Aldin 15.054 Tk.ii B ( Askep Gangguan Pada S.pernapasan ;dispnea ) 275o41

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. AH DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : DISPNEA/ SESAK DI RUANG LAVENDER RSUD KOTA KENDARI SULAWESI TENGGARA

KARYA TULIS ILMIAH Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Program Diploma III Keperawatan

OLEH : ALD IN Nim. 15.054

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KAB. KONAWE UNAAHA 2015

HALAMAN PERSETUJUAN Karya tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. AH dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara” ini telah disetujui untuk di ujikan pada Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji.

Unaaha,

Oktober 2016

Tim Pembimbing

Pembimbing I

Pembimbing II

(ALFIAN, S.Kep) NIDN : 34-220488-01

(SUPRIADI, S.Kep) NIDN : 34-160687-02

Mengetahui Direktur Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe

YOSIN NGII, SKM, M.Kes NIP. 19710906 199103 2 001

HALAMAN PENGESAHAN Karya tulis ini telah diujikan dan dinyatakan Lulus dalam Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe Pada Tanggal 25 Oktober 2016.

Unaaha, 27 Oktober 2016 Tim Penguji 1. ..........................................

Ketua Penguji

(…………………………..)

2. ..........................................

Penguji I

(…………………………..)

3. ..........................................

Penguji II

(…………………………..)

4. ..........................................

Penguji III

(…………………………..)

Mengetahui Direktur Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe

YOSIN NGII, SKM, M.Kes NIP. 19710906 199103 2 001

RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 4x3 Latar Merah

A. IDENTITAS DIRI Nama Lengkap

: Aldin

NIM

: 15.054

Tempat Tanggal Lahir

: Puosu, 27 April 1997

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Tolaki

Alamat

: Kel. Puosu Desa Ambepulu

B. PENDIDIKAN SD Negeri 1 Puosu

: Tamat tahun 2009

MTs Negeri 1 Unaaha

: Tamat tahun 2012

SMK Negeri 1 Unaaha

: Tamat tahun 2015

Akper Pemkab Konawe : Tahun 2015 sampai selesai

INTISARI Nama : Aldin. NIM : 15.054. Judul : Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. Ah Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara Tahun 2016. Pembimbing : Ns. Alfian, S.Kep. Daftar Pustaka : 36 Buah Buku dan Internet. Jumlah Halaman : 66 + xi Halaman. Latar Belakang. Gangguan respirasi pada paru-paru merupakan salah satu penyebab kematian di dunia. Gangguan ini menyebabkan Kematian di Amerika Serikat 10.000-20.000 orang per tahun. Gejala gangguan respirasi terdiri dari batuk, produksi spatum berlebih, dispnea dan nyeri dada. Dispnea atau sesak nafas merupakan keadaan yang sering ditemukan pada penyakit paru maupun jantung. Dispnea memerlukan perawatan dan pengobatan sejak dari stadium awal, seperti memposisikan pasien pada posisi setengah duduk atau berbaring dengan bantal yang tinggi serta diberikan Oksigen sebanyak 2-4 liter/menit tergantung derajat sesaknya. Tujuan penulisan adalah untuk menerapkan dan mengaplikasikan asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis dispnea/sesak melalui pendekatan proses keperawatan. Metode Penulisan. Metode yang digunakan dalam penyusunan karya tulis ini adalah deskriptif dengan pendekatan studi kasus, pada salah satu pasien dispnea yang dirawat di ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara. Hasil. Hasil studi kasus pada Tn. Ah ditemukan masalah keperawatan utama yaitu sesak saat bernafas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan semua masalah belum teratasi dan intervensi dihentikan karena pasien pulang paksa. Kesimpulan. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa sesak saat bernafas pada Tn. Ah dikarenakan adanya secret atau lendir pada jalan nafas. Kata Kunci : Sesak Saat Bernafas, Dispnea

KATA PENGANTAR Puji dan Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. Ah Dengan Gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara Tahun 2016”. Penulis tidak dapat mengingkari bahwa selama proses penyusunan KTI ini banyak terdapat hambatan namun karena bantuan bapak Ns. Alfian, S.Kep selaku pembimbing akhirnya KTI ini dapat terselesaikan. Ucapan terima kasih tiada terhingga penulis haturkan kepada : 1. Ibu Yosin Ngii, SKM, M.Kes selaku Direktur Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe 2. Ibu Ns. Haryati, M.Kep, Sp. KMB, Endang Kusmawati, SKM, M.Kes dan Bapak Ns. Mujur, M.Sc selaku Pudir I, II dan III Akademi Keperawatan Pemerintah Kabupaten Konawe 3. Direktur RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara beserta staf yang telah 4.

memberikan izin pengambilan data awal pra penelitian Bapak, Ibu Dosen dan seluruh staf pengelola Akademi Keperawatan Pemkab Konawe yang telah banyak memberikan ilmu dan bantuannya selama

proses masa studi penulis 5. Teristimewa untuk Ayahanda tersayang dan Ibunda tercinta yang telah senantiasa memberikan dukungan melalui do’a, nasehat dan keuangan. 6. Untuk saudara-saudaraku yang sudah banyak memotivasi penulis selama ini 7. Special thanks untuk Sahabat penulis sekaligus rekan seperjuangan, selalu semangat.

