1. Spo Pengisian Formulir Ringkasan Masuk Dan Keluar (resume Medis) 3m3l4a

PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR ( RESUME MEDIS ) KESDAM V BRW RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

NO DOKUMEN 1548/MKI/RSS/2014

NO. REVISI

HALAMAN 1/4

Ditetapkan oleh, Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Tanggal Terbit 28 Desember 2014 dr. Paskah Saragih Kolonel Ckm NRP 1910000330460

PENGERTIAN

Melengkapi/mengisi semua data yang tertulis di lembar masuk keluar (RM.1)

TUJUAN

Terisinya semua data pasien sesuai data individu dengan data yang terdaftar dalam isi formulir Ringkasan Riwayat Masuk dan Keluar RS (RM-1) untuk memenuhi kelengkapan isi rekam medis.

KEBIJAKAN

Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen Malang No. Kep/145/XI/2014 Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis.

PROSEDUR

 



   

Nama Pasien adalah nama pasien yang terdiri dari nama sendiri dan nama keluarga/ayah/ ibu/suami/istri. Nomor Rekam medik adalah nomor rekam medis pasien terdiri dari 6 digit angka yang tertera di kartu pasien sebagai tanda telah terdaftar sebagai pasien Rumkit Tk.II dr. Soepraoen Malang. Nomor adalah nomor urut pendaftaran pasien harian yang terdiri dari 10 digit angka dengan uraian 2 digit pertama adalah tahun 2 digit kedua adalah bulan, 2 digit ketiga adalah tanggal dan 4 digit terakhir adalah nomor urut. Tempat/tanggal lahir adalah tempat kelahiran, tanggal, bulan dan tahun kelahiran. Umur adalah umur pasien saat daftar. JK adalah Jenis Kelamin, LK adalah Laki-laki dan PR adalah Perempuan. Golongan darah diisi sesuai golongan darah pasien yaitu A, B, AB atau O.

PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR ( RESUME MEDIS ) KESDAM V BRW RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

NO DOKUMEN

 PROSEDUR

          

      

NO. REVISI

HALAMAN 2/4

Perkawinan Pilih sesuai status pasien : 1) Kawin bagi pasien yang menikah 2) Blm Kawin bagi yang belum pernah menikah 3) Janda bagi wanita yang telah bercerai/suami telah meninggal dan tidak menikah lagi. 4) Duda bagi pria yang telah berserai/istri telah meninggal dan tidak menikah lagi Agama Diisi sesuai dengan agama pasien misalnya : Islam, Protestan, Katolik, Hindu atau Budha. No. Peserta Askes adalah bila pasien adalah peserta Askes maka diisi dengan nomor peserta Askes, bila bukan peserta Askes abaikan. No. Asuransi Lain adalah bila pasien adalah peserta Asuransi selain Askes maka diisi dengan nomor peserta Asuransi tersebut, bila bukan peserta Askes abaikan Pangkat adalah jenjang kepangkatan dalam militer mulai dari tamtama hingga perwira tinggi Golongan adalah jenjang kepangkatan di lingkungan PNS. NRP Adalah Nomor registrasi Pusat yang berlaku bagi seorang anggota militer. NIP Adalah Nomor induk pegawai yang berlaku bagi seorang pegawai negri sipil. Kesatuan adalah Nama kantor atau instansi tempat pasien atau penanggung jawab pasien bekerja. Pendidikan pasien adalah Pendidikan terakhir pasien. Pendidikan Suami/Istri adalah pendidikan terakhir Suami atau istri. Cara Masuk RS/ Kiriman dari : 1) RS TNI 2) Puskesmas 3) Dokter Luar 4) Paramedis 5) Datang Sendiri 6) RS Lain/Klinik Tanggal Masuk Tulis tanggal bulan dan Tahun saat masuk rawat Jam Masuk Tulis jam saat masuk rawat Dirawat yang ke Tulis saat ini pasien dirawat di Rumkit Dustira untuk yang keberapa kalinya. Ruang Tulis bangsalnya saat masuk rawat Kelas Tulis kelas berapa saat dirawat. Unit Diisi nama kelompok bangsal perawatan misalnya bedah, penyakit dalam, paviliun, anak, THT, neuro atau Jiwa. Diagnosis masuk adalah diagnosa pasien yang ditulis

PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR ( RESUME MEDIS ) KESDAM V BRW RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

PROSEDUR

NO DOKUMEN

               



 

NO. REVISI

HALAMAN 3/4

dokter di surat pengantar masuk rawat. Kode Tulis sesuai ICD-10. Nama Perawat Ruangan yang menerima : ditulis sesuai nama perawat di ruang perawatan yang menerima Nama Petugas TPP Rawat Inap : ditulis nama petugas pendaftaran rawat inap ketika masuk perawatan Nama Dokter yang merawat : ditulis nama dokter yang merawat. Diagnosis akhir/Diagnosis utama : ditulis nama diagnosa utama yang menyebabkan pasien dirawat dan kode sesuai ICD- 10. Kode ICD : Tulis sesuai ICD-10 Diagnosis lain/ tambahan : Tuliskan diagnosa lain yang ditemukan saat pasien dirawat dan Kode sesuai ICD-10. Komplikasi:Tuliskan bila ada penyakit lain yang ditemukan sebagai komplikasi dan Kode sesuai ICD-10 Kode : Tulis sesuai ICD-10 Operasi/Tindakan :Tulis nama tindakan operasi Gol.Operasi/Tindakan : Tulis apakah termasuk operasi besar, sedang, kecil atau khusus. Tanggal operasi/Tindakan :Tulis tanggal pelaksanaan operasi. Kode operasi/tindakan : Tulis Kode sesuai ICD-10 Infeksi Nasokomial : Tulis apakah terjadi infeksi nasokomial. Penyebab infeksi nasokomial : Tuliskan penyebab infeksi nasokomial. Imunisasi yang pernah didapat : beri tanda pada imunisasi yang sudah di dapat pada : 1) BCG 2) DT 3) DPT 4) POLIO 5) TFT 6) CAMPAK 7) LAIN,…….. Partus(Jenis) : ditulis merupakan 1) Gestasi : Kehamilan yang ke…. 2) Partus : Kelahiran putra ke……. 3) Abortus : Sudah mengalami abortus berapa kali Kelahiran anak saat ini Term atau preterm, abaikan pertanyaan ini bila tidak perlu Berapa berat badan dan panjang badan bayi yang dilahirkan saat ini, abaikan pertanyaan ini bila tidak perlu.

PENGISIAN FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR ( RESUME MEDIS ) KESDAM V BRW RS TK. II dr. SOEPRAOEN MALANG

NO DOKUMEN

UNIT TERKAIT

HALAMAN 4/4

Jumlah anak hidup : adalah jumlah anak yang hidup saat ini, LK ditulis berapa anak laki-laki dan PR ditulis berapa anak perempuan.  Diisi bila Sudah KB, jenis KBnya MOW, IUD, pernah KB, suntik, pil bila belum KB, jelaskan alasannya, abaikan pertanyaan ini bila tidak perlu.  Pengobatan Radio terapi/ Kedok.Nuklir : ditulis nama pengobatan radioterapi bila pasien mendapatkan Pengobatan Radioterapi.  Tranfusi darah : ditulis dengan berapa jumlah darah yang ditranfusi dan jenisnya apa  Tanggal & Jam Keluar : Tulis tanggal bulan dan Tahun saat keluar rawat  Keadaan keluar RS : ditulis pada kolom sesuai keadaan umum pasien saat pulang perawatan misalnya : sembuh, belum sembuh, membaik, mati < 48 jam, atau mati > 48 jam.  Cara keluar RS. : ditulis pada kolom sesuai cara pasien keluar RS misalnya : diizinkan, pulang paksa, lari atau pindah/rujuk RS lain.  Sebab Kematian : ditulis penyebab kematian, abaikan bila tidak perlu  Alergi : ditulis bila ada alergi pada pasien.  Nama dan tanda tangan dokter yang memulangkan : Isi sesuai nama dan tanda tangan dokter yang memulangkan. Instalasi rawat inap 

PROSEDUR

NO. REVISI