Askep Kritis Pneumonia Di Icu 383l6f

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini

Nama Pasien

: Tn. D

Tgl Pengkajian

: 01-06-2015

Umur Pasien

:60thn

Jam

: 09.00

Jenis Kelamin

:laki-laki

Tanggal MRS

:

No.Rekam Medik

Ruangan

: ICU

Diagnosa Medis :pneumonia, efusi pleura, DM

:

Riwayat Keperawatan Keluhan Utama Sesak Nafas Riwayat Pasien merasa sesak nafas kurang lebih 3 hari dan disertai dengan batuk Kejadian berdahak, lalu oleh istri pasien dibawa ke IGD RS PHC Surabaya dan sempat untuk rawat inap di ruang Mutiara hingga akhirnya kondisi pasien turun hingga diharuskan masuk ke ruang ICU RS PHC Surabaya. Riwayat Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes melitus Penyakit Dahulu Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, minuman, udara dan suhu. Keadaan Umum √ Baik □ Sedang □ Lemah BB:........Kg TB:.....c m Kesadaran □ Compos □ □ Sopor √ □ Koma mentis Delirium Somnolent □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon GCS: E4 VX M6 Vital Sign Nadi: 81 Suhu: 36 RR:17 Tensi: 130/70.mmHg x/menit C x/menit AIRWAY √ Paten □ Jelaskan terpasang ETT dan ventilator Obstruksi ASV BREATHING Pergerakan √ Simetris □ asimetris Jelaskan Dada : Pengggunaan Otot bantu √ Ada □ Tidak ada napas : Suara Napas Tambahan □ Tidak ada √ Ronchi □ Rales : □ Stridor □ Wheezing Batuk □ Tidak ada √ ada, √ Produktif □ Tidak produktif Keluhan sesak napas □ Tidak ada √ Ada

: Irama Pernapasan : Alat Bantu Napas :

√ □ Reguler Ireguler √ Ada □ Tidak ada

Jelaskan................................ .... Jenis : Aliran:...... lpm ventilator ASV 100%

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif SIRKULASI Akral : √ Hangat √ Kering √ □ □ Basah Merah Dingin CRT : √ < 2 detik □ >2 detik Edema □ Tidak ada √ Ada Lokasi : (Gambarkan) : Pada kedua tangan kiri dan kanan Irama Jantung : √ Reguler □ Irreguler Perdarahan : √ Tidak ada □ ada, jenis : Terpasang CVP : √ Tidak □ Ya Nilai CVP □ Normal □ Meningkat □ Menurun Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan. NEUROLOGI Pupil √ Isokor □ Anisokor Reflek Cahaya : 2+/ 2+ Ukuran Pupil √ □ Midriasis □ Pin point □ Meiosis : Normal □ Lain-Lain, Jelaskan............................................................................. .......................................................................................... ................. Nyeri : √ Tidak ada □ ada, Jelaskan (PQRST) : .................................................................................................. .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ......................................................................... Reflek Patologi : Kaku kuduk -/- brudunsky -/- brudunsky 2 -/- babinsky -/-. Gangguan Neurologi Lain : Tidak ada gangguan neurologi. Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan. INTEGUMEN Luka Bakar √ Tidak ada □ Ada Presentasi Luka bakar Turgor □ Baik √ Sedang □ Jelek Kulit Warna Mukosa Kulit Luka Dekubitus √ Tidak ada □ Ada Grade

Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan. ABDOMEN Frekuensi Peristaltik Usus

□ Tidak ada

√ Normal

□ Meningkat

□ Menurun Mual √ Tidak ada □ Ada Emesis √ Tidak ada □ Ada Gangguan Eliminasi □ Tidak ada □ ada, Jelaskan :....................................... .................... Masalah Perkemihan √ Tidak Ada □ Ada, Jelaskan :....................................... .................... Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah kepetawatan. Tindak Lanjut □ KRS □ MRS □ DOA □ □ Pindah □Lain-lain Operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG JENIS PEMERIKSAAN JAM LAB / FOTO / ECG / LAIN-LAIN

HASIL

Tgl 26-05-2015 jam 09.20 Tgl 31-05-2015 Jam 07.53

Tgl 01-06-2015 Jam 09.00

1. Foto thoraks

-

Kesan pneumonia paru kanan Efusi pleura kiri.

2. Lab darah lengkap

-

HB: 13.9 g/dl Jml leukosit: 8,22 Jml eritrosit: 4,32 Jml trombosit: 125 Hematokrit: 44,3% Na: 142,2 K: 3,08 Cl: 102,2

3. Pemeriksaan mikrobiologi

-

Hasil kultur sputum : streptopcoccus Alfa haemolyticus

-

Darah: tidak ada pertumbuahn kuman

-

Urine: tidak ada pertumbuhan kuman

-

HBSAg, HIV dan HCV screening : non reaktif

Tgl 31-05-15 Jam 07.53

4. Pemeriksaan serologi

Tgl 03-06-15 Jam 07.04

5. Pemeriksaan BGA

-

Suhu : 37,2 C - PH: 7,402 - PcO2: 71,6 - PO2: 504 - BEecf: 44,6 - SO2: 100%

PEMBERIAN TERAPI JAM TINDAKAN / MEDIKASI 06.00 Pasang ventilator kembali 06.00

Pemeriksaan GDA : 2 2 2

06.20

Inpepsa 4x15cc, 1000x/menit

infuse

KETERANGAN

RDS

08.00 ISDN 2x5 mg, novorapid 3x16 unit/SC, lasik 2x1 amp, tim saring 1x200cc 08.15 Suction ETT dan suction oral. 10.00 Diabetasol 5x 200cc, inpepsa 4x15cc 11.00 Novorapid 3x16 unit/SC, Lantus1x30unit/SC, diabetasol 5x200cc, GG 3x100 IV, Raivas 100nano 14.00 Diabetasol 200cc, inpepsa 4x15cc, inf RDS 1000/24jam, ISDN 2x5 mg. 15.00 Levofloxamin 1x500mg, novorapid 3x16 unit/SC, lasix 2x1 amp, nebul fulmocord 0-0-1 PERAWATAN INTENSIF Tensi RR Jam (mmHg (x/menit) ) 06.00 109/60 20 07.00 118/60 22 08.00 128/60 22 09.00 110/50 24 10.00 100/50 25 11.00 130/55 25 12.00 110/52 23 13.00 110/50 17 14.00 120/60 24 14.00

110/80

25

HR (x/menit)

Suh u oC

78 76 70 70 80 79 86 87 89

36,2

80

36,5

SPO CVP

Input (cc)

Output (cc)

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

350 350 300 300 325 320 125 125 100

600 350 300 150 150 550 100 150 100

99%

350

220

2

(%)

Medikasi Obat

15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00

120/70 108/57 150/74 110/50 110/60 128/70 110/60

25 25 25 25 24 24 24

91 86 95 95 93 92 107

14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00

97/56 84/60 100/60 140/70 110/60 120/60 130/71 120/60

11 19 20 21 11 17 12 12

94 90 90 100 80 78 89 70

37,5

97% 98% 97% 96% 99% 99% 98%

300 350 300 350 325 200 150

550 100 100 150 400 150 100

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

300 350 325 325 300 135 120 120

300 500 150 50 100 150 100 100

ANALISA DATA Ruangan/kamar: ICU RS.PHC Nama Pasien: Tn. D Umur: 60 thn No. Data (symptom) 1. DS: DO: - Pasien tampak hipersalivasi - Pasien menggunakan alat bantu nafas ventilator dengan pola/mode: ASV Ve:25 VT: 278 FiO2: 40 Peep: 7 PIP: 25 I:E: 50 - Terdengar ronkhi - RR: 24x/mnt - Terdapat secret/sputum 2. pd mulut DS: DO: hasil BGA dengan suhu pasien 36,7 C - PH: 7,408 - PCO2: 58,1 - PO2: 96 mmHg - SO2: 98% - BEe: -2 - HCO3: 20,1 - RR: 24x/mnt - CRT : > 2dtk

Penyebab (Etiologi) Peningkatan jumlah secret/sputum pada jalan nafas, hipersaliva.

Masalah (problem) Bersihan jalan nafas tidak efektif.

Penurunan difusi O2, hipoventilasi

Gangguan pertukaran gas.

RENCANA KEPERAWATAN NO. 1.

Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan jumlah secret/sputum pada jalan nafas.

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas efektif dengan KH: - Mempertahanka n jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih. - Mengeluarkan secret tanpa kesulitan - TTV dalam batas normal

Intervensi

Rasional

1. Observasi pergerakan dada 2. Observasi dan kaji bersihan jalan nafas : ada sputum, ronchi. 3. Pemenuhan oksigen hingga 100% sebelum pemberian suction 4. Berikan posisi semi fowler kepada px dan berikan posisi yang nyaman kepada pasien. 5. Dilakukan nebulizer dan penghisapan lender secara berkala. 6. Kolaborasi pemberian terapi oral maupun intravena maupun bronkodilator.

1. Pergerakan dada yg tdk sama sehubungan dgn akumulasi cairan secret dlm lobus. 2. Pemantauan kepatenan jalan nafas penting utk menentukan tindakan yg perlu diambil 3. Pemberian suction jg bukan hanya menghisap lender tetapi jg menghisap oksigen dlm tubuh. 4. Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas px dipengaruhi. 5. Eliminasi lender dan suction sebaiknya dilakukan

6.

2.

Gangguan pertukaran gas b.d penurunan difusi O2, hipoventilasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan pasien bebas gejala distress pernafasan dgn KH: - Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi yg adekuat. - TTV dalam batas normal. - SPO2 100% - Hasil BGA dlm batas normal PH: 7,35-7,45 Pco2: 35-45 Hc03: 22-26 Bee: -2 - +2

1. Observasi dan kaji status pernafasan dgn sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernafasan perubahan pola nafas. 2. Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan misalnya: ronchi, wheezing 3. Kaji adanya sianosis 4. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Observasi TTV dan hasil BGA sesuai advis BGA.

1.

2.

3.

4.

5.

kurang dari 15 detik dengn pengawasan efek samping suction. Untuk menurunkan viskositas secret. Dispnea merupakan mekanisme kompensasi adanya tahanan jalan nafas. Bunyi nafas dpt menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. Penurunan oksigenasi bermaknaterjadi sebelum sianosis. Memaksimalka n sediaan oksigen untuk pertukaran Untuk mengevaluasi pemberian 02 pd pasien tingkat tinggi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN No.

Waktu/tgl/ja m

Tindakan

T T

Waktu/ tgl/jam

1,2

Tgl 01-06-15 07.00

A

01-0615 14.00

1,2

08.00

Melakukan bina hubungan saling percaya dengan pasien. Obs penurunan

A

Catatan perkembangan (SOAP) DX 1: S: O: px tampak hipersaliva dan batuk, pasien terpasang

TT A

1,2

08.20

1

08.30

1

09.00

2

09.40

2

10.10

1

11.00

1

11.15

1,2

12.00

1,2

Tgl 02-06-15 14.20

1

14.30

1

14.45

1,2 1,2

15.00 15.25

1,2 1,2

16.00 16.10

ekspansi dada dan catat peningkatan frekuensi/upaya perubahan pola nafas. Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan seperti ronkhi. Memberikan posisi semi fowler kepada pasien. Lakukan penghisapan lender berkala. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi. Pemeriksaan GDA: 141g/dl dan pemeriksaan BGA. Obs TTV dan lakukan suction berkala. Berikan diabetasol 200cc. Kolaborasi pemberian bronkodilator dan pemberian oksigen, obat-obatan, inpepsa 4x15cc, GG 3x100, raivas 100 nn, novorapid 3x16 unit. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan catat peningkatanfrekuensi / upaya perubahan pola nafas. Memberikan posisi semi fowler kepada pasien. Lakukan penghisapan lender secara berkala. Observasi TTV Berikan diabetasol 5x200cc Observasi TTV

A

A A A A

A

A

A A A A

ventilator, terdengar suara ronkhi, di mulut pasien sesekali meskipun setelah di suction masih tampak ada secret keluar. A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi. P: intervensi dilanjutkan no: 1.2.3.4.5 dan 6. DX II: S: O: pasien terpasang ventilator Hasil BGA dgn suhu 36,7 C adalah PH: 7,4 PCo2: 58,1 Po2: 96 So2: 98% menandakan pasien hipoksia. A: masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,4 dan 5

A

Tgl 02- DX 1: 06-15 S: A 20.00 O: - masih terdengar suara ronkhi. - Pasien tampak hipersaliva - Batuk mulai berkurang. - Pasien terpasang ventilator A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian. P: Intervensi di lanjutkan no 1,2,3,4,5 dan 6

1,2

16.30

2

17.00

1,2 1

18.20 19.00

1,2

TGL 03-0615 14.30

1 15.10 1,2 15.30 2 16.00 2 1,2 1,2 1,2 1,2

16.20 16.40 17.00 17.30 18.00

1 18.20 1 19.00

Berikan Raivas 100nn Kaji ada tidaknya bunyi nafas tambahan. Observasi adanya sianosis Observasi TTV Berikan posisi semi fowler dan lakukan penghisapan lender secara berkala.

A

Obs TTV TD: 110/71 S: 36,3 N: 93 RR: 18 Lakukan penghisapan lender secara berkala. Berikan diabetasol 5x200cc Kaji ada tidaknya bunyi napas tambahan misalnya ronchi. Kaji adanya sianosis. Berikan nebul pulmicort 2x1 dan combivent 3x1 Observasi TTV Berika raivas 100 nano Menghitung balance cairan tiap 3 jam. Lakukan penghisapan lender secara berkala. Berikan novorapid 3x 16 unit/SC, GG 3X100, Inf RDS 1000/24 jam.

A A

DX II: S: O: Pasien terpasang A ventilator. Pasien diberikan nebul pulmicord 2x1 dan combivent 3x1. A: masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian P: Imtervensi dilanjutkan no 1,2,3,4,5

A A A

A A A A

A

TGL 03-0615 20.00

DX 1: S: O: - pasien tampak A hipersaliva. - Sesekali pasien batuk. - Pasien terpasang ventilator - Dilakukan penghisapan lender secara berkala. A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan no 1,2,3,4 dan 5, 6 DX II : S: O: Pasien terpasang ventilator dan hasil BGA tgl 02-06-15 adalah PH: 7,40 PCo2: 35 HCo3: 22 SO2: 99% Bee: +1 A: masalah gangguan pertukaran gas teratasi. P: intervensi dihentikan

A