8. Teman-teman Akper Pemkab Konawe Angkt. XVIII yang kini masih berjuang untuk meraih gelar Amd.Kep, keep spirit n keep strong. The best for my class B. 9. Para responden dan semua pihak yang tidak bisa penullis sebutkan satupersatu yang terlibat secara langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan proposal ini. Akhir kata, penulis menyadari tidak ada satupun manusia didunia ini yang sempurna termasuk penyusunan dan pembimbingan Karya Tulis Ilmiah ini dan ketidaksempurnaan itulah yang menjadi salah satu alasan mendasar mengapa KTI ini perlu diseminarkan. Karena menurut penulis, jika KTI ini sudah sempurna, seharusnya tidak perlu diseminarkan. Oleh sebab itu kritik, saran dan masukan yang sifatnya membangun dari para pembaca umumnya senantiasa penulis harapkan. Unaaha,

Oktober 2016 Penulis

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL ...............................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN ...............................................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN.................................................................

iii

RIWAYAT HIDUP ..................................................................................

iv

INTISARI ................................................................................................

v

KATA PENGANTAR .............................................................................

vi

DAFTAR ISI ...........................................................................................

vii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ……………………………………………......... B. Rumusan Masalah …………………………………………........ C. Tujuan Penelitian ……………………………………………...... D. Manfaat Penelitian …………………………………………........ BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Medik .................................................................... 1. Penegertian .............................................................................. 2. Penyebab ................................................................................. 3. Patofisologi ............................................................................. 4. Penyimpangan KDM .............................................................. 5. Manifestasi Klinis.................................................................... 6. Komplikasi .............................................................................. 7. Pemeriksaan Penunjang .......................................................... 8. Penatalaksanaan Medis ........................................................... B. Konsep Dasar Keperawatan ......................................................... 1. Pengkajian .............................................................................. 2. Diagnosa ................................................................................. 3. Perencanaan ............................................................................ 4. Evaluasi ..................................................................................

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dispnea adalah keluhan utama penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) mempengaruhi 15 juta orang Amerika dan mengakibatkan kematian 160.000 jiwa pertahun,

peringkat ke-empat sebagai penyebab kematian di Amerika pada tahun 2005. Angka prevalensi PPOK di negara-negara Asia Tenggara diperkirakan 6,3% dengan prevalensi tertinggi terdapat di Vietnam (6,7%) dan China (6,5%). Indonesia prevalensi rata-rata PPOK 3,7% per mil. Khusus Jawa barat 4% per mil. Maka dari itu Global Initiative for chroniic obstructive Lung Disesase (GOLD) memperkirakan PPOK sebagai penyebab kematian ke-6 pada

pada tahun 1990 dan akan meningkat

menjadi penyebab ke-3 pada tahun 2020 di seluruh dunia (Maranata, 2010) Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel sehingga menimbulkan dispnea ata sesak saat bernafas. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya. (KEMENKES, Indonesia

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

No. 1022/menkes/sk/xi/2008 tentang pedoman pengendalian

penyakit paru obstruktif kronik , 2008) Klien biasanya mempunyai riwayat merokok dan riwayat batuk kronis, bertempat tinggal atau bekerja di area dengan polusi udara berat, adanya riwayat alergi pada keluarga, adanya riwayat asma pada saat anakanak. (Muttaqin, 2008). Dengan begitu gejala utama pada pasien PPOK yaitu dispnea, dengan kesulitan bernafas dan penurunan fungsi respirasi. Dispnea

adalah

alasan

utama

untuk

rujukan

untuk

pengobatan

farmakologis dan program rehabilitasi pernafasan pada pasien dengan

penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) (Stendardi, 2007). Dari penelitian terungkap bahwa arus puncak ekspirasi memiliki peranan yang penting dan memiliki nilai prediktor untuk terjadi obstruksi sehingga APE perlu di tingkatkan untuk meningkatkan efektifitas pernafasan sejalan dengan penelitian aliran ekspirasi puncak <150 L/min menunjukkan kekhususan terbaik dan nilai prediktif positif dengan sensitivitas maksimum untuk memprediksi kematian (Iglesia,2004). Proyeksi kematian karena PPOK, pada usia 15-44 tahun angka prevelensi kematian PPOK rata-rata 3,7% (KEMENKES, Hasil Riset Kesehatan Daerah, 2013). Menangani penyakit PPOK yang berkaitan dengan Dispnea pemerintah Indonesia melalui Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik khususnya pada penderita Dispnea, menjelaskan secara umum tata laksana PPOK

yang pertama oleh obatan –obatan untuk

mengobati faktor pencetus atau adanya proses inflamasi, kedua dengan pengobatan penunjang. (KEMENKES, Republik

Indonesia

Keputusan

Menteri

Kesehatan

No. 1022/menkes/sk/xi/2008 tentang pedoman

pengendalian penyakit paru obstruktif kronik , 2008).

