Bukti Pelaksanaan Penilaian,hasil Dan Tl 392eq

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REK HASIL DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN NO NO RM

TGL

ITEM KELENGKAPAN Pemeriks aan fisik Pemeriks Vital sign Hasil yang Persetuju Identitas Tanggal dan aan anamnes menunja bila di Diagnosis pasien periksa antropom penunjan an e ng perlukan etri g penunjan g

Diagnosa

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

5583

Lepas implan

3-Oct-16

ada

ada

tdk ada

ada

2

5584

Pusing , leher kaku

kurang umur

ada

hanya S, tak di ada tensi hanya O saja lakukan saja

3

5585

KB

lengkap

ada

hanya S,O,A,P Tidak Tidak di tensi saja komplit dilakukan lakukan tidak ada tidak ada

4

5581

lemes

ada

ada

hanya tdk di tensi saja S, O saja lakukan

5

5298

SKB

kurang tgl lahir

ada

tdk di lengkap SOAP ada lakukan

tdk di tdk di tdk di perlukan perlukan lakukan

12 tdk di lakukan

tak di tdk di lakukan perlukan tidak ada

tdk di tdk di lakukan perlukan tdk ada tdk di lakukan

tdk ada

tdk ada

N ISI REKAM MEDIS

Nama d Pengobat TT Rencana an dan Pelayana pemberi terapi atau n lain pelayana tindakan n 13

14

ada

ada

ada

ada

ada

15

16

tdk di perlukan tdk ada

tindakan Tak di tdk perlu perlukan tak ada

ada

tidak perlu

tdk ada

ada, tind tidak di tdk di Tdk ada perlukan perlukan

tdk di tdk di tdk di perlukan perlukan perlukan tdk ada

Petugas RM

Hermawan

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN IS HASIL DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN NO

TGL

ITEM PENILAIAN

1

10/3/2016

Identitas pasien

dari 5 RM yang di analisa, hanya ada 1 RM yang diisi lengkap, RM yang lain tidak lengkap

Tanggal periksa

Dari 5 RM yang di analisa, semua diisi

2

ANALISA

Vital sign dan antropometri

Dari 5 RM yang di analisa, hanya 1 RM yang lengkap, sebagian besar hanya tensi saja yang diisi,ada 1 RM yang tdk diisi sama sekali, sebagian antropometri tdk perlu di lakukan

4

Hasil anamnese

Dari 5 RM yang di analisa, hanya 1 RM yang lengkap, sebagian besar hanya SO saja yang diisi, untuk kasu umum yang berhak mengisi diagnosa adalah dikter.

5

Pemeriksaan fisik yang menunjang

Dari 5 RM yang di analisa, 4 di antaranya tdk di lakukan pemeriksaan penunjang, dan yang 1 tdk diperlukan

6

Pemeriksaan penunjang

Dari 5 RM yang di analisa, 4 di antaranya tdk di lakukan pemeriksaan penunjang, dan yang 1 tdk diperlukan

7

Persetujuan bila di perlukan

Dari 5 RM yang di analisa, 3 di antaranya tdk di lakukan pemeriksaan penunjang, dan yang 2 tdk diperlukan

8

Diagnosis

Semua RM yang di analisa tidak di isi Diagnosa, karena pasien umum yang berhak melakukan diagnosa adalah dokter, sedang pemeriksaan di lakukan oleh paramedis, untuk kasus KB, petugas yang memeriksa tidak mengsi diagnosa karena kurang teliti.

9

Rencana terapi

3

10

Dari 5 RM yang di analisa, 1 RM tidak di perlukan terapi, 4 RM diisi terapi

RM yang di nalisa semua tindakan yang Pengobatan dan atau tindakan Dari di perlukan sudah di lakukan

11

12

Pelayanan lain

Dari 5 RM tidak memerlukan pelayanan tambahan lain

Dari 5 RM yang di analisa tidak ada petugas Nama d TT pemberi pelayanan pemeriksa yang mencantumkan tanda tangan

APAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

LANJUT PENILAIAN RTL

TL

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas RM, Menilai tingkat ketuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas RM, Menilai tingkat ketuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan

Sosialisasi SPO pengisian RM pada petugas pemberi pelayanan, Menilai tingkat kepatuhan pengisian RM,

berusaha untuk mengisi RM sesuai dengan SPO yang di tentukan