Ceklist Peralatan Ruangan 1v3g6z

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 Buku Ishihara-kanehara 1 Spekulum telinga P.241 Nierbekhen besar 1 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz Lup Binokuler 3-5 dioptri 1 Lampu kepala / head lamp Pen Light / Lampu Senter Metline(pengukur lingkar pinggang Opthalmoscope Otoscope 1 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 Cotton Applicator / Pelilit Kapas Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) Spekulum hidung Tensimeter Anaeroid Sudip lidah logam 1 Sudip lidah logam 2 Sudip lidah logam 3

JML BRG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Sudip lidah logam 4 Stetoscope 1 Stetoscope 2 Meja Periksa / Tempat tidur periksa Termometer 1 Timbangan Badan Kipas Angin 1 Kipas Angin 2 PC Unit Printer Keterangan : B : Baik R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

MAS'UD

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

NIP.196611071988121003

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Baki Logam tempat alat steril tertutup Baki Logam tempat alat steril tertutup Baki Logam tempat alat steril tertutup Doppler Dressing Forceps/korentang Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tumpul Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tumpul/Tumpul Gunting Bedah Standar, Lengkung Gunting Bedah Standar, Lengkung Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam/Tajam Gunting Pembalut Gunting Pembalut Gunting Pembalut Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam

JML BRG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam/Tajam Gunting Pembuka Jahitan Gunting Pembuka Jahitan Gunting Pembuka Jahitan Kait dan kuret serumen Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 3 Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 4 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 3 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 4 Klem/pemegang jarum jahit korentang, lengkung, penjepit alat steril Lampu kepala / head lamp Nebulizer Otoscope Reflex hammer/Palu pengukur reflex Pinset Bedah, 14,5 cm Pinset Bedah, 14,5 cm Pinset Bedah, 14,5 cm Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 14,5 cm Pinset Anatomis, 18 1/2 Pinset telinga Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Stetoskop Dewasa Sudip/penekan lidah/Tongue depressor Sudip/penekan lidah/Tongue depressor Semprit, Gliserin Semprit, Gliserin Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil, Besar, Sedang) Silinder Korentang Steril Skalpel Tangkai Pisau Operasi Skalpel Tangkai Pisau Operasi Skalpel Tangkai Pisau Operasi Stand lamp (untuk tindakan) Tabung Oksigen Tensimeter, Air Raksa

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

67 68 69 70 71 72 73 74 75

Tensimeter Anaeroid Tiang infus Tensimeter anak Termometer Timbangan Badan Tissue Forceps Kipas Angin PC Unit Printer

Keterangan : B : Baik

R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 kocher Bak Instrumen dengan tutup 1 Bak Instrumen dengan tutup 2 Baki Logam tempat alat steril tertutup 1 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2 Doppler 1 Doppler 2 Gunting Verband 1 Gunting Verband 2 Gunting benang 1 Gunting benang 2 Korcher Tang 1 Korcher Tang 1 Meja Periksa / Tempat tidur periksa Meja Mayo / Meja instrumen Mangkok untuk larutan 1 Mangkok untuk larutan 2 Pinset Bedah/Operasi 1 Pinset Bedah/Operasi 2

JML BRG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Pinset Anatomi Panjang 1 Pinset Anatomi Panjang 2 Reflex hammer/Palu pengukur reflex Pinset Anatomi Pendek 1 Pinset Anatomi Pendek 2 Pen Lancet Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 2 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 3 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 2 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 Stand lamp (untuk tindakan) Stetoskop Janin/ Fetoscope Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 1 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 2 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 3 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam 4 Silinder Korentang Steril 1 Silinder Korentang Steril 2 Timbangan badan Termometer digital Tensimeter Anaeroid Torniket Karet 1 Torniket Karet 2 Alat pengukur panjang bayi Pengukur lingkar kepala Pengukur tinggi badan anak Termometer

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

55 56 57 58 59 60

Timbangan bayi Tabung Oksigen Kipas Angin 1 Kipas Angin 2 PC Unit Printer Keterangan : B : Baik

R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

1 1 1 1 1 1

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik · Dental chair/kursi gigi

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 28 29 30

· Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Kipas Angin Note book Printer Keterangan : B : Baik R : Rusak F : fungsi

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS JARAKKULON RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Beker gelas Beker gelas Beker gelas Foto meter Gelas pengukur 100 ml Gelas pengukur 500 ml Hematology Analyzer Hemositometer Lemari Es Microscope binocular Microscope binocular Pipet bersekala 1 cc Pipet bersekala cc Centrifuge kimia klinik Centrifuge Mikrohematokrit Tally Counter Termometer Suhu Ruangan Sound timer

JML BRG 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

20 21 22 23

Kipas Angin Laptop Printer Air Condisioner Keterangan : B : Baik

1 1 1 1 R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

M I S NAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan : B : Baik

JML BRG

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

1 1 1 1 1 1 R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

Peralatan Menyusui

1

2

Timbangan Badan

1

3

Timbangan Bayi

4 5 6 7 8

Alat ukur panjang bayi Lemari Es Kipas Angin Printer PC Unit

Keterangan : B : Baik

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

1 1 1 1 R : Rusak

F : fungsi

T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungjawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

Lemari Es

1

2 3 4

Suhu Ruangan Kipas Angin Air Condisioner

1

Keterangan : B : Baik

R : Rusak

F : fungsi

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggung jawab

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

M I S NAH NIP.197103182007012008

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1 2

Kipas Angin 1 Kipas Angin 2

1 1

3

PC Unit 1

1

4 5 6 7 8 9 10 11 12

PC Unit 2 Printer 1 Printer 2 Printer 3 Air Condisioner Laptop/ Note book 1 Laptop/ Note book 2 Laptop/ Note book 3 Laptop/ Note book 4 Keterangan : B : Baik

1 1 1 1 1 1 1 1 1 R : Rusak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

F : fungsi

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

T : Tidak

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penang

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.196412131988011001

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan : B : Baik Mengetahui

R : Rusak

F : fungsi

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

T : Tidak

Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penang

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.197007062008012022

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan : B : Baik

R : Rusak

F : fungsi

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

T : Tidak

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Pelaksana

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

A. YOGA SHOBY.A

CHEKLIST SARANA DAN PRASARANAN PUSKESMAS JARAKKULON RUANG : NO URUT 1

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUS SEP OKTO B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F T B R F

JENIS BARANG / NAMA BARANG

Atap tiap tahun ( memasuki musim hujan)

Thn

2 3 4 5 6

- pengecekan genteng(bocor/tidak) Cat tiap 3 bulan Lantai/keramik pengecekan keramik(pecah/tidak) Instalasi listrik - pengecekan saluran listrik(sekring,lampu) Instalasi air - pengecekan kran (rusak/tidak) jendela - pengecekan kaca jendela(pecah/tidak)

Keterangan : B : Baik R : Rusak Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

Bln Bln Bln Bln Bln

F : fungsi

T : Tidak Pengurus Barang Pembantu

Pelaksana

MISNAH NIP.197103182007012008

M. RIFAI

EDIS DAN NON MEDIS

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS ESMAS JARAKKULON KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS

ESMAS JARAKKULON

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS

ESMAS JARAKKULON

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

ARANA DAN PRASARANAN

ESMAS JARAKKULON

KEADAAN BARANG DAN FUNGSI BARANG OKTO NOP DES T B R F T B R F

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin 5 Lemari Es

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin B Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner

Keterangan :

1 1 1 1

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggung j

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

RITA MUSI KO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

A. YOGA SHO

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JANUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11 12

Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian ) Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI

NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10 11

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian ) Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : PEBRUARI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

12

Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

29 30 31

29 30 31

29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

29 30 31

29 30 31

29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10 11

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian ) Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MARET TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

12

Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : APRIL TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11 12

Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian ) Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : MEI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11 12

Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian ) Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JUNI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11 12

Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian ) Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI

CEK LIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : BP UMUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Alat Medis Tensimeter HG Tensimeter Anaroid Stetoskop 1 Stetoskop 2 Termometer Senter Tensi Meter Anak Timbagan Badan Tabung Oksigen Bak Instrumen Reflek Hammer Otoscope Kait Serumen 1 Kait Serumen 2 Kait Serumen 3 Kait Serumen 4 Pelilit Kapas Sound Timer

JML BRG 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

B 1 2 3 4

Alat Non Medis PC Unit Printer Kipas Angin Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang,…… Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MAS'UD NIP.19661107

NIP.197103132000031004

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : TINDAKAN / LANSIA NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

Alat Medis 1 Tensimeter 2 Stetoskop 3 Termometer 4 Senter 5 Saund Timer 6 Timbagan Badan 7 Tabung Oksigen 8 Bak Instrumen Sedang 9 Reflek Hammer 1 10 Reflek Hammer 2 11 Otoscope 12 Klem Bengkok 1 13 Klem Bengkok 2 14 Klem Bengkok 3 15 Klem Lurus 16 Nalfuder 1 17 Nalfuder 2

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Nalfuder 3 Gunting Bengkok 1 Gunting Bengkok 2 Gunting Bengkok 3 Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Lurus Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Angkat Jaitan Gunting Perban Gunting Perban Gunting Perban Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Anatomi Pinset Sirugis Pinset Sirugis Pinset Sirugis Bengkok besar Bengkok besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Bengkok Sedang Cucing Cucing Cucing Spekulum Hidung Heating Set Heating Set Heating Set Bak Korentang Bak Korentang Bak Korentang

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

52 53 54 55

Nebulezer Tromol Kecil Tromol Besar Bak Instrumen Besar

1 1 1 1

56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 B

Spekulum Telinga Semprit Gliserin Semprit Gliserin Penligt Lampu Kepala Lampu Kepala Diagnostik Set Buku Isi Hara Kaca Pembesar Kaca Pembesar Kaca Pembesar Tiang Infus Garputala Garputala Garputala Korentang Korentang Dopler Troli Tempat Tidur Pasien Lampu Tindakan Sterilisator

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERMA YUNITA NIP.1984061420

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : KIA / KB NO JENIS BARANG / NAMA BARANG URUT A

Alat Medis 1 Speculum 2 Speculum 3 Speculum 4 Klem U 5 Klem U 6 Klem U 7 Kateter Logam 8 Kateter Logam 9 Klem Lengkung 10 Klem Lengkung 11 Klem Lengkung 12 Tampon Tang 13 Tampon Tang 14 Tampon Tang 15 Tampon Tang 16 Tampon Tang 17 Tampon Tang

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Gunting IUD Gunting IUD Korentang Korentang Korentang Korentang Korentang Cucing kecil Cucing Besar Cucing Besar Bengkok Sedang Bengkok Sedang Sonde Uterus Sonde Uterus Sonde Uterus Pengait IUD Tempat Korentang Tempat Korentang Reflek Hammer Gunting Perban Metlin Dopler Dopler Dopler Troli Alat Stetoscope Tensimeter Meja Ginek Tempat tidur Periksa Lampu Tindakan Sterilisator Funduscope Funduscope

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 B

Funduscope Klem Nalfuder Klem Nalfuder Pinset Anatomi Pinset Anatomi Kotcher Kotcher Gunting Tali Pusat Gunting Tali Pusat Gunting Epis Gunting Epis Gunting Epis Gagang Mes Gagang Mes Gunting Benang Gunting Benang Klem Tali Pusat Klem Tali Pusat Tromol Besar Timbangan Bayi Pengukur Tinggi Badan Timbangan Badan Pengukur Tinggi Bayi Tabung Oksigen Set Resusitasi Bayi Tromol Kecil Baki Instrumen Baki Instrumen Baki Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Bak Instrumen Termometer Badan Termometer Badan Alat Non Medis

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 PC Unit 2 Printer 3 Kipas Angin Keterangan :

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

WAHYUNING NIP.19681013

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANGAN : BP GIGI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A 1

2 3 4 5 6 7 8 9

Alat Medis Atraumatic Restorative Treatment (ART) . Spoon Excavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil · Double Ended Applier and Carve · Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 · Spatula Pengaduk Semen Gigi 2 · Batu Asah Bein lurus besar Bein Lurus Kecil Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 Handpiece Contra Angle Kaca Mulut Datar 1 Kaca Mulut Datar 2 Set Kursi Gigi Elektrik

JML BRG

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22

23 24

· Dental chair/kursi gigi · Cuspidor Unit · Meja Mayo / Meja instrumen · Compressor Oilless 1 PK Pelindung Jari Pemegang Matriks (Matrix Holder) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Mesial) Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer/ Distal) Penumpat Plastis 1 Penumpat Plastis 2 Penumpat Plastis 3 Penumpat Semen Berujung Dua 1 Penumpat Semen Berujung Dua 2 Pinset gigi 1 Pinset gigi 2 Pinset gigi 3 Pinset gigi 4 Pinset gigi 5 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri ( Chisel/Distal) Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan(Cryer/ Mesial) Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri ( Chisel/Distal) Sonde Lengkung 1 Sonde Lengkung 2 Sonde Lengkung 3 Sonde Lengkung 4 Sonde Lurus 1 Sonde Lurus 2 Set Tang Pencabutan Dewasa · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa · Tang Gigi Premolar Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas · Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas · Tang Molar 3 Rahang Atas · Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

25

26

27 B 1 2 3

· Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang Atas · Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang Bawah · Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan / Kiri · Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Set Tang Pencabutan gigi anak · Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak · Tang Molar Rehang Atas Anak · Tang Molar Susu Rehang Atas Anak · Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak · Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak · Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak Tangkai kaca mulut 1 Tangkai kaca mulut 2 Tangkai kaca mulut 3 Tangkai kaca mulut 4 Tangkai kaca mulut 5 Sterilisator kering/Dry-heat sterilizer Alat non medis Kipas Angin Note book Printer Keterangan :

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang,…… Penanggungja

RIRIN KURNI

NIP.198206042

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANGAN : LABORATORIUM NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG Alat Medis 1 Foto meter 2 Hematology Analyzer 3 Hemositometer 4 Microscope binocular 1 5 Microscope binocular 2 6 Centrifuge kimia klinik 7 Centrifuge Mikrohematokrit 8 Tally Counter 9 Sound Timer 10 Suhu Ruangan 11 Termometer 12 Termometer B Alat Non Medis 1 Laptop 2 Printer 3 AC 4 Kipas Angin

JML BRG

A

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

5 Lemari Es Keterangan :

1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

ERY TJAHYAN NIP.19700523

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : PENYIMPANAN VAKSIN NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG 1 2 3 4 5 6

Vaccine carrier 1 Vaccine carrier 2 Vaccine carrier 3 Vaccine carrier 4 Vaccine refrigerator Lemari Es Keterangan :

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

PUDJI WILUJ NIP.19690728

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / 2018 RUANG : / ASI / MENYUSUI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

B

JML BRG 1

Alat Medis 1 Peralatan Menyusui 2 Timbangan Badan

1 1

3 Timbangan Bayi 4 Alat ukur panjang bayi 5 Kipas Angin

1 1 1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 Printer 2 PC Unit 4 Kipas Angin Keterangan :

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

RISTA KHUSN

NIP.199206142

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN /

2018

RUANG : FARMASI / GUDANG OBAT NO URUT

A

JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Non Medis 1 Lemari Es 2 Suhu Ruangan 3 Kipas Angin 4 Air Condisioner Keterangan :

1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

Jombang, Penanggung j

RITA MUSI KO

NIP.197306249

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : ISTRASI KANTOR NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG A

JML BRG 1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Alat Non Medis 1 PC Unit 2 PC Unit 3 Printer

1 1

4 Printer

1

5 Printer

1

6 Kipas Angin

1

7 Kipas Angin 8 AC 9 Laptop/ Note book 10 Laptop/ Note book 11 Laptop/ Note book Keterangan :

1

1 1 1 1 1 √ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MASKUR NIP.19641213

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : LOKET NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Kipas Angin

1

2 3

PC Unit Printer

1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Jombang, Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP NIP.197103132000031004

MISNAH NIP.197103182007012008

MUJIANAH NIP.1970070620

CHEKLIST PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS NOMOR : EN / RUANG : STERILISASI NO URUT JENIS BARANG / NAMA BARANG

JML BRG 1

1

Sterilizator

1

2 3 4

Kompor Tabung Elpiji Langseng

1 1 1

Keterangan :

2

3

4

5

6

7

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

A. YOGA SHO

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

CHEKLIST KENDARAAN PUSLING NOMOR : EN / NO URUT

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1 2 3

Pencucian fisik luar (Mingguan ) Pencucian fisik dalam (Mingguan ) Air pendingin ( Harian )

4 5 6 7 8 9 10

Oli mesin Minyak rem ( tiap 10.000 km ) Air accu ( Harian ) Lampu sirine, rotary, klakson ( Harian ) Ban ( Harian ) BBM ( tiap 10 km ) AC (Air Conditioning) ( Harian )

1

2

3

4

5

6

7

8

2018

9

BULAN : JULI TANGGAL / KONDISI 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

11 12

Tabung O2, regulator dan isinya ( Harian ) Kelengkapan peralatan PPPK ( Harian ) Keterangan :

√ = Kondisi Bagus x = Kondisi Rusak / Butuh Perbaikan

0 = Ganti Baru ● = Penambahan

Jombang, Mengetahui Kepala Puskesmas Jarakkulon

Pengurus Barang Pembantu

Penanggungja

MUCHTAR EFFENDY, SKM, MKP

MISNAH

M. RIFAI

NIP.197103132000031004

NIP.197103182007012008

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,…………. Penanggungjawab

MAS'UD NIP.196611071988121003

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERMA YUNITA NIP.198406142011012009

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

WAHYUNING NURHAYATI NIP.196810131990012001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang,……….. Penanggungjawab

RIRIN KURNIAWATI NIP.198206042005012012

RALATAN MEDIS DAN NON MEDIS OR : EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

ERY TJAHYANI W NIP.197005231993032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

PUDJI WILUJENG NIP.196907281990012001

LATAN MEDIS DAN NON MEDIS EN / 2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

RISTA KHUSNIA D NIP.199206142015052002

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggung jawab

RITA MUSI KOESMAWATI NIP.19730624998032006

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MASKUR NIP.196412131988011001

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

MUJIANAH NIP.197007062008012022

ALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

A. YOGA SHOBY.A

ST KENDARAAN PUSLING

OR : EN /

2018 TANGGAL / KONDISI 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jombang, Penanggungjawab

M. RIFAI