Carcinoma Ductal In Situ 4t2p2l

FAHESA - Faculdade de Ciências Humanas, Econômicas e da Saúde de Araguaína ITPAC - Instituto Tocantinense Presidente Antônio Carlos Curso de Medicina Patologia Especial II

Carcinoma ductal in situ Caso Clínico Autores: Fernando de Sousa Santos Jéssyca Rodrigues Tauhata

Araguaína-TO Out./2014

Objetivos  Discutir os aspectos clínicos e mamográficos do carcinoma ductal in situ (CDIS), dentre eles anormalidades de partes moles e microcalcificações, além de correlacioná-los ao caso clínico.  Apresentar os aspectos microscópicos encontrados no exame anatomopatológico e sua classificação que se baseia no grau nuclear, na diferenciação e polarização celular, e na existência ou não de necrose; comparando com o caso clínico exposto.  Expor métodos diagnósticos, dentre eles o agulhamento guiado por mamografia, para a obtenção de material para estudo histopatológico de CDIS, comparando com a conduta realizada no caso clínico.  Expor tipos de tratamento, como mastectomia, cirurgia conservadora, abordagem axilar e radioterapia, utilizados no CDIS ressaltando o princípio indicativo em cada caso e avaliar o aplicado no caso clínico.

Introdução  O carcinoma in situ (CIS) da mama é definido como uma proliferação epitelial atípica com crescimento limitado pela membrana basal do epitélio ductal ou lobular, ou seja, sem evidência de invasão do estroma. No entanto, pode evoluir para estágio de carcinoma invasor, tendo como local de origem a unidade ductolobular terminal.  É o tipo mais comum de câncer de mama não invasivo.

FIG. 01: Carcinoma ductal in situ. (ELLIS et al., 1998)

(ELLIS et al., 1998)

Introdução

Carcinoma in situ

Câncer de mama Carcinoma invasivo

Carcinoma ductal in situ (CDIS) Carcinoma lobular in situ (CLIS)

Comedocarcinoma

Nãocomedococarcinoma

Epidemiologia

 Atualmente estas lesões compreendem 15 a 25% de todos os cânceres detectados em programas de rastreamento. Em algumas séries de cânceres não palpados detectados em programas de „screening‟ o CDIS representa até 45% de todos os cânceres detectados por mamografia.  Aproximadamente 25% a 30% das lesões in situ, não tratadas, desenvolvem carcinoma invasor nos próximos 10 anos. (ERNSTER et al., 1996)

Epidemiologia

FIG. 02: Incidência do câncer de mama e índices de mortalidade para as mulheres acima de 50 anos de idade. Os índices são por 100.000 mulheres e ajustados às idades para uma população padrão de um milhão dos Estados Unidos de 2000. (KUMAR, et al., 2010, apud SEER Cancer Statistics Review 1973-1999; http://ser.câncer.gov/.)

Caso Clínico  Dados do paciente: 

L.S.O.

 34 anos,  Casada

 QP: “Caroço no peito DIREITO”  HDA: Paciente relata sentir uma massa palpável no seio direito no QIE que surgiu aos 22 anos de idade, indolor, consistência elástica, de +/- 2 cm, aumentava no período em que amamentava e que posteriormente regredia. Na época, não procurou atendimento médico. Nega secreção papilar, febre e outras queixas.  HPP: Nega HAS, DM, Alergia medicamentosa. Relata viroses próprias da infância.

Caso Clínico  HPF: Pai hipertenso e obeso, mãe e três irmãos sadios. Nega Câncer de mama e ovários em familiares.  HFS: : Menarca aos 10 anos. Data da última menstruação: 12/04/2008. Ciclos menstruais regulares. Gesta II para II partos cesáreos aos 22 e 28 anos. Faz uso de anticoncepcionais orais por 6 anos. Amamentação por mais de um ano em ambas as crianças. Tabagista há 9 anos, fuma em torno de 4 a 5 cigarros por dia. Nega etilismo.

Caso Clínico  Ao exame físico:  PA:130x80 mmHg,Temperatura: 36,5ºC,FC: 63 bpm,FR: 18 irpm,Altura: 1,69 m  Paciente em bom estado geral; Lúcida, orientada em tempo e espaço; anictérica, apirética, fácie atípica, mucosas normocorada, eupnéica.

 Exame das mamas: Inspeção estática - mamas volumosas e assimétricas. Inspeção dinâmica – ausência de retração da pele. Palpação - Mama direita: presença de massa palpável de aproximadamente 2 cm, consistência elástica, indolor, situado no QIE, sem secreção à expressão papilar. Axila direita sem linfonodos palpáveis. Mama esquerda: sem alteração. Axila esquerda sem linfonodos palpáveis.

Caso Clínico  Conduta:

Foi encaminhada a realizar uma Ultrassonografia mamária bilateral.

FIG 03: Imagem de cisto simples. Nota-se a presença de reforço acústico posterior. (Disponível em: http://www.ultrassonografiamamaria. com/)

Caso Clínico  Laudo ultrassonográfico: Paciente: L. S. O.

Registro: 12345

Médico: F. R. T.

Idade: 34 anos

Convênio: UNIMED

Data: 19/08/2008

Ultrassonografia de mamas D/E: Realizado estudo ecográfico das mamas com transdutor linear de alta definição que evidenciou: Pele, tecido subcutâneo e ligamentos de Cooper sem alterações acústicas. Ambas as mamas apresentam parênquima com aumento difuso da ecogenicidade, com predomínio de tecido glandular sobre o adiposo. Na mama esquerda não são detectados nódulos sólidos ou císticos no presente exame. Na mama direita imagens císticas, delimitadas, sem septos ou projeções. -

Mama direita: cisto

QIE, as “3 horas”, a 1,6cm do mamilo, a 0,5 cm da pele, medindo 2, 0x5, 0x6 cm, com seu maior eixo na horizontal. -

Mama esquerda: sem alterações

-

Conclusão:

Estudo ecográfico evidenciando-se cisto simples na mama direita.

Caso Clínico  Conduta: Foi solicitado uma mamografia bilateral.

 Laudo mamográficos I:

Caso Clínico

Paciente: L. S. O.

Registro: 34635

Médico: M. T. D. E.

Idade: 35 anos

Convênio: UNIMED

Data: 09/05/2009

Estudo mamográfico digitalizado bilateral: Mamas simétricas, de contorno dentro dos limites da normalidade. Tecido dermo-epidérmico sem espessamento anômalo. Mamilo de configuração radiográfica normal.

Tecido fibroglandular mamário presente em pequena quantidade com lipossubstituição difusa e simétrica. Grupo de microcalcificações com pleomorfismo localizadas em trajetos ductais em sentido horizontal, no QSE da mama esquerda. Densidade nodular assimétrica parcialmente definida na união dos quadrantes inferiores da mama direita. Prolongamento axilares apresentam linfonodos de configurações radiológicas normais. Impressão diagnóstica: Exame demonstrando achado de densidade assimétrica de aspecto nodular na mama direita. Microcalcificação com certo pleomorfismo no QIE da mama esquerda. Classificação ACR-BIRADS: Categoria VIa para as microcalcificações e categoria 0 para a densidade assimétrica (ACR-BIRADS). Correlacionar com US mamária.

Caso Clínico  Médico realizou punção aspirativa com agulha fina (PAAF) com achado de líquido seroso na mama direita. Paciente foi orientada para retornar com um mês para reavaliação.

 No retorno observou-se resolução, sem recidiva.

 Paciente foi encaminhada ao especialista que solicitou nova mamografia, agora para melhor avaliação da mama esquerda.

FIG. 05: PAAF (Disponível em: http://cancerdemamadiario.blo gspot.com.br/p/exames.html

 Laudo mamográficos II:

Caso Clínico

Paciente: L. S. O.

Registro: 1987

Médico: B. P. A.

Idade: 36 anos

Convênio: UNIMED

Data: 17/09/2010

Estudo mamográfico digitalizado bilateral: Mamas simétricas, de contorno dentro dos limites da normalidade.

Tecido dermo-epidérmico sem espessamento anômalo. Mamilo de configuração radiográfica normal. Tecido glandular mamário presente em pequena quantidade com lipossubstituição difusa, com parênquima fibroglandular concentrado nos quadrantes superoexternos das mamas. Presença de múltiplos focos de microcalcificações agrupadas, pleomórficas, densas e com trajetos ductais comprometendo a união dos quadrantes interno, união dos quatro quadrantes e quadrantes externos da mama esquerda que apresentou , importante aumento do número e a heterogeneidade dos focos em relação aos exames do mês de maio de 2009. Prolongamento axilares apresentam linfonodos de configurações radiológicas normais. Impressão diagnóstica: Exame demonstrando achados de múltiplos focos de microcalcificações pleomórficas agrupadas com trajetos ductais na mama esquerda, que apresentaram importantes alterações em relação ao primeiro exame de maio de 2009. Classificação ACR-BIRADS: Categoria V (ACR-BIRADS).

Caso Clínico

FIG. 06: Classificação BI-RADS(KOCH; CASTRO, 2010)

Caso Clínico

FIG. 07: Microcalcificações em trajeto ductal. (Disponível em: http://www.fleury.com.br/medicos/medicina-e-saúde/boletim-medicina-esaude/Pages/rastreamento-do-cancer-de-mama.aspx

 Médico solicitou biópsia de fragmento para avaliação do achado mamográfico esquerdo.

 Laudo anátomo-patológico I: Paciente: L. S. O.

Registro: 74649

Médico: E. K. C.

Idade: 38 anos

Convênio: UNIMED

Data de entrada: 14/10/2010

Data de saída: 18/10/2010

ANÁTOMO-PATOLÓGICO Resumo clínico: “Histopatológico de mama”. Macroscopia: Três fragmentos irregulares de tecido pardo-amarelado medindo o maior 0,3 x 0,1 x 0,1 cm. 1B/ 3F/ SR Microscopia: Os cortes histológicos do tecido do tecido mamário revelam proliferação neoplásica maligna constiuído em sua maior por células neoplásicas sem infiltração ou invasão do estroma circunjacente. A apresentação nuclear revelou núcleos de forma e tamanho moderadamente irregulares cromatina grosseira agrupada ou com aspecto nuclear vacuolado, por vezes percebendo-se nucléolos. São frequentes as áreas de necrose intratubular. Nota-se ductos dilatados, com o seu revestimento epitelial achatado. O estroma é constituído essencialmente por tecido fibroso abundante e escasso tecido adiposo. Suas células chegam a ocluir parcialmente os espaços glandulares e possuem núcleos densamente aglomerados, enquanto outros estão separados. Os nucléolos são incomplexos e as mitoses são infrequentes. Pode-se identificar leve grau de fibrose periductal. Diagnóstico: Mama (biópsia por agulha grossa): -

Carcinoma ductal “in situ”,

- Padrões: Cribiforme e sólido

-

Grau nuclear: 2

- Comedoconecrose: presente, focal

-

Microcalcificações intraluminais: presentes

- Invasão estromal: não detectada

Caso Clínico

FIG. 08: Achado histológico do carcinoma ductal in situ cribriforme. (The Internet Pathology Laboratory For Medical Education, 2014.)

Caso Clínico  Paciente encaminhada para adenomastectomia esquerda com pesquisa de linfonodos sentinelas que veio negativo e por isso não foi realizada a linfadenectomia axilar. Foi realizada a inserção de prótese mamária intracirúrgico.  A peça cirúrgica foi levada para exame histopatológico.

FIG. 09: Peça cirúrgica (RUBIN et al, 2006.)

 Laudo anátomo-patológico II: Paciente: L. S. O.

Registro: 78690

Médico: E. K. C.

Idade: 38 anos

Convênio: UNIMED

Data de entrada: 14/10/2010

Data de saída: 18/10/2010

ANÁTOMO-PATOLÓGICO Resumo clínico: “Histopatológico de mama”. Macroscopia: Peça medindo 12,7 x 6,3 x 8,3 cm Microscopia: Os cortes histológicos do tecido do tecido mamário revelam proliferação neoplásica maligna constiuído em sua maior por células neoplásicas sem infiltração ou invasão do estroma circunjacente. A apresentação nuclear revelou núcleos de forma e tamanho moderadamente irregulares cromatina grosseira agrupada ou com aspecto nuclear vacuolado, por vezes percebendo-se nucléolos. São frequentes as áreas de necrose intratubular. Nota-se ductos dilatados, com o seu revestimento epitelial achatado. O estroma é constituído essencialmente por tecido fibroso abundante e escasso tecido adiposo.

Suas células chegam a ocluir parcialmente os espaços glandulares e possuem núcleos densamente aglomerados, enquanto outros estão separados. Os nucléolos são incomplexos e as mitoses são infrequentes. Pode-se identificar leve grau de fibrose periductal. Diagnóstico: Adenomastectomia: -

Carcinoma ductal “in situ” multicêntrico

-

Margens livres

- Padrões: Cribiforme e sólido

-

Grau nuclear: 2

- Comedoconecrose: presente, focal

-

Microcalcificações intraluminais: presentes

- Invasão estromal: não detectada

Caso Clínico

 Paciente foi orientada a fazer avaliação clínica semestral e mamográfica anual.  Atualmente, decorridos quatro anos da mastectomia, assintomática e sob controle médico e exames periódicos.

L.S.O.

mantém-se

Aspecto clínico e mamográfico

 Antes da mamografia, os pacientes com CDIS se apresentavam com massas palpáveis, derrame mamilar ou doença de Paget do mamilo.  Microcalcifições estão associadas com malignidade em até 35% dos casos.

(SALLES et al., 2007)  A mudança do padrão da apresentação das microcalcificações no seguimento mamográfico pode ser uma razão para realização de biópsia.  É importante a realização da mamografia bilateral para avaliação da mama contralateral, tendo em vista que o CDIS pode estar presente nas duas mamas em até 10 a 20% das mulheres. (SAKORAFAS; FARLEY, 2003)

Aspecto clínico e mamográfico 10% Anormalidade de partes moles 15% Combinação

CDIS detectados na mamograia

Massas bem circunscritas Distorção arquitetural Densidades assimétricas

75% Microcalcificações

Focal Difusa

Linear Ramificada Granular Heterogênea

(Adaptado de SALLES et al., 2007).

Aspectos anátomo-patológicos  O aspecto macroscópico do CDIS é extremamente variado  A confirmação do diagnóstico do CDIS deve ser sempre histológica.

 O diagnóstico, em algumas situações, pode ser difícil para o patologista (ELLIS et al., 1998)  Os fatores anátomo-patológicos mais importantes no controle local e indicadores de prognóstico do CDIS são: extensão da lesão, margens cirúrgicas livres e grau histológico. (SALLES et al., 2007).

Aspectos anátomo-patológicos  A classificação morfológica (de Lagios) dos CDIS se baseia no grau nuclear, na diferenciação e polarização celular, e na existência ou não de necrose. Esse conceito vem sendo globalmente aceito. Permite classificar o CDIS em três grandes grupos: baixo grau, grau intermediário e alto grau.

Diferenciação celular

Polarização celular Grau nuclear Necrose

Baixo Grau

Grau intermediário

Alto Grau

Bem diferenciado

Bem ou moderadamente diferenciados

Pouco diferenciado

Mantida

Variável

Alterado

Baixo ou intermediário

Baixo a intermediário

Alto

Ausente

Presente

Presente

TAB. 01. Classificação morfológica do CDIS.

(Adaptado de LOPES, 2009)

Aspectos anátomo-patológicos  A classificação do CDIS era baseado nas características arquiteturais ou padrão de crescimento e reconhecia essencialmente cinco tipos: comedo, cribriforme, micropapilar, papilar e sólido. (SALLES et al., 2007)

Fig. 10: Graduação histológica do CDIS (LOPES, 2009)

Aspectos anátomo-patológicos

FIG. 11 Classificação do CDIS baseado nas características arquiteturais ou padrão de crescimento (LOPES, 2009).

Métodos diagnósticos  A maioria dos casos de CDIS são lesões não palpáveis, detectadas por mamografia.  As biópsias mamárias excisionais de lesões não palpáveis são orientadas por agulhamento mamário guiado por mamografia (fio metálico).  Quando a lesão mamária tiver expressão ao ultrassom, a localização da lesão poderá ser realizada sob orientação ecográfica.  A incisão deverá ser suficiente para permitir a retirada da lesão em uma única peça, evitando-se a fragmentação da mesma. (MORROW, et al., 2002).

Métodos diagnósticos  O espécime cirúrgico deverá ser enviado ao patologista.

FIG. 12. Radiografia da peça cirúrgica (Disponível em: http://www.mulheresaude.med.br/câncer_ mama.php

 A radiografia da peça cirúrgica deverá ser realizada para confirmar a completa exérese da lesão e orientar o estudo anátomo-patológico.  A biópsia de fragmento e a mamotomia são alternativas em alguns casos de lesões suspeitas não palpadas vistas à mamografia. Ela poderá reduzir o número de procedimentos cirúrgicos e os custos, tendo-se em mente que em 10 a 20% dos casos com diagnóstico de CDIS há componente invasivo detectável após retirada de toda a lesão. (BURSTEIN et al., 2004).

Tratamento  Mastectomia:  Intervenção padronizada;  Devem ser comparados os resultados de todas as outras terapias;

 Constitui a forma mais agressiva;  Resulta em quase 100% de cura;  As taxas de recidiva ficam entre zero e 2% em acompanhamento em longo prazo.

(SILVERSTEIN et al., 1995).

Tratamento  Mastectomia:  É o procedimento de escolha para um grupo específico de pacientes com CDIS. As indicações incluem:  lesões extensas (> 4 cm) ou mesmo lesões menores em que o resultado estético é ruim devido a proporcionalidade entre tamanho da lesão e da mama, levando-se em conta que nas cirurgias conservadoras as margens cirúrgicas devam ser consideradas (≥ 1 cm);  doença multicêntrica (≥ 2 lesões) distando mais de 3-4 cm;

 nos casos de microcalcificações extensas;  margens cirúrgicas persistente positivas mesmo após duas ou mais tentativas de excisão;  quando a irradiação for contra indicada (gravidez, história prévia de irradiação na região do tórax, doenças do colágeno). (SILVERSTEIN et al., 1995).

Tratamento  Cirurgia conservadora  Indicada nos casos de CDIS < 4 cm de diâmetro, sem evidência de lesão multicêntrica ou calcificações suspeitas difusas, sendo que a lesão deve ser ressecada com 1 cm de margem cirúrgica e um resultado estético aceitável.  A excisão ampla é realizada quando a doença tem extensão limitada. (SILVERSTEIN et al., 1995).

FIG. 13 Índice de Van Nuys (Disponível em: http://zl.elsevier.es/es/revista/clinica-e-investigacionginecologia-obstetrícia-7/analisis-aplication-índice-pronostico-van-nuys-carcinoma-originales-2003).

Tratamento  Abordagem axilar:

 Incidência de metástases nos linfonodos axilares no CDIS é de até 1%.  A realização de biópsia do linfonodo sentinela.  Radioterapia  Redução de aproximadamente 50% na recidiva local com acréscimo da radioterapia à excisão cirúrgica.  Atualmente, o aspecto mais controverso no tratamento conservador do CDIS é se a radioterapia deve ser associada em todos os casos. (SILVERSTEIN et al., 1995).

Considerações finais  Antes do uso generalizado da mamografia, o diagnóstico de CDIS era clínico, e baseava-se na identificação de uma lesão nodular palpável ou por um escorrimento mamilar. Atualmente a apresentação mais comum do CDIS na mamografia são as microcalcificações, encontradas na paciente do caso clínico exposto.  A classificação do CDIS se distribui como de alto grau (alto grau nuclear, necrose extensa, arquitetura comedo) grau intermediário (grau nuclear intermediário, necrose focal ou ausente, arquitetura não comedo) ou baixo grau (baixo grau nuclear, necrose ausente , arquitetura não comedo).  Apesar dos avanços tecnológicos o agulhamento mamário guiado por mamografia continua sendo o método padrão para obtenção de material para o estudo histopatológico das alterações mamográficas suspeitas, no caso da paciente foi realizada para biópsia do fragmento.  As opções terapêuticas para o CDIS incluem mastectomia, excisão local combinada ou não com radioterapia. A opção de tratamento deve ser individualizada, levandose em conta as particularidades de cada paciente e sua doença.

Considerações finais  A mastectomia é padronizada para grupos específicos que incluem: lesões extensas (>4cm), doenças multicêntricas, microcalcificações extensas (dois últimos encontrados na paciente do caso clínico), margem cirúrgica persistente e quando a irradiação for contraindicada.  Abordagem axilar é indicada em casos selecionados como no caso de micro invasão ou em lesões extensas quando há indicação de mastectomia.  Nos casos de cirurgia conservadora o índice de Van Nuys atribui às pacientes um escore global levando em conta quatro fatores: o tamanho, a medida da menor margem livre, o grau de diferenciação e a idade do paciente. Se resultar entre 4-6 pontos indica-se excisão ampla e se entre 7-9 adiciona-se a radioterapia.  No caso clínico exposto nota-se que o diagnóstico foi encontrado ao acaso, devido um achado não relacionado ao CDIS. A conduta médica foi adequada, desde seus pedidos de exames radiológicos até a terapêutica escolhida. Entretanto, a paciente perdeu muito tempo durante um atendimento e outro, o que poderia ter interferido no seu prognóstico.

Referências  BURSTEIN ,H. J., POLYAK, K., WONG , J.S., et al. Ductal carcinoma in situ of the breast. New Eng J Med, 2004. Cap. 350, p. 1430-41.  ELLIS, I. O.; ELSTON, C. W.; POLLER, D. N.. Ductal carcinoma in situ. In: Elston CW, Ellis IO. The Breast. Edinburgh: Churchill Linvinstone, 1998. p. 249-82.  ERNSTER, V. L.; BARCLAY, J.; KERLIKOWSKE, K. et al. Incidence of and treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. JAMA. 1996; 275: 903-18.  KOCH, Hilton; CASTRO, Melissa V. K.. Qualidade da interpretação do diagnóstico mamográfico. Revista Brasileira de Radiologia. São Paulo, Vol 43, nº2. Mar./Abril. 2010.  KUMAR, V. et al.. Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas das doenças. 8 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 1458p.  LOPES, Carlos A. Silva. Carcinoma ductal in situ da mama. p. 221-246. 2009. Disponível em:< http://www.fspog.com/fotos/editor2/cap_36.pdf >. ado em 26/10/2014.

Referências  MORROW, M.; STROM , E. A.; BASSET, L. W. et al. Standard for the management of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS). CA Cancer J Clin, 2002. Cap. 52, p. 256-76.  RUBIN, E. et al.. Rubin Patologia: bases clinicopatológicas da medicina. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1625p.

 SAITO, Osmar de Cássio; CERRI, Giovanni Guido. Ultra-sonografia: pequenas partes. São Paulo: Sarvier, 1999. Cap. 10, p. 201-234.  SAKORAFAS, G.H.; FARLEY, D. R. Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast. Surgical Oncology. 2003; Cap.12, p. 221-40.  SALLES, M. A.; MATIAS, M. A. R. F.; GOBB, H. et al. Abordagem atual do carcinoma ductal in situ da mama. FEMINA. Janeiro2007. cap. 27. p 19-27.  SILVERSTEIN, M. J.. The University of Southern California / Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg, 2003. Cap.186, p. 337-43.  The Internet Pathology Laboratory For Medical Education. Breast Pathology: Carcinoma in situ. Disponível em: < http://library.med.utah.edu/WebPath/CVHTML/CV029.html>. o em: 20 Out. 2014.

Agradecimentos

Dr. Nader Nazir Suleiman

Dra. Maria Lúcia C. B. de Brito

OBRIGADO A TODOS!!