Anovulacion E Inductores De La Ovulacion.ppt 5s10f

ANOVULACION E INDUCTORES DE LA OVULACION

Eje Hipotálamo- hipofisario- ovárico Dopamina Opiodes Serotonina CRH PRL TRH Cortisol

HIPOTALAMO

Noradrenalina Leptina

LHRH HIPOFISIS

E2-P

FSH

LH

OVARIO E2

P

ENDOMETRIO

Inhibina Activina Folistatina

Regulación de la foliculogénesis FIG

bcl-2

Célula Folículo germinal primodial primordial

GDF-9

Folic. 1rio

Crecimiento folicular preantral

FSH IGF-1 ER Connexina - 37

LH Egr-1 Aromatasa ER

Ovulo Folic. 2rio

Folic. Folículo de 3rio Graff Formación Antral & Maduración Folicular

Ciclo menstrual

Anovulación. Causas 

Alteraciones del SNC- hipotálamo: Lesiones hipotalámicas: primarias (Sme de Babinski-Frohlich, Sme de Laurence-Moon-Biedl) Secundarias (traumatismo, tumores, craneofaringeoma, post-irradiación)  Sme de Kallmann.  Deficiencia aislada de GnRh hipotalámica.  Disfunción hipotalámica: amenorrea nutricional (perdida de peso, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa), amenorrea asociada al ejercicio, amenorrea psicógena, amenorrea post-píldora) 

Anovulación. Causas 



Alteraciones de Hipofisis anterior  Lesiones destructivas (Traumatismo, tumores, Sme. de Sheehan y Simmnod).  Tumores hipofisarios (funcionales y no funcionales)  Defectos congénitos y adquiridos (Silla turca vacía, deficit aislados de GT, hipofisis linfocitaria) Alteraciones del ovaria.  Disgenesias gonadales (Sme. de Turner, disgenesia gonadal XY, disgenesia pura, mosaicismo)  Agenesia gonadal.  Falla ovarica prematura (inmunológica, Qx., QMT, RT, Sme. del ovario resistente)

Anovulación. Causas 



Transtornos del tracto reproductor de salida.  Agenesia de los conductos de Muller, Tabique vaginal transverso, Himen imperforado, Insensibilidad a los andrógenos, Estenosis del cuello uterino, Adhesión intrauterina. Anovulación crónica causada por transtornos endócrinos periféricos.  PCOS, Hipertricosis.  Disfunción suprarrenal (Addison, Cushing)  Disfunción tiroidea.  DBT, Alteraciones metabolicas.

Clasificación 

Amenorrea primaria (1ria).



Amenorrea secundaria (2ria )



Hiperandrogenismo.

Amenorrea primaria (1ria).

ausencia

Amenorrea 1ria Sin desarrollo mamario Utero presente

Con desarrollo mamario Utero ausente Dosar To

Dosar FSH (LH)

Rango 

N Falla HT ó HF

Falla ovarica Realizar Prueba de GnRh cariotipo N A Hipotalámica

Hipofisario

Rango 

Ecografia

Cariotipo

Dilatación

46,XY Sme. de Morris

Amenorrea 1ria Sin desarrollo mamario Utero ausente

Con desarrollo mamario Utero presente

Cariotipo 46,XY

46,XX

HSC Agonadismo

Prueba de P + Dosar LH N

Criptomenorrea

PCOS

T. HF

Dosar PRL

N

Falla HT

-- Prueba de E2

+ -Dosar FSH Cripto Falla ovárica

N

Falla HT ó HF

Amenorrea 1ria Vello pubiano Ausente

Aumentado

Testículo Feminizante

Escaso Disgenesia gonadal

Normal

Sme adrenogenital T. Adrenal T ovarico

Defecto del Gonaducto. Sme. Rokitansky

AMENORREA SECUNDARIA

Amenorrea 2ria PRIMER PASO DESCARTAR EMBARAZO Dosar TSH

Dosar PRL N

A

N

Prueba de P Disfunción Tiroidea

+ Dosar LH

PCOS

N Disfunción HT

A Hiper PRL

-Prueba de E2 -- Alt Tracto de salida + Falla Dosar FSH Ovarica N Prueba de GnRh Falla A HF N

Amenorreas 1ria y 2ria TSH.  Prolactina.  FSH y LH.  Prueba de P.  Prueba de E2.  Prueba de GhRh. 

Laboratorio 

Prueba de progesterona: Evalua nivel de estrógenos endógenos y competencia del tracto de salida.  200 mg IM progesterona oleosa ó 10mg de MAP VO por 5 días.  Prueba positiva: sangrado en 2 –5 dias. Amenorrea leve, déficit de progesterona  Prueba negativa: no sangrado 

Laboratorio 

Prueba de estrógenos: Estimulación de proliferación endometrial y evaluación de tracto de salida con niveles inadecuado de estrógenos.  1.25 mg de EEC por 21 días + 10mg de MAP por últimos 5 días.  Prueba positiva: sangrado  Prueba negativa: no sangrado. Evaluar tracto de salida 

Laboratorio 

Prueba de GnRh. Valora la reserva hipofisaria de gonadotrofinas.  100 g IV del decapéptido LhRh. y se dosa LH y FSH basal, 30’, 60’ y 90’.  Prueba positiva: elevación de GT superando 50% de los valores basales a los 30’.  Prueba puberal: secreción de LH mas rápida y pronunciada que FSH.  Prueba prepuberal: mayor liberación de FSH que LH. 

Laboratorio 

Dosaje de Prolactina: En fase folicular temprana.  Extracción entre las 7 a 8hs, con 2 hs previas de haberse levantado.  No haber realizado ejercicio y haber tenido relaciones el dia anterior.  Evitar medicaciones que eleven PRL. 

HIPERANDROGENISMO.

Hiperandrogenismo. Causas. 

Ovarico: PCOS.  Hipertecosis.  Tumores ovaricos. 



Adrenal: Hiperplasia suprarrenal no clásica.  Síndrome de Cushing. Resistencia a los GCC.  Tumor adrenal. 



Otros: 

Hiperprolactinemia, Hipotiroidismo. Medicamentoso. Idiopatico.

Hiperandrogenismo. 

Prueba de ACTH (Synacthen) Se consigue diferenciar a los pacientes con las formas clásicas y no clásicas de déficit de 21 OH de los portadores heterocigotas y sujetos normales. 

Se toma una muestra basal para 17OHP y se aplica Synacthen 250ug EV ó ACTHelea 25UI IV y dosar a los 60 minutos, nuevamente 17OHP. Aplicar ACTHelea 40UI IM y extracción 2hs y 4hs.



Prueba positiva : 17OHP > 10 ng/ml

Hiperandrogenismo. 

Diagnóstico de Hiperplasia suprarrenal congenita. 17OHP: < 2 ng/dl. Negativo  17OHP: 2 – 5 ng/dl dudoso. Se realiza prueba de ACTH.  17OHP: > 5 ng/dl. ó Post ACTH > 10ng/dl. HACEN DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA SUPRARRENAL. 

Hiperandrogenismo. 

Prueba de supresión con dexametasona 1mg.

En sujetos normales, la istración de dosis suprafisiologicas de GCC da lugar a la supresión de la secreción de ACTH y cortisol. En el hipercortisolismo de causa tumoral, hay fracaso de la supresión.  Se extrae sangre para cortisol a las 8hs (día 1) luego a las 23hs de istra VO 1mg/ de Dexa. Nueva extracción día 2 a las 8 hs.  Supresión positiva: Cortisol < 3.5 ng/dl.

