Resiko Ukp 192e2m

No. Pelayanan/ Unit Kerja 1.

Pendaftaran

Risiko yang Mungkin Terjadi

Kegawatan

Probabilitas

Moderat

5

Minor

5

Pengisian data pasien belum lengkap

Minimal

4

Pasien tidak mengetahui informasi di pendaftaran (waktu,alur,dll)

Minor

3

Moderat

3

Penulisan nama obat (LASA) diresep yang kurang jelas

Mayor

2

Penulisan resep nama pasien kurang lengkap

Mayor

4

Penggunaan alat (tensi meter/timbangan) yang tidak dikalibrasi

Mayor

5

Kesalahan diagnosis

Mayor

3

Antrian Pasien tidak teratur

Pasien tidak membawa kelengkapan berobat dan tidak mengetahui prosedur

2.

Poli Umum

Identifikasi pasien

3.

4.

Poli KIA-KB

Poli UGD

Petugas tidak mencuci tangan dan tidak menggunakan APD

Minimal

5

Kesalahan Tindakan (pemasangan alat kontrasepsi) yang menimbulkan perlukaan

Minor

3

Kesalahan diagnosa dalam pembacaan hasil USG

Minimal

2

Kesalahan mengidentifikasi obat injeksi

Ekstrem

3

Alat-alat berkarat

Moderate

2

Terjadi Keterbatasan pbat dan alat medis

Ekstrem

4

Alergi Obat

Limbah infeksius

Tertusuk Benda Tajam 5

Farmasi

Mayor

2

Moderate

3

Mayor

3

Bagi Pasien: - Obat Tertukar

Moderat

Salah cara minum obat

Salah pemberian dosis obat Bagi petugas: Lantai keramik didalam ruangan farmasi pecah dan tidak rata

6 Poli Gigi

Salah dalam diagnosa (abses kronis, granuloma, kista) pada jaringan periapikal Lampu dental unit rusak/ redup

Mungkin terjadi

Minor

Jarang terjadi

Moderat

Jarang terjadi

Minor

Jarang terjadi

Moderat

3

Minor

3

Bibir pasien terkena bor atau alat scaler

Minor

4

Minimal

2

Pasien setelah diinjeksi mengalami pusing, lemas dan pucat

Minor

3

Terjadi bleeding post ekso gigi geraham lebih dari 24 jam

Mayor

2

Moderat

1

Minor

1

Salah pasien apabila penulisan nama di RM disingkat/ satu kata

Terbuka sinus post exo gigi geraham rahang atas

Pasien merasa gatal yang sangat setelah injeksi pehacain di gusinya 7 Rawat Inap

Catatan Status Pasien tertukar Tertukarnya pemberian obat

Moderat Mayor

2 3

Miss komunikasi antara petugas gizi dengan keluarga selaku pensuplai asupan makanan Minor Pemberian obat tidak tepat jadwal Minor

4 5

Pasien tertimpa bangunan langit-langit bocor Pasien gelisah jatuh dari bed

Minor Moderat

2 3

Mayor

5

Moderat

3

Pasien mengalami phlebitis dalam 48 jam paska pemasangan infus Pasien terjatuh pada lantai kamar mandi yang licin

RESIKO PELAYANAN UKP Tingkat Risiko

Penyebab Terjadinya

Akibat

Tinggi

Belum ada sistem antrian

Pasien menjadi tidak puas/marah dan tidak melanjutkan pengobatan

Moderat

Media informasi tentang kelengkapan berobat dan Memperlambat proses prosedur pendaftaran pendaftaran belum jelas

Moderat

Belum mengisi data pasien sesuai prosedur

Informasi tentang identitas pasien menjadi kurang jelas

Moderat

Media informasi kurang dipahami

Proses pendaftaran menjadi lambat,petugas kadang harus memperpanjang jam kerja

Moderat

Kelalaian petugas (kurang Kesalahan dalam teliti), gagal mengikuti pengobatan/terapi prosedur

Tinggi

Kesalahan dalam membaca resep, Tulisan dokter yang sulit Kesalahan dalam pemberian obat, dipahami dapat menimbulkan reaksi alergi

Ekstrim

Pasien mendapatkan obat yang Jumlah pasien yang ramai, salah, dapat terjadi alergi obat kelalaian dokter hingga kematian

Ekstrim

Tidak tersedia kalibrator di Puskesamas, kelalaian Hasil yang didapat tidak akurat, petugas (kurang kesalahan/kekurangan dalam melakukan pengecekan terapi alat)

Ekstrim

Kurangnya menggali informasi dari pasien

Kesalahan dalam memberikan terapi/pengobatan

Moderat

Kebiasaan petugas (malas) untuk mencuci tangan dan menggunakan Terpapar infeksi silang dari pasien APD, tidak tersedianya ke petugas westafel diruangan tersebut

Moderat

Petugas tidak fokus pada tindakan, Petugas belum Menimbulkan cidera pada pasien terlatih

Rendah

Kurangnya pengetahuan petugas terhadap penggunaan dan pembacaan alat USG

Ekstrem

Kesamaan warna, tulisan Reaksi alergi, penyakit tambah dan ukuran ampul, parah, penyakit tidak sembuh, kurangnya pengetahua kematian petugas, kelalaian petugas

Moderate

Kesalahan dalam pencucian/pensterilan alat, Kecerobohan Petugas/petugas Infeksi, Tetatus menganggap remeh/malas melakukan pencucian alat, Tidak adanya pengadaan alat dan bahan

Tinggi

Kurangnya/terbatasnya pendistribusian ke fasyankes, Kurangnya pemeliharaan alat medis, Pasien banyak, Penggunaan obat terusmenerus

Menimbulkan kesalahan dalam penyampaian edukasi kepada pasien terhadap perkembangan kehamilannya

Pengobatan tidak bisa dilakukan secara tepat, Keterlambatan penanganan, Penyakit semakin parah/tidak sembuh, Kematian

Moderate

Tidak menanyakan riwayat alergi pasien

Reaksi anafilaktik, Syok anafilaktik

Moderate

Pembuangan bahan medis habis pakai yang tidak pada tempatnya, Meningkatkan risiko infeksi, Kecerobohan Petugas, meningkatan risiko penyebaran Kesalahan indentifikasi penyakit sampah medis, non medis, dan benda tajam

Moderate

Tidak memakai APD, Kecerobohan petugas

Luka, Infeksi, Penyebaran Penyakit Menular Menimbulkan reaksi alergi hingga kematian

Tinggi

Identitas pasien yang tidak lengkap Penulisan resep yang kurang jelas Pemberian obat oleh petugas yang tidak kompeten Adanya obat LASA (Look Alike Sound Alike)

Rendah

Kurangnya pemberian informasi obat kepada pasien saat penyerahan obat (PIO)

Efektifitas penyerapan obat kurang, terjadi efek samping obat

Sedang

Penulisan resp yang kurang jelas

Terjadinya overdosis obat Terapi tidak adekuat

Rendah

Tersandung dan jatuh

Cedera Ringan-Berat

Tinggi

Moderat

Terjadinya komplikasi apabila Tidak tersedianya foto rontgen sebagai penunjang dilakukan tindakan (perdarahan) diagnosa Penggunaan dalam waktu yang lama

Area pandang tidak terlalu jelas sehingga hasil tindakan kurang maksimal

Moderat

Rendah

Operator kurang konsentrasi Terdapat luka pada bibir, gusi, atau dalam menangani pasien jaringan lunak lainnya

Petugas di RM menyingkat nama dengan satu kata

Moderat

Pasien komplain bukan berobat ke poli gigi tapi dipanggil ke poli gigi

Penundaan pencabutan Pasien belum sarapan pagi Pasien terlalu takut

Tinggi

Kesalahan prosedur pencabutan gigi

Pasien lemas, pucat, badan panas dingin, pusing

Pasien yang defisiensi vit K

Moderat

Infeksi pada gigi geraham pasien mengeluh sakit yang hebat di atas dan infeksi menjalar ke gigi post ekso, rongga sinus Keluar ingus kental kuning kehijauan ketika pasien menunduk

