02 Pengkajian Perinatologi 4w203m

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI A. DATA DASAR 1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA a. Nama pasien : …………………………………………… b. Tanggal lahir/umur : …………………………………………… c. Jenis kelamin : …………………………………………… d. Nama Ayah : …………………………………………… e. Nama Ibu : …………………………………………… f. Suku bangsa : …………………………………………… g. Agama : …………………………………………… h. Pendidikan/ : …………………………………………… i. Pekerjaan ayah/Ibu : …………………………………………… j. Usia Ayah/Ibu : …………………………………………… k. Alamat : …………………………………………… 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Saat Ini 1) Alasan Masuk Rumah Sakit 2) Keluhan Utama ( Saat pengkajian, uraikan secara PQRST) b. Riwayat Sosial 1) Hubungan orangtua dan bayi a) Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung, memanggil nama b) Ayah: menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung, memanggil nama 2) Orang terdekat yg dapat dihubungi: ibu/ ayah / nenek / orang lain …………………… 3) Struktur Keluarga (genogram tiga generasi) c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1) Selama Kehamilan a) HPHT : ............................................. b) Riwayat ANC : teratur/ tdk teratur, frekuensi .......................... c) Tempat ANC : ........................................... d) Kenaikan BB selama hamil : ................ kg e) Komplikasi kehamilan : perdarahan/ KPD/ letak sunsang f) Golongan darah ibu : A/B/AB/O g) Riwayat kehamilan : direncanakan / tdk direncanakan. h) Riwayat persalinan yang lalu No. BB lahir

Jenis kelamin

Jenis persalinan

Komplikasi persalinan

Kondisi saat ini

Riwayat imunitas

1. 2. 3. 2) Saat Kelahiran a) Penolong b) Tempat c) Cara melahirkan d) Presentasi

: dokter/bidan/dukun/ lain-lain : rumah bersalin/ RS/ rumah/ tempat lain : pervaginam/ foscef/ vakum ekstraksi/ saesar : kepala / muka / bahu / bokong / kaki/ lain-lain.

3) Setelah Kelahiran Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010

Halaman 1

1) 2) 3) 4)

Usaha nafas APGAR score Resusitasi Trauma lahir

: dengan bantuan / tanpa bantuan : menit pertama ......................., menit kelima.......... : ............................................. : ada / tdk ada

d. Riwayat Imunisasi 3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi : Jenis makanan ( ASI/ PASI/ lain-lain ................. b. Pola cairan dan elektrolit : ..................................................... c. Pola Eliminasi > BAK : urine pertama tgl ......, jam ...... jumlah ......warna..... > BAB : keluarnya feses: tgl ....., jam....... jumlah ......., warna ..... d. Pola Tidur : ...................................................... e.Pola Hygene tubuh : ...................................................... f. Pola Aktivitas : ....................................................... 4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Reflek : 1) Moro 2) Menghisap 3) Menggengam 4) Rooting 5) Babinski 6) Tonick neck

: ada/ tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : +/: ada / tdk

b. Tonus aktivitas Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang/ Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih c. Keadaan umum Kesadaran

:………………..

5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS a. Kulit 1) Warna : Pink, pucat, joundice, kemerahan, 2) Sianosis : pada kuku/ sekitar mulut / sekitar mata/ ektrimitas atas/ bawah/seluruh tubuh 3) Tanda lahir : ............................................................................... 4) Kemerahan (rash): ada/ tdk, pada ........................................................ 5) Turgor kulit : elastis / tdk elastis ( > ................... detik), / edema ................. 6) Suhu kulit : ........................... o C b. Kepala / leher 1) Lingkar kepala : ...................... cm 2) Fontanel anterior : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung 3) Sutura sagitalis : tepat/ terpisah/ menjauh / tumpang tindih 4) Gambaran wajah : simetris/ asimetris 5) Kaput susedanum: ada / tdk ada 6) Cefal hematom : ada / tdk ada c. Mata 1) bersih/kotor / pengeluaran sektret 2) sclera : ikterik / perdarahan d. Telinga Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010

Halaman 2

Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... e. Hidung Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... Nafas cuping hidung f. Mulut Bibir sumbing / sumbing langit-langit Mukosa mulut : lembab / kering g. Thorax dan paru-paru 1) Bentuk 2) Lingkar dada 3) Down score Nilai Frekuensi nafas Retraksi Sianosis Air entry ( udara masuk Merintih 4) Suara/ nafas 5) Pernafasan

: simetris/ asimetris : ....................... cm : ...............

0 < 60 x m Tdk ada Tdk ada Aka / kiri – kanan Tdk ada

1 60 – 80 x / m Retraksi ringan Hilang dgn O2 Menurun Terdengar dgn stetoskop

2 > 80 x / m Retraksi berat Menetap dgn O2 Tdk terdengar Terdengar tanpa stetoskop

: kanan kiri sama / tdk sama Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing : spontan/alar bantu/ tdk spontan

h. Jantung 1) Frekuensi denyut nadi : ............... x/m, kuat / lemah, teratur/tdk teratur 2) Waktu pengisian kapiler : < 3 ”/ > 3 ” 3) Bunyi Jantung : S1/S2, murmur, gallop i.

Abdomen 1) Lingkar perut : ...................... cm 2) Lunak/datar/distensi, pembesaran hati/limpa, kelainan kongenital (sebutkan) 3) Bising usus : ......................... x/ m

j.

Umbilikus 1) Belum puput/sudah puput, jumlah pembuluh darah ............. arteri, ................. vena 2) Basah / kering/ bau/ warna / inflamasi / drainage

k. Genitalia Perempuan normal .......... Laki-laki normal ...................., abnormal, sebutkan ................. l.

Anus Anus paten/imperporata, sebutkan ................

m. Ekstremitas 1) Gerakan : bebas, ROM terbatas 2) Ekstrimitas atas : normal / abnormal, sebutkan ............................ 3) Ekstrimitas bawah: normal / abnormal, sebutkan ............................ n. Spina / tulang belakang Normal /abnormal, sebutkan ........................

6. TEST DIAGNOSTIK Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010

Halaman 3

a. Hasil Laboratorium Tanggal pemeriksaan : …………………………………….. No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

b. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan : …………………………………….. No

Jenis Pemeriksaan

Hasil

7. PENGOBATAN/TERAPI Tanggal

B. DATA FOKUS Data Objektif Data Subjektif

N o

Jenis Terapi (obat,cairan,diet,O2,dll)

Dosis & Cara pemberian

Waktu pemberian/hr 1 2 3

: :

C. ANALISA DATA No

Data Senjang

Masalah

D. RENCANA KEPERAWATAN Hari/ Dx. Kep Tgl Tujuan

Perencanaan Intervensi Rasional

E. CATATAN PERKEMBANGAN No

Hari/

No.Dx.Kep

Etiologi

Implementasi Paraf

Evaluasi

Tgl (Evaluasi tindakan) - Respon - Hasil )

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010

S: O: A: P:

Halaman 4