8.4.3.2 Sk Tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis 2l1a5t

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDUI Nomor : 800/ /SK/PKM-KDI/ I /2017 TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS PUSKESMAS KANDUI TAHUN 2017 KEPALA PUSKESMAS KANDUI, Menimbang

: a.

bahwa dalam rangka memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu, maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka perlu adanya system pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis;

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Kandui maka diperlukan penyelenggaraan sistem rekam medis yang baik dan bermutu tinggi; c. bahwa berdasarkan pada huruf a dan b, maka perlu ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kandui tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

Mengingat

: 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. 4. Peraturan Bupati Barito Utara Nomor 9 Tahun 2013 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten Barito Utara.

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KESATU

: Keputusan Kepala Puskesmas Kandui penyimpanan, dokumentasi rekam medis.

KEDUA

: Sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis Puskesmas Kandui sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KETIGA

: Hal-hal lain yang belum diatur dalam surat keputusan ini, akan diatur

tentang sistem pengkodean,

tersendiri dan ditetapkan kemudian. KEEMPAT

: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 03 Januari 2017 dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Kandui : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kandui,

FRIT TARONG NIP. 19750527 199603 1 006

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KANDUI NOMOR : 800/ /SK/PKM-KDI/ I /2017 TANGGAL : 03 Januari 2017 TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN, DOKUMENTASI REKAM MEDIS TAHUN 2017

A. SYSTEM PENGKODEAN REKAM MEDIS

Coding adalah salah satu kegiatan pengelolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi dan tindakan yang mengelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD10 untuk mengkode penyakit dan tindakan. B. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1. Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien/KK. 2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis 4. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.

C. DOKUMENTASI REKAM MEDIS 1. Rawat Jalan Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu. setiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda. Pasien rawat jalan ada 3 kelompok, yaitu : a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan diwawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnostik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa. b. Pasien lama Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang c. Pasien gawat darurat Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaiaan istrasinya.

2. Tujuan Pencatatan a. Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlibat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan keperawatan/kebidanan. b. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan. c. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat. d. Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan. e. Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

Ditetapkan di Pada Tanggal

: Kandui : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kandui,

FRIT TARONG NIP. 19750527 199603 1 006