3. Contoh Instrumen Audit Tanara 336b62

RENCANA AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS KECAMATAN TANARA TAHUN 2018 Unit

Tujuan

Sasaran audit

Auditor

(Kegiatan/

Standar/kriteria yang menjadiacuan

Metoda

Instrume n audit

Proses yang diaudit) EN

Tgl&

Tgl&

Tgl&

Waktu

Waktu

Waktu

Audit i

Audit ii

Audit iii

Menilai Analaisa Kebutuhan Tenaga

Dokumen Kebutuhan

TIM 1

Bukti Analisa Kebutuhan Tenaga

Wawancar a, periksa dokumen perencana an, lokmin perencana an

Panduan wawanc ara

7 Mei 2018

03 01 Agustu Nopember s 2018 2018

Menilai Penomoran dan pendokumen tasian

Dokumen Surat Keluar dan Surat Masuk

TIM 1

Manual Mutu UPT Puskesmas Kecamatan Tanara

Wawancar a, periksa dokumen perencana an

Panduan wawanc ara

9 Mei 2018

04 02 Agustu Nopember s 2018 2018

Menilai Pengelolaan Keuangan Puskesmas

Dokumen Panduan dan Pelaporan Keuangan

TIM 1

Panduan Pengelolaan Keuangan

Wawancar a, periksado kumen Panduan, periksarek amkegiata nlokmin.

Check list, Panduan wawanc ara

03 Juni 2018

03 05 Septem Nopember ber 2018 2018

Ketera ngan

Menilai Pengelolaan Sarana dan Prasarana

Dokumen Inventasrisasi barang dan Pemeliharaan

TIM 1

Daftar Inventaris Peralatan Jadwal Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Daftar Peralatan yang perlu di kalibrasi

KIA

Menilai proses perencanaa n KIA

Perencanaan program KIA

(sebutka nnama)

2.1.5.2 Jadwal Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 2.1.5.6 Daftar Peralatan yang perlu di kalibrasi

Menilaicap aiankinerja KIA

Dst

Cakupan program KIA

(sebutka nnama)

Indikatordan target program KIA: K1, K4, dst

Wawancar a, periksado kumen Daftar Peralatan dan jadwal pemelihar aan.

Check list, Panduan wawanc ara

03 Juli 2018

03 04 Oktobe Desember r 2018 2018

Wawancar a, periksado kumenper encanaan, periksarek amkegiata nlokminpe rencanaan

Check list, Panduan wawanc ara

5 Julisd 7 Juli 2016

5–7 Des 2016

Periksalap oranbulan KIA

Check list indicato r dan target kinerja

10 Julisd 12 Juli 2016

10 – 12 Des 2016

...................., ……………20..... Mengetahui, Ketuatim audit

Anggota Tim Audit:

INSTRUMENT AUDIT LABORATORIUM UPT PUSKESMAS KECAMATAN TANARA

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium UPT Puskesmas Kecamatan Tanara Auditor

: 1. Marissa 2. Murni 3. Mirnawati,

Waktu pelaksanaan

: 7 Juni 2018

Instrumen Audit

: STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII

No 1

Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas 8.1.2.2

8.1.2.9

Daftar Pertanyaan Apakah Pemeriksaan Laboratorium sesuai deng SOP Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah tenaga yang memberikan pelayanan mengolah limbah dengan benar Apakah ada tempat pembuangan sampah yg sesuai kriteria

Fakta lapangan Petugas menggunakan APD dengan benar

Temuan audit

Rekomendasi audit

Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No

Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien tentang rencana Tindakan Apakah Petugas memakai APD dengan benar Apakah Petugas membuang Limbah berbahaya dengan benar

Total Tingkat Kepatuhan (compliance rate)

Ya

Tidak

Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %

Tidak berlaku

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No

Kriteria audit

Daftar Pertanyaan

1

Capaian indikator UKM KIA

Bagaimana cakupan K1, K4, Pertolongan Nakes, Kunjungan Neonatal Indikator kinerja yang tidak tercapai yang mana Mengapa indikator tersebut tidak tercapai Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator kinerja tersebut Berapa compliance rate ANC ibu hamil (gunakan check list)

2

Prosedur pelaksanaan ANC ibu hamil

Tahapan prosedur yang mana yang sering tidak dikerjakan ? Mengapa tahapan tersebut tidak dikerjakan?

Observasi

Dokumen/rekamkegiatan Lihatrekamhasilevaluasikinerja

Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui proses PDCA

Amati 12 pasien yang diperiksa ANC

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No 1

2

Kriteria audit Pelaksanaan triase gawat darurat

Response time gawat darurat

Daftar Pertanyaan Adakah ada prosedur triase ?

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Fakta lapangan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Bagaimana pelaksanaan triase gawat darurat (lakukan pengamatan terhadap penanganan pasien gawat darurat) Jika tidak dilakukan sesuai prosedur, mengapa ? Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pelaksanaan triase sesuai dengan prosedur ? Bagaimana capaian response time gawat darurat Jika tidak tercapai mengapa ? Adakah upaya yang sudah dilakukan untuk mengupayakan response time
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No

Kriteria audit

Daftar Pertanyaan

1

2

Capaian SASARAN KESELAMATAN PASIEN: Kepatuhan cuci tangan

Capaian sasaran keselamatan pasien: identifikasi pasien

Bagaimana capaian kepatuhan cuci tangan di ruang rawat Mengapa indikator tersebut tidak tercapai Adakah upaya yang dilakukan untuk mengupayakan pencapaian indikator tersebut Bagaimana capaian kepatuhan identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat jalan Jika tidak tercapai, mengapa Upaya apa yang sudah dilakukan