Ceklist Rs Syariah Final Untuk Presentasi.xlsx 3u4d3y
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Ceklist Rs Syariah Final Untuk Presentasi.xlsx as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 7,403
- Pages: 64
No. Standar
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Buk
1.1.1. Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik rumah 1. Perizinan Badan Hukum Pemilik RS 1. sakit dapat dibuktikan dengan kelengkapan dokumen 2. Struktur Organisasi dan tata kelola (SOTK) Pemilik 1. 2. 3. 4 3. Pembiayaan dari sumber yang tidak bertentangan 1. dengan syariah 2. 3. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.2 Dewan Pengawas Syariah (DPS) ditetapkan oleh 1. Pemilik menetapkan DPS, dan mereka yang 1. pemilik untuk mengawasi operasional rumah sakit bertanggung jawab di dalamnya diidentifikasi 2. dengan jabatan atau nama 3. 4. 5. 6 2. 1. Struktur organisasi DPS dan tata kelolanya 2. diuraikan dalam dokumen tertulis 3 3. 1. DPS menyusun program kerja dan melakukan 2. evaluasi serta tindaklanjutnya 3.
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.3 Hospital By Laws yang di dalamnya memuat aspek 1. Mereka yang termasuk dalam pemilik rumah 1. syariah ditetapkan oleh pemilik sakit mayoritas beragama Islam 2. 2 1. Mereka yang memegang jabatan sebagai Direksi rumah sakit seluruhnya bergama Islam dan melewati seleksi berbasis keagamaan (Islamic world view)
Materi/Buk
1.1.3 di dalamnya memuat aspek No. Hospital By Laws yang STANDAR syariah ditetapkan oleh pemilik Standar
Elemen Penilaian 2
Mereka yang memegang jabatan sebagai Direksi rumah sakit seluruhnya bergama Islam dan melewati seleksi berbasis keagamaan (Islamic world view)
Materi/Buk
2.
3 Pengelolaan sumber daya insan, proses bisnis 1. (pelayanan, fasilitas, pengadaan) pemasaran dan 2. keuangan berbasis syariah 3.
4. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.4 Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang memuat 1. Pemilik menetapkan visi dan misi rumah sakit 1. Islam secara eksplisit yang di dalamnya memuat ISLAM secara eksplisit 2. 3
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.5 Rumah sakit menetapkan komite syariah untuk 1. Pengelola menetapkan Komite syariah dan 1. memastikan operasional pelayanan di rumah sakit mereka yagn bertanggungjawab di dalamnya 2. sesuai syariah diidentifikasi dengan jabatan atau nama 3 2. Struktur organisasi komite syariah dan tata 1. kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis 2. 3. 4. 3. 1. Komite Syariah menyusun program kerja dan 2. melakukan evaluasi serta tindaklanjutnya 3
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.6 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran masjid 1. Pengelola menetapkan lembaga keta’miran 1. untuk menjalankan fungsi dakwah dan pemakmuran masjid/musholla dan mereka yang bertanggung masjid/ mushala jawab di dalamnya diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian 1.1.6 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran masjid 1. Pengelola menetapkan lembaga keta’miran Standar untuk menjalankan fungsi dakwah dan pemakmuran masjid/musholla dan mereka yang bertanggung masjid/ mushala jawab di dalamnya diidentifikasi dengan jabatan atau nama 2.
Materi/Buk
2.
1. Struktur organisasi lembaga keta’miran dan tata 2. kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis 3. 3. Lembaga keta’miran masjid/musholla menyusun 1. program kerja dan melakukan evaluasi dan 2. tindaklnjutnya 3. 4. No. STANDAR Standar 1.1.7 Rumah sakit menetapkan struktur bidang kerohanian 1. dalam struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
Elemen Penilaian
Materi/Buk 1.
Pengelola menetapkan bidang kerohanian dan mereka yang bertanggung jawab di dalamnya 2. diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2. Struktur organisasi bidang kerohanian dan tata 1. kelolanya diuraiaikan dalam dokumen tertulis 2. 3. 4. 3. Bidang kerohanian menyusun program kerja dan 1. melakukan evalusi serta tindaklanjutnya 2. 3. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.8 Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode etik 1. Kode etik rumah sakit syariah memuat : a. Etik 1. rumah sakit syariah klinis b. Etik manajerial 2. Pimpinan RS menetapkan kebijakan pemberlakuan kode etik rumah sakit syariah
2 1.
Materi/Buk
1.1.8
Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode etik rumah sakit syariah
No. Standar
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Buk
3. Kode Etik RS syariah diimplementasikan dalam 1. bentuk program kerja rumah sakit beserta evaluasinya 2. 3. No. Standar 1.1.9
STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan akad syariah
Elemen Penilaian 1. Akad antara rumah sakit dengan SDI
Materi/Buk 1. 2.
2. Akad antara rumah sakit dengan pasien
3. 4. 1. 2.
3. Akad antara rumah sakit dengan pemasok alat kesehatan dan laboratorium
1. 2. 4 Akad antara rumah sakit dengan pemasok obat 1. dan logistik 2. 3. 5 Akad antar rumah sakit dengan lembaga 1. keuangan, asuransi, pendidikan, sosial, dan 2. lembaga lain 3. 4.
Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Akte pendirian Pemiik SK Struktur Organisasi Pemilik AD/ART Pemilik Jobdesk SOTK Pemilik Daftar nama Pemilik (nama, jabatan, Agama)
Standar 10 10
Hospital By Laws/kebijakan Pemilik tentang pengelolaan rumah sakit yang memuat prinsip syariah 10
Daftar bank syariah yang bekerjasama dengan Pemilik RS Kontrak kerja sama dengan perbankan syariah /pihak lain dalam pendanaan dan invesatsi Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Surat Penunjukan MUI tentang DPS Rekomendasi DSN MUI tentang DPS SK Penetapan Pemilik tentang DPS RS Syariah Kebijakan penyelenggaraan DPS RS Pedoman /panduan penyelenggaraan DPS Sertifikat DPS SK pemilik tentang DPS SOTK DPS RS Urjab DPS Program Kerja DPS dibuktikan dalam RKA/Program kerja RS Bukti pelaksanaan program Evaluasi dan pelaporan Materi/Bukti Telusur SK Pemilik Bukti Pemilik beragama Islam (KTP) Bukti Direksi beragama Islam (KTP)
Standar
10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar 10
10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
Dokumen seleksi Direksi Hospital by Laws SK Kebijakan RS berprinsip syariah
10
Kebijakan Keuangan, SDI, Pemasaran, Pengadaan dan Sarpras Syariah (Kebijakan Pemilik dan RS tentang Tata Laksana Syariah) Fotokopi bukti buku bank Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SK Pemilik tentang VISI MISI RS ( memuat terminologi Islam) SPO Review berkala VISI dan MISI Bukti review VISI dan MISI Materi/Bukti Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SK Direktur tentang Komite Syariah Uraian Jabatan Komite Syariah Komite Syariah masuk dalam SOTK Rumah Sakit SOTK dalam Komite Syariah Kebijakan tentang Komite Syariah Pedoman/Panduan/SPO Komite Syariah Komite syariah dimunculkan dalam SOTK RS Program Kerja Komite Syariah ( ada dalam RKA Rumah Sakit) Laporan pelaksanaan program kerja Komite Syariah Bukti-bukti rekomendasi Komite Syariah Materi/Bukti Telusur
Standar
Standar 10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direksi/Kebijakan Direksi tentang Keta’miran Masjid/musholla 10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
10
Uraian jabatan Keta’miran Masjid
Lembaga Keta’miran Masjid memiliki SOTK berikut urjab Kebijakan tentang Keta’miran Masjid Pedoman/Panduan/SPO tentang lembaga Keta’miran Masjid Program Kerja Keta’miran Masjid Pelaksanaan Program Kerja Laporan pelaksanaan program kerja Evaluasi progam kerja Materi/Bukti Telusur
Standar
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direktur tentang bidang kerohanian 10
Struktur Bidang Kerohanian dimunculkan dalam SOTK RS Bidang Kerohanian memiliki SOTK Uraian jabatan Bidang Kerohanian Kebijakan RS tentang Bidang Kerohanian Pedoman/Panduan/SPO tentang Kerohanian Program Kerja Bidang Kerohanian Pelaksanaan Program Kerja Laporan pelaksanaan Program kerja bidang kerohanian Materi/Bukti Telusur Kebijakan RS tentang Kode Etik RS Syariah (isi: RS dalam pengelolaannya berpedoman pada kode etik RS Syariah, Kode Etik RS Syariah menjadi bagian dari tugas Komite Etik RS) Pedoman/panduan SPO tentang Kode Etik RS SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik RS Syariah
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Program Kerja Komite Etik RS (memuat tentang Kode Etik RS Syariah) Pelaksanaan progarm kerja Laporan pelaksanan program kerja Komite Etik Materi/Bukti Telusur
Standar
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direksi tentang Pemberlakuan RS tentang Fatwa DSN MUI No. 107/DSN-MUI/X/2016 SK Direksi tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rumah Sakit Syariah
10
Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan SDI Contoh akad kerja sama SDI Pedoman penyelengaraan keuangan RS 10
Kontrak kerja sama dengan pasien (akad ijaroh pasien BPJS , akad untuk pasien umum, asuransi) Pedoman pengadaan RS Contoh akad kerja sama dengan laboratorium Pedoman pengadaan RS Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan farmasi RS Contoh kerja sama dengan vendor
10 10
Pedoman penyelenggaraan keuangan Pedoman peyelenggaraan pemasaran Pedoman pelayanan pendidikan Contoh akad kerja sama keuangan, asuransi, pendidika, sosial dan lembaga lain
10
0
270
No. Standar 1.2.1
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Bukti T
Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. Proses rekrut staf bersesuaian dengan perencanaan 1. secara syariah dalamrekrutmen, pengembangan ketenagaan dan kompetensi. Proses tersebut dikelola dan pengelolaan karir staf sesuai dengan prinsip syariah 2. 3. 4. 2. Kerjasama dengan institusi pendidikan kesehatan Islam 1. dalam proses rekrutmen staf 2. 3. Proses pengembangan kompetensi staf di kelola sesuai 1. dengan prinsip syariah 2. 4. Proses pengelolaan karir staf dikelola sesuai dengan 1. prinsip syariah 2. 5. Komite Syariah terlibat dalam meberikan rekomendasi 1. terhadap proses rekrut pengembangan dan pengelolaan karir staf
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.2.2 Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. KPI umum dan khusus berbasis pada aktifitas yang relevan 1. secara syariah dalampenentuan KPI, penilaian dengan konsep maqashid syariah kinerja dan sistem reward and punishment 2. 3. 2. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai dengan prinsip 1. syariah 2.
Materi/Bukti T
No. Standar
STANDAR
2. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai dengan prinsip syariah Elemen Penilaian
Materi/Bukti T 3.
3. Sistem imbalan & sanksi dikelola sesuai dengan prinsip 1. syariah 4. Komite syariah terlibat dalam memberikan rekomendasi 1. terhadap proses formulasi KPI, penilaian kinerja dan sistem imbalan dan sanksi No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.2.3 Rumah sakit memiliki acuan dalam pelaksanaan 1. Orientasi umum dan khusus yang diikuti oleh seluruh staf 1. kegiatan orientasi umum dan khusus rumah sakit memuat materi tentang nilai-nilai Islam dan yang memuat nilai – nilai Islam implementasinya dalam pelayanan di rumah sakit 2. 3. 2. Orientasi umum dan khusus diimplementasikan dengan 1. diikuti seluruh staf, dievaluasi dan ditindaklanjuti
Materi/Bukti T
No. Standar
Materi/Bukti T
1.2.4
STANDAR
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan kode etik dokter rumah 1. Kode etik dokter rumah sakit syariah diberlakukan oleh sakit syariah pimpinan rumah sakit menjadi pedoman etik dalam pelayanan kedokteran
1. 2. 3. 4.
