Analisa Data 482a1h

Analisa Data

DATA

PENYEBAB

S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan

Muntah dan berak darah Intake cairan menurun

MASALAH Resiko kekurangan voluma cairan.

Voluma cairan menurun

darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.

Keringat dingin

S: Mengeluh pusing, dan

Perdarahan esofagus

Gangguan perfusi jaringan

lemah O: HB=6gr%, konjungtiva

HB menurun

pucat, keringat dingin, akral dingin.

Oksigen dan glukosa menurun Perfusi terganggu Cemas Perdarahan

S: Klien dan keluarga sering menanyakan

Dan kelemahan fisik

keadaan

penyakitnya.

Ancaman

O: Klien nampak cemas, nadi 94x,

Resiko gangguan Perdarahan esofagus

S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT, status puasa

Penumpukan darah dilambung Rangsangan HCL

pemenuhan nutrisi.

Mual DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. 4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN NO 1

DIAGNOSA Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat. Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi: Kriteria hasil: Tanda vital stabil Akral hangat Turgor baik Mukosa lembab

2 Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar

TINDAKAN 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 2.Awasi tanda-tanda vital. 3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia). 4.Awasi masukan dan haluaran casiran. 5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.

RASIONAL 1.Membantu dalam membedakan distres gaster. 2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan. 3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan. 4.memberikan pedoman penggantian cairan. 5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.

6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. 1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.

1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.

hemoglobin

3

4.

2. Lakukan pengukuran tanda Tujuan: setelah vital tiap 2 jam perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan 3.Kaji keadaan kulit: dingin, adekuat. sianosis, keringat, pengisian Krietria hasil: kapiler. tanda vital stabil 4.Catat haluaran urine Akral hangat 5.Kolaborasi: GDA normal Berikan oksigen Haluaran urine Berikasn cairan IV adekuat. Siapkan transfusi Cemas berhubungan berhubungan dengan 1.Awasi respon fisiologis: perubahan status takipnea, palipitasi, pusing. kesehatan dan 2.Catat perubahan perilaku: ancaman terhadap gelisah, menolak, depresi. perdarahan 3.Dorong untuk Tujuan: setelah diberi mengungkapkan tentang tindakan selama 2 kecemasan dan ketakutan. jam, klien bebas dari 4.Jelaskan tentang proses kecemasan penyakitnya, program Kriteria hasil: pengobatan dan rencana mampu tindakan. mengungkapkan 5.Libatkan keluarga dalam perasaan . membantu perawatan. Menunjukan rileks. 6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. 1.Kaji karakteristik cairan penurunan nafsu NG makan, mual dan 2.Selama puasa, pertahankan masukan tidak cairan Intra vena dengan adekuat. tetesan 20 tetes. 3.Apabila cairan NG jernih 4 x, Tujuan: setelah diberi berikan makanan bubur halus perawatan 2 x 24 secara bertahap jam, kebutuhan 4.Jadwalkan diet tinggi kalori nutrisi terpenuhi dan protein Kriteria hasil: BB stabil. 5.kolaborasi Menunjukan - Rujuk ke ahli gizi. peningkatan nafsu makan.

2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi. 4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.

1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan. 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. 4.meningkatkan pemahaman klien. 5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien. 6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien. 1.Identifikasi perdarahan. 2.Pengganti intake nutrisi dan cairan. 3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung. 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh. 5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TG DIAGNOS L A 7/11

TINDAKAN

EVALUASI

1.Resiko gangguan 1.Momonitor perdarahan: keseimbangan

lewat NG dan melena. Hasil:

cairan

NG + sisa, dan melena + ( 7X).

beruhubungan

2.Mengobservasi vital sign: T

dengan perdarahan 100/70, nadi 94x, suhu 37. dan

intake

yang 3.Mengawasi tetesan infus.

tidak adekuat.

Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. 1.

Menobservasi tingkat

2.Gangguan perfusi kesadaran: kesadaran compos jaringan

mentis, orientasi baik.

berhubungan

2.Menobservasi keadaan kulit:

dengan keurangan akral dingin, keringat dingin, voluma cairan dan sianosis-. penurunan hemoglobin.

kadar 3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf. Darah I reaksi +, II _. 4.Mengecek hemoblobin, HB

19.00

6.

S: menyatakan

3.Cemas berhubungan

Tanggal 7/11, pukul

pemahaman terhadap 1.Menjelaskan tentang proses

keadaan penyakitnya.

dengan perubahan terjadinya perdarahan. O: klien nampak rileks. 2.memotivasi keluarga agar status kesehatan A: Kecemasan berkurang tetap mendampingi dan dengan adanya P: Monitor mendoakan agar klien cepat perdarahan. perkembangan tidur, sembuh. istirahat dan ekspresi 3.memotivasi klien untuk klien. menyampaikan perasaannya. 4.Mengevaluasi keadaan tidur dan istirahat. 4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

dengan

tujuan

dan

lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual

berhubungan 8/11

1.Menjelaskan

status

puasa, mual dan penurunan

nafsu

dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan

cairan

lewat infus

makan.

4.memotivasi agar bed rest . 1.Resiko gangguan

O: perdarahan berkurang, 1.Momonitor perdarahan:

cairan

lewat NG dan melena. Hasil:

beruhubungan dengan perdarahan intake

tidak adekuat.

13.00 S: -

keseimbangan

dan

Tanggal 8/11, pukul

yang

NG – 3x, dan melena + sedikit.. 2.Mengobservasi vital sign: T 120/80, nadi 88x, suhu 37. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat dingin -

T 120/80, nadi 88, suhu 37, akral hangat, keringat dingin -, mukosa agak kering A: Masalah sebagian teratasi. P: pertahankan cairan IV, monitor perkembangan perdarahan.

5.Memonitor keadaan kulit dan

Tanggal 8/11, pukul

2.Gangguan perfusi mukosa: turgor baik, mukosa

13.00

jaringan

agak kering

S: Keluluhan pusing

berhubungan

1..Menobservasi keadaan kulit:

berkurang

dengan keurangan akral hangat, sianosis-.

O: Akral hangat, keringat

voluma cairan dan 2.Memberikan transfusi PRC 2

dingin-, sianosis -,

penurunan

kesadaran CM. HB 6,3

kadar kolf.

hemoglobin.

Reaksi -.

A: Masalah sebagian

3.Mengecek hemoblobin, HB

teratasi.

6,3.

P: Monitor HB,

4.Menyiapkan transfusi

perdarahan dan siapkan transfusi.

4.Resiko perubahan nutrisi: kurang dari

Tanggal 9/11,

kebutuhan

S:

berhubungan dengan

tubuh 1.Menjelaskan

tujuan

dan

status lamanya puasa.

O:

puasa, mual dan 2.Mengobservasi keadaan mual penurunan makan.

nafsu dan keluhan perut. Mual+, A: nyeri perut +. 3.Mempertahankan

cairan P:

lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .