un planteamiento distinto. • También hay quien enlaza la Complacencia con: • Falta de motivación • Falta de disciplina • Falta de concentración • Y un fuerte sentimiento de que “alguien se hará cargo de la situación”. Pero en realidad estas cosas sólo nos hablan más de los efectos de la “Complacencia” que de ella en si misma. • El GPWS comienza a sonar 17 segundos antes del impacto contra la montaña. • 6 segundos antes del impacto el comandante dice a media voz: “Es falso, es falso” • 2 segundos antes del impacto exclama: “¡¡OH, Dios mío...!!” Ellos habían volado hacia ese aeropuerto cientos de veces pero... debido a la “Complacencia” sus cerebros podrían haber desdeñado la alarma visual o auditiva. Cerebro emocional sobre cerebro racional. Ya dijimos anteriormente que la Complacencia puede llevar a buscar autojustificaciones para el incumplimiento de una normativa en materia de seguridad. • ¿Tenemos
unos morrotes delante...? Dice tranquilamente el copiloto de un B-727 pocos segundos antes de la aeronave chocara contra una colina en la montaña de Pacatuba. Matando a las 137 personas que estaban a bordo. • “Tranquilos, estamos bajo vectores radar...” Dice el comandante de un Boeing de Lufthansa momentos antes de chocar con unas colinas en el área norte de Río de Janeiro, cuando andaban manteniendo una restricción de ascenso dada por el control. Entre los factores humanos que subyacen en los CFIT (Controlled flight into terrain) aparece en numerosas ocasiones alguno o varios de los siguientes factores: Complacencia, que lleva, entre otras actuaciones, a la aceptación de pequeñas violaciones con naturalidad. - Falta de conciencia situacional. - Deficiente liderazgo en cabina. - Ausencia de cultura de seguridad en la propia organización. Sin embargo, términos como Complacencia del piloto, pérdida de conciencia situacional o conducta antiprofesional solo describen el punto donde se rompió el rendimiento que pudo haberse anticipado a la ocurrencia del accidente. Después de estas breves reflexiones basadas en Gunnar K. Flagren, voy a permitirme realizar mi propia reflexión, sobre la base de lo ya expuesto hasta el momento y, aunque no pase de ser una mera especulación personal, espero sea aclaratoria. Todo me lleva a considerar que parece existir en el ser humano algo parecido al siguiente mecanismo: a) El paradigma psicológico conocido como Complacencia se inicia a nivel cognitivo, por alguna de las razones anteriormente explicitadas. b) Conlleva un exceso de confianza en uno mismo o en terceros, en cuando que se mueve a nivel emocional, agravándose el proceso si le acompaña una discapacidad manifiesta para percibir los riesgos inherentes. c) Lo que directamente podría generar pérdida de conciencia situacional, que tiene mucho que ver con la percepción y la autopercepción trabajando también a nivel cognitivo; y ya sabemos que en situación complaciente tenemos el cerebro racional parcialmente cortocircuitado, al menos temporalmente, pero sobre todo sin ser conscientes de ello. d) Para terminar el proceso con un lógico deterioro grave de habilidades y/o destrezas que ya a nivel conductual provoca que el piloto deje de actuar de modo competente. EJEMPLOS DE ACCIDENTES POR COMPLACENCIA No se trata de relacionar una serie de accidentes en donde la Complacencia haya sido factor desencadenante, vamos simplemente a presentar un accidente concreto, pero relativamente cercano en el tiempo y muy significativo para nuestro propósito. El 9 de enero de 2003 el vuelo TANS222, un F-28, en vuelo doméstico, se estrella antes del aterrizaje en Chachapoyas (Perú). Fallecieron los 5 tripulantes y 41 pasajeros. Del análisis del accidente extraemos las siguientes conclusiones: CAUSAS DIRECTAS PROBABLES: - Impacto contra en terreno en vuelo controlado (CFIT) ocasionado por Complacencia (con exceso de confianza). - Falta de comunicación efectiva entre la tripulación técnica. - Perdida total de conciencia situacional. CAUSAS SECUNDARIAS PROBABLES: - Falta de cumplimiento de los Procedimientos Estándar de Operaciones. La trascripción del CVR denota que la Tripulación Técnica no está alerta, ni hace alguna indicación operativa tales como breafing o lista de verificación (check list) sobre el descenso hacia el aeródromo de Chachapoyas. Falta de istración de recursos de tripulación (CRM). No hay una comunicación operativa formal, en la audición del CVR denota mucha informalidad y muchos comentarios
fuera de lugar para una operación técnica profesional. - Perdida de conciencia situacional. De la audición del CVR se puede extraer que la tripulación debido a la Complacencia y, consecuente exceso de confianza, no cumplió con las normas y procedimientos establecidos para la operación de esta ruta y aeropuerto. La situación de alerta de la tripulación técnica no era la adecuada para la fase de operación. FACTORES CONTRIBUYENTES (que posiblemente de alguna manera afectaron también al desempeño): - El fallecimiento del padre del co-piloto, cuatro días antes de la fecha de llevar a cabo el vuelo, podría contribuir como agente causante de estrés, fatiga y depresión, pudiendo influenciar en su desempeño profesional. - La demora en los pagos y/o bonificaciones de la tripulación podría haber provocado una situación de estrés, lo que a corto, mediano o largo plazo contribuye a fatiga, por lo tanto disminución en el desempeño profesional, lo que afectaría a la seguridad de vuelo. - Sistema organizacional y ámbito operativo. Los cambios constantes del personal de dirección provocaban una inestabilidad laboral dentro de la compañía, situación que podría ser un agente de estrés que afecta el desempeño humano en cualquier ámbito. Pero ni la mismísima NASA se libra de caer en las garras del “enemigo de rostro amable” llamado Complacencia, veamos lo sucedido en dos accidentes de transbordadores espaciales. • 1987, antes del accidente del Challenger la NASA aceptó que hubo problemas con los anillos que conectan los cohetes de combustible sólido del transbordador con los tanques externos. Se cree que un sello inapropiado de los anillos causó el accidente. • 2003, la NASA pudo haber usado demasiada espuma en el Columbia que, al caer de los tanques de combustibles, podría haber dañado los aleros de la nave espacial y afectando el sistema aislante de protección térmica del transbordador. Uno de los principales reproches lanzados por el comité de investigación del accidente del Columbia es que la Agencia Espacial de Estados Unidos se había relajado con el tiempo hasta el punto de presentar similares niveles de Complacencia a los registrados antes de la tragedia del Challenger. Entre estos factores de reincidente incompetencia se incluye un defectuoso proceso de toma de decisiones y una excesiva tolerancia hacia acontecimientos no previstos. En este caso hablaríamos de una Complacencia institucional u organizacional, la que nos pedía el Dr. Assad Kotaite que no permitiéramos tuviera cabida cuado se trata de seguridad operacional en aviación. 5. VARIEDADES DE COMPLACENCIA Volviendo a Flagren, este nos indica que hay diferentes niveles de Complacencia ya que el concepto, en si mismo, sólo indica un estado general del individuo. Y puntualiza: “La Complacencia respecto de los Factores Humanos tiene una gran importancia para la seguridad, de modo que para entenderla completamente trataremos cuatro diferentes variedades, que son especialmente peligrosas en el cockpit o en el puente o en la sala de control o en nuestra vida social: Complacencia hacia la tecnología. Complacencia hacia el liderazgo. Complacencia hacia el sistema. Y Complacencia auto-inducida”. a) Complacencia hacia la tecnología • Dependemos de la tecnología. Los avances técnicos nos fuerzan a una dependencia cada vez mayor de ellos. • Se incrementa el sentimiento de que los sistemas resuelven todos los problemas a bordo. De que los sistemas están a cargo del vuelo. Idea cada vez más asumida de que los sistemas no fallan. El sentimiento de que pueden fallar lo
relegamos a la trastienda de nuestro cerebro. • La tecnología nos fuerza a un cambio de actitud y en consecuencia de conducta. De la confianza a la complacencia. b) Complacencia hacia/desde el liderazgo • El líder se considera infalible, el mero hecho de serlo le confiere sabiduría (“El jefe siempre tiene la razón”). • En determinadas culturas las decisiones del comandante no se pueden cuestionar. El líder es intocable. (“Yo sabía que no estaba volando según los SOPs, pero era el capitán y yo un simple copiloto recién ingresado”). • Pero también el líder excelente corre el riesgo de que sus colegas y subordinados lo consideren infalible y no cuestionen sus decisiones (“Cuando él lo hace por algo será”). Liderar sin ser cuestionado es cómodo, pero se pierde una importante o incluso vital información. El peor servicio que le puedes hacer a tu jefe es decirle siempre que si. c) Complacencia hacia el sistema • Generalmente por mala o nula comunicación. • Se puede uno ver, inducido por la dirección, a forzar situaciones, mínimos meteorológicos, aceptar fallos técnicos, aceptar peso fuera de normas, volar sin respetar descansos, inadecuados planes de revisiones, etc. Se sabe que todo ello va contra las reglas, pero existe una dependencia de las decisiones “superiores”, unas veces por miedo a represalias otras por impotencia manifiesta. (Si no lo hago así puedo perder mi trabajo). d) Complacencia auto-inducida • Miedo a ser relegados en la carrera, retrasos en ascensos, no cambio de flotas, etc. • Verse obligados a volar a la derecha, siendo o habiendo sido ya comandantes, por fusión compañías, etc. • Sentimiento de ser degradado. • Los menos maduros emocionalmente dejarán de actuar de acuerdo con sus conocimientos, habilidades y sentimientos respecto a la seguridad de vuelo. Adoptando actitudes peligrosas. • También aparece este síndrome cerca del retiro. 6. FORMAS DE EVITAR LA COMPLACENCIA Creo que en este momento viene perfectamente a colación el siguiente toque de atención de un veterano: “En vez de que los instructores enseñen a sus alumnos a no hacer las cosas malas que hicieron los pilotos que se accidentaron, nos beneficiaríamos más sí se enseñaran técnicas que proporcionen seguridad y efectividad. Deberíamos enseñar, en primer lugar, esas prácticas que los buenos pilotos utilizan para evitar problemas”.[27]Pues en esas buenas prácticas que deberían enseñar los buenos pilotos para evitar problemas, entran perfectamente las siguientes exhortaciones de Gunnar K. Flagren para evitar ese “enemigo de rostro amable” llamado Complacencia. • Cuando se está operando un sistema muy técnico, complejo o automático, se evita la complacencia desarrollando un fuerte “sentimiento de sentirse importante” frente al mismo, y saber que se espera de uno que interfiera y corrija al sistema cuando lo considere necesario. Así conservará las habilidades y prevendrá la complacencia ante la tecnología. • Tus conocimientos serán requeridos en el futuro, consérvalos y no fuerces a aquellos que hoy no quieren escuchar. Recuerda que “eres importante”, no dejes que tu cerebro de reptil conduzca tu comportamiento. Mejorando los conocimientos, las capacidades, habilidades y autoestima se prevendrán la complacencia ante un mal líder. • Todos los empleados deben ser reconocidos, escuchados y respetados. Cuando eso sucede todos “nos sentimos importantes”. Esto prevendrá la complacencia hacia el sistema. • Si sientes que te dejan de lado o impiden una promoción, o te llega el retiro, aprende a reconsiderar tus aptitudes, actitudes y expectativas. Recuerda que tu “eres necesario e importante” por quien eres y no por lo que eres. Esto prevendrá la complacencia auto-inducida.