2. Kode etik dokter rumah sakit syariah diimplementasikan 1. dalam pelayanan kedokteran 2. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.1.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih 1. kompetensi pelayanan bahwa staf rumah sakit orang sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih pasien
Materi/Bukti T
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.1.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih 1. kompetensi pelayanan bahwa staf rumah sakit orang sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih pasien 2. Prosedur pelayanan syariah di rumah sakit didukung oleh 1. staf yang kompeten dalam hal fikih orang sakit 3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih orang sakit
1.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.2.1. Rumah sakit melaksanakan mandatory training 1. Rumah sakit menjalankan program training yang bersifat 1. Keagamaan bagi seluruh staf wajib untuk seluruh staf dengan muatan kurikulum keagamaan 2. 2. Materi mandatory traning
3. Kebijakan dan panduan training staf
Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Bukti T
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
Materi/Bukti T
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar
Kebijakan rekrutmen berdasarkan prinsip syariah Pedoman/panduan tentang rekrutmen SDI sesuai syariah
10
SPO tentang rekrutmen SDI secara syariah Program kerja tentang rekrutmen SDI Prosedur dan implementasi tentang rekrutmen bekerjasama dengan institusi pendidikan islam sesuai prinsip syariah
10
Kerja sama dengan institusi pendidikan untuk proses rekrutmen SDI secara syaria Pedoman/panduan dan SPO tentang pengembangan kompetensi SDI sesuai syariah Telusur syariah
implementasi pengelolaan
karir
10
SDI sesuai
Pedoman/panduan dan SPO tentang pengelolaan karir SDI sesuai syariah Telusur implementasi Pengelolaan karis syariah
SDI sesuai
Rekomendasi Komite Syariah dalam kebijakan rekrut, pengembangan pengelolaan karir sesuai syariah
penyusunan kompetensi,
Materi/Bukti Telusur Kebijakan tentang penilaian kinerja SDI menggunakan KPI syariah Pedoman/Panduan/SPO penilaian kinerja dengan KPI Syariah Kamus KPI File penilain kinerja staf Laporan pelaksanaan penilaian kinerja berbasis KPI Syariah
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar 10
Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil penilaian KPI dikaitkan dengan reward and pusnishment. Sistem reward and punishment sesuai prinsip syariah 10 Rekomendasi Komite Syariah 10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur Kebijakan tentang orientasi umum dan khusus bagi SDI diawal kerja memuat materi pelayanan Islami
Standar
10
Pedoman/panduan/SPO tentang orientasi Pelaksanaan orientasi Laporan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar
SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Dokter RS Syariah Sosialisasi Kode Etik Dokter Bukti sosialisai Kode Etik Dokter RS Syariah Laporan pelaksanan sosialisasi, evaluasi dan tindak lanjut
10
Standar perilaku dokter dalam memberikan layanan 10 Telusur implementasi pelayanan kesehatan Materi/Bukti Telusur
Dokter/petugas
Pedoman/panduan tentang kompetensi SDI dalam hal fikih orang sakit
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar 10
Nilai Perolehan Materi/Bukti Telusur ( 0 - 5 - 10) Pedoman/panduan tentang kompetensi SDI dalam hal fikih orang sakit
Standar 10
SPO tentang fikih orang sakit 10 Bukti sertifikat
10 Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang training SDI yang bersifat wajib (mandatory training)
Standar 10
Program kerja SDI tentang mandatory training Paket materi mandatory training ( modul ) pelatihan: Bimbingan Shalat bagi pasien Bimbingan doa pre operasi Bimbingan Tayamum Bimbingan talqin Bimbingan hijab pasien Bimbingan fiqih darah wanita Bukti pelatihan Materi pelatihan Telusur ke SDI kemampuan
10
10 0
190
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.3.1 Rumah sakit memiliki tata kelola akuntansi dan 1. Tata kelola akuntansi dan keuangan 1. keuangan syariah. syariah diberlakukan oleh pimpinan rumah 2. sakit, yang berisi tentang tata cara pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan investasi dan pembiayaan rumah sakit sesuai kaidah syariah, tarif dan proses penyusunan tarif. 3. 4. 2. Rencana Kerja Anggaran (RKA) disusun berdasarkan kaidah syariah
1. 2. 3.
3. Pencatatan Keuangan sesuai dengan PSAK 1. Syariah yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia 4. Tarif disusun berdasarkan kaidah syariah
1. 2. 3. 4.
5. Komite syariah terlibat dalam memberikan 1. rekomendasi terhadap tata kelola akuntansi dan keuangan
Dokumen
No. Standar
STANDAR
5. Komite syariah terlibat dalam memberikan Elemen Penilaian rekomendasi terhadap tata kelola akuntansi dan keuangan 2.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.1 Rumah sakit dan atau staf membayar zakat, 1. Rumah sakit dan / atau staf melakukan infaq dan shadaqah (ZIS) pembayaran ZIS 2. Izin lembaga ZIS milik rumah sakit atau MoU antara rumah sakit dengan lembaga ZIS yang resmi
Dokumen
Dokumen 1. 2. 1.
3. Bukti Pembayaran ZIS rumah sakit dan/atau staf
1. 2. 3. 4. 5. 4. Bukti Penerimaan zakat dari mustahiq (bila 1. disalurkan oleh RS) 2. 5. Laporan Penyaluran ZIS 1. 2. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.2 Rumah Sakit dalam pengelolaan kas (cash 1. Rumah Sakit Menjalankan Kebijakan management), pembiayaan, dan investasi bekerjasama dengan Lembaga Keuangan bekerja sama dengan lembaga keuangan Syariah syariah 2. Bukti Kerjasama pembiayaan dan/ atau investasi dengan lembaga keuangan syariah 3. Komitmen dan proses pencatatan keuangan untuk menyesuaikan diri dengan PSAK Syariah
Dokumen 1.
1. 2. 1. 2.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.3 Rumah sakit memiliki kebijakan dan mekanisme 1. Rumah sakit melayani pasien tidak mampu 1. pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar dan menjalankan prosedur membayar terkait keuangan terhadap pasien tersebut
Dokumen
No. Rumah sakit memiliki 5.1.3 kebijakan dan mekanisme 1. Rumah sakit melayani pasien tidak mampu STANDAR Elemen Penilaian Standar pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar dan menjalankan prosedur membayar terkait keuangan terhadap pasien tersebut 2. 2. Dokumen pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar
1.
3. Bukti penghapusan hutang pasien yang tidak mampu membayar
1.
4. Bukti pelunasan atau pembayaran sebagian dari pasien yang tidak mampu membayar
1.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.4 Rumah sakit menetapkan standar operasional 1. Rumah sakit mengantisipasi untuk mengetahui salah penghitungan billing (pendeteksian) salah penghitungan billing dalam system keuangannya 2. Prosedur system penghitungan billing pasien Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Dokumen
Dokumen 1. 2. 1.
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Kebijakan Akuntansi & Keuangan Pedoman Akuntansi & Keuangan berisi ; tentang tata cara pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan investasi dan pembiayaan rumah sakit sesuai kaidah syariah. Tarif dan proses penyusunan tarif
10
SK Direktur mengenai pemberlakuan Tata kelola AK Bukti Undangan, Notulen, Daftar hadir Pembahasan Tatakelola Pedoman/panduan tentang Penganggaran Panduan Penyusunan Anggaran & SPO-SPO terkait Anggaran Bukti adanya kegiatan penyusunan anggaran; TOR + surat + Disposisi; Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk pengusulan anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit + disposisi + rekomendasi tim)
10
Contoh Laporan Keuangan : PSAK 45 dan 101 10 Pedoman /panduan tentang PENTARIFAN Panduan PENTARIFAN & SPO terkait pentarifan Bukti kegiatan PENTARIFAN masuk dalam RKA (capture anggarannya) Bukti adanya kegiatan penyusunan tarif; TOR + surat + Disposisi; Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk pengusulan anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit + disposisi + rekomendasi tim)
10
Bukti proses; usulan unit berupa surat
10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
10 Standar
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Terbitnya Surat Rekomendasi Dokumen SK Direktur mengenai potongan ZIS karyawan
10
SK Direktur mengenai Zakat Institusi SK Pembentukan LAZIS / MoU RS dengan lembaga ZIS
10
Bukti pemotongan ZIS Institusi SPO Pembayaran Zakat Institusi Bukti alokasi ZIS institusi SPO Penghitungan Potongan ZIS karyawan Bukti potongan, daftar potongan ZIS karyawan Bukti Penerimaan Zakat dari Mustahiq Bukti Penyetoran ZIS ke LAZIS Laporan pengeluaran ZIS/UPZ Laporan Kegiatan ZIS/UPZ
10
10 10
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10) Pedoman /panduan tentang kerjasama dengan lembaga keuangan syariah Dokumen
Standar 10
Bukti kerjasama pembiayaan
10
Daftar Bank kerjasama Pedoman/panduan tentang proses pencatatan keuangan sesuai PSAK Syariah
10
Laporan Keuangan mengacu pada PSAK syriah Dokumen Pedoman/panduan pasien gagal bayar
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar 10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
10 Standar
SPO Contoh dokumen
10
Contoh dokumen
10
Bukti pembukuan pembayaran sebagian dari pasien tidak mampu
10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Pedoman/panduan tentang antisipasi kesalahan billing pasien
10
SPO antisipasi penghitungan biiling pasien SPO penghitungan biiling pasien
10 0
190
No. Stand STANDAR Elemen Penilaian ar 1.4.1 Rumah sakit memiliki tata kelola 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan dan 1. pemasaran sesuai syariah. prosedur pemasaran rumah sakit sesuai syariah, berisi tentang organisasi pemasaran, karakteristik pemasaran a. rumah sakit, hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam pemasaran sesuai kaidah Islam dan Undang –undang yang berlaku.
Materi / Tata kelola
2. Daftar produk layanan rumah sakit. 1. Daftar produk la (Produk layanan tidak bertentangan bertentangan de dengan prinsip-prinsip Islami) 3. Tidak ada riswah dalam proses penawaran 1. Tidak ada ri kerjasama penawaran ke penawaran k
4. Bentuk kerjasama dengan pihak lain harus 1. Contoh kerja s sesuai dengan prinsip-prinsip syariah macam instansi ( akad) No. Stand ar
STANDAR
1.4.2 Rumah sakit dapat mempromosikan layanan kesehatan kepada masyarakat dengan tidak melanggar prinsip syariah
Elemen Penilaian
Materi /
1. Tata kelola pemasaran syariah 1. Promosi layanan diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit, yang berisi tentang organisasi pemasaran, 2. Kebijakan Ta karakteristik pemasaran rumah sakit, halhal yang boleh dan tidak boleh dilakukan 3. Pedoman/p dalam pemasaran sesuai kaidah Islam dan a. Pemasar undang – undang yang berlaku. b.
c. d. e.
2. Promosi layanan rumah sakit tidak bertentangan dengan prinsip Islam
1. a.
b.
3. pengelolaan media promosi sesuai kaidah 1. Pedoman /pandu syariah dan TV channel 2. Daftar TV channe
4. komite syariah terlibat dalam memberikan 1. Bukti keterlibata rekomendasi terhadap tata kelola permusan kebija pemasaran syariah pemantauan pro Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi /Bukti Telusur
Standa r
Tata kelola Pemasaran Syariah Kebijakan/Pedoman Tata Pemasaran RS memuat:
kelola
· Kebijakan tidak ada riswah · Karakteristik pemasaran rumah sakit syariah: Etika Pemasaran dan Etika Pemasar · Etika Promosi Rumah Sakit · Organisasi Pemasaran · Kebijakan pakta integritas (Bukti implementasi Pejabat dan staf keuanganberupa surat pernyataan tidak menerima rishwah
10
Daftar produk layanan rumah sakit tidak bertentangan dengan prinsip Islam
10
Tidak ada penawaran penawaran
10
riswah dalam kerja sama. kerja sama
proses Contoh yang
Contoh kerja sama dengan berbagai macam instansi dengan prinsip syariah ( akad) Materi /Bukti Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standa r
Promosi layanan sesuai prinsip syariah Kebijakan Tata kelola Pemasaran Pedoman/panduan Tata kelola Kebijakan tidak ada Pemasaran RS riswah memuat : Karakteristik pemasaran rumah sakit syariah: Etika Pemasaran dan Etika Pemasar
10
Etika Promosi Rumah Sakit Organisasi Pemasaran Laporan kegiatan Coorporate Social Responsibility/Hospial Social Responsibility Daftar produk layanan RS tidak bertentangan dengan prinsip syariah 10
10
Brosur/ leaflet/website/dll) berisi tentang pelayanan rs sesuai dengan kondisi RS Pedoman /panduan pengelolaan media dan TV channel Daftar TV channe yang disediakan Bukti keterlibatan Komite syariah dalam permusan kebijakan/pedoman dan pemantauan proses
10 10 0
80
No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN Standar 1.5.1 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah dalam 1. Rumah Sakit menerapkan standarisasi penyediaan dan pengelolaan fasilitas fasilitas sesuai kaidah syariah
2. Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang perawatan sesuai kaidah syariah
3. Pengaturan bangsal sesuai gender
4. Pengelolaan Laundry sesuai kaidah syariah
5. Penataan dan perawatan kamar mandi standar syariah
6. Pengadaan air cuci dan air minum sesuai dengan kaidan syariah 7. Rumah Sakit menyediakan sarana ibadah yang memadai 8. Rumah sakit mengelola dapur halal sesuai kaidah syariah No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN Standar 2.1.1 Program manajemen risiko fasilitas/ lingkungan 1. Rumah sakit melakukan analisis kebutuhan memuat pemenuhan dan pengelolaan fasilitas fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan ibadah spiritual 2. Rumah sakit melakukan upaya pemenuhandan pengelolaan fasilitas ibadah (Masjid, linen, dll) 3. Data hasil pemenuhan dan pengelolaan fasilitas ibadah 4. Monitoring dan evaluasi pemenuhandan pengelolaan fasilitas ibadah Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
MATERI /BUKTI TELUSUR
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Kebijakan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam 2. Pedoman/Panduan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam 3. Daftar Fasilitas rumah sakit yang berkaitan dengan fasilitas ibadah dan perlengkapan ibadah 1. Ketersediaan fasilitas ruang perawatan sesuai kaidah syariah : arah kiblat, kaligrafi, alat shala, Al Qur’an, panduan ibadah. 2. Telusur ke fasilitas perawatan untuk implementasi ketersediaan fasilitas ibadah dll 1. 2. 3. 1.
Kebijakan tentang pengaturan bangsal/ruangan sesuai gender Kebijakan tentang penunggu pasien sesuai gender atau mahramnya Telusur ke fasilitas perawatan untuk memastikan ruang rawat sesuai gender Kebijakan Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh
2. Pedoman/Panduan/SPO Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh 3. Daftar Chemical Halal Laundry, telusur ke laundry 1. Pedoman/panduan/SPO tentang perawatan kamar mandi sesuai prinsip syariah 2. Penggunaan chemical halal perawatan kamar mandi 3. Daftar chemical halal untuk kamar mandi 4. Telusur lapangan penataan kamar mandi dan WC : o Tidak menghadap kiblat o Penyediaan alas kaki o Penyediaan alat pembersihan 1. Pedoman sarana prasarana rumah sakit (air) 2. Bukti air minum halal 3. Bukti Sumber air rumah sakit (artetis) 1. Tersedia masjid/musholla yang memadai 2. Pemisahan tempat wudhu sesuai gender 3. Alat ibadah dan Al Qur’an di Masjid/musholla 1. Daftar bahan makanan yang tersertfikasi halal (untuk RS yang belum sertifikasi halal dapur di tahun 1) 2. Sertifikat halal MUI untuk dapur MATERI /BUKTI TELUSUR
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Panduan pemenuhan fasilitas ibadah 2. Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah 1. Kebijakan tentang kebutuhan fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan spiritual 2. Pedoman Laundry dan Pedoman Sanitasi 1. Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah dan tindak lanjut 1. Implementasi data hasil pemenuhan dan pengelolaan fasilitas ibadah 0
Standar
10
10
10
10
10
10
10
10 Standar 10 10 10 10 120
No. Standar
Standar
1.6.1 Rumah sakit menetapkan Kebijakan dan Pedoman Mutu yang memuat tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah.
Elemen Penilaian Kebijakan dan pedoman mutu tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak dan uamalah melaui aktifitas keagamaan, 1. tercantum pada indikator mutu utama unit kerja/ RS 2. Standart Pelayanan Syariah (Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit Syraiah) 3. Islamic Library of Measures (Indikator Mutu Islami yang wajib ada di RSI) 4. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Syariah 5. Analisis Pelaporan
6. Design and redesign hasil analisis 7. Kajian tentang program islamisasi RS Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan dan pedoman mutu tentang pemeliharaan Aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah melalui aktifitas keagamaan, tercantum pada indikator mutu utama unit kerja/ RS
Standar
10
Prosedur Pelayanan Syariah ( Standart Pelayanan Minimal RS Syariah), SPO - SPO di SPM Syariah
10
Indikator Mutu dari Islamic Library of Measures, Profil indikator mutu wajib syariah
10
Implementasi Analisis pelaporan indikator mutu syariah, Laporan form A dan B untuk indikator mutu syariah
10
Implementasi analisis pelaporan indikator mutu syariah, laporan 3 bulan dengan form C
10
Implementasi design and redesign hasil analisis indikator mutu syariah, RCA syariah
10
Implementasi kajian tentang islamisasi RS, FMEA syariah
10
program 0
70
No. Standar 1.7.1
Standar Rumah sakit menetapkan Operasional Penerimaan, Pemulangan Pasien
ELEMEN PENILAIAN Standar Prosedur 1. Prosedur penerimaan, bimbingan dan bimbingan dan pemulangan pasien yang memuat nilai – nilai Islam
2. Rumah Sakit membekali pasien dengan nilai-nilai Islam dari mulai masuk sampai pulang 3. Pasien pulang dibekali buku bimbingan Keislaman 4. Bukti tanda terima buku bimbingan Keislaman No. Standar 1.7.2
Standar
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melengkapi standar transportasi 1. Rumah Sakit menyediakan dengan media audio atau video Islami tranportasi sesuai kaidah syariah
sarana
2. Prosedur pelayanan transportasi syariah Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
MATERI /BUKTI TELUSUR 1. 2. 3. 4.
Kebijakan pelayanan rumah sakit Pedoman/panduan/SPO skrining pasien Pedoman/SPO Pelayanan Rohani Pasien Muslim SPO Pencatatan Pengkajian spiritual pasien
5. 6. 7. 8. 9. 10.
Form kebutuhan edukasi Form pemberian informasi dan edukasi 0 Form Catatan Pasien Pulang Buku Bimbingan Kerohanian Pedoman/panduan/SPO asessmen pengkajian spiritual
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Form Rekam Medik asesmen awal 2. 3. 4. 1. 2. 1.
Form Rekam Medik asesmen lanjutan (pengkajian spiritual) Form Rekam Medik asesmen pasien pulang /Discharge planning SPO Pemulangan pasien SPO serah terima buku bimbingan kerohanian Contoh buku bimbingan kerohanian Bukti tanda terima buku kerohanian MATERI /BUKTI TELUSUR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1.
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan dan Pedoman/panduan transportasi syariah SPO penunjukan staf dalam pendampingan transfer pasien SPO pemakaian ambulance SPO perawatan rutin mobil ambulance SPO pembersihan ambulance infeksius SPO pembersihan ambulance non infeksius Bukti perjalanan ambulance Bukti maintenace ambulance Telusur ambulance dengan kelengkapan audio Islami di mobil ambulance 0
Standar
10
10
10 10 Standar
10
10 60
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSAP Rumah sakit menetapkan asesmen spiritual 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan 1.8.1 bagi pasien untuk mendapatkan data Prosedur asesmen spiritual keagamaan pasien
1. 2. 3. 4. 2. Prosedur layanan psikospiritual 1. pasien masuk 2. 3. Form RM (rekam medis) tentang 1. asesmen spiritual 2. Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Buk
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan asesmen spiritual pasien Kebijakan bimbingan rohani islam Pedoman pelayanan bimbingan rohani Islam Panduan asesmen spiritual pasien SPO pengisian asesmen IGD SPO pengisian asesmen rawat jalan poli Form pengkajian awal IGD
Standar
10
10 10
Form pengkajian rawat jalan 0
30
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur 1. terhadap pelayanan pasien risiko tinggi dan tahap terminal 2.
3.
4.
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.2 Rumah sakit menjamin kehalalan, higienitas, 1. keamanan makanan dan terapi nutrisi yang diberikan kepada pasien 2. 3.
4. No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.3 Rumah sakit menjamin adanya upaya untuk menjaga 1. aurat pasien,pelayanan sesuai jenis kelamin dan memelihara dari unsur ikhtilath
2.
3.
4.
5.
No. Standar
Standar
SSPP 1.9.4 Rumah sakit menjamin upaya pelayanan anestesidan bedah sesuai Syariah
Elemen Penilaian
1. 2. 3. 4.
No. Standar
Standar
SSPP 1.9.5 Rumah sakit menyediakan upaya pelayanan penatalaksanaan ruqyah syar’iyah
Elemen Penilaian 1. 2
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 4.1.1 Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan ibu 1. dan bayi secara syariah 2. 3.
4.
4.
5. No. Standar
Standar
SSPP 4.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan reproduksi Islami
Elemen Penilaian 1. 2. Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Elemen Penilaian Kebijakan& Prosedur Pelayanan Syariah Pasien Resiko Tinggi Pendampingan spiritual pasien HD, HIV, Kanker stadium lanjut
DOKUMEN BUKTI 1. 2. 1. 2.
Kebijakan pelayanan syariah pasien resiko tinggi Pedoman/Panduan Pelayanan resiko tinggi Pedoman pelayanan rohani pasien SPO pendampingan spiritual pasien HD,HIV,kanker
3. implementasi : Jadwal kunjungan HD, contoh RM pasien HD. HIV : SK tim VCT, jadwal kunjungan, kegiatan pendampingan ODHA, materi pendampingan ODHA Kebijakan dan Prosedur edukasi pelayanan spiritual klinik TB DOTs Pendampingan spiritual bagi pasien koma
Elemen Penilaian
1. 2. 3. 1. 2. 3.
Pedoman/Panduan pelayanan pasien TB SPO pendampingan spiritual pasien TB. implementasi : Dokumen RM Pedoman/Panduan pelayanan tahap terminal SPO pendampingan talqin pasien sakaratul maut Implementasi : Dokumen RM DOKUMEN BUKTI
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10) 10
10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menerapkan pengadaan bahan 1. Prosedur pengadaan bahan makanan sesuai makanan dan minumansesuai dengan syariah konsep syariah
10
Produk kemasan yang digunakan tersertifikasi halal
10
2. Implementasi bukti : list of material halal
Penyimpanan, Pengolahan & pendistribusian 1. SPO penyimpanan, pengolahan, makanan dan minumandilakukan sesuai pendistribusian makanan dan minuman syariah sesuai syariah
10
Bukti Sertifikat halal MUI
10
1. Sertifikat halal untuk Gizi/Dapur RS
Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien, ikhtilath, dan kholwat
1. Kebijakan Pelayanan RS yang memuat Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien, ikhtilath dan khalwat
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
10
Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui
Prosedur Pemakaian Busana Pasien
1. Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
10
1. Prosedur Pemakaian Busana Pasien dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
10
Prosedur pemeriksaan pasien sesuai jenis kelamin
1. SPO pendampingan visit dokter sesuai gender, SPO pemeriksaan perawat sesuai gender dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath 1. Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath dan telusur lapangan ( petugas ): adanya tirai, pemeriksaan tidak bercampur laki -laiki dan perempuan Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit menerapkan anestesi dan bedah sesuai kaidah syariah
1. Kebijakan pelayanan RS yang memuat pelayanan anestesi dan bedah sesuai kaidah syariah : hijab dan do’a sebelum operasi
Prosedur pemakaian hijab
1. SPO pemakaian busana pasien 2. implementasi : foto/indikator mutu 1. SPO pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter sesuai jenis kelamin Penjadwalan operasi
Elemen Penilaian
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
2. Implementasi : indikator mutu 1. Kebijakan pelayanan yang memuat Penjadwalan operasi tidak melewatiwaktu sholat sedemikian rupa sehingga tidak perlu menjama' shalat, kecuali emergency. Implementasi jadwal operasi dan indikator mutu
DOKUMEN BUKTI
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menyediakan pelayanan ruayah 1. Panduan pelayanan ruqyah syar'iyah. syar'iyah pada kasus yang dinilai membutuhkan Prosedur pelayanan ruqyah syar’iyah 1. SPO pelayanan ruqyah syar'iyah 2. Implementasi : rekapan data pendampingan
Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal sesuai kaidah syariah Prosedur edukasi fiqih ibu hamil
1. Kebijakan pelayanan RS, panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Prosedur edukasi fiqih melahirkan
1. SPO edukasi fiqih ibu hamil 2. Implementasi : RM edukasi, buku bimbingan islami pada muslimah pada masa kehamilan, 1. SPO edukasidan fiqihmenyusui ibu melahirkan melahirkan 2. Implementasi : RM dan buku
Prosedur edukasi fiqih menyusui (termasuk Penyusuan untuk bukan anak kandung)
1. SPO edukasi fiqih menyusui
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Prosedur edukasi fiqih menyusui (termasuk Penyusuan untuk bukan anak kandung) Prosedur edukasi fiqih Keluarga Berencana Elemen Penilaian
2. Implementasi : RM dan buku 3. SPO edukasi fiqih keluarga berencana DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Pedoman maternitas dan nenonatal kontrasepsi sebagai salah satu pelayanan reproduksi yang islami Informed Consent kontrasepsi sesuai kaidah 1. Informed Consent kontrasepsi syariah Jumlah
aian kurang dari 20% aian 20% hingga 79% laian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
130
Standar 10
10
10
10
Standar
10 10 10 10 Standar
10
10
10
10
10
Standar
10
10 10
10
Standar 10 10
Standar 10 10 10
10
10 10 Standar 10 10 260
No. Standar Elemen Penilaian Standar SSPO Rumah sakit mengupayakan formularium obat 1. Rumah sakit memiliki dokumen 1. 1.10.1 tidak mengandung unsur bahan yang formularium yang disertai kode diharamkan obat dengan kandungan bahan 2. yang diharamkan
Materi Telusur
3.
2. Daftar obat dengan kandungan 1. bahan yang diharamkan 3. Bukti rapat koordinasi KFT (Komite Farmasi Terapi) dan komite syariah, ada rekomendasi dari komite syariah
1.
4. Informed consent syariah, 1. dalam penggunaan obat dengan kandungan bahan yang diharamkan No. Standar Standar SSPO Rumah sakit melengkapi dokumen pendukung 1.10.2 dalam pemberian obat kepada pasien dengan memuat nilai-nilai Islam
Elemen Penilaian 1. Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan agama
No. Standar Elemen Penilaian Standar SSPO Petugas rumah sakit memberikan obat kepada 1. Prosedur pemberian obat 1.10.3 pasien disertai penyampaian pesan-pesan agama 2. Prosedur edukasi
3. Prosedur konseling
Materi Telusur 1.
Materi Telusur 1. 1.
1.
2.
4. Prosedur MESO (Monitoring Efek Samping Obat)
Jumlah
Aturan pemberian skor :
1.
0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
Kebijakan tentang pelayanan obat sesuai kaidah syariah Pedoman/panduan pelayanan obat sesuai kaidah syariah
10
Dokumen formularium disertai kode obat dengan kandungan bahan yang diharamkan Daftar obat dengan kandungan bahan yang diharamkan
10
Implementasi rapat koordinasi KFT dan komite syariah, dengan disertai rekomendasi dari komite syariah (undangan, daftar hadir, notulen, rekomendasi)
10
Implementasi informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan bahan yang diharamkan Materi Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan agama Materi Telusur
Standar 10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SPO pemberian obat Implementasi proses pemberian obat disertai penyampaian pesan agama, telusur lapangan (wawancara petugas)
Standar
10
Implementasi proses edukasi disertai penyampaian pesan agama
10
SPO konseling obat dan Impelementasi proses konseling disertai penyampaian pesan agama
10
SPO dan Implementasi proses MESO (Monitoring Efek Samping Obat) disertai penyampaian pesan agama
10 0
90
No. Standar SSPBK 1.11.1
Standar Rumah sakit memberikan bimbingan rohani Islam kepada pasien
Elemen Penilaian
Materi Te
1. Kebijakan dan prosedur tentang bimbingan 1. rohani Islam kepada pasien sesuai dengan kondisi spiritual yang dihadapi pasien 2.
3.
2. Pelaksanaan bimbingan rohani Islam kepada 1. pasien No. Standar SSPBK 1.11.2
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1. pendampingan kepada pasien yang pendampingan rohani pada pasien dengan mempunyai permintaan khusus permintaan khusus
2. Prosedur pendampingan rohani pada pasien 1. dengan permintaan khusus
No. Standar SSPBK 1.11.3
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan pada akhir 1. pada akhir kehidupan secara syariah kehidupan secara syariah
2. Kebijakan dan prosedur pelayanan sakaratul 1. maut dan kamar jenazah
3. Implementasi Pelayanan sakaratul maut
No. Standar SSPBK 2.3.1
1.
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan 1. sakaratul maut Standar
Elemen Penilaian
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Kebijakan dan Jenazah secara syariah meninggal
prosedur
Pelayanan
Materi Te pasien 1.
SSPBK 2.3.1
Rumah sakit memberikan pelayanan Jenazah secara syariah 2. Rumah sakit menyediakan pelayanan jenazah 1. secara syariah 3. Kebijakan dan prosedur Pemulasaraan jenazah 1. muslim 4. Kebijakan dan prosedur tata laksana pengawetan 1. jenazah
No. Standar SSPBK 2.3.2
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1. penatalaksanaan nyeri secara penatalaksanaan nyeri secara syariah (medis dan syariah psikospiritual) 2. Prosedur manajemen nyeri dari sisi psikospiritual 1. yang meliputi:dzikir dan do'a untuk mengatasi a. Tuntunan rasa nyeri b. Pemahaman dan penghayatan keimanan tentang nyeri
No. Standar SSPBK 2.3.3
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Regulasi pengelolaan sampah sisa 1. Rumah sakit melakukan pengelolaan sampah 1. jaringan tubuh manusia secara sisa jaringan tubuh manusia secara syariah syariah 2. Pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, 1. darah / cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
3. Monitoring dan evaluasipengelolaan sampah, 1. darah/ cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
No. Standar SSPBK 2.3.4
Standar Pengadaan sumber dengan kaidah syariah
Elemen Penilaian air
Materi Te
sesuai 1. Rumah sakit melakukan pengadaan dan 1. pengelolaan sumber air sesuai kaidah syariah
2. Daftar sumber air bersih dan minum di RS 1. beserta sumber alternatifnya 3. Uji coba kualitas air bersih dan minum
1.
4. Prosedur penanganan kelangkaan air
1.
5. Air yang memenuhi kriteria air untuk berwudhu Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
1.
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
Materi Telusur Kebijakan tentang rohani Islam
bimbingan
Pedoman/Panduan bimbingan rohani pasien muslim yang memuat tentang identifikasi kondisi spiritual pasien
10
SPO bimbingan rohani pasien muslim yang memuat tentang identifikasi kondisi spiritual pasien Implementasi spiritual : RM
intervensi
Materi Telusur Kebijakan dan Pedoman/Panduan/SPO pendampingan rohani pada pasien dengan permintaan khusus Implementasi prosedur pendampingan rohani pada pasien dengan permintaan khusus : form RM Materi Telusur Kebijakan dan Pedoman/Panduan/SPO pendampingan pasien pada akhir kehidupan (end of life care) Implementasi pelayanan sakaratul maut dan kamar jenazah, daftar pelayanan kamar jenazah
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
10
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
10
10
Permintaan unit untuk pendampingan, bukti bimbingan talqin,
10
Form indikator mutu
10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pelayananpasien meninggal
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi pelayanan jenazah secara syariah. SPO pemulasaran jenazah
10
Implementasi jenazah muslim
10
pemulasaraan
Implementasi tata pengawetan jenazah
laksana
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang penatalaksanaan nyeri secara syariah
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi manajemen nyeri secara syariah 10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pengelolaan sampah sisa jaringan tubuh manusia secara syariah
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, darah / cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
10
Implementasi monitoring dan evaluasipengelolaan sampah, darah/ cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pengadaan dan pengelolaan sumber air sesuai kaidah syariah
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi daftar sumber air bersih dan minum di RS beserta sumber alternatifnya
10
Implementasi uji coba kualitas air bersih dan minum
10
Implementasi prosedur penanganan kelangkaan air
10
Implementasi pemenuhan criteria air untuk berwudhu
10 220
No. Standar 1.12.1
Standar Rumah sakit memberikan pendidikan keislaman kepada pasien dan keluarga 1. mengenai proses penyembuhan penyakit
2. 3. 4. No. Standar Standar 3.3.1 Rumah sakit menyediakan perpustakaan yang memuat literatur Islam
1.
2.
No. Standar Standar 3.3.2 Penyelesaian keluhan, konflik atau perbedaan pendapat secara syariah
1.
2.
No. Standar 3.3.3
Standar Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kesehatan secara islami yang 1. berkelanjutan dari pasien
2
No. Standar Standar 3.3.4 Edukasi keislaman kepada pengunjung
1.
3.3.4
Edukasi keislaman kepada pengunjung 2. 3
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Kebijakan dan prosedur tentang pendidikan 1. pasien dan keterlibatan keluarga dalam proses penyembuhan pasien 2. Materi Edukasi pasien dan pasien serta keluarga 1. dalam proses penyembuhan pasien Form Rekam Medis tentang pencatatan 1. pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga Implementasi Edukasi pasien dan keluarga pasien 1. Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menyediakan dan mengelola 1. perpustakaan yang memuat literature Islam 2. Prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh 1. pasien dan keluarga Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menjalankan penyelesaian keluhan, 1. konflik atau perbedaan pendapat secara syariah 2. Prosedur penyelesaian konflik
1.
Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menjalankan pendidikan dan 1. pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya 2.
Rumah Sakit memiliki prosedur komunikasi dengan pasien dan keluarganya
1 2
Elemen Penilaian Kebijakan/Pedoman/ Panduan/ SPO tentang 1. edukasi keislaman untuk pengunjung
Rumah sakit menjalankan program edukasi 2. keislam untuk pengunjung Bukti edukasi keislaman untuk pengunjung 3. (media, pelaksanaandan materi) Jumlah
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan Pelayanan pasien yang memuat tentang pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien
Standar 10
Pedoman/ Panduan/ SOP tentang pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien Materi edukasi pasien dan peran serta keluarga dalam proses penyembuhan pasien: Buku/ Leaflet tentang fikih pasien
10
Form Rekam Medis tentang pencatatan pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga
10
Kelengkapan rekam medis tentang edukasi pasien dan keluarga pasien : telusur RM pasien dan wawancara petugas/pasien
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan islam
tentang perpustakaan rumah sakit memuat literatur
Standar 10
Pedoman/ Panduan/SPO/ tentang perpustakaan rumah sakit memuat literatur islam Implementasi prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh pasien dan keluarga : SPO peminjaman buku dan daftar peminjam buku
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan tentang penyelesaian keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat secara syariah
Standar 10
Pedoman/ Panduan/ SPO tentang penyelesaian keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat secara syariah Implementasi prosedur penyelesaian complaint secara syariah : telusur lapangan (wawancara petugas)
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur
Standar
Kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya 10
Pedoman/ Panduan/SPO tentang pendidikan dan pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya SPO komunikasi kepada pasien dan keluarganya Implementasi prosedur komunikasi kepada pasien keluarganya : Dokumen RM, dan dokumen edukasi lainnya
10
dan Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO tentang edukasi keislaman untuk pengunjung
Standar 10
Program kerja edukasi keislaman untuk pengunjung
10
Poster, sign terkait materi edukasi pengunjung
10 0
130
No. Standar 2.2.1
Standar
Elemen Penilaian
Rumah sakit memiliki program pencegahan 1. Prosedur Cuci Tangan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada ilmu pengetahuan terkini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan standar sanitasi serta kebersihan sesuai dengan Syariah
Materi/Bukti telusu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2. Keterlibatan seluruh staf dalam 1. mendukung terlaksananya prosedur cuci tangan Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
engan 80%
Materi/Bukti telusur
Nilai Standar Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan Kebersihan Tangan Pedoman Pelayanan PPI Panduan Hand hygiene SPO Kebersihan Tangan SPO Pelaksanaan audit kebersihan Tangan
10
SPO Five Moment SPO edukasi kebersihan tangan SPO Pemantauan Kebersihan Tangan Implementasi keterlibatan seluruh staf dalam mendukung terlaksananya prosedur cuci tangan
10 0
20
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
POKJA SSMO SSMMI SSMP SSMAK SSMF SSMM SSAPK SSAP SSPP SSPO SSPBK SSPPK SSPPI Jumlah
perolehan skor Maksimal Capaian 0.00 270 0% 0 190 0% 0 80 0% 0 190 0% 0 120 0% 0 70 0% 0 60 0% 0 30 0% 0 260 0% 0 90 0% 0 220 0% 0 130 0% 0 20 0% 0.00 1730 0%
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Buk
1.1.1. Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik rumah 1. Perizinan Badan Hukum Pemilik RS 1. sakit dapat dibuktikan dengan kelengkapan dokumen 2. Struktur Organisasi dan tata kelola (SOTK) Pemilik 1. 2. 3. 4 3. Pembiayaan dari sumber yang tidak bertentangan 1. dengan syariah 2. 3. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.2 Dewan Pengawas Syariah (DPS) ditetapkan oleh 1. Pemilik menetapkan DPS, dan mereka yang 1. pemilik untuk mengawasi operasional rumah sakit bertanggung jawab di dalamnya diidentifikasi 2. dengan jabatan atau nama 3. 4. 5. 6 2. 1. Struktur organisasi DPS dan tata kelolanya 2. diuraikan dalam dokumen tertulis 3 3. 1. DPS menyusun program kerja dan melakukan 2. evaluasi serta tindaklanjutnya 3.
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.3 Hospital By Laws yang di dalamnya memuat aspek 1. Mereka yang termasuk dalam pemilik rumah 1. syariah ditetapkan oleh pemilik sakit mayoritas beragama Islam 2. 2 1. Mereka yang memegang jabatan sebagai Direksi rumah sakit seluruhnya bergama Islam dan melewati seleksi berbasis keagamaan (Islamic world view)
Materi/Buk
1.1.3 di dalamnya memuat aspek No. Hospital By Laws yang STANDAR syariah ditetapkan oleh pemilik Standar
Elemen Penilaian 2
Mereka yang memegang jabatan sebagai Direksi rumah sakit seluruhnya bergama Islam dan melewati seleksi berbasis keagamaan (Islamic world view)
Materi/Buk
2.
3 Pengelolaan sumber daya insan, proses bisnis 1. (pelayanan, fasilitas, pengadaan) pemasaran dan 2. keuangan berbasis syariah 3.
4. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.4 Rumah sakit menetapkan visi dan misi yang memuat 1. Pemilik menetapkan visi dan misi rumah sakit 1. Islam secara eksplisit yang di dalamnya memuat ISLAM secara eksplisit 2. 3
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.5 Rumah sakit menetapkan komite syariah untuk 1. Pengelola menetapkan Komite syariah dan 1. memastikan operasional pelayanan di rumah sakit mereka yagn bertanggungjawab di dalamnya 2. sesuai syariah diidentifikasi dengan jabatan atau nama 3 2. Struktur organisasi komite syariah dan tata 1. kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis 2. 3. 4. 3. 1. Komite Syariah menyusun program kerja dan 2. melakukan evaluasi serta tindaklanjutnya 3
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.6 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran masjid 1. Pengelola menetapkan lembaga keta’miran 1. untuk menjalankan fungsi dakwah dan pemakmuran masjid/musholla dan mereka yang bertanggung masjid/ mushala jawab di dalamnya diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Materi/Buk
No. STANDAR Elemen Penilaian 1.1.6 Rumah Sakit menetapkan lembaga ketakmiran masjid 1. Pengelola menetapkan lembaga keta’miran Standar untuk menjalankan fungsi dakwah dan pemakmuran masjid/musholla dan mereka yang bertanggung masjid/ mushala jawab di dalamnya diidentifikasi dengan jabatan atau nama 2.
Materi/Buk
2.
1. Struktur organisasi lembaga keta’miran dan tata 2. kelolanya diuraikan dalam dokumen tertulis 3. 3. Lembaga keta’miran masjid/musholla menyusun 1. program kerja dan melakukan evaluasi dan 2. tindaklnjutnya 3. 4. No. STANDAR Standar 1.1.7 Rumah sakit menetapkan struktur bidang kerohanian 1. dalam struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit
Elemen Penilaian
Materi/Buk 1.
Pengelola menetapkan bidang kerohanian dan mereka yang bertanggung jawab di dalamnya 2. diidentifikasi dengan jabatan atau nama
2. Struktur organisasi bidang kerohanian dan tata 1. kelolanya diuraiaikan dalam dokumen tertulis 2. 3. 4. 3. Bidang kerohanian menyusun program kerja dan 1. melakukan evalusi serta tindaklanjutnya 2. 3. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.1.8 Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode etik 1. Kode etik rumah sakit syariah memuat : a. Etik 1. rumah sakit syariah klinis b. Etik manajerial 2. Pimpinan RS menetapkan kebijakan pemberlakuan kode etik rumah sakit syariah
2 1.
Materi/Buk
1.1.8
Rumah sakit menetapkan pedoman tentang kode etik rumah sakit syariah
No. Standar
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Buk
3. Kode Etik RS syariah diimplementasikan dalam 1. bentuk program kerja rumah sakit beserta evaluasinya 2. 3. No. Standar 1.1.9
STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan akad syariah
Elemen Penilaian 1. Akad antara rumah sakit dengan SDI
Materi/Buk 1. 2.
2. Akad antara rumah sakit dengan pasien
3. 4. 1. 2.
3. Akad antara rumah sakit dengan pemasok alat kesehatan dan laboratorium
1. 2. 4 Akad antara rumah sakit dengan pemasok obat 1. dan logistik 2. 3. 5 Akad antar rumah sakit dengan lembaga 1. keuangan, asuransi, pendidikan, sosial, dan 2. lembaga lain 3. 4.
Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Akte pendirian Pemiik SK Struktur Organisasi Pemilik AD/ART Pemilik Jobdesk SOTK Pemilik Daftar nama Pemilik (nama, jabatan, Agama)
Standar 10 10
Hospital By Laws/kebijakan Pemilik tentang pengelolaan rumah sakit yang memuat prinsip syariah 10
Daftar bank syariah yang bekerjasama dengan Pemilik RS Kontrak kerja sama dengan perbankan syariah /pihak lain dalam pendanaan dan invesatsi Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Surat Penunjukan MUI tentang DPS Rekomendasi DSN MUI tentang DPS SK Penetapan Pemilik tentang DPS RS Syariah Kebijakan penyelenggaraan DPS RS Pedoman /panduan penyelenggaraan DPS Sertifikat DPS SK pemilik tentang DPS SOTK DPS RS Urjab DPS Program Kerja DPS dibuktikan dalam RKA/Program kerja RS Bukti pelaksanaan program Evaluasi dan pelaporan Materi/Bukti Telusur SK Pemilik Bukti Pemilik beragama Islam (KTP) Bukti Direksi beragama Islam (KTP)
Standar
10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar 10
10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
Dokumen seleksi Direksi Hospital by Laws SK Kebijakan RS berprinsip syariah
10
Kebijakan Keuangan, SDI, Pemasaran, Pengadaan dan Sarpras Syariah (Kebijakan Pemilik dan RS tentang Tata Laksana Syariah) Fotokopi bukti buku bank Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SK Pemilik tentang VISI MISI RS ( memuat terminologi Islam) SPO Review berkala VISI dan MISI Bukti review VISI dan MISI Materi/Bukti Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SK Direktur tentang Komite Syariah Uraian Jabatan Komite Syariah Komite Syariah masuk dalam SOTK Rumah Sakit SOTK dalam Komite Syariah Kebijakan tentang Komite Syariah Pedoman/Panduan/SPO Komite Syariah Komite syariah dimunculkan dalam SOTK RS Program Kerja Komite Syariah ( ada dalam RKA Rumah Sakit) Laporan pelaksanaan program kerja Komite Syariah Bukti-bukti rekomendasi Komite Syariah Materi/Bukti Telusur
Standar
Standar 10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direksi/Kebijakan Direksi tentang Keta’miran Masjid/musholla 10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
10
Uraian jabatan Keta’miran Masjid
Lembaga Keta’miran Masjid memiliki SOTK berikut urjab Kebijakan tentang Keta’miran Masjid Pedoman/Panduan/SPO tentang lembaga Keta’miran Masjid Program Kerja Keta’miran Masjid Pelaksanaan Program Kerja Laporan pelaksanaan program kerja Evaluasi progam kerja Materi/Bukti Telusur
Standar
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direktur tentang bidang kerohanian 10
Struktur Bidang Kerohanian dimunculkan dalam SOTK RS Bidang Kerohanian memiliki SOTK Uraian jabatan Bidang Kerohanian Kebijakan RS tentang Bidang Kerohanian Pedoman/Panduan/SPO tentang Kerohanian Program Kerja Bidang Kerohanian Pelaksanaan Program Kerja Laporan pelaksanaan Program kerja bidang kerohanian Materi/Bukti Telusur Kebijakan RS tentang Kode Etik RS Syariah (isi: RS dalam pengelolaannya berpedoman pada kode etik RS Syariah, Kode Etik RS Syariah menjadi bagian dari tugas Komite Etik RS) Pedoman/panduan SPO tentang Kode Etik RS SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik RS Syariah
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
10
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Program Kerja Komite Etik RS (memuat tentang Kode Etik RS Syariah) Pelaksanaan progarm kerja Laporan pelaksanan program kerja Komite Etik Materi/Bukti Telusur
Standar
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
SK Direksi tentang Pemberlakuan RS tentang Fatwa DSN MUI No. 107/DSN-MUI/X/2016 SK Direksi tentang Kebijakan Penyelenggaraan Rumah Sakit Syariah
10
Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan SDI Contoh akad kerja sama SDI Pedoman penyelengaraan keuangan RS 10
Kontrak kerja sama dengan pasien (akad ijaroh pasien BPJS , akad untuk pasien umum, asuransi) Pedoman pengadaan RS Contoh akad kerja sama dengan laboratorium Pedoman pengadaan RS Kebijakan/Pedoman penyelenggaraan farmasi RS Contoh kerja sama dengan vendor
10 10
Pedoman penyelenggaraan keuangan Pedoman peyelenggaraan pemasaran Pedoman pelayanan pendidikan Contoh akad kerja sama keuangan, asuransi, pendidika, sosial dan lembaga lain
10
0
270
No. Standar 1.2.1
STANDAR
Elemen Penilaian
Materi/Bukti T
Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. Proses rekrut staf bersesuaian dengan perencanaan 1. secara syariah dalamrekrutmen, pengembangan ketenagaan dan kompetensi. Proses tersebut dikelola dan pengelolaan karir staf sesuai dengan prinsip syariah 2. 3. 4. 2. Kerjasama dengan institusi pendidikan kesehatan Islam 1. dalam proses rekrutmen staf 2. 3. Proses pengembangan kompetensi staf di kelola sesuai 1. dengan prinsip syariah 2. 4. Proses pengelolaan karir staf dikelola sesuai dengan 1. prinsip syariah 2. 5. Komite Syariah terlibat dalam meberikan rekomendasi 1. terhadap proses rekrut pengembangan dan pengelolaan karir staf
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.2.2 Rumah sakit memiliki tata kelola modal insani 1. KPI umum dan khusus berbasis pada aktifitas yang relevan 1. secara syariah dalampenentuan KPI, penilaian dengan konsep maqashid syariah kinerja dan sistem reward and punishment 2. 3. 2. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai dengan prinsip 1. syariah 2.
Materi/Bukti T
No. Standar
STANDAR
2. Proses penilaian kinerja staf dikelola sesuai dengan prinsip syariah Elemen Penilaian
Materi/Bukti T 3.
3. Sistem imbalan & sanksi dikelola sesuai dengan prinsip 1. syariah 4. Komite syariah terlibat dalam memberikan rekomendasi 1. terhadap proses formulasi KPI, penilaian kinerja dan sistem imbalan dan sanksi No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.2.3 Rumah sakit memiliki acuan dalam pelaksanaan 1. Orientasi umum dan khusus yang diikuti oleh seluruh staf 1. kegiatan orientasi umum dan khusus rumah sakit memuat materi tentang nilai-nilai Islam dan yang memuat nilai – nilai Islam implementasinya dalam pelayanan di rumah sakit 2. 3. 2. Orientasi umum dan khusus diimplementasikan dengan 1. diikuti seluruh staf, dievaluasi dan ditindaklanjuti
Materi/Bukti T
No. Standar
Materi/Bukti T
1.2.4
STANDAR
Elemen Penilaian
Rumah sakit menerapkan kode etik dokter rumah 1. Kode etik dokter rumah sakit syariah diberlakukan oleh sakit syariah pimpinan rumah sakit menjadi pedoman etik dalam pelayanan kedokteran
1. 2. 3. 4.
2. Kode etik dokter rumah sakit syariah diimplementasikan 1. dalam pelayanan kedokteran 2. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.1.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih 1. kompetensi pelayanan bahwa staf rumah sakit orang sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih pasien
Materi/Bukti T
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.1.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang 1. Staf rumah sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih 1. kompetensi pelayanan bahwa staf rumah sakit orang sakit memiliki kompetensi dalam hal fikih pasien 2. Prosedur pelayanan syariah di rumah sakit didukung oleh 1. staf yang kompeten dalam hal fikih orang sakit 3. Sertifikat kompetensi dalam hal fikih orang sakit
1.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 3.2.1. Rumah sakit melaksanakan mandatory training 1. Rumah sakit menjalankan program training yang bersifat 1. Keagamaan bagi seluruh staf wajib untuk seluruh staf dengan muatan kurikulum keagamaan 2. 2. Materi mandatory traning
3. Kebijakan dan panduan training staf
Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Bukti T
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
Materi/Bukti T
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar
Kebijakan rekrutmen berdasarkan prinsip syariah Pedoman/panduan tentang rekrutmen SDI sesuai syariah
10
SPO tentang rekrutmen SDI secara syariah Program kerja tentang rekrutmen SDI Prosedur dan implementasi tentang rekrutmen bekerjasama dengan institusi pendidikan islam sesuai prinsip syariah
10
Kerja sama dengan institusi pendidikan untuk proses rekrutmen SDI secara syaria Pedoman/panduan dan SPO tentang pengembangan kompetensi SDI sesuai syariah Telusur syariah
implementasi pengelolaan
karir
10
SDI sesuai
Pedoman/panduan dan SPO tentang pengelolaan karir SDI sesuai syariah Telusur implementasi Pengelolaan karis syariah
SDI sesuai
Rekomendasi Komite Syariah dalam kebijakan rekrut, pengembangan pengelolaan karir sesuai syariah
penyusunan kompetensi,
Materi/Bukti Telusur Kebijakan tentang penilaian kinerja SDI menggunakan KPI syariah Pedoman/Panduan/SPO penilaian kinerja dengan KPI Syariah Kamus KPI File penilain kinerja staf Laporan pelaksanaan penilaian kinerja berbasis KPI Syariah
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
10
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar 10
Evaluasi dan tindak lanjut dari hasil penilaian KPI dikaitkan dengan reward and pusnishment. Sistem reward and punishment sesuai prinsip syariah 10 Rekomendasi Komite Syariah 10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur Kebijakan tentang orientasi umum dan khusus bagi SDI diawal kerja memuat materi pelayanan Islami
Standar
10
Pedoman/panduan/SPO tentang orientasi Pelaksanaan orientasi Laporan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/Bukti Telusur
Standar
SK Direktur tentang pemberlakuan Kode Etik Dokter RS Syariah Sosialisasi Kode Etik Dokter Bukti sosialisai Kode Etik Dokter RS Syariah Laporan pelaksanan sosialisasi, evaluasi dan tindak lanjut
10
Standar perilaku dokter dalam memberikan layanan 10 Telusur implementasi pelayanan kesehatan Materi/Bukti Telusur
Dokter/petugas
Pedoman/panduan tentang kompetensi SDI dalam hal fikih orang sakit
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar 10
Nilai Perolehan Materi/Bukti Telusur ( 0 - 5 - 10) Pedoman/panduan tentang kompetensi SDI dalam hal fikih orang sakit
Standar 10
SPO tentang fikih orang sakit 10 Bukti sertifikat
10 Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan tentang training SDI yang bersifat wajib (mandatory training)
Standar 10
Program kerja SDI tentang mandatory training Paket materi mandatory training ( modul ) pelatihan: Bimbingan Shalat bagi pasien Bimbingan doa pre operasi Bimbingan Tayamum Bimbingan talqin Bimbingan hijab pasien Bimbingan fiqih darah wanita Bukti pelatihan Materi pelatihan Telusur ke SDI kemampuan
10
10 0
190
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 1.3.1 Rumah sakit memiliki tata kelola akuntansi dan 1. Tata kelola akuntansi dan keuangan 1. keuangan syariah. syariah diberlakukan oleh pimpinan rumah 2. sakit, yang berisi tentang tata cara pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan investasi dan pembiayaan rumah sakit sesuai kaidah syariah, tarif dan proses penyusunan tarif. 3. 4. 2. Rencana Kerja Anggaran (RKA) disusun berdasarkan kaidah syariah
1. 2. 3.
3. Pencatatan Keuangan sesuai dengan PSAK 1. Syariah yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia 4. Tarif disusun berdasarkan kaidah syariah
1. 2. 3. 4.
5. Komite syariah terlibat dalam memberikan 1. rekomendasi terhadap tata kelola akuntansi dan keuangan
Dokumen
No. Standar
STANDAR
5. Komite syariah terlibat dalam memberikan Elemen Penilaian rekomendasi terhadap tata kelola akuntansi dan keuangan 2.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.1 Rumah sakit dan atau staf membayar zakat, 1. Rumah sakit dan / atau staf melakukan infaq dan shadaqah (ZIS) pembayaran ZIS 2. Izin lembaga ZIS milik rumah sakit atau MoU antara rumah sakit dengan lembaga ZIS yang resmi
Dokumen
Dokumen 1. 2. 1.
3. Bukti Pembayaran ZIS rumah sakit dan/atau staf
1. 2. 3. 4. 5. 4. Bukti Penerimaan zakat dari mustahiq (bila 1. disalurkan oleh RS) 2. 5. Laporan Penyaluran ZIS 1. 2. No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.2 Rumah Sakit dalam pengelolaan kas (cash 1. Rumah Sakit Menjalankan Kebijakan management), pembiayaan, dan investasi bekerjasama dengan Lembaga Keuangan bekerja sama dengan lembaga keuangan Syariah syariah 2. Bukti Kerjasama pembiayaan dan/ atau investasi dengan lembaga keuangan syariah 3. Komitmen dan proses pencatatan keuangan untuk menyesuaikan diri dengan PSAK Syariah
Dokumen 1.
1. 2. 1. 2.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.3 Rumah sakit memiliki kebijakan dan mekanisme 1. Rumah sakit melayani pasien tidak mampu 1. pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar dan menjalankan prosedur membayar terkait keuangan terhadap pasien tersebut
Dokumen
No. Rumah sakit memiliki 5.1.3 kebijakan dan mekanisme 1. Rumah sakit melayani pasien tidak mampu STANDAR Elemen Penilaian Standar pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar dan menjalankan prosedur membayar terkait keuangan terhadap pasien tersebut 2. 2. Dokumen pengelolaan pasien yang tidak mampu membayar
1.
3. Bukti penghapusan hutang pasien yang tidak mampu membayar
1.
4. Bukti pelunasan atau pembayaran sebagian dari pasien yang tidak mampu membayar
1.
No. STANDAR Elemen Penilaian Standar 5.1.4 Rumah sakit menetapkan standar operasional 1. Rumah sakit mengantisipasi untuk mengetahui salah penghitungan billing (pendeteksian) salah penghitungan billing dalam system keuangannya 2. Prosedur system penghitungan billing pasien Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Dokumen
Dokumen 1. 2. 1.
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Kebijakan Akuntansi & Keuangan Pedoman Akuntansi & Keuangan berisi ; tentang tata cara pengelolaan dan pengakuan pendapatan, pengelolaan investasi dan pembiayaan rumah sakit sesuai kaidah syariah. Tarif dan proses penyusunan tarif
10
SK Direktur mengenai pemberlakuan Tata kelola AK Bukti Undangan, Notulen, Daftar hadir Pembahasan Tatakelola Pedoman/panduan tentang Penganggaran Panduan Penyusunan Anggaran & SPO-SPO terkait Anggaran Bukti adanya kegiatan penyusunan anggaran; TOR + surat + Disposisi; Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk pengusulan anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit + disposisi + rekomendasi tim)
10
Contoh Laporan Keuangan : PSAK 45 dan 101 10 Pedoman /panduan tentang PENTARIFAN Panduan PENTARIFAN & SPO terkait pentarifan Bukti kegiatan PENTARIFAN masuk dalam RKA (capture anggarannya) Bukti adanya kegiatan penyusunan tarif; TOR + surat + Disposisi; Undangan, notulen, daftar hadir; surat dari unit untuk pengusulan anggaran; Bukti pengajuan realisasi (surat unit + disposisi + rekomendasi tim)
10
Bukti proses; usulan unit berupa surat
10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
10 Standar
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Terbitnya Surat Rekomendasi Dokumen SK Direktur mengenai potongan ZIS karyawan
10
SK Direktur mengenai Zakat Institusi SK Pembentukan LAZIS / MoU RS dengan lembaga ZIS
10
Bukti pemotongan ZIS Institusi SPO Pembayaran Zakat Institusi Bukti alokasi ZIS institusi SPO Penghitungan Potongan ZIS karyawan Bukti potongan, daftar potongan ZIS karyawan Bukti Penerimaan Zakat dari Mustahiq Bukti Penyetoran ZIS ke LAZIS Laporan pengeluaran ZIS/UPZ Laporan Kegiatan ZIS/UPZ
10
10 10
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10) Pedoman /panduan tentang kerjasama dengan lembaga keuangan syariah Dokumen
Standar 10
Bukti kerjasama pembiayaan
10
Daftar Bank kerjasama Pedoman/panduan tentang proses pencatatan keuangan sesuai PSAK Syariah
10
Laporan Keuangan mengacu pada PSAK syriah Dokumen Pedoman/panduan pasien gagal bayar
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar 10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
10 Standar
SPO Contoh dokumen
10
Contoh dokumen
10
Bukti pembukuan pembayaran sebagian dari pasien tidak mampu
10
Dokumen
Nilai Perolehan (0 - 5 - 10)
Standar
Pedoman/panduan tentang antisipasi kesalahan billing pasien
10
SPO antisipasi penghitungan biiling pasien SPO penghitungan biiling pasien
10 0
190
No. Stand STANDAR Elemen Penilaian ar 1.4.1 Rumah sakit memiliki tata kelola 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan dan 1. pemasaran sesuai syariah. prosedur pemasaran rumah sakit sesuai syariah, berisi tentang organisasi pemasaran, karakteristik pemasaran a. rumah sakit, hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam pemasaran sesuai kaidah Islam dan Undang –undang yang berlaku.
Materi / Tata kelola
2. Daftar produk layanan rumah sakit. 1. Daftar produk la (Produk layanan tidak bertentangan bertentangan de dengan prinsip-prinsip Islami) 3. Tidak ada riswah dalam proses penawaran 1. Tidak ada ri kerjasama penawaran ke penawaran k
4. Bentuk kerjasama dengan pihak lain harus 1. Contoh kerja s sesuai dengan prinsip-prinsip syariah macam instansi ( akad) No. Stand ar
STANDAR
1.4.2 Rumah sakit dapat mempromosikan layanan kesehatan kepada masyarakat dengan tidak melanggar prinsip syariah
Elemen Penilaian
Materi /
1. Tata kelola pemasaran syariah 1. Promosi layanan diberlakukan oleh pimpinan rumah sakit, yang berisi tentang organisasi pemasaran, 2. Kebijakan Ta karakteristik pemasaran rumah sakit, halhal yang boleh dan tidak boleh dilakukan 3. Pedoman/p dalam pemasaran sesuai kaidah Islam dan a. Pemasar undang – undang yang berlaku. b.
c. d. e.
2. Promosi layanan rumah sakit tidak bertentangan dengan prinsip Islam
1. a.
b.
3. pengelolaan media promosi sesuai kaidah 1. Pedoman /pandu syariah dan TV channel 2. Daftar TV channe
4. komite syariah terlibat dalam memberikan 1. Bukti keterlibata rekomendasi terhadap tata kelola permusan kebija pemasaran syariah pemantauan pro Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi /Bukti Telusur
Standa r
Tata kelola Pemasaran Syariah Kebijakan/Pedoman Tata Pemasaran RS memuat:
kelola
· Kebijakan tidak ada riswah · Karakteristik pemasaran rumah sakit syariah: Etika Pemasaran dan Etika Pemasar · Etika Promosi Rumah Sakit · Organisasi Pemasaran · Kebijakan pakta integritas (Bukti implementasi Pejabat dan staf keuanganberupa surat pernyataan tidak menerima rishwah
10
Daftar produk layanan rumah sakit tidak bertentangan dengan prinsip Islam
10
Tidak ada penawaran penawaran
10
riswah dalam kerja sama. kerja sama
proses Contoh yang
Contoh kerja sama dengan berbagai macam instansi dengan prinsip syariah ( akad) Materi /Bukti Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standa r
Promosi layanan sesuai prinsip syariah Kebijakan Tata kelola Pemasaran Pedoman/panduan Tata kelola Kebijakan tidak ada Pemasaran RS riswah memuat : Karakteristik pemasaran rumah sakit syariah: Etika Pemasaran dan Etika Pemasar
10
Etika Promosi Rumah Sakit Organisasi Pemasaran Laporan kegiatan Coorporate Social Responsibility/Hospial Social Responsibility Daftar produk layanan RS tidak bertentangan dengan prinsip syariah 10
10
Brosur/ leaflet/website/dll) berisi tentang pelayanan rs sesuai dengan kondisi RS Pedoman /panduan pengelolaan media dan TV channel Daftar TV channe yang disediakan Bukti keterlibatan Komite syariah dalam permusan kebijakan/pedoman dan pemantauan proses
10 10 0
80
No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN Standar 1.5.1 Rumah sakit memperhatikan prinsip syariah dalam 1. Rumah Sakit menerapkan standarisasi penyediaan dan pengelolaan fasilitas fasilitas sesuai kaidah syariah
2. Rumah sakit menerapkan standarisasi ruang perawatan sesuai kaidah syariah
3. Pengaturan bangsal sesuai gender
4. Pengelolaan Laundry sesuai kaidah syariah
5. Penataan dan perawatan kamar mandi standar syariah
6. Pengadaan air cuci dan air minum sesuai dengan kaidan syariah 7. Rumah Sakit menyediakan sarana ibadah yang memadai 8. Rumah sakit mengelola dapur halal sesuai kaidah syariah No. STANDAR ELEMEN PENILAIAN Standar 2.1.1 Program manajemen risiko fasilitas/ lingkungan 1. Rumah sakit melakukan analisis kebutuhan memuat pemenuhan dan pengelolaan fasilitas fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan ibadah spiritual 2. Rumah sakit melakukan upaya pemenuhandan pengelolaan fasilitas ibadah (Masjid, linen, dll) 3. Data hasil pemenuhan dan pengelolaan fasilitas ibadah 4. Monitoring dan evaluasi pemenuhandan pengelolaan fasilitas ibadah Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
MATERI /BUKTI TELUSUR
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Kebijakan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam 2. Pedoman/Panduan Fasilitas Rumah sakit sesuai kaidah syariah Islam 3. Daftar Fasilitas rumah sakit yang berkaitan dengan fasilitas ibadah dan perlengkapan ibadah 1. Ketersediaan fasilitas ruang perawatan sesuai kaidah syariah : arah kiblat, kaligrafi, alat shala, Al Qur’an, panduan ibadah. 2. Telusur ke fasilitas perawatan untuk implementasi ketersediaan fasilitas ibadah dll 1. 2. 3. 1.