Pengobatan

penunjang salah satunya rehabilitasi dimana terdapat; edukasi, berhenti merokok, latihan fisik, respirasi dan nutrisi. Dalam pegobatan penunjang tersebut perawat dapat menerapkan dasar keilmuwannya, yang akan difokuskan pada penelitian ini adalah terhadap latihan respirasi dimana menggunakan terapi modalitas untuk memperbaiki respirasi

klien

dengan cara meningkatkan adaptasi sistem pernafasan terhadap PPOK yang spesifik meningkatkan kapasitas paru dengan mengukur kapasitas vital paru. B. Ruang Lingkup Bahasan Dalam karya tulis ini, penulis membatasi bahasan masalah pada asuhan keperawatan pada Tn. Ah dengan gangguan Sistem Pernapasan : Dispnea/Sesak Di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara selama 3 hari dari tanggal 30 Mei samapai dengan 1 Juni 2016. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Memperoleh gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan : Dispnea/sesak. 2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian (pengumpulan data dan analisa data) pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea b. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan sesuai prioritas pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea c. Mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea d. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea e. Mampu melaksanakan evaluasi hasil asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea g. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan praktek dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. Ah dengan gangguan sistem pernapasan : Dispnea h. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung,

faktor

penghambat serta mencari solusi/ alternatif penyelesaian masalah.

D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Sebagai pengalaman dan proses belajar memecahkan masalah secara sistematis dan logis sekaligus memperluas wawasan dan pengetahuan tentang faktor-faktor penyebab kejadian gangguan sistem pernapasan : Dispnea. 2. Bagi Institusi Akper Pemkab Konawe Sebagai bahan masukan dan menambah referensi bacaan bagi institusi

khususnya

di

ruang

bacaan

(perpustakaan)

mengenai

pengetahuan perawat tentang gangguan sistem pernapasan : Dispnea di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara. 3. Bagi Profesi Keperawatan Sebagai bahan pembelajaran dan evaluasi dalam pengembangan ilmu

keperawatan,

khususnya

dibidang

keperawatan

gangguan

pernapasan. 4. Bagi RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara Sebagai sumbangan informasi yang berharga dalam menyusun rencana kebijakan penanggulangan gangguan sistem pernapasan : Dispnea. 5. Bagi Peneliti Selanjutnya Sebagai bahan perbandingan sekaligus bahan acuan dalam mengembangkan penelitian selanjutnya untuk mengkaji masalah yang relevan dengan penelitian ini. E. Metode Penulisan Metode yang digunakan adalah pendekatan studi kasus yaitu metode yang memberikan gambaran terhadap suatu kejadian atau keadaan yang berlangsung melalui proses keperawatan. Adapun tehnik – tehnik yang digunakan untuk memperoleh data dan informasi dengan cara : 1. Wawancara

Penulis mengadakan wawancara dengan pasien dan keluarga untuk mendapatkan data subjektif pasien. 2. Studi dokumentasi Data – data yang didapatkan dari rekam medis pasien di ruangan seperti catatan keperawatan dan catatan dokter. 3. Studi kepustakaan Penulis mendapatkan literatur dan tinjauan teori mengenai konsep dasar penyakit anemia dan konsep dasar keperawatan. 4. Observasi Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada pasien dan mengamati perubahan – perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serta mencatat hal – hal penting termasuk pemeriksaan fisik. 5. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka, dan lain – lain. 2. Palpasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara meraba apakah ada benjolan atau tidak. 3. Perkusi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara mengetuk bisa mengunakan jari dan bisa menggunakann alat medis refleks hummer. 4. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan stetoskop. F. Sistematika Penlisan Penulis membagi penulisan laporan yang terdiri dari : BAB I : Pendahuluan yang terdiri atas latar belakang masalah, ruang lingkup bahasan, tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II : Tinjauan teoritis, terdiri atas konsep dasar medis yang meliputi pengertian,

penyebab,

patofisiologi,

penyimpangan

KDM,

manipestasi klinik, komplikasi, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan medis, dan konsep dasar keperawatan yang

meliputi

pengkajian,

diagnosa

keperawatan,

implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS 1. DEFINISI

perencanaan,

Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”. Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu : a. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada. b. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara. 2. ETIOLOGI Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada

saluran

pernapasn

maka

ruang

mati

akan

meningkat.

Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea. Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien tekanan transmural yang

harusdibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama. 3. PATOFISIOLOGI Sesak napas merupakan keluhan subjektif dari seorang yang menderita penyakit paru. Keluhan ini mempunyai jangkauan yanga luas, sesuai dengan interpretasi seseorang mengenai arti sesak napas tadi. Pada dasarnya, sesak napas baru akan timbul bila kebutuhan ventilasi dapat meningkat pada beberapa keadaan seperti aktivitas jasmani yang bertambah atau panas badan yang meningkat. Patofisiologi sesak napas dibagi sebagai berikut : Kejadian sesak napas tergantung darimenurun tingkat keparahan dan Oksigenasi jaringan Kebutuhan oksigenasi meningkat sebabnya. Perasaan itu sendiri merupakan hasil dari kombinasi impuls ke Kerja Pernapasan Meningkat otak dari saraf yang berakhir di paru – paru, tulang iga, otot dada atau diafragma, ditambah dengan persepsi dan interpretasi pasien. Pada bebrapa kasus, sesak napas diperhebat karena kegelisahan memikirkan penyebabnya. Pasien mendeskripsikan dyspnea dengan berbagai cara, sesak napas yang tidak menyenangkan, merasa sulit untuk menggerakkan otot dada, merasa tercekik, atau rasa kejang di otot dada. 4. PENYIMPANGAN KDM

5.

Manifestasi klinis pada dyspnea adalah a. Manifestasi Pulmoner Berupa keluhan atau tanda penyakit, baik akibat langsung maupun akibat tidak langsung dari proses yang ada di paru. Manifestasi ini dapat berupa : (a) manifestasi pulmoner primer, merupakan tanda yang ditimbulkan langsung oleh proses setempat. (b) manifestasi pulmoner sekunder, merupakan perubahan akibat kelainan paru yang dapat menimbulkan gangguan dalam pertkaran gas dan penigkatan pembuluh darah. b. Manifestasi Ekstrapulmoner Berupa perubahan – perubahan atau kelainan yang terjadi di luar paru akibat dari penyakit yang ada di paru; (a) metastasis, merupakan penyebaran penyakit paru ke luar paru seperti kanker paru menyebar ke tulang, hati, otak, dan organ tubuh lainnya. (b) non metastasis, merupakan gejala sistemik yang dapat berupa gejala umum (panas, anorexia, rasa lelah) dan gejala khusus (jari tabuh, osteoartropi). 6. KOMPLIKASI Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. Sesak napas

dapat

disebabkan

oleh

beberapa

penyakit

seperti

asma,

penggumpalan darah pada paru – paru sampai pneumonia. Sesak napas juga dapat disebabkan karena kehamilan (Price dan Wilson, 2006). Dalam bentuk kronisnya, sesak napas atau dispnea merupakan suatu gejala

penyakit – penyakit seperti asma, emfisema, berupa penyakit paru – paru lain. 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG 8. PENATALAKSANAAN MEDIS Oksigenasi. B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN I. PENGKAJIAN Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat kesehatan,

pemeriksaan

fisik,

hasil

pemeriksaan

diagnostic

dan

laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta keluarga klien. a. Pengumpulan data Merupakan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status kesehatan klien untuk menentukan masalahmasalah serta kebutuhan-kebutuhan kesehatan klien. Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien . Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah data yang diperoleh dari keluhankeluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi klien,perasaan,

nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status kesehatan dan situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas dll. Sedangkan data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran, pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui(berlaku), misalnya: perubahan warna kulit, tekanan darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dll. b. Sumber data ada 3 yaitu: 1) Data Primer Data Primer adalah data yang diperoleh dari pasien langsung 2) Data Sekunder Data Sekunder adalah data yang diperoleh dari kluarga pasien 3) Data Tersier Data Tersier adalah data yang diperoleh dari hasil pengamatan perawat. c. Cara yang digunakan dalam mengumpulkan data adalah: 1) Wawancara ( interview/ anamneses) Menurut potter dan perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memuai komunikasi dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama dari wawancara adalah

untuk

mengetahui

riwayat

kesehatan/

keperawatan,

mengidentifikasi kebutuhan kesehatan dan factor-faktor resiko dan factor-faktor spesifik dari perubahan dari perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien , serta untuk menjalin hubungan perawt klien . a) Cara wawancara ada 2 yaitu:  Allo wawancara, yaitu wawancara dengan kerabat / keluarga 

pasien. Auto wawancara, yaitu wawancara dengan pasien langsung.

b) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien ( craven & Hirnle, 2000; potter & perry, 1997 ; kozier et al., 1995) adalah:  Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya  Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk  

menyampaikan keluhan/ pendapat secara bebas. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik Menciptakan lingkungan yang mendukung

2) Pengamatan ( observasi) Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kepawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatanm : a) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh murni. b) Lakukan seleksi atau intrpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosial-spiritual klien 3) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara keseluruhan mulai dari kepala hingga ujung kaki. a) Teknik-teknik pemeriksaan fisik ada 4 yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.  Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pemeriksaan melalui pengamatan, hasil yang diperoleh misalnya: sclera mata 

berwarna kuning, kulit kebiruan, wajah pucat dll. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran yang dibantu dengan penggunaan statescope, misalnya: mendengar bisin usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru



dll. Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelaianan, misalnya: perabaan bagian tubuh yang diduga adanya



radang, pembengkakan, pemeriksaan kehamilan dll. Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh dengan cara menggunakan ujung-ujung

jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada pemeriksaan reflek. 4) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium dan tes diaknostik merupakan sebagian dari tahap pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam menatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi kesehatan. d. Orientasi data Orientasi data adalah sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan pengumpulan data dan pencatatan hasil pengelompokan data. Kerangka kerja membantu sebagai pedoman selama perawat melakukan wawancara , pemeriksaan fisik, mencegah tidak tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap perumusan diagnose keperawan. e. Validasi data Validasi data adalah perbandingan data subjektif dan data objektif yang dikumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder ( misal: catatan kesehatan) dengan standard an nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. f. Analisa data Analisa

data

adalah

kemampuan

kognitif

perawat

dalam

pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahua, pengalaman, dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Fungsi analida data adalah perawat yang menginterprestasi data yang diperoleh dari pasien atau dati sumber lain, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan

arti pengambilan keputusan untuk menentukan masalah keperawatan dan kebutuhan klien. a.

Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut : 1) Validasi data kembali, teliti kembali data yang dikumpul 2) Identifikasi kesenjangan data 3) Susun katagorisasi data secara sistematik dan logis 4) Identivikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien 5) Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang yang timbul seta penyebabnya 6) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

II.

DIAGNOSA - Tahap pengambilan keputusan yang paling kritis. - Menentukan masalah dan argumen secara rasional - Lebih terlatih, lebih tajam dalam dalam masalah Definisi secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Nanda (1990) : Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu , keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat bertanggunggugat. Kategori Diagnosis Keperawatan 1.

Diagnosis keperawatan aktual

Diagnosis keperawatan aktual (nanda) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik

mayor

yang

diidentifikasi. diagnosis

keperawatan

mempunyai empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan. Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang teridiri dari batasan mayor dan minor. faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Contoh diagnosis keperawatan aktual : intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen, sekunder terhadap tirah baring lama, ditandai dengan nafas pendek, frekuensi nafas 30 2.

x/mnt, nadi 62/mnt-lemah, pucat, sianosis. diagnosis keperawatan resiko Diagnosis keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Validasi untuk menunjang diagnosis resiko adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap

klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. penulisan rumusan diagnosis ini adalag : pe (problem & etiologi). Contoh : resiko penularan tb paru berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko penularan tb paru, ditandai dengan keluarga klien sering menanyakan penyakit klien itu apa dan tidak ada upaya dari keluarga untuk menghindari resiko penularan (membiarkan klien batuk dihadapannya tanpa menutup mulut dan 3.

hidung). Diagnosis keperawatan kemungkinan Merupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. Contoh : kemungkinan gangguan konsep diri : gambaran diri

4.

berhubungan dengan tindakan mastektomi. Diagnosis keperawatan sejahtera Diagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. cara pembuatan diagnsosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif. Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaprkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai

tambahan

dalam

unit

keluarga,

untuk

membantu

keluarga

mempertahankan pola hubungan yang efektif. Contoh : perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan 5.

dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orangtua baru. Diagnosis keperawatan sindrom Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh : sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

III.

PERENCANAAN KEPERAWATAN Pengertian Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. (Potter & Perry, 2005).  menggunakan pengetahuan untuk mengembangkan hasil yang diharapkan  keterampilan guna mensintesa ilmu yang dimiliki untuk memilih

IV.

tindakan IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN KEPERAWATAN Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

 pelaksanaan tindakan keperawatan adalah keterampilan dalam

V.

menguji hipotesa.  Tindakasn nyata yang menentukan tingkat keberhasilan EVALUASI KEPERAWATAN 1. Pengertian Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk tujuan yang telah ditetapkan ( potter & perry, 2005). Evaluasi diartikan sebagai : selalu menjaga suatu tujuan ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan ( Steven, F., 2000) 2. Tujuan evaluasi a. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat pada waktunya. b. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat pada waktunya. c. Mengkaji efektifitas tindakan d. Perlukah diulangi

BAB III TINJAUN KASUS

Pada bab ini dibahas tentang kasus Gangguan Pada Sistem Pernafasan : Dispnea yang dirawat di Ruang Lavender RSUD Kota Kendari Sulawesi Tenggara Tahun 2016. Kasus yang dikaji masih dalam perawatan dan perlu dicantumkan tanggal klien mulai dirawat (tanggal masuk) dan tanggal mulai diamati sampai dengan studi kasus selasai. Sistematikanya disusun berdasarkan pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian data dan analisa data sehingga dapat dirumuskan

diagnosa

keperawatan,

tindakan

keperawatan,

melakukan

implementasi dan evaluasi. A. Pengkajian I. Identitas Diri Klien Nama Tempat/ Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan II.

: Tn. AH : 23 Februari 1965 : 51 Tahun : Laki-laki : Kec. Padangguni Desa Garuda : Menikah : Islam : Jawa : SMA : Tani

Status kesehatan saat ini : A. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Klien mengeluh sesak bernafas dan

nyeri dada saat batuk Faktor pencetus : Saat sedang tertawa Lamanya keluhan : Timbulnya keluhan : ( ) Bertahap ( √ ) Mendadak Faktor yang memperberat keluhan : Saat melakukan aktivitas Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Istirahat Diagnosa Medis Dispnea tanggal ......................................... ...................................... tanggal ......................................... ...................................... tanggal ........................................ ....................................... tanggal ........................................ III. Riwayat kesehatan yang lalu A. Penyakit yang pernah dialami B. C. D. E. F. G. 1. 2. 3. 4.

1. Kanak-kanak : Klien mengatakan tdk pernah mengalami masalah yg sama saat anak-anak 2. Kecelakaan : Klien mengatakan tdk pernah mengalami kecelakaan 3. Pernah dirawat/ penyakit sebelumnya/ waktu : Klien mengatakan tdk pernah dirawat sebelumnya dgn penyakit yang sama 4. Riwayat operasi/ kemoterapi/ radioterapi : Klien dan keluarga mengatakan tidak ada B. Alergi Tipe/ reaksi/ tindakan : .......................................................................... C. Imunisasi Tipe/ reaksi/ tindakan : .......................................................................... D. Kebiasaan merokok/ minum kopi/ alkohol/ lain-lain : Klien mengatakan sudah mulai merokok ± 24 tahun yang lalu E. Konsumsi obat-obatan : 1. Lama konsumsi : ............................................................................... 2. Sendiri/ dengan resep/ lain-lain: ....................................................... F. Pola Nutrisi - Berat Badan/ Tinggi Badan : 60 Kg/ 165 cm - Jenis makanan yang biasa dikonsumsi : Nasi, sayuran, ikan, tahu dan

-

tempe Makanan yang disukai : Tahu dan tempe Makanan yang tidak disukai : Ikan asin Makanan pantang : Tidak ada Nafsu makan : ( √ ) Baik ( ) Sedang, alasan mual/ muntah/ sariawan/ lain-lain ( ) Berkurang, alasan: mual/ muntah/ sariwan/ lain-lain Jenis diet : Intake cairan: Perubahan Berat Badan dalam 3 bulan terakhir :

G. 1. a. b. 2.

Pola Eliminasi Buang Air Besar Sebelum Sakit Frekuensi : 1 x sehari Waktu : pagi/ siang/ sore/ malam Konsistensi : Klien mengatakan konsistensi lunak Penggunaan Pencahar : Tidak ada Kolostomi/ Ileostomi : Tidak tilakukan pengkajian Perubahan BAB saat sakit : Tidak ada perubahan saat sakit Buang Air Kecil

-

a. b.

Sebelum Sakit Frekuensi : 3-4 x sehari Warna : Kuning bening Bau : Menyengat Urine Output: Inkontinensia/ retensi/ hematuria/ dll : Penggunaan kateter : Tidak ada Perubahan BAK saat sakit : Tidak ada perubahan saat sakit

H. 1. 2. 3. 4.

Pola Tidur dan Istirahat Waktu tidur (jam) : Lama tidur/ hari : Kebiasaan pengantar tidur : Menonoton TV Kebiasaan saat tidur : Keluarga Klien mengatakan pasien sering

mendengkur 5. Kesulitan dalam hal tidur : 6. Perubahan saat sakit : Klien mengatakan gelisah dan sulit tidur akibat dari masalah yang dialaminya

IV. V.

I. 1. 2. 3. 4.

Pola Aktivitas dan Latihan Kegiatan dalam pekerjaan : Olahraga (jenis dan frekuensi) : Klien mengatakann jarang berolahraga Kegiatan di waktu luang : ihkan rumah Perubahan saat sakit : Klien mengatakan aktivitasnya terganggu

J. 1. 2. 3. 4.

Pola Pekerjaan Jenis pekerjaan : Jumlah jam kerja : Jadwal kerja : Lain-lain (sebutkan) : Riwayat Keluarga Genogram

Riwayat Lingkungan A. Kebersihan : Keluarga klien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya cukup bersih B. Bahaya : Keluarga klien mengatakan tidak ada bahaya C. Polusi : Keluarga klien mengatakan tidak ada polusi dilingkungan rumah klien.

VI.

Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi a. Alat bantu yang digunakan ( ) Kaca mata ( ) Alat Bantu Pendengaran Tidak ada alat bantu yang digunakan b. Kesulitan yang dialami ( ) Sering Pusing ( ) Menurunnya sensitifitas terhadap sakit/ panas/ dingin/ dll ( ) Membaca/ menulis 2. Persepsi sendiri a. Hal yang dipikirkan saat ini : Klien mengatakan ingin segera kembali sehat dan melakukan aktivitas seperti biasa b. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mangatakan agar setelah ia sebuh masalah yang dideritanya saat ini tidak kembali lagi c. Perubahan yang dirasakan selama sakit : 3. Suasana hati : Klien tampak gelisah Rentang perhatian : Keluarga klien Nampak perhatian penuh kepada klien 4. Hubungan/ Komunikasi a. Bicara : ( ) Jelas ( ) Mampu mengekspresikan

( (

) Relevan ) Mampu Mengerti

orang lain Bahasa utama : .............................................................................................. b. Tempat Tinggal :( ) Sendiri ( ) Bersama orang lain, c. d.

yaitu.... Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut : Pembuatan keputusan dalam keluarga : Pola komunikasi : Keuangan :( ) Memadai Keluhan dalam Keluarga ( ) Hubungan orang tua ( ) Hubungan dengan sanak saudara ( ) Hubungnan perkawinan

(

) Kurang

5. Kebiasaan Seksual a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut:

( ( (

) Fertilitas ) Libido ) Ereksi

( ( (

) Menstruasi ) Kehamilan ) Alat

Kontrasepsi b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : ........................................................... 6. a. b. c. d.

Pertahanan Koping Pengambil keputusan Yang disukai tentang diri sendiri : Yang ingin diubah dari kehidupan : Yang dilakukan jika stress : ( ) Penyelesaian masalah ( ) Makan

:

( (

) Cari pertolongan ) Lain-lain (misal:

marah, diam ( ) Tidur dll), sebutkan......... ( ) Obat-obatan e. Apa yang dilakukan perawat agar klien aman dan nyaman: ............................ 7. Sistem nilai – kepercayaan a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ..................................................................... b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : ............................. c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi), sebutkan....................................................................................................... ..... d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama dirawat di rumah sakit, sebutkan................................................................................................. 8. Tingkat Perkembangan (usia dan karakteristik)

VII. Pengkajian Fisik A. Tanda-tanda vital

: TD..........

FN.......

FP........

Suhu........... B. Kepala - Bentuk : - Keluhan yang berhubungan (sakit/pusing kepala) : - Kebersihan rambut dan kulit kepala : C. Mata - Bentuk/ posisi mata : - Konjungtiva : - Sklera : - Ukuran pupil : ..................................... Isokor .................................. - Reaksi terhadap cahaya : - Akomodasi : - Fungsi penglihatan: Jelas/ kabur/ tidak jelas/ diplopia - Ketajaman penglihatan/visus : - Kesan terhadap warna : - Lapang pandang : - Tanda-tanda radang : - Pemeriksaan mata terakhir : - Riwayat operasi : - Penggunaan kacamata/ lensa kontak : D. Telinga - Kondisi meatus eksterna dan membran timpani : - Keluhan pendengaran : (nyeri/ gatal/ cairan dari telinga/ telinga -

berdenging, dll) Penggunaan alat bantu dengar : Ketajaman pendengaran (Uji Weber, Rinne, dan

E. -

Swabach) :.............................. Kebersihan telinga : serumen, bau telinga Hidung Keluhan nyeri/ gangguan penciuman (anosmia) : Reaksi alergi : Cara

-

Mengatasinya : .................... Tanda sinus paranasalis : Discharge/ pengeluaran dari hidung : berair/ mukoid/ purulen/

-

bercampur darah, dll Polip :

-

Kondisi mukosa nasal : warna, lesi, pengeluaran, pembengkakan, massa,

F. G. H. 1.              2.      

perdarahan/ epistaksis) Mulut dan Tenggorokan Gigi geligi : - Lidah : Tonsil : - Faring : Membran mukosa : Gangguan bicara : Kesulitan menelan : Kebersihan dan bau mulut : Leher Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tekanan Vena Jugularis : Pembesaran Kelenjar Tiroid: Dada Paru-Paru Inspeksi : bentuk dada (skoliosis/lordosis/kifosis, barrel chest,dll) kesimetrisan pengembangan dada frekuensi dan irama napas kedalaman pernapasan penggunaan otot bantu napas Palpasi : nyeri tekan vocal fremitus pengembangan dada Perkusi : suara perkusi normal (resonans) deteksi adanya cairan/ massa/ udara (redup/ pekak/ hiperresonans) Auskultasi : suara napas normal (vesikuler); suara napas tambahan (ronkhi/wheezing/rales/crackles) Jantung Inspeksi : iktus kordis Palpasi : iktus kordis, point of maximum impuls (PMI) thrill Perkusi : suara perkusi normal (pekak) batas area jantung dan tanda pembesaran jantung Auskultasi : Suara jantung normal (BJ I dan II)

  

irama jantung frekuensi denyut jantung suara jantung tambahan (mur-mur, gallop, friction rub)

I.   

Abdomen Inspeksi : bentuk, warna kulit, dan pergerakan dinding abdomen Auskultasi : bising usus, bunyi vaskuler (arteri iliaka, arteri renalis, dll) Perkusi : suara perkusi normal (timpani); deteksi cairan/massa/udara dan

 

pembesaran organ (hati, limpa, dll) perkusi vesika urinaria pada simfisis pubis Palpasi : nyeri tekan, tonus otot, deteksi massa

J. -

Ekstremitas Kesimetrisan ekstremitas : Tanda-tanda deformitas : Tanda edema, massa atau pembengkakan : Massa/ tonus otot : Tanda memar, nyeri atau trauma lainnya : Kekuatan otot : Kesulitan bergerak dan kekakuan sendi :

K. Genitourinaria dan Anus L. Kulit M. Pemeriksaan Penunjang

N. Kesan Perawat terhadap Klien (Resume) ..................................................................................................................... ..................................................................................................................... ................................................ Unaaha,

2016

Pengumpul data

(

)

B. Diagnaso Keperawatan Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah : a.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus banyak. b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau hiperventilasi c.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidak seimbangan perfusi ventilasi. C. Intervensi Keperawatan NO DX I

TUJUAN Setelah

dilakukan

INTERVENSI

tindakan

keperawatan a.

selama 3x24 jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang efektif, dengan

Manajemen

Jalan

Napas 1) Buka jalan pasien 2) Posisikan

kriteria hasil:

1. Ventilasi maksimal napas membuka area atelectasis. pasien 2. Posisi membantu

untuk Respiratory Status: Airway patency No

Indikator

Awal

Tujuan 1 2 3 4 5

memaksimalkan

memaksimalkan ventilasi. 3) Identifikasi untuk

RASIONAL

Pasien

ekspansi paru dan menurunkan upaya

pernafasan. perlunya 3. Mencegah

1.

Pengeluar

2

√

an sputum pada jalan 2.

napas Irama

2

√

napas

dengan suction 5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan 6) Monitor rata-rata

sesuai

3.

pemasangan alat jalan obstruksi/aspirasi. 4. Penurunan bunyi napas buatan 4) Keluarkan secret nafas dapat

yang

respirasi

diharapka

pergantian shift dan

n Frekuensi

2

pernapasa n

sesuai

yang diharapka n Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

√

setelah

setiap dilakuakan

tidakan suction b. Suksion Jalan Napas 1) Auskultasi jalan napas sebelum dan sesudah suction 2) Informasikan keluarga

menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan akumulasi secret/ketidakmam puan untuk ihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan

tentang

peningkatan kerja

pernafasan. prosedur suction 3) Berikan O2 dengan 1. Mencegah menggunakan nasal obstruksi/aspirasi. untuk memfasilitasi Penghisapan dapat suksion nasotrakheal diperlukan bila 4) Hentikan suksion dan pasien tidak berikan oksigen bila mampu Pasien menunjukkan mengeluarkan bradikardi secret. peningkatan saturasi 2. Penurunan bunyi oksigen nafas dapat 5) Atur intake untuk menunjukan cairan atelektasis. mengoptimalkan 3. Ventilasi maksimal keseimbangan. membuka area 6) Jelaskan pada pasien atelektasis dan dan keluarga tentang meningkatkan penggunaan gerakan secret peralatan : O2, kedalam jalan nafas Suction, Inhalasi. besar untuk dikeluarkan. 4. Mencegah

pengeringan mukosa, membantu pengenceran sekret 5. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya II

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan a.

selama 3x24 jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan kriteria hasil:

Indikator

Awal

1.