Rendah

Tinggi Ekstrem Tinggi

Pasien alergi injeksi pehacain

Gatal yang sangat ditempat yang diinjeksi

Upaya Penanganan Jika Terkena Risiko

Penanggung Jawab

Pelaporan

Mengadakan sistem antrian

Memberikan pengertian pada pasien

Petugas rekam medis

Kapus

Memperbaiki media informasi dan melakukan sosialisasi

Menjelaskan kembali kepada pasien tentang kelengkapan berobat dan prosedur pendaftaran

Petugas rekam medis

Kapus

Mematuhi prosedur pendaftaran

Melengkapi data yang kurang

Petugas rekam medis

Kapus

Sosialisasi kepada pasien tentang informasi pendaftaran

Menjelaskan dan memberikan pengertian kepada pasien mengenai informasi pendaftaran,variasi bentuk media informasi

Petugas rekam medis

Kapus

monitoring atau audit internal

Petugas poli umum melakukan konfirmasi ulang ke pasien

Dokter Umum

Kapus

Dokter harus menulis resep dengan lengkap dan jelas (mudah/dapat dibaca),harus dibuatkan SK/SOP penulisan resep LASA

Petugas apotek melakukan konfirmasi ke dokter, petugas apotek langsung menghubungi pasien yang bersangkutan /menyusul ke rumah pasien

Dokter Umum

Kapus

Menulis nama pasien lengkap dengan Petugas apotek/poli segera benar minimal 2 suku kata lamgsung menghubungi pasien

Dokter Umum

Kapus

Inventaris

Kapus

Dokter Umum

Kapus

Pencegahan Risiko

Melakukan kalibrasi alat sesuai demgan jadwalnya, meminta kalibrator kedinas terkait

Membandingkan dengan alat yang sama untuk mengetahui keakuratan alat

Lebih detail dalam menggali Mengkaji ulang kasus secara informasi dari pasien, melakukan lebih detail, menghubungi pemeriksaan fisik dengan lengkap dan pasien yang bersangkutan jika benar pengobatan tidak sesuai

Pembuatan SOP tentang Cuci tangan dan Penggunaan APD, pengajuan untuk pengadaan alat dan bahan untuk cuci tangan

Segera memberikan sesuai tindakan jika tertular,Permenkes 27 th 2017 ttg PPI

Semua Nakes

Tindakan dilakukan oleh petugas yang telah terlatih, Petugas harus fokus Segera berikan pertolongan saat pada tindakannya kepada pasien terkena cidera pasien,usulkan pelattihan CTU

Bidan

Dilakukan peningkatan pengetahuan petugas dengan mengikuti pelatihan tentang penggunaan alat USG

Bidan

Lakukan pemeriksaan kembali jika pasien melakukan kunjungan lanjutan

Memisahkan tempat penyimpanan obat yang memiliki kesamaan. Beri tanda LASA, teliti sebelum menggunakan obat

Berikan pemgobatan jika terjadi alergi, berikan penanganan kegawatdaruratan jika pasien Dokter,Perawat,Apo mengalami hal yang mengancam teker,Kapus jiwa, rujuk untuk penanganan lebih lanjut

Mengeliminasi alat-alat berkarat, menumbuhkan rasa tanggung jawab antar petugas, pengadaan alat-alat baru

Penanganan luka infeksi, Pemberian antibiotik, Pemberian Dokter, Perawat, vaksin dan ATS, Penanganan Penanggung jawab Tetanis, Rujuk ke RSUD jika peralatan perlu

Mengadakan obat dan alat medis, Meningkatkan sikap peduli memelihara alat-alat medis yang ada

Melakukan penanganan dengan obat-obat lain yang mempunyai Kapus, