3.1.1.3 Pedoman Peningkatan Mutu Dan Kinerja Puskesmas 5s116s

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS SUELA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang 1. Profil Puskesmas a. Gambaran Umum Puskesmas Puskesmas Suela merupakan salah satu Puskesmas yang ada di Kecamatan Suela dan terletak di Desa Suela. Letaknya yang strategis, berada di kecamatan, berada di sekitar instansi/ kantor lain seperti kantor Pertanian, dan Pasar Suela. Puskesmas Suela beralamat di jl.Raya Pringgabaya- Suela. Desa Suela Kecamatan Suela yang memudahkan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Suela mempunyai Luas wilayah kerja 3.338,92 Km2. Terdiri dari 8 desa dengan jumlah penduduk 48.650 jiwa (BPS 2015). Puskesmas Suela memiliki 5 Puskesmas Pembantu dan 10 Poskesdes, dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif.

Puskesmas Suela dengan jumlah pegawai / karyawan 74 orang, terdiri dari 33 PNS, 8 Pegawai dengan Perjanjian Kerja dan 34 Orang Kelompok Kerja (JOB). Adapun jumlah pegawai menurut jenis tenaga terdiri dari 1 Kepala Puskesmas, 1 Kepala Tata Usaha, 2 orang dokter umum, 27 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 23 orang bidan, 2 orang tenaga laboran, 1 orang asisten apoteker, 3 orang nutrisionis, 5 orang sanitarian, dan 8 tenaga tekhnis lainnya. b. Visi Misi dan Motto Puskesmas Visi : Mewujudkan Masyarakat Kecamatan Suela Yang Sehat, Mandiri dan Berkualitas. Misi : 1. Memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi Masyarakat Kecamatan Suela Yang Bermutu dan Berkesinambungan. 2. Mendorong Kemandirian masyarakat Kecamatan Suela Untuk Berperan Aktif Dalam Bidang Kesehatan 3. Meningkatkan Sumber Daya Manusia Kesehatan yang Profesional menuju pelayanan yang berkualitas. Motto : RELIGI : (Ramah, Empati, Lues, Inovatif, Gesit, Ihlas ) c. Struktur Organisasi Puskesmas Struktur organisasi Puskesmas Suela mengacu pada Permenkes nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, sebagai berikut : 2. Kebijakan Mutu. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Suela berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan Masyarakat sesuai dengan Visi,Misi,Tujuan dan Tata nilai Puskesmas. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta serta meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas secara konsisten dan berkesinambungan. 3. Proses Pelayanan a. Peyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :  UKM Esensial dan Perkesmas meliputi : upaya Promosi Keshatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Perbaikan Gizi, Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit, serta Perkesmas.

 UKM Pengembagan meliputi : kesehatan jiwa, kesehatan gigi masyarakat, kesehatan tradisional, kesehatan olahraga, kesehatan indera, kesehatan kerja, kesehatan remasila, kesehatan haji dll b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehaan Perorangan (UKP) meliputi :  Pelayanan Rawat jalan  Pelayanan UGD  Pelayanan Rawat Inap.  Pelayanan persalinan  Pelayanan kefarmasian  Pelayanan Laboratorium B. Ruang Lingkup Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang meliputi UKM esensial dan UKM pengembangan serta Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen risiko. C. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis. D. Landasan Hukum dan Acuan 1. Landasan Hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman adalah :  Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 Puskesmas;  Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2015 Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama, Tempat Praktek Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi; 2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

mutu ini tentang tentang Mandiri adalah :

E. Istilah dan Defisnisi : 1. Dokumen adalah tulisan yang memuat informasi, yang merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyarakatn ekreditasi Puskesmas. 2. Efektivitas adalah keaktifan, daya guna, adanya kesesuaian dalam suatu kegiatan dengan sasaran yang dituju, yang menekankan pada hasil yang dicapai. 3. Efisiensi adalah daya guna, adanya kesesuaian antara input suatu kegiatan dengan output atau hasil yang dicapai, dengan melihat proses atau cara untuk mencapai hasil tersebut. 4. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku konsumen/pelanggan terhadap suatu jasa yang diterima (kinerja produk) dibandingkan dengan harapan konsumen/pelanggan. 5. Koreksi adalah pemeriksaan, pembetulan, perbaikan; tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang ditemukan. pelayanan

