1. Fr.kl.02 Rev.3 Surat Permohonan Lisensi 3lo1v

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI POLITEKNIK NEGERI AMBON Jl. Ir. M. Putuhena Wailela Rumahtiga Ambon 97234

Ambon, 19 Nopember .2015 Nomor Lampiran Perihal

:001/LSP-POLNAM/XI/2015 ::Permohonan lisensi

Yth. Ketua Badan Nasional Sertifikasi Profesi Jl. M.T. Haryono Kav. 52 Jakarta - Selatan

Bersama ini kami mengajukan permohonan lisensi untuk: Sektor/subsektor standar kompetensi yang diacu gabungannya).

: Logam Mesin : ( pilih: SKKNI, SKK, Standar Internasional, atau

Terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan Lisensi (FR.KL.01), Daftar Ruang Lingkup yang Diajukan oleh LSP (FR.KL.02.01), serta kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan oleh BNSP untuk permohonan lisensi (mengacu FR.KKP.04). Kami menyatakan kesanggupan untuk memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pedoman Penilaian Kesesuaian – Persyaratan Umum LSP (P-BNSP 201), Pedoman Penyiapan dan Lisensi Lembaga Sertifikasi Profesi (P-BNSP 202), Persyaratan dan Ketentuan Lisensi dari BNSP kepada LSP (DP.01), serta pedoman BNSP dan ketentuan lain yang berlaku. Kami juga menyatakan kesediaan untuk tidak memberikan imbalan finansial kepada Asesor Kepala dan Asesor BNSP sehubungan dengan pelaksanaan asesmen sebagaimana ditetapkan BNSP, serta bersedia untuk menyampaikan salinan Panduan Mutu LSP dengan status terkendali dan dokumen-dokumen lain yang diperlukan dalam proses lisensi.

Ketua LSP POLNAM,

Berthy Pelasula, ST., MT

FR.02.02 rev.3