Auskultasi

2

Tujuan 1 2 3 4 5 √

untuk 2

√

3.

mudah Tidak

2

√

n pengguna an otot

memantau

Pasien perlunya

respirasi

Vital sign Status

Tanda Tanda vital

berkelanjutan untuk

otot bantu pernapasan 7) Monitor rata-rata

tambahan

Awal 2

dan data dasar

perubahan dan mengevaluasi

intervensi. pemasangan alat jalan 2) Memposisikan napas buatan pasien semi fowler 4) Keluarkan secret supaya dapat dengan suction 5) Auskultasi suara bernafas optimal. 3) Deteksi terhadap napas, catat bila ada pertukaran gas dan suara napas tambahan 6) Monitor penggunaan bunyi tambahan

didapatka

Indikator

merupakan dasar Pasien

memaksimalkan

napas

mudah dikeluarkan. Airway

management napas1) Pengkajian

untuk

suara sesuai Bernapas

o 1.

Napas 1) Buka jalan

ventilasi. 3) Identifikasi

2.

N

Jalan

Pasien 2) Posisikan

Respiratory Status: Ventilation No

Manajemen

1

setiap

Tujuanpergantian shift dan 2 setelah dilakuakan tidakan suction

serta kesulitan bernafas (ada tidaknya dispneu) untuk memonitor

intervensi. 4) Dapat

dalam rentang normal

memperbaiki/menc

(tekanan darah, nadi,

egah memburuknya

pernafasan) Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan

hipoksia Vital sign monitoring 5) Memberikan rasa 1) Observasi adanya nyamandan tanda tanda mempermudah hipoventilasi

5.

Tidak ada keluhan

2) Monitor

3) 4)

5) 6)

adanya pernapasan 6) Deteksi status kecemasan pasien respirasi terhadap oksigenasi Monitor vital sign Vital sign Informasikan pada monitoring pasien dan keluarga 1) Manifestasi distres tentang tehnik pernapasan relaksasi untuk tergantung memperbaiki pola pada/indikasi nafas. derajat keterlibatan Ajarkan bagaimana paru dan status batuk efektif Monitor pola nafas kesehatan umum 2) Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia 3) Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/syok) dapat terjadi. 4) Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami pasien mengalami nyeri, khusunya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

1) Ventilasi maksimal membuka area atelectasis. 2) Posisi membantu

Vital Sign Status N o 1.

Indikator Mendemonstr

Awa l 2

Tujuan 1 2 3 4 5 √

asikan

oksigenasi

ekspansi paru dan

dada jika perlu 4) Keluarkan sekret

nafas, catat adanya 2

√

suara tambahan 6) Atur intake untuk

menurunkan upaya pernafasan. 3.Mencegah obstruksi/aspirasi. 4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki

kebersihan

cairan

menunjukan

paru paru dan

mengoptimalkan

akumulasi

bebas dari

keseimbangan. 7) Monitor respirasi dan

tanda tanda

status O2 8) Catat pergerakan

distress 3.

perlu 3) Lakukan fisioterapi

suction 5) Auskultasi suara

ventilasi dan

2.

memaksimalkan

dengan batuk atau

peningkatan

yang adekuat Memelihara

2) Pasang mayo bila

pernafasan Mendemonstr

2

√

dada,amati

asikan batuk

kesimetrisan,

efektif dan

penggunaan otot

suara nafas

tambahan, retraksi

yang bersih,

otot supraclavicular dan intercostal 9) Monitor suara nafas,

tidak ada sianosis dan

secret/ketidakmamp uan untuk ihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan. 5. Pemasukan cairan yang banyak

dyspneu

seperti dengkur 10) Monitor pola nafas :

(mampu

bradipena, takipenia,

mengencerkan

mengeluarkan

kussmaul,

sekret, membuatnya

sputum,

hiperventilasi, cheyne

mudah dikeluarkan.

mampu

stokes, biot 11) Auskultasi suara

bernafas dengan

nafas, catat area

mudah, tidak

penurunan / tidak

ada pursed

adanya ventilasi dan

4.

lips) AGD dalam

5.

batas normal Status neurologis

2

√

suara tambahan 12) Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus

2

√

mental 13) Observasi sianosis

dalam batas

khususnya membran

normal

mukosa

membantu

Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan

D. Implementasi Keperawata Nama

: Tn. Ah

Jenis Kelamin : Laki-laki Umur

: 51 Tahun

Hari

:

N o 1

Hari/tangga l Selasa, 10/12/2016

Jam 10.00

12.00

Implementasi MeMonitor suara nafas, seperti dengkur Hasil : masih suara nafas dengkur di area dada sebla kiri Mengobservasi TTV Hasiln : TD : 110/80 N: S P

No.D X 3 2

E. Evaluasi Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana perawatan yang dilaksanakan.

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.