Hiperandrogenismo. LH, FSH, PRL, TSH, TESTOSTERONA TOTAL Y LIBRE,17OHP, DHEAS, ANDROSTENEDIONA. CORTISOL

17OHP  2 ng/dl LH/FSH:> 2 ó normal Andrógenos elevados Ecografía (PCO). Prueba de ACTH > 10 ng/ml 60’

To  3 ng/ml DHEAS > 7000 mg/ml Androstenediona > 7ng/ml

Cortisol basal y Post 1 mg Dexa CLU 24

TUMORAL PCOS.

Hiperplasia Suprarreanal Congenita tardia

Cushing

Excesos de andrógenos.

En todos los casos de excesos de andrógenos chequear GLUCEMIA e INSULINA.

INDUCTORES DE LA OVULACION

EN QUE CASOS?

Inducción de ovulación

Anovulación

Disfunción ovárica

Hipogonadismo Hipogonadotrofico Hipogonadismo Normogonadotrofico Hipogonadismo Hipergonadotrofico Hipogonadismo Hiperprolactinemico

WHO

Inductores de la ovulación: 

 

   

Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

• Citrato de clomifeno • Tamoxifeno

Inductores de la ovulación: 

 

   

Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

Inductores de la ovulación: 

 

   

Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

Inductores de la ovulación: 

 

   

Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

Recombinantes : •FSH r •LH r •HCG r

Inductores de la ovulación: 

 

   

Anti estrógenos Gonadotrofinas de postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa

FSH recombinante:  



Producida por una línea celular (CHO) que contienen las 2 subunidades del código genético de la FSH humana. La integración estable del ADN humano en el ADN de la célula huésped fue confirmada por técnicas de hibridación “ in situ” Pureza del 99,9 % (según contaminación proteica) Grado de Pureza: HMG

> 95%

FSH

> 95%

FSH-HP 

< 5%

Primer embarazo a término con FSH -r Devroey et al. LANCET 1992,340,1108

Existen controversias sobre la eficacia de menotrofinas y rFSH. La mayoría de la evidencia actual, sugiere equivalencia en tasas de embarazo cuando estos

productos son utilizados.

Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and Walter Ciampaglia, M.D.

FERTILITY AND STERILITY VOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003

Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulación 

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)



Embarazo múltiple



Efectos psicológicos



Potencial riesgo de cáncer S.G.H.I.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) Incidencia: 1-5% de los ciclos  Fisiopatogenia: 





Sust. Vasoactivas potentes (CA); prostaglandinas; E2 y P; Histamina; Activadores del plasminógeno; Sist. Renina-angiotensina, Permeabilidad capilar

Tipos : 

Leve - Moderada - Severa

S.G.H.I.

Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) Severa: Requiere internación 

     



Tamaño ováric o >12 cm; Hemoconcentración Coagulación sanguinea Desórdenes electrolíticos Insuficiencia renal (oliguria) Derrame pleural o Ascitis Hemoperitoneo 2° a ruptura ovárica/ torsión ovárica

Riesgos:  

Periciclo: mujeres >35 años, PCO “libre”; SHEO anterior Intraciclo: E2 > 5000 pg/ml; > 30 folículos, Nauseas, vómitos, GnRH-a “luteal Phase” S.G.H.I.

Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulación   

SHEO Embarazo múltiple Efectos psicológicos

• CC: 6-7% • CC + HCG  • Gonadotrofinas 20-38% • GnRH pulsátil: 5% • EE :  de 1 a 3 %



Potencial riesgo de cáncer S.G.H.I.

Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulación 

SHEO

• Monitoreo del ciclo:



Embarazo múltiple

•No embarazo ó pérdida:

stress y ansiedad

shock, frustración, depresión 

Efectos psicológicos

• Tratamientos prolongados: problemas en pareja



Potencial riesgo de cáncer

•Embarazo múlñtiples stress y ansiedad

S.G.H.I.

Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulación 

SHEO



Embarazo múltiple



Efectos psicológicos



Potencial riesgo de cáncer

• E2: Ca Ovario, Ca.Endometrio, y Ca.Mama •Gonadotrofinas:

Ca.ovario S.G.H.I.

Muchas Gracias…