Kebijakan tentang pengaturan bangsal/ruangan sesuai gender Kebijakan tentang penunggu pasien sesuai gender atau mahramnya Telusur ke fasilitas perawatan untuk memastikan ruang rawat sesuai gender Kebijakan Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh
2. Pedoman/Panduan/SPO Laundry yang memuat tentang : prinsip thaharah, pemilahan area suci-non suci, penggunaan chemical halal, dan proses pencucian sesuai kaidah fiqih thoharoh 3. Daftar Chemical Halal Laundry, telusur ke laundry 1. Pedoman/panduan/SPO tentang perawatan kamar mandi sesuai prinsip syariah 2. Penggunaan chemical halal perawatan kamar mandi 3. Daftar chemical halal untuk kamar mandi 4. Telusur lapangan penataan kamar mandi dan WC : o Tidak menghadap kiblat o Penyediaan alas kaki o Penyediaan alat pembersihan 1. Pedoman sarana prasarana rumah sakit (air) 2. Bukti air minum halal 3. Bukti Sumber air rumah sakit (artetis) 1. Tersedia masjid/musholla yang memadai 2. Pemisahan tempat wudhu sesuai gender 3. Alat ibadah dan Al Qur’an di Masjid/musholla 1. Daftar bahan makanan yang tersertfikasi halal (untuk RS yang belum sertifikasi halal dapur di tahun 1) 2. Sertifikat halal MUI untuk dapur MATERI /BUKTI TELUSUR
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Panduan pemenuhan fasilitas ibadah 2. Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah 1. Kebijakan tentang kebutuhan fasilitas yang berkenaan dengan kebutuhan spiritual 2. Pedoman Laundry dan Pedoman Sanitasi 1. Perhitungan analilsis kebutuhan dan pemenuhan alat ibadah dan tindak lanjut 1. Implementasi data hasil pemenuhan dan pengelolaan fasilitas ibadah 0
Standar
10
10
10
10
10
10
10
10 Standar 10 10 10 10 120
No. Standar
Standar
1.6.1 Rumah sakit menetapkan Kebijakan dan Pedoman Mutu yang memuat tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah.
Elemen Penilaian Kebijakan dan pedoman mutu tentang pemeliharaan aqidah, ibadah, akhlak dan uamalah melaui aktifitas keagamaan, 1. tercantum pada indikator mutu utama unit kerja/ RS 2. Standart Pelayanan Syariah (Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit Syraiah) 3. Islamic Library of Measures (Indikator Mutu Islami yang wajib ada di RSI) 4. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Syariah 5. Analisis Pelaporan
6. Design and redesign hasil analisis 7. Kajian tentang program islamisasi RS Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan dan pedoman mutu tentang pemeliharaan Aqidah, ibadah, akhlak dan muamalah melalui aktifitas keagamaan, tercantum pada indikator mutu utama unit kerja/ RS
Standar
10
Prosedur Pelayanan Syariah ( Standart Pelayanan Minimal RS Syariah), SPO - SPO di SPM Syariah
10
Indikator Mutu dari Islamic Library of Measures, Profil indikator mutu wajib syariah
10
Implementasi Analisis pelaporan indikator mutu syariah, Laporan form A dan B untuk indikator mutu syariah
10
Implementasi analisis pelaporan indikator mutu syariah, laporan 3 bulan dengan form C
10
Implementasi design and redesign hasil analisis indikator mutu syariah, RCA syariah
10
Implementasi kajian tentang islamisasi RS, FMEA syariah
10
program 0
70
No. Standar 1.7.1
Standar Rumah sakit menetapkan Operasional Penerimaan, Pemulangan Pasien
ELEMEN PENILAIAN Standar Prosedur 1. Prosedur penerimaan, bimbingan dan bimbingan dan pemulangan pasien yang memuat nilai – nilai Islam
2. Rumah Sakit membekali pasien dengan nilai-nilai Islam dari mulai masuk sampai pulang 3. Pasien pulang dibekali buku bimbingan Keislaman 4. Bukti tanda terima buku bimbingan Keislaman No. Standar 1.7.2
Standar
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melengkapi standar transportasi 1. Rumah Sakit menyediakan dengan media audio atau video Islami tranportasi sesuai kaidah syariah
sarana
2. Prosedur pelayanan transportasi syariah Jumlah Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
MATERI /BUKTI TELUSUR 1. 2. 3. 4.
Kebijakan pelayanan rumah sakit Pedoman/panduan/SPO skrining pasien Pedoman/SPO Pelayanan Rohani Pasien Muslim SPO Pencatatan Pengkajian spiritual pasien
5. 6. 7. 8. 9. 10.
Form kebutuhan edukasi Form pemberian informasi dan edukasi 0 Form Catatan Pasien Pulang Buku Bimbingan Kerohanian Pedoman/panduan/SPO asessmen pengkajian spiritual
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
1. Form Rekam Medik asesmen awal 2. 3. 4. 1. 2. 1.
Form Rekam Medik asesmen lanjutan (pengkajian spiritual) Form Rekam Medik asesmen pasien pulang /Discharge planning SPO Pemulangan pasien SPO serah terima buku bimbingan kerohanian Contoh buku bimbingan kerohanian Bukti tanda terima buku kerohanian MATERI /BUKTI TELUSUR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1.
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan dan Pedoman/panduan transportasi syariah SPO penunjukan staf dalam pendampingan transfer pasien SPO pemakaian ambulance SPO perawatan rutin mobil ambulance SPO pembersihan ambulance infeksius SPO pembersihan ambulance non infeksius Bukti perjalanan ambulance Bukti maintenace ambulance Telusur ambulance dengan kelengkapan audio Islami di mobil ambulance 0
Standar
10
10
10 10 Standar
10
10 60
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSAP Rumah sakit menetapkan asesmen spiritual 1. Kebijakan, Pedoman/Panduan, dan 1.8.1 bagi pasien untuk mendapatkan data Prosedur asesmen spiritual keagamaan pasien
1. 2. 3. 4. 2. Prosedur layanan psikospiritual 1. pasien masuk 2. 3. Form RM (rekam medis) tentang 1. asesmen spiritual 2. Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi/Buk
Materi/Bukti Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan asesmen spiritual pasien Kebijakan bimbingan rohani islam Pedoman pelayanan bimbingan rohani Islam Panduan asesmen spiritual pasien SPO pengisian asesmen IGD SPO pengisian asesmen rawat jalan poli Form pengkajian awal IGD
Standar
10
10 10
Form pengkajian rawat jalan 0
30
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.1 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur 1. terhadap pelayanan pasien risiko tinggi dan tahap terminal 2.
3.
4.
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.2 Rumah sakit menjamin kehalalan, higienitas, 1. keamanan makanan dan terapi nutrisi yang diberikan kepada pasien 2. 3.
4. No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 1.9.3 Rumah sakit menjamin adanya upaya untuk menjaga 1. aurat pasien,pelayanan sesuai jenis kelamin dan memelihara dari unsur ikhtilath
2.
3.
4.
5.
No. Standar
Standar
SSPP 1.9.4 Rumah sakit menjamin upaya pelayanan anestesidan bedah sesuai Syariah
Elemen Penilaian
1. 2. 3. 4.
No. Standar
Standar
SSPP 1.9.5 Rumah sakit menyediakan upaya pelayanan penatalaksanaan ruqyah syar’iyah
Elemen Penilaian 1. 2
No. Standar
Standar
Elemen Penilaian
SSPP 4.1.1 Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan ibu 1. dan bayi secara syariah 2. 3.
4.
4.
5. No. Standar
Standar
SSPP 4.1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan reproduksi Islami
Elemen Penilaian 1. 2. Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Elemen Penilaian Kebijakan& Prosedur Pelayanan Syariah Pasien Resiko Tinggi Pendampingan spiritual pasien HD, HIV, Kanker stadium lanjut
DOKUMEN BUKTI 1. 2. 1. 2.
Kebijakan pelayanan syariah pasien resiko tinggi Pedoman/Panduan Pelayanan resiko tinggi Pedoman pelayanan rohani pasien SPO pendampingan spiritual pasien HD,HIV,kanker
3. implementasi : Jadwal kunjungan HD, contoh RM pasien HD. HIV : SK tim VCT, jadwal kunjungan, kegiatan pendampingan ODHA, materi pendampingan ODHA Kebijakan dan Prosedur edukasi pelayanan spiritual klinik TB DOTs Pendampingan spiritual bagi pasien koma
Elemen Penilaian
1. 2. 3. 1. 2. 3.
Pedoman/Panduan pelayanan pasien TB SPO pendampingan spiritual pasien TB. implementasi : Dokumen RM Pedoman/Panduan pelayanan tahap terminal SPO pendampingan talqin pasien sakaratul maut Implementasi : Dokumen RM DOKUMEN BUKTI
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10) 10
10
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menerapkan pengadaan bahan 1. Prosedur pengadaan bahan makanan sesuai makanan dan minumansesuai dengan syariah konsep syariah
10
Produk kemasan yang digunakan tersertifikasi halal
10
2. Implementasi bukti : list of material halal
Penyimpanan, Pengolahan & pendistribusian 1. SPO penyimpanan, pengolahan, makanan dan minumandilakukan sesuai pendistribusian makanan dan minuman syariah sesuai syariah
10
Bukti Sertifikat halal MUI
10
1. Sertifikat halal untuk Gizi/Dapur RS
Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien, ikhtilath, dan kholwat
1. Kebijakan Pelayanan RS yang memuat Rumah sakit melakukan penjagaan pada aurat pasien, ikhtilath dan khalwat
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
10
Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui
Prosedur Pemakaian Busana Pasien
1. Prosedur/SPO Pemakaian Busana Menyusui dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
10
1. Prosedur Pemakaian Busana Pasien dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
10
Prosedur pemeriksaan pasien sesuai jenis kelamin
1. SPO pendampingan visit dokter sesuai gender, SPO pemeriksaan perawat sesuai gender dan telusur lapangan (wawancara petugas dan pasien)
Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath 1. Prosedur pemeriksaan pasien tanpa ikhtilath dan telusur lapangan ( petugas ): adanya tirai, pemeriksaan tidak bercampur laki -laiki dan perempuan Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit menerapkan anestesi dan bedah sesuai kaidah syariah
1. Kebijakan pelayanan RS yang memuat pelayanan anestesi dan bedah sesuai kaidah syariah : hijab dan do’a sebelum operasi
Prosedur pemakaian hijab
1. SPO pemakaian busana pasien 2. implementasi : foto/indikator mutu 1. SPO pemasangan kateter urine
Pemasangan kateter sesuai jenis kelamin Penjadwalan operasi
Elemen Penilaian
10
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
2. Implementasi : indikator mutu 1. Kebijakan pelayanan yang memuat Penjadwalan operasi tidak melewatiwaktu sholat sedemikian rupa sehingga tidak perlu menjama' shalat, kecuali emergency. Implementasi jadwal operasi dan indikator mutu
DOKUMEN BUKTI
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Rumah sakit menyediakan pelayanan ruayah 1. Panduan pelayanan ruqyah syar'iyah. syar'iyah pada kasus yang dinilai membutuhkan Prosedur pelayanan ruqyah syar’iyah 1. SPO pelayanan ruqyah syar'iyah 2. Implementasi : rekapan data pendampingan
Elemen Penilaian
DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal sesuai kaidah syariah Prosedur edukasi fiqih ibu hamil
1. Kebijakan pelayanan RS, panduan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal
Prosedur edukasi fiqih melahirkan
1. SPO edukasi fiqih ibu hamil 2. Implementasi : RM edukasi, buku bimbingan islami pada muslimah pada masa kehamilan, 1. SPO edukasidan fiqihmenyusui ibu melahirkan melahirkan 2. Implementasi : RM dan buku
Prosedur edukasi fiqih menyusui (termasuk Penyusuan untuk bukan anak kandung)
1. SPO edukasi fiqih menyusui
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Prosedur edukasi fiqih menyusui (termasuk Penyusuan untuk bukan anak kandung) Prosedur edukasi fiqih Keluarga Berencana Elemen Penilaian
2. Implementasi : RM dan buku 3. SPO edukasi fiqih keluarga berencana DOKUMEN BUKTI
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Pedoman maternitas dan nenonatal kontrasepsi sebagai salah satu pelayanan reproduksi yang islami Informed Consent kontrasepsi sesuai kaidah 1. Informed Consent kontrasepsi syariah Jumlah
aian kurang dari 20% aian 20% hingga 79% laian lebih atau sama dengan 80%
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
130
Standar 10
10
10
10
Standar
10 10 10 10 Standar
10
10
10
10
10
Standar
10
10 10
10
Standar 10 10
Standar 10 10 10
10
10 10 Standar 10 10 260
No. Standar Elemen Penilaian Standar SSPO Rumah sakit mengupayakan formularium obat 1. Rumah sakit memiliki dokumen 1. 1.10.1 tidak mengandung unsur bahan yang formularium yang disertai kode diharamkan obat dengan kandungan bahan 2. yang diharamkan
Materi Telusur
3.
2. Daftar obat dengan kandungan 1. bahan yang diharamkan 3. Bukti rapat koordinasi KFT (Komite Farmasi Terapi) dan komite syariah, ada rekomendasi dari komite syariah
1.
4. Informed consent syariah, 1. dalam penggunaan obat dengan kandungan bahan yang diharamkan No. Standar Standar SSPO Rumah sakit melengkapi dokumen pendukung 1.10.2 dalam pemberian obat kepada pasien dengan memuat nilai-nilai Islam
Elemen Penilaian 1. Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan agama
No. Standar Elemen Penilaian Standar SSPO Petugas rumah sakit memberikan obat kepada 1. Prosedur pemberian obat 1.10.3 pasien disertai penyampaian pesan-pesan agama 2. Prosedur edukasi
3. Prosedur konseling
Materi Telusur 1.
Materi Telusur 1. 1.
1.
2.
4. Prosedur MESO (Monitoring Efek Samping Obat)
Jumlah
Aturan pemberian skor :
1.
0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Materi Telusur
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Standar
Kebijakan tentang pelayanan obat sesuai kaidah syariah Pedoman/panduan pelayanan obat sesuai kaidah syariah
10
Dokumen formularium disertai kode obat dengan kandungan bahan yang diharamkan Daftar obat dengan kandungan bahan yang diharamkan
10
Implementasi rapat koordinasi KFT dan komite syariah, dengan disertai rekomendasi dari komite syariah (undangan, daftar hadir, notulen, rekomendasi)
10
Implementasi informed consent dalam penggunaan obat dengan kandungan bahan yang diharamkan Materi Telusur
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Resep/copy resep, etiket/label obat, plastik pembungkus memuat pesan-pesan agama Materi Telusur
Standar 10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
SPO pemberian obat Implementasi proses pemberian obat disertai penyampaian pesan agama, telusur lapangan (wawancara petugas)
Standar
10
Implementasi proses edukasi disertai penyampaian pesan agama
10
SPO konseling obat dan Impelementasi proses konseling disertai penyampaian pesan agama
10
SPO dan Implementasi proses MESO (Monitoring Efek Samping Obat) disertai penyampaian pesan agama
10 0
90
No. Standar SSPBK 1.11.1
Standar Rumah sakit memberikan bimbingan rohani Islam kepada pasien
Elemen Penilaian
Materi Te
1. Kebijakan dan prosedur tentang bimbingan 1. rohani Islam kepada pasien sesuai dengan kondisi spiritual yang dihadapi pasien 2.
3.
2. Pelaksanaan bimbingan rohani Islam kepada 1. pasien No. Standar SSPBK 1.11.2
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1. pendampingan kepada pasien yang pendampingan rohani pada pasien dengan mempunyai permintaan khusus permintaan khusus
2. Prosedur pendampingan rohani pada pasien 1. dengan permintaan khusus
No. Standar SSPBK 1.11.3
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan pada akhir 1. pada akhir kehidupan secara syariah kehidupan secara syariah
2. Kebijakan dan prosedur pelayanan sakaratul 1. maut dan kamar jenazah
3. Implementasi Pelayanan sakaratul maut
No. Standar SSPBK 2.3.1
1.
4. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelayanan 1. sakaratul maut Standar
Elemen Penilaian
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Kebijakan dan Jenazah secara syariah meninggal
prosedur
Pelayanan
Materi Te pasien 1.
SSPBK 2.3.1
Rumah sakit memberikan pelayanan Jenazah secara syariah 2. Rumah sakit menyediakan pelayanan jenazah 1. secara syariah 3. Kebijakan dan prosedur Pemulasaraan jenazah 1. muslim 4. Kebijakan dan prosedur tata laksana pengawetan 1. jenazah
No. Standar SSPBK 2.3.2
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Rumah sakit memberikan pelayanan 1. Rumah sakit menyediakan pelayanan 1. penatalaksanaan nyeri secara penatalaksanaan nyeri secara syariah (medis dan syariah psikospiritual) 2. Prosedur manajemen nyeri dari sisi psikospiritual 1. yang meliputi:dzikir dan do'a untuk mengatasi a. Tuntunan rasa nyeri b. Pemahaman dan penghayatan keimanan tentang nyeri
No. Standar SSPBK 2.3.3
Standar
Elemen Penilaian
Materi Te
Regulasi pengelolaan sampah sisa 1. Rumah sakit melakukan pengelolaan sampah 1. jaringan tubuh manusia secara sisa jaringan tubuh manusia secara syariah syariah 2. Pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, 1. darah / cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
3. Monitoring dan evaluasipengelolaan sampah, 1. darah/ cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
No. Standar SSPBK 2.3.4
Standar Pengadaan sumber dengan kaidah syariah
Elemen Penilaian air
Materi Te
sesuai 1. Rumah sakit melakukan pengadaan dan 1. pengelolaan sumber air sesuai kaidah syariah
2. Daftar sumber air bersih dan minum di RS 1. beserta sumber alternatifnya 3. Uji coba kualitas air bersih dan minum
1.
4. Prosedur penanganan kelangkaan air
1.
5. Air yang memenuhi kriteria air untuk berwudhu Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
1.
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
Materi Telusur Kebijakan tentang rohani Islam
bimbingan
Pedoman/Panduan bimbingan rohani pasien muslim yang memuat tentang identifikasi kondisi spiritual pasien
10
SPO bimbingan rohani pasien muslim yang memuat tentang identifikasi kondisi spiritual pasien Implementasi spiritual : RM
intervensi
Materi Telusur Kebijakan dan Pedoman/Panduan/SPO pendampingan rohani pada pasien dengan permintaan khusus Implementasi prosedur pendampingan rohani pada pasien dengan permintaan khusus : form RM Materi Telusur Kebijakan dan Pedoman/Panduan/SPO pendampingan pasien pada akhir kehidupan (end of life care) Implementasi pelayanan sakaratul maut dan kamar jenazah, daftar pelayanan kamar jenazah
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
10
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10)
10
10
Permintaan unit untuk pendampingan, bukti bimbingan talqin,
10
Form indikator mutu
10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pelayananpasien meninggal
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi pelayanan jenazah secara syariah. SPO pemulasaran jenazah
10
Implementasi jenazah muslim
10
pemulasaraan
Implementasi tata pengawetan jenazah
laksana
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang penatalaksanaan nyeri secara syariah
10 Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi manajemen nyeri secara syariah 10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pengelolaan sampah sisa jaringan tubuh manusia secara syariah
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi pemenuhan fasilitas pengelolaan sampah, darah / cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
10
Implementasi monitoring dan evaluasipengelolaan sampah, darah/ cairan tubuh sisa jaringan dan organ secara syariah
10
Materi Telusur Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang pengadaan dan pengelolaan sumber air sesuai kaidah syariah
Nilai Perolehan ( Standar 0 - 5 - 10) 10
Implementasi daftar sumber air bersih dan minum di RS beserta sumber alternatifnya
10
Implementasi uji coba kualitas air bersih dan minum
10
Implementasi prosedur penanganan kelangkaan air
10
Implementasi pemenuhan criteria air untuk berwudhu
10 220
No. Standar 1.12.1
Standar Rumah sakit memberikan pendidikan keislaman kepada pasien dan keluarga 1. mengenai proses penyembuhan penyakit
2. 3. 4. No. Standar Standar 3.3.1 Rumah sakit menyediakan perpustakaan yang memuat literatur Islam
1.
2.
No. Standar Standar 3.3.2 Penyelesaian keluhan, konflik atau perbedaan pendapat secara syariah
1.
2.
No. Standar 3.3.3
Standar Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kesehatan secara islami yang 1. berkelanjutan dari pasien
2
No. Standar Standar 3.3.4 Edukasi keislaman kepada pengunjung
1.
3.3.4
Edukasi keislaman kepada pengunjung 2. 3
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Kebijakan dan prosedur tentang pendidikan 1. pasien dan keterlibatan keluarga dalam proses penyembuhan pasien 2. Materi Edukasi pasien dan pasien serta keluarga 1. dalam proses penyembuhan pasien Form Rekam Medis tentang pencatatan 1. pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga Implementasi Edukasi pasien dan keluarga pasien 1. Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menyediakan dan mengelola 1. perpustakaan yang memuat literature Islam 2. Prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh 1. pasien dan keluarga Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menjalankan penyelesaian keluhan, 1. konflik atau perbedaan pendapat secara syariah 2. Prosedur penyelesaian konflik
1.
Elemen Penilaian
Materi/ Bukti Telusur
Rumah Sakit menjalankan pendidikan dan 1. pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya 2.
Rumah Sakit memiliki prosedur komunikasi dengan pasien dan keluarganya
1 2
Elemen Penilaian Kebijakan/Pedoman/ Panduan/ SPO tentang 1. edukasi keislaman untuk pengunjung
Rumah sakit menjalankan program edukasi 2. keislam untuk pengunjung Bukti edukasi keislaman untuk pengunjung 3. (media, pelaksanaandan materi) Jumlah
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan Pelayanan pasien yang memuat tentang pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien
Standar 10
Pedoman/ Panduan/ SOP tentang pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga dalam prosespenyembuhan pasien Materi edukasi pasien dan peran serta keluarga dalam proses penyembuhan pasien: Buku/ Leaflet tentang fikih pasien
10
Form Rekam Medis tentang pencatatan pendidikan pasien dan keterlibatan keluarga
10
Kelengkapan rekam medis tentang edukasi pasien dan keluarga pasien : telusur RM pasien dan wawancara petugas/pasien
10 Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan islam
tentang perpustakaan rumah sakit memuat literatur
Standar 10
Pedoman/ Panduan/SPO/ tentang perpustakaan rumah sakit memuat literatur islam Implementasi prosedur peminjaman buku perpustakaan oleh pasien dan keluarga : SPO peminjaman buku dan daftar peminjam buku
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur Kebijakan tentang penyelesaian keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat secara syariah
Standar 10
Pedoman/ Panduan/ SPO tentang penyelesaian keluhan, konflik, atau perbedaan pendapat secara syariah Implementasi prosedur penyelesaian complaint secara syariah : telusur lapangan (wawancara petugas)
10
Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Materi/ Bukti Telusur
Standar
Kebijakan tentang pendidikan dan pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya 10
Pedoman/ Panduan/SPO tentang pendidikan dan pelatihan menggunakan komunikasi sesuai kaidah syariah kepada pasien dan keluarganya SPO komunikasi kepada pasien dan keluarganya Implementasi prosedur komunikasi kepada pasien keluarganya : Dokumen RM, dan dokumen edukasi lainnya
10
dan Nilai Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO tentang edukasi keislaman untuk pengunjung
Standar 10
Program kerja edukasi keislaman untuk pengunjung
10
Poster, sign terkait materi edukasi pengunjung
10 0
130
No. Standar 2.2.1
Standar
Elemen Penilaian
Rumah sakit memiliki program pencegahan 1. Prosedur Cuci Tangan dan pengendalian infeksi berdasarkan pada ilmu pengetahuan terkini sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan standar sanitasi serta kebersihan sesuai dengan Syariah
Materi/Bukti telusu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
2. Keterlibatan seluruh staf dalam 1. mendukung terlaksananya prosedur cuci tangan Jumlah
Aturan pemberian skor : 0 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian kurang dari 20% 5 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian 20% hingga 79% 10 : Apabila pemenuhan terhadap elemen penilaian lebih atau sama dengan 80%
engan 80%
Materi/Bukti telusur
Nilai Standar Perolehan ( 0 - 5 - 10)
Kebijakan Kebersihan Tangan Pedoman Pelayanan PPI Panduan Hand hygiene SPO Kebersihan Tangan SPO Pelaksanaan audit kebersihan Tangan
10
SPO Five Moment SPO edukasi kebersihan tangan SPO Pemantauan Kebersihan Tangan Implementasi keterlibatan seluruh staf dalam mendukung terlaksananya prosedur cuci tangan
10 0
20
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
POKJA SSMO SSMMI SSMP SSMAK SSMF SSMM SSAPK SSAP SSPP SSPO SSPBK SSPPK SSPPI Jumlah
perolehan skor Maksimal Capaian 0.00 270 0% 0 190 0% 0 80 0% 0 190 0% 0 120 0% 0 70 0% 0 60 0% 0 30 0% 0 260 0% 0 90 0% 0 220 0% 0 130 0% 0 20 0% 0.00 1730 0%
Related Documents c2h70
Ceklist Rs Syariah Final Untuk Presentasi.xlsx 3u4d3y
July 2020 0
Standar Instrumen Rs Syariah 6zw5t
July 2020 0
Ceklist Pengelolaan Limbah Rs o6g33
April 2020 17
Sikars Untuk Rs 1u1f5r
December 2020 0
Fmea Rs Usu Final 4p2j46
April 2020 21
Pps Rs Gabungan Final 6l234b
May 2020 13More Documents from "atin" 5u1w50
Ceklist Rs Syariah Final Untuk Presentasi.xlsx 3u4d3y
July 2020 0
Tugas Akhir Modul 4-atin Tamimi.docx 5l2l3d
October 2020 0
Tugas Akhir Modul 6-atin Tamimi 401163
April 2020 26
Tugas Akhir Modul 4.docx bws
April 2020 26
Laporan Praktikum Kfa Ii Asetosal 3u555r
November 2020 0