6. Pasien adalah seseorang individu yang mencari atau menerima pelayanan medis. 7. Pelanggan adalah seseorang yang menerima layanan atau membina hubungan dengan pemberi layanan (pasien, keluarga pasien, masyarakat umum). 8. Pedoman mutu adalah pedoman yang menjelaskan sistem manajemen mutu, semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas. 9. Proses adalah urutan pelaksanaan suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi output. 10. Rekaman adalah catatan suatu kejadian atau kegiatan yang sudah dilaksanakan, yang dijadikan sebagai bukti atau dokumen kegiatan tersebut. 11. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing unit layanan yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu. 12. Tindakan korektif adalah tindakan untuk mengatasi penyebab masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali. 13. Tindakan preventif adalah tindakan untuk mengantisipasi atau mencegah kemungkinan terjadinya masalah atau penyebab kejadian / situasi yang tidak sesuai, atau menghilangkan faktor penyebab yang potensial.

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum Puskesmas Suela menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi : - Dokumen level 1: Kebijakan; - Dokumen level 2: Pedoman/manual; - Dokumen level 3: Standar operasional prosedur (SOP); - Dokumen level 4:Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Adapun mengenai proses pelaksanaan pengendalian dokumen dituangkan dalam standar operasional prosedur (SOP) Pengendalian Dokumen, meliputi : identifikasi penyusunan / perubahan dokumen, penyusunan dokumen, pengesahan dokumen, sosialisasi dokumen, serta pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen. C.

Pengendalian Rekaman Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik . Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. Rekaman yang ada pada unit pelayanan / upaya Puskesmas dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit pelayanan / program.

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajamen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Seluruh karyawan harus memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten serta mendukung pelaksanaan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan. B. Fokus pada Sasaran/pasien Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada Masyarakat. Masyarakat dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan Masyarakat, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas serta pelaksana kegiatan harus memahami kebutuhan Masyarakat dan senantiasa memperbaharui data Masyarakat serta cataan tentang Masyarakat. C. Kebijakan Mutu Kebijakan mutu Puskesmas disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya.Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada Masyarakat, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu UKM dan kebijakan mutu pelayanan klinis. D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan Masayarakat, hak dan kewajiban Masyarakat, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 2. Upaya pencapaian sasaran keselamatan pasien 3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium 7. Peningkatan mutu pelayanan obat 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai, memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu, melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu, serta merencanakan peningkatan hasil kerja E. Tanggung jawab dan Wewenang Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab pelayanan dan upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan serta seluruh karyawan Puskesmas masing-masing mempunyai uraian tugas dalam rangka meningkatkan mutu. Dokumen uraian tugas didokumentasikan oleh karyawan yang bersangkutan dan di manajemen mutu atau Tata Usaha. F. Penanggung jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas menunjuk Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas : a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara; b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan; c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien. G. Komunikasi Internal Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat pentin untuk menunjang mekanisme kerja. Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya, pertemuan lainnya, diskusi, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi. Sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan halhal sbb : a. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar. b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan mengenai sistem manajemen mutu. c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin dicapai . d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi. e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi. f. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan g. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan h. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik. i. Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf setiap 1 (satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan.

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum Evaluasi atau tinjauan manajemen merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu. Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal sekali dalam setahun B. Masukan Tinjauan Manajemen 1. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan 2. Agenda tinjauan manajemen ditentukan sebelum evaluasi dilaksanakan. 3. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut : - Hasil audit internal - Umpan balik / keluhan pelanggan - Kinerja proses - Pencapaian sasaran mutu - Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan - Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu - Perubahan terhadap Kebijakan mutu - Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan C. Luaran Tinjauan Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan atau kesimpulan mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya. Puskesmas harus menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur. B. Manajemen Smber Daya Manusia (SDM) Puskesmas melakukan analisis ketenagaan termasuk analisis kompetensi karyawan untuk menentukan kebutuhan sumber daya manusia (SDM), kemudian mengusulkan kebutuhan ketenagaann termasuk pelatihan untuk karyawan Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur. Untuk rekrutmen dan pelatihan peningkatan kompetensi merupakan wewenang Dinas Kesehatan Kabupaten. C. Infrastruktur atau Sarana Kerja 1. Sarana kerja atau infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi. 2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan. 3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku. 4. Memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya D. Lingkungan Kerja 1. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan Pasien/masyarakat dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. 2. Semua karyawan harus mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerja tetap terkendali dan nyaman. 3. Semua karyawan harus melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap sarana maupun alat-alat agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperaikan.

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas 1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja Perencanaan UKM meliputi perencanaan tahunan dan perencanaan bulanan. Perencanaan dilakukan untuk menentukan kegiatan-kegiatan dalam rangka menigkatkan akses serta peningkatan mutu kinerja Puskesmas. Target indikator juga ditentukan sebagai dasar untuk melakukan pengukuran kinerja secara berkala. 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran a) Penetapan persyaratan sasaran, dilakukan dengan menentukan sasaran (jenis dan jumlah) untuk masing-masing program / upaya Puskesmas. b) Menetapkan persayaratan sasaran untuk menerima pelayanan. c) Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi dengan sasaran 3. Pembelian / pengadaan barang a) Puskesmas Suela berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan upaya Puskesmas. b) Penanggung jawab upaya Puskesmas dan pengelola program mengidentifikasi kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha. c) Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan melalui proses kabupaten. d) Pengadaan barang dilakukan oleh tim pangadaan barang melalui proses yang sudah ditetapkan. 4. Penyelenggaraan UKM a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya Puskesmas dilakukan di Puskesmas Suela meliputi : - Ketersediaan informasi mengenai upaya atau program, - Menetapkan pedoman dan/atau kerangka acuan program, - Menetapkan SOP, - Penggunaan alat dan media, - Menetapkan tolak ukur. b) Validasi proses penyeleggaraan - Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang. - Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan. - Melakukan validasi ulang c) Identifikasi dan mampu telusur Seluruh kegiatan upaya Puskesmas yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri. Proses identifikasi secara garis besar melalui : buku , laporan kegiatan, laporan program, dan lain-lain. d) Hak dan kewajiban sasaran Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban sasaran e) Manajemen risiko dan keselamatan sasaran Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan manajemen resiko dan keselamatan sasaran sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas dan pedoman yang telah ditetapkan. 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM : a. Umum :

Semua pelaksana program/kegiatan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap kegiatannya. - Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan - Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa . - Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk menentukan apakah kegiatan yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak. - Metode pemantauan / pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan. Pemantauan dan Pengukuran : - Kepuasan pasien : Kepuasan pasien/sasaran terhadap layanan yang diberikan harus dipantau secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu. - Audit internal : Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan. Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan. - Pemantauan dan pengukuran proses program Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan program dilakukan untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan program, dengan menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan. - Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan/layanan dilakukan untuk memastikan persyaratan program terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai) - Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program ; - Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan; - Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat; - Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. Analisis Data - Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik; - Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik; - Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Program, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. - Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. Peningkatan berkelanjutan -

b.

c.

d.

e.

f.

- Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. - Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen. Tindakan Korektif dan Preventif - Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan. - Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut. - Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup: 1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan. 2. Menentukan penyebab-penyebab masalah 3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi 4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi 5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi Koordinator program/upaya Puskesmas bertanggungjawab memastikan tindakan korektif dan preventif yang telah dilaksanakan efektif - Tindakan korektif dan preventif harus sesuai dengan dampak dari masalah dan pelaksanaannya sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan / Pelayanan Kliinis : 1. Perencanaan Pelayanan Klinis Perencanaan pelayanan klinis dilakukan agar pelaksanaan pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode operasional yang telah ditentukan. 2. Proses yang berhubungan dengan pasien/masyarakat Penetapan persyaratan pasien/mayarakat sesuai dengan jenis pelayanan, meliputi persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan. Menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang efektif dengan pasien/masyarakat. 3. Pembelian / pengadaan barang a. Puskesmas Suela berupaya untuk memenuhi kebutuhan barang untuk pelaksanan pelayanan klinis. b. Penanggung unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan barang dan menyerahkan ke sub bagian Tata Usaha. c. Petugas inventaris bersama Tim atau Panitia Pengadaan barang menginventaris kebutuhan barang, barang yang bisa pengadaan sendiri dan barang yang diadakan melalui proses kabupaten. d. Pengadaan barang dilakukan oleh Tim pangadaan barang melalui proses yang sudah ditetapkan. 4. Penyelenggaraan Pelayanan klinis a. Pengendalian proses penyelenggaraan pelayanan klinis dilakukan di Puskesmas Suela meliputi : - Ketersediaan informasi mengenai jenis pelayanan, - Menetapkan pedoman dan SOP yang dibutuhkan, - Penggunaan dan pemeliharaan peralatan,

- Meetapkan kegiatan pemantauan dan pengukuran. b. Validasi proses pelayanan - Ketentuan untuk melakukan peninjauan atau kajian ulang. - Persyaratan peralatan dan kualifikasi ketenagaan. - Penerapan SOP dan metode yang sudah ditetapkan. - Melakukan validasi ulang c. Identifikasi dan ketelusuran Seluruh kegiatan pelayanan yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri. Proses identifikasi secara garis besar melalui proses rekam medik, buku , laporan kegiatan, dan lain-lain. d. Hak dan kewajiban sasaran Dalam memberikan pelayanan klinis, petugas harus memperhatikan hak dan kewajiban pelanggan, mengutamakan kebutuhan pelanggan/pasien. e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam mesik, dll) - Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs. - Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga. - Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan. f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien Dalam melaksanakan kegiatan upaya Puskesmas, petugas harus menerapkan manajemen rsiko dan keselamatan pasien sesuai dengan kebijakan kepala Puskesmas dan pedoman yang telah ditetapkan. 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien : a. Penilaian indikator kinerja klinis; b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien; c. Pelaporan insiden keselamatan pasien; d. Analisis dan tindak lanjut; e. Penerapan manajemen risiko. 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan pelayanan klinis : a. Umum : - Semua unit pelayanan melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap kegiatannya. - Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan - Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisis . - Hasil pengukuran/pemantauan/analisia dipakai untuk menentukan apakah kegiatan yang sudah dilaksanakan sudah sesuai dengan manajemen mutu atau tidak. - Metode pemantauan / pengukuran /analisis / perbaikan dipastikan sesuai dengan tujuan. b. Pemantauan dan Pengukuran : - Kepuasan pelanggan : Kepuasan pelanggan/pasien terhadap layanan yang diberikan harus dipantau secara berkala, untuk menilai dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu.

- Audit internal : Audit internal dilakukan untuk memastikan sistem manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang direncanakan. Tim audit internal dibentuk dengan keputusan kepala Puskesmas. Pelaksanaan audit internal dilaksanakan sesuai SOP yang telah ditetapkan. - Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan Pemantauan dan pengukuran proses pelayanan dilakukan untuk mengevaluasi efektifitas sistem manajemen mutu dan pelayanan, dengan menggunakan daftar tilik sesuai dengan SOP yang sudah ditetapkan. - Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dilakukan untuk memastikan persyaratan pelayanan terpenuhi, dan dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan. c. Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai) - Hasil seluruh layanan yang tidak sesuai adalah yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring program; - Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya, sesuai prosedur yang telah ditetapkan; - Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat; - Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang. d. Analisis Data - Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan baik; - Data dianalisis dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik; - Analisis data dilakukan oleh setiap koordinator unit pelayanan, kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses atau melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. - Hasil analisiis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan. e. Peningkatan berkelanjutan - Karyawan dan koordinator harus melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. - Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen. f. Tindakan Korektif dan Preventif - Tujuan dari tindakan korektif dan tindakan preventif adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan. - Upaya tindakan korektif dan preventif dipastikan sesuai dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.

- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup: 1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan/pasien. 2. Menentukan penyebab-penyebab masalah 3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi 4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi 5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi

BAB VII PENUTUP Demikian Pedoman Manual Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan. Di tetetapkan di : Suela Pada tanggal : 05 Januari 2017 KEPALA PUSKESMAS SUELA

MUHAMMAD AZWARDI, S.Kep. NIP.197205011996031002