1 Toxoplasmosis Presentacion 81f23

Toxoplasmosis Dr. Marcos Ñavincopa Flores Prof. Asociado UNMSM Miembro Investigador y Consultor Clinico IMT. Daniel A. Carrion

Toxoplasmosis

CICLO BIOLÓGICO GENERAL Alternancia entre fases asexuadas y sexuadas: AGAMOGÓNICA-GAMOGÓNICA-ESPOROGÓNICA ESQUIZOGONI A ▪Hosp.vertebrado: HOMBRE ▪Intracelular ▪Multiplica y Metastatiza ▪Varias esquizogonias

merozoítos

gametocitos

Esquizonte

micro gametos Macrogametos Gametos

Cigoto(2n)

ESPOROZOITOS Traslada al parásito a otro hospedador: Forma infestante

OOQUISTE esporoblasto

PHYLUM APICOMPLEXA Clase ESPOROZOEA Subclase COCCIDIDA •

•

SUBORDEN EIMERIINA (NO HEMÁTICOS) M O Familia Cryptosporidiidae OOQUISTE N MADURO Género Cryptosporidium: Cryptosporidium. Parvum O X Familia Eimeriidae E Género Isospora: Isospora belli N OOQUISTES O Género Cyclospora: Cyclospora cayetanensis INMADUROS H Familia Sarcocystidae Cubiertas E esporoquistica Género Sarcocystis T E Género Toxoplasma: Toxoplasma gondii R O X E N O

SUBORDEN HAEMOSPORINA (HEMÁTICOS) Familia Plasmodiidae Género Plasmodium: Plasmodium sp.

COCCIDIOS intestinal y/o tisular HETEROXENO Familia Sarcocystidae Género Toxoplasma: Toxoplasma gondii TOXOPLASMOSIS Toxoplasma gondii

Toxo= arco; Roedor:Ctenodactylus gondi

-Descubierta en 1908 -1968: se descubre al gato como hospedador definitivo, emite ooquistes con las heces y constituye una fase infestante -Parásito eurixeno -Adulto e inmunocompetentes: gripe -Enfermedad de los ricos -Elevada prevalencia -Importancia :transmisión congénita e inmunodeprimidos

Epidemiología

F.I.: herbívoros Carnívoros Omnívoros

▪Prevalencia mundial : 50% Emite ▪Zoonosis más frecuente OOQUISTES Hombre: ▪RESERVORIO: GATO -Convivencia ▪ VIAS DE -Transporte mecánico TRANSMISION 1.- Ingestión de quiste y pseudoquiste : carne poco cocida Animales 2.- Ingestión de parasitados ooquistes:aguas,verduras Resistencia, Hábitos alimenticios millones. 3.- Congénita Carne congelada a –20ºC 4.- Tranfusiones y Trasplantes 5.- Profesional

Terapia inmunosupresora

Taquizoitos por piel:matarifes,carniceros,cocina

Epidemiología • distribución: mundial. Aumenta la incidencia según hábitos alimenticios y edad. Francia 99% de los sujetos a los 40 años ya esta infectado • magnitud: variable, En Perú prevalencia de infección a los 20 años: Costa 50%, Sierra 20% y Selva 90% • ciclo heteroxenico • Huésped – definitivo: gatos y otros felinos – intermediario cientos de mamíferos incluso el hombre

Epidemiología • Grupos de riesgo – embarazadas no infectadas – inmunodeprimidos

Toxoplasma gondii

FAMILIA SARCOCYSTIDAE Parásito de todas las células excepto hematíes

Morfología ✓ Alargado, ovoide, semilunar ✓ 4-7 micras ✓ Núcleo grande y posterior

Ciclo biológico FASE INTESTINAL R. ASEXUAL R. SEXUAL

GATO

FASE EXTRAINTESTINAL ASEXUAL

MAMÍFEROS (HOMBRE)

FASE MEDIO ESPOROGONIA

CICLO BIOLOGICO DIRECTO

❖ DIRECTO ❖ INDIRECTO

1 sólo hospedador: GATO (félidos)

Fase intestinalR.SEXUAL R. ASEXUAL OOQUISTES: - Miden 10 micras - Forma ovoide - Dos esporoquistes con 4 esporozoitos cada uno

Suelo ESPOROGONIA Emite ooquistes inmaduros. Maduran en el suelo

CICLO BIOLOGICO INDIRECTO (INTESTINALES-TISULARES) Hospedador GATO definitivo

Hospedadores intermediarios

R. SEXUAL

-Aves -Mamíferos -HOMBRE

ASEXUAL

Tipo y Lugar de multiplicacion de Toxoplasma en los hospedadores FASE INTESTINAL R. ASEXUAL R. SEXUAL

GATO

FASE EXTRAINTESTINAL ASEXUAL

HOSPEDADORES INTERMEDIARIOS

FASE MEDIO ESPOROGONIA

HOSPEDADOR DEFINITIVO FASE INTESTINAL - R.ASEXUAL - R. SEXUAL

FASE MEDIO ESPOROGONIA

HOSPEDADOR INTERMEDIARIO FASE EXTRAINTESTINAL R. ASEXUAL

Taquizoitos

Bradizoitos PSEUDOQUISTE

TEJIDO INTESTINAL

REPRODUCCION ASEXUAL

1

MEDIO

REPRODUCCION SEXUAL

HOSPEDADOR DEFINITIVO

QUISTE

HOSPEDADOR DEFINITIVO

FASE QUÍSTICA

FASE PROLIFERATIVA

HOSPEDADOR INTERMEDIARIO

TEJIDO EXTRAINTESTINAL

Ciclo biológico

Ciclo biológico en el HOMBRE (Hospedadores intermediarios) Ingestión de: Agua y verduras OOQUISTES Esporozoitos PSEUDOQUISTES

Carnes y visceras de hospedadores Intermediarios parasitados

Taquizoitos

QUISTES Bradizoitos

Intestino se liberan los ZOITOS

Sangre linf a

METÁSTASIS

Invasión de células: R.asexual musculares,cardiacas,nerviosas ▪Multiplicación rápida: PSEUDOQUISTES con taquizoitos Fase proliferativa o fase aguda sistema INMUNE ▪Multiplicación lenta: QUISTES con bradizoitos Fase quística o fase crónica

CORTE ESQUEMATICO DE UN TOXOPLASMA (TROFOZOITO)

ULTRAESTRUTURA DE UN TROFOZOITO

FORMAS INFECTANTES OOQUISTE Ovales 10-13 micras 2 ESPOROCISTOS CON 4 ESPOROZOITOS CADA UNO Eliminados por el gato (10 millones/día). Viables unos 18 meses.

PSEUDOQUISTE Célula hospedadora con decenas de taquizoitos

QUISTE Célula hospedadora con pared resistente. Puede medir hasta 100 micras y contiene hasta 50.000 bradizoitos

ENDODIOGENIA

Patología 1. Destrucción masiva de células (Todas excepto eritrocitos) 2. Procesos inflamatorios

Sintomatología TOXOPLASMOSIS: Prevalencia elevada pero la mayoría subclínicas en inmunocompetentes

1. TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA 1.1 PACIENTES INMUNOCOMPETENTES 1.2 PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS 2. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Adquirida por el feto por vía transplacentaria (La placenta puede ser invadida por taquizoitos y pasar al feto)

Patogenia • Adquiere el parásito – diseminación sanguínea y linfática – penetración celular y multiplicación del parásito por endodiogenia – lisis celular • producción de – focos tisulares necróticos – exudados serosos – focos de consolidación – fenómenos granulomatosos – áreas de calcificación en diversos parénquimas

Clínica • Toxoplasmosis congénita • Toxoplasmosis adquirida – formas linfoadenopatica o ganglionar, ocular, etc..

• Etapas: aguda, latente o crónica, reactivaciones (endógenas por inmunosupresión) • Presentaciones diferentes en huésped inmunocompetente o inmunodeprimido

Toxoplasmosis adquirida

1. TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA El cuadro depende de la virulencia del parásito y de la resistencia del hospedador

1.1 PACIENTES INMUNOCOMPETENTES ➢ASINTOMÁTICA ➢SINTOMÁTICA

Cuadros inespecíficos

Fase aguda

Astenia, cefalea, febrícula, mialgias, inflamación ganglios linfáticos cervicales (Desaparece en 1 o 2 meses)

Fase crónica

Permanece infección latente

Forma adquirida • Forma ganglionar, cefalea, coriza dolor faríngeo , dolor abdominal, tos, nausea , vómitos, mialgias , artralgias, erupción cutánea, adenopatías, compromiso del estado general con astenia y adinamia. Puede presentarse como cuadro febril, , subfebril o afebril. • Forma generalizada, puede existir compromiso meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, digestivo, hepático, esplénico, renal.

Forma adquirida • Forma exantemática – erupción cutánea maculopapular, fiebre, malestar general, neumonitis intersticial, alteraciones digestivas • Forma cerebroespinal – convulsiones, linfoadenopatías, signos meníngeos, signos encefálicos • Forma ocular – uveitis, coroiditis, retinitis, iridociclitis. • Trastornos en el embarazo – aborto, parto prematuro, mortinato.

Forma ganglionar • diagnóstico diferencial de mononucleosis infecciosa • ganglio más comprometidos – cervicales – inguinales especialmente los mesentéricos • compromiso puede uni o bilateral • ganglio único o múltiple • ganglios únicos no están adheridos, no supuran • forma de presentación más frecuente

•

son dolorosos espontáneamente o a la palpación

Forma ocular • 35 -50% de todas las uveítis posteriores • la mayoría se atribuye a una reactivación de forma congénita • forma adquirida – uveìtis de tipo focal generalmente unilateral de localización yuxtapapilar o macular

1.2 PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS ➢ Facilita la diseminación del parásito ➢ Reactivación de una latente

También en transplantes de órganos

SNC, CORAZÓN Y PULMONES

2. TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Resultado de una infección adquirida por mujer embarazada y que no posee anticuerpos (PRIMOINFECCIÓN) (25%) Transmisión en un 30-40% de estos casos ➢CORIORRETINITIS ➢CALCIFICACIONES CEREB. ➢HIDROCEFALIA

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos • Causa una amplia gama de manifestaciones que van desde linfadenopatias benignas, coriorretinitis, neumonitis, hepatitis, miocarditis, hasta la afectación del Sistema nervioso central (SNC), potencialmente letal. •

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos • FORMAS MALIGNAS: Eran formas poco frecuentes hasta la aparición del SIDA, la infección es fulminante y puede deberse a que el paciente esta en la fase primaria o septicemia (contagio reciente) o en la fase terciaria (reactivación de la enfermedad).

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos • Cefaleas • Fiebre • Trastornos de la conciencia: confusión, somnolencia, estupor o coma. • Alteraciones de la conducta • Convulsiones • Malestar general

Toxoplasmosis en inmunodeprimidos • Parálisis de nervios craneales • Déficit motor focal: hemiparesias y corea, descritas como casi patognomónicas de Toxoplasmosis y SIDA. • Alteraciones visuales: debido al síndrome de masa ocupante. La toxoplasmosis ocular en un 10 a 50% de los casos precede a la afectación del SNC, pudiendo ser el primer signo de diseminación, por lo que es recomendable y prácticamente obligatorio realizar TAC a todo paciente con toxoplasmosis ocular aun en ausencia de clínica neurológica.(5,6)

• En el paciente con SIDA, la Encefalitis Toxoplasmica es la causa mas común de infección focal del SNC, (en España afecta al 15 % de los enfermos), los pacientes de SIDA en Sud América tiene como complicaciones mas frecuentes al Toxoplasma gondii y al Pneumocistis carinii (Kaminsky/93).

• Casi todos los pacientes con SIDA padecen de la reactivación de una Toxoplasmosis crónica antigua, los síntomas generalmente son cerebrales, con cefalea, confusión y letárgica, con signos focales en la mayoría; las lesiones son focos de necrosis de dos tipos: • * por proliferación de taquizoitos * por infarto debido a la trombosis de una arteria involucrada por la proliferación de taquizoitos

Diagnóstico • Sospecha clínica • LCR: pleocitosis linfocitica, proteinas bajas, no sirve para la toma de decisiones • Serología: carece de utilidad • Neuroimagenes: son de mucha utilidad, TAC doble contraste, imágenes en anillo, ganglios de la base y zona fronto temporal. RMN. • DX de certeza: parasito en sangre, LCR, ganglios, biopsia,PCR. • Prueba terapéutica

Tratamiento • En todo paciente HIV+ con alta sospecha clínico radiológica de NT, es recomendable iniciar tratamiento con pirimetamina (PMT) (una dosis de choque de 200mg, seguida de 50 a 75 mg/día) más sulfadiazina (4 a 6 g/día, en 4 dosis fraccionadas). El ciclo inicial es de 4 a 6 semanas de duración o hasta que se demuestre mejoría radiológica. • Es necesario istrar conjuntamente Acido fo.linico 10 a 15 mg/día por toxicidad en medula osea inducida por pirimetamina. • Estos fármacos no actúan sobre las formas quísticas del TG, por lo tanto deben recibir tratamiento supresor durante toda su vida con PMT 25 a 50mg/dia más sulfadiazina 2 a 4 g/día. Si no se tolera esta última se puede utilizar PMT 75mg/dia mas clindamicina 450 mg tres veces al día.

Toxoplasmosis y embarazo • Embarazada – si se infecta por primera vez durante el embarazo (primoinfección) existe riesgo de infectar a su hijo – la probabilidad de transmisión y de daño dependiendo del trimestre del embarazo en que esto ocurra – si se trata durante el embarazo su probabilidad de transmisión disminuye a la mitad – ya que la mayoría de las veces la primoinfección puede ser asintomática es recomendables realizar tamizajes periódicos (trimestrales)

Toxoplasmosis y embarazo • T. gondii adquirida por primera vez en la gestación puede afectar gravemente al producto. • Solo produce infección en embarazadas susceptibles, mujeres que no poseen Ac. Previos • Deja inmunidad permanente y no repite en embarazos consecutivos (excepto inmunosuprimidas) • Incidencia varía de 1 a 10 por mil embarazos

CATARATAS

MENORES CONSECUENCIAS

MICROCEFALIA

ABORTO ESPONTÁNEO

HIDROCEFALIA ENCEFALITIS

80%

10%

1er TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

RIESGO DE ALTERACIÓN

RIESGO DE TRANSMISIÓN

CORIORRETINITIS

Forma congénita (I) • Fase generalizada aguda

– s. septicémicos, hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia, s. purpúrico, miocarditis, neumopatía, alt. gastrointestinales, prematurez, escaso desarrollo, peso reducido

• Fase encefalítica aguda

– encefalitis aguda, convulsiones, apatía, dificultad para succionar, espasmos musculares, hidrocefalia, estrabismo, retinitis, coroiditis, irritación meningea, cefalea

Forma congénita (II) • Fase de daño cerebral

– retraso psicomotor, calcificaciones intracraneales, epilepsia, oligofrenia, atrofia óptica, microftalmía, ceguera

Toxoplasmosis congénita • Triada de Sabin – Hidrocefalia – Calcificaciones – corioretinititis

• Diagnóstico diferencial con s. TORCH

IgG preconcepcional • Tamizaje de IgG durante el embarazo IgG negativa: ausencia de Ac. Específicos No hay infección previa. Solicitar la prueba trimestralmente. Instruir a la paciente sobre cuidados preventivos IgG positiva: paciente inmunizada No se continua estudio

IgG preconcepcional • IgG positivo con IgG preconcepcional negativo: Se considera seroconversión Iniciar tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniotico para descartar infección fetal PCR negativo TX placentario en todo embarazo PCR positivo TX placentario pleno en todo embarazo

IgG preconcepcional • IgG Positiva e IgG preconcepcional desconocido: Paciente inmunizada o adquirió la infección en embarazo Solicitar IgM e IgG dos semanas después IgG estable e IgM negativa, no estudio no TX IgG se duplica IgM positiva: infección reciente TX placentario, solicitar PCR en líq. Amniótico IgG se duplica IgM negativa pedir IgA repetir IgM, si son positivos TX placentario y PCR en líquido amniótico IgA negativo no descarta enfermedad, iniciar TX placentario y pedir PCR en líquido amniótico

IgG preconcepcional • IgG es negativa e IgM positiva Repetir el examen a las tres semanas IgG positiva infección reciente, Tx placentario y Dx prenatal IgG persiste negativa, excluir infección por toxoplasma, excepto en pacientes inmunosuprimidas.

Infección congénita • Dx definitivo de infección in utero se hace por: Aislar al parásito de sangre fetal o líquido amniótico PCR positiva en líquido amniótico IgM específica en sangre fetal positiva Títulos en ascenso de IgG

Tratamiento • Tx placentario sin evidencia de infección fetal Espiramicina 9 M. UI/día en tres dosis Medicamento se concentra en la placenta Toxicidad mínima, no efectos teratogénicos Mantener la dosis hasta el momento del parto • Tratamiento pleno, infección fetal comprobada: Tx modifica el curso de infección fetal, disminuye las secuelas fetales Espiramicina 9 M.UI./día en tres dosis desde el momento del diagnóstico

En el Recién Nacido • IgG son transferidos de la madre, en no infectados desaparecen en 6 a 12 meses. • En Toxoplasmosis congénita IgG aumenta progresivamente y se detecta mas allá de los 12 meses • IgM e IgA pueden estar ausentes o detectarse en los 6 meses de vida • PCR ayuda al diagnostico con mas especificidad y sensibilidad

– Gestante con IgG (-) e IgM (-) • Evitar el consumo de carne poco cocida • No manipular carnes crudas y evitar el contato las manos o con la boca durante a preparacion de alimentos • Evitar consumir verduras y legumbres crudas o hacerlo cuando estos han sido bien lavadas • Evitar contato con gatos y/o ambientes que puedan haber sido contaminados por heces de estos animales

PROFILAXIS DE TOXOPLASMOSIS

Diagnóstico 1. DIAGNÓSTICO DIRECTO Sólo se usan excepcionalmente 2. MÉTODOS INDIRECTOS TÉCNICAS SEROLÓGICAS: CONOCER EL GRADO DE INMUNIDAD ADQUIRIDO FRENTE AL PARÁSITO

❖ SEROLOGÍA POSITIVA

Inmunidad adquirida Infección aguda

❖ SEROLOGÍA NEGATIVA

Ausencia de inmunidad

Permiten cuantificar las Ig

IFI y ELISA

EVOLUCION DE LOS ANTICUERPOS Ig G e Ig M EN TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

IgM

IgM: Síntesis precoz. No atraviesan la barrera placentaria

IgG

Título

IgG: Síntesis tardía 1 2 3 4 5 6

semanas

Atraviesan la barrera placentaria

TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA

Mujer embarazada

1.- SEROLOGIA NEGATIVA: ▪ Ausencia de toxoplasmosis ▪ Ausencia de inmunidad 2.- SEROLOGIA Ig G FUERTEMENTE POSITIVA TOXOPLASMOSIS RECIENTE O FASE AGUDA 3.- SEROLOGIA DE VALOR INTERMEDIO (IgG) ▪ Repetir el ánalisis 3 semanas: Si aumenta: fase aguda(Ig M) Si disminuye o es igual: fase crónica

TOXOPLASMOSIS CONGENITA 1.- SEROLOGIA NEGATIVA ▪Ausencia de toxoplasmosis 2.- SEROLOGIA ALTAMENTE POSITIVA A Ig G ▪ Origen materno ▪ Confirmación: Ig M

TRATAMIENTO ▪ Mejoría clínica:detienen la fase proliferativa ▪ NO DESTRUYEN LOS QUISTES TISULARES ▪ Solo se trata la fase aguda ▪TOXOPLASMOSIS AGUDA ASINTOMATICA SINTOMATICA GRAVE:

ocular ó inmunodeprimidos

PIRIMETAMINA+ SULFADIACINA ▪TOXOPLASMOSIS AGUDA EN EMBARAZADAS SULFADIACINA O ESPIRAMICINA ▪TOXOPLASMOSIS AGUDA EN RECIEN NACIDO ESPIRAMICINA

Profilaxis

EMBARAZADAS SERONEGATIVAS e INMUNODEPRIMIDOS 1. Prevención de la infección ❖ Comer la carne suficientemente cocida o hecha (66 ºC) ❖ Congelación de la carne 2 días ❖ Lavarse las manos después de manipular carne cruda (guantes) ❖ Evitar o con los gatos ❖ Eliminar rápidamente las heces de los gatos

2. Diagnóstico precoz ❖ Para evitar la toxoplasmosis congénita

Toxoplasmosis

SERVICIO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES

“SANTA ROSA II” Fundado el 24 Julio de 1991