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Enfermedad de Chagas

TRYPANOSOMIASIS Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas)

TRYPANOSOMAS  Son hemoflagelados de la familia Trypanosomatidae  Viven en la sangre o los tejidos de los humanos  Su ciclo vital envuelve a dos huéspedes (insectos y mamíferos)

TRYPANOSOMAS

TRYPANOSOMAS (2)  Esta familia incluye especies que tienen un solo flagelo, un núcleo y un cinetoplasto (origen del flagelo).  Incluye los siguientes géneros: Leptomonas Leishmania Crithidia Phytomonas Herpetomonas Trypanosoma

TRYPANOSOMAS (3) Principales especies: Trypanosomiasis Africana: Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Trypanosomiasis Americana: Trypanosoma cruzi Trypanososma rangeli

Trypanosoma cruzi: Morfología  Es un pequeño hemoflagelado con un cuerpo alargado, provisto de un flagelo y una membrana ondulante.  Fases morfológicas: Tripomastigote metacíclico - Epimastigote Amastigote Tripomastigote Trypanosoma

Trypanosoma cruzi: Fases morfológicas (1)  Tripomastigote metacíclico: Esta fase se encuentra en el tubo digestivo del insecto y es transmitido al hospedador vertebrado por las heces de la chinche (Triatoma infestans o vinchuca).

Trypanosoma cruzi: Fases morfológicas (2)  Amastigote: Dentro del organismo, los tripomastigotes pasan al torrente circulatorio e invaden las células nucleadas, convirtiéndose en Amastigotes (formas redondeadas sin flagelo). Los amastigotes se multiplican por fisión binaria preferentemente en las celulas del sistema reticuloendotelial,cardiaco,musculoesquelético musculatura lisa y neuroglia.

Tripomastigotes metaciclicos Amastigotes

Trypanosoma cruzi: Fases morfológicas (3)  Tripomastigotes : Los amastigotes se dividen y multiplican, rompen la célula huésped y salen al torrente sanguíneo como Tripomastigotes sanguíneos, que a su vez infectan otras células. Los tripomastigotes no son capaces de multiplicarse en la sangre.Su única forma replicativa en los vertebrados es la forma de amastigote intracelular.

Tripomastigotes

Diferencias morfológicas Amastigote:

Tripomastigote:

Forma intracelular (reservorio) Redondo u oval Mide 3-6 micras Inmóvil Tiene: núcleo cuerpo parabasal un blefaroplasto

Forma extracelular Fusiforme Mide 25 micras Móvil Tiene: núcleo central blefaroplasto posterior membrana ondulante flagelo libre

Amastigote / Tripomastigote

Amastigote / Tripomastigote

Enfermedad de Chagas

Carlos Justiniano Ribeiro Chagas

Trypanosoma cruzi: Enfermedad de Chagas En 1909, realizando estudios sobre paludismo en Brasil, Carlos Chagas descubrió el Trypanosoma cruzi en el intestino de un hemíptero,el Panstrongylus megistus (chinche hocicona). Se dejó que estas chinches infectadas picaran a un mono, y el Trypanosoma fue encontrado en la sangre del animal. Posteriormente, se encontró este mismo Trypanosoma en un niño que tenía fiebre, anemia y linfoadenopatía, y demostró que este parásito era la causa de una enfermedad endémica en ciertas zonas de Brasil.

Enfermedad de Chagas Distribución geográfica  Esta parasitosis afecta a casi toda América latina, estimándose que los afectados pueden llegar a un 15% de la población total.  Se estima que casi 100 millones de personas tienen riesgo de infección.  Actualmente se calcula que entre 16-18 millones de personas están infectadas.

Enfermedad de Chagas Distribución geográfica

Enfermedad de Chagas Ciclo vital

Enfermedad de Chagas Ciclo en la Triatoma

Ciclo biológico / Triatoma Picadura Succión formas parasitarias.Tripomastigotes Tubo digestivo transformación en epimastigotes Multiplicación por fisión binaria Migración intestino posterior Transformación en tripomastigotes metacíclicos Eliminación en las deyecciones

Enfermedad de Chagas Transmisión/Triatomas

Trypanosoma cruzi: Ciclo vital

Ciclo biológico / Vertebrado Penetración Tripomastigote Introducción a células fagocíticas Trasnsformación a amastigotes Multiplicación por fisión binaria y ruptura celular Liberación de formas parasitarias Transformación en tripomastigotes en sangre Penetración a otras células y tejidos

Enfermedad de Chagas Ciclo vital

Enfermedad de Chagas: Mecanismos de transmisión  Transmisión vectorial: A través de las heces del insecto transmisor que contaminan la herida causada por el mismo. Los tripomastigotes son inoculados en la herida al rascarse el individuo la picadura.

Enfermedad de Chagas: Mecanismos transmisión(2)  Otros mecanismos de transmisión: Congénita (Transplacentaria) Transfusiones sanguíneas Transplante de órganos Manipulación de sangre, heces, orina y animales infectados con tripomastigotes.

Enfermedad de Chagas: Patogénesis  Consiste esencialmente en la destrucción de las celulas del s.r. endotelial y de otros tejidos del cuerpo, por el crecimiento y multiplicación de los parásitos dentro de las células.  Están particularmente expuestas a la invasión las células de origen mesenquimatoso, en especial las adiposas, miocárdicas, reticuloendoteliales y neurogliales.

Enfermedad de Chagas: Patogénesis (2)  En los primeros días de la inoculación (3-5 dias) los parásitos se multiplican en forma de amastigotes y, al romperse las células parasitadas, se produce infiltración de leucocitos PMN, monocitos y linfocitos.  Se acompaña por la proliferación de histiocitos de los ganglios linfáticos contiguos.  Esta es la lesión primaria característica (Chagoma) que bloquea los capilares linfáticos y produce edema local.

Enfermedad de Chagas: Sintomatología La sintomatología es tan variada como las lesiones que produce. El período de incubación fluctúa entre 7-14 días. Formas o fases de la enfermedad de Chagas: Fase aguda Fase subaguda Fase Latente Fase crónica

Fase aguda: Manifestaciones (1) Esta forma se suele observar en niños, pero también se presenta en adultos y dura aproximadamente de 20 a 30 días. Suele presentar: a) Signos locales: Signo de Romaña: es un edema parpebral poco doloroso de uno o ambos ojos, con parálisis de los músculos de la órbita e infiltración de la glándula lacrimal. La cara suele estar hinchada. El edema unilateral de párpados es el síntoma mas común y casi patognomónico de la enfermedad. Suele desaparecer en 15 días.

Enfermedad de Chagas: Signo de Romaña

Enfermedad de Chagas: Signo de Romaña

Fase aguda: Manifestaciones (2) Chagoma: Son tumoraciones planas que invaden dermis y tejido celular subcutáneo sin adherir planos profundos. Se presentan como nódulos subcutáneos que pueden ser únicos o múltiples y de tamaño variable. Son generalmente indoloros. Lipochagomas: Son unos nódulos subcutáneos hipersensibles que se forman como consecuencia de la invasión de las células adiposas.

Enfermedad de Chagas: Chagoma de inoculación

Fase aguda: Manifestaciones (3)  b) Signos generales: Fiebre: intermitente o continua. Puede ir desde febrícula a hipertermias (39 - 40 ºC). Macro y micropoliadenopatías. Cuadro tipo tifoideo (a veces): Fiebre con esplenomegalia, hepatomegalia y sin edema. Afectación sistema nervioso central: Con cuadros de ansiedad, irritabilidad, embotamiento mental y a veces irritación meníngea y coma .

Fase aguda: Manifestaciones cardiacas Miocarditis: Que se manifiesta por taquicardia, debilidad, dolor torácico y alteraciones electrocariográficas. Velamiento ruidos cardiacos Arritmias Cardiomegalia Insuficiencia cardiaca congestiva

Fase subaguda La fase aguda dura semanas o meses y puede ir seguida de una recuperación completa aparente o de una instauración de la fase subaguda, crónica o latente de la enfermedad. La fase Subaguda se caracteriza por taquicardia, aumento de tamaño de hígado, bazo y linfoadenopatía generalizada.

Fase latente  Una vez superada la fase aguda se puede entrar en una fase de latencia que puede durar muchos años o el resto de la vida.  Se considera que están dentro de esta fase los pacientes que tengan pruebas serológicas y / o parasitológicas positivas para Chagas y que carecen de manifestaciones clínicas (ECG convencional, corazón,colon y esófago radiológicamente normales).

Fase crónica: Manifestaciones Esta fase se diagnóstica mucho más que las otras formas y afecta predominantemente a los adultos. Esta fase se manifiesta generalmente en dos formas: Forma cardiaca (Miocardiopatía chagásica) Formas digestivas crónicas

Fase crónica: Forma cardiaca  Afecta casi al 50% de los pacientes Miocarditis: Con bloqueo AV y síndrome de Adams-Stokes. El paciente puede presentar disnea de esfuerzo, palpitaciones e, incluso, puede llegar a la insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia: Los pacientes con daño severo del miocardio pueden desarrollar un enorme aumento del tamaño del miocardio, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo. La muerte súbita por fibrilación ventricular puede ocurrir en cualquier momento.

Fase crónica: Forma cardiaca

Fase crónica: Formas digestivas  Las principales alteraciones del tubo digestivo que se presentan son: el megaesófago y el megacolon. Megaesófago: Se manifiesta por disfagia, dolor epigástrico o retroesternal, regurgitaciones, pirosis, tos y sialosis. Megacolon: El síntoma principal del megacolon es el estreñimiento, con ocasional formación de fecalomas. También se acompaña de meteorismo y dolor abdominal.

Enfermedad de Chagas: Megaesofago

Enfermedad de Chagas: Megacolon

Fase crónica: Formas digestivas

Chagas en la embarazada  La transmisión de madre a hijo pude ocurrir tanto en la fase aguda (infrecuente) como en la fase crónica (más frecuente). Transmisión placentaria por parasitemia materna, con multiplicación del parásito en la placenta, inflamación y aumento de la permeabilidad de la misma. Se pueden producir abortos y mortinatos. No se producen malformaciones.

Chagas congénito El 90% de los RN con Chagas congénito nacen asintomáticos. Manifestaciones clínicas que se pueden encontrar: Prematuridad con bajo peso al nacer. Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y trombocitopenia Infecciones bacterianas asociadas Lesiones cutáneas ampollares Cuadros de meningoencefalitis y síndrome convulsivo.

OTRAS TRANSMISIONES Transfusión sanguínea Transplante de órganos Se puede presentar como un síndrome febril sin foco y similar al cuadro de primoinfección ( fase aguda )

Enfermedad de Chagas: Diagnostico  Debe realizarse en pacientes procedentes de zonas endémicas y clínica sospechosa. Métodos directos: Tinciones hematológicas en sangre periférica Gota gruesa Exámenes de sangre tras centrifugación (método de Strout). Tinción Aspirados / Biopsia Cultivo en medio de NNN La visión directa del tripomastigote es más frecuente en la fase aguda

Enfermedad de Chagas: Diagnostico directo sangre

Enfermedad de Chagas: Diagnostico sangre / cultivo

Enfermedad de Chagas: Diagnostico  Métodos indirectos: Xenodiagnóstico Serología: FC,HAI, IFI, ELISA. PCR La serología : En la fase aguda se positiviza generalmente a partir de 15-20 días. No es útil en casos sospechosos de Chagas congénito en los recién nacidos y durante el período neonatal. Detectan IgG de procedencia materna. Debe realizarse a partir del 6º-8º mes.

Enfermedad de Chagas: Tratamiento  Nifurtimox (Lampit/Bayer) Dosis: 8-10 mgrs./Kg/día/4 dosis. Cada 2 semanas aumentar dosis en 2 mgrs/Kg/día hasta alcanzar 15mgrs/Kg/día. Tiempo de duración: 4 meses.  Benznidazol (Rochogan/Roche) Dosis: 5 mgrs/Kg/día. Tiempo de duración : 2 meses.

Enfermedad de Chagas: Tratamiento  Itraconazol (Sporanox/Jassen) Dosis: 6 mgrs./Kg./ día Tiempo: 4 meses

 Alopurinol (Zyloric/Normon) Dosis: 600-900 mgr./día Duración: 2 meses

Enfermedad de Chagas: Tratamiento / Contraindicaciones  Nifurtimox: Epigastralgias, náuseas, vómitos y pérdida de peso.

 Benznidazol: Alteraciones hematológicas: leucopenia, plaquetopenia y a veces agranulocitosis Púrpura Dermopatía por hipersensibilidad

Enfermedad de Chagas: Tratamiento

Gracias por su atención Dr. Carlos Manuel Romero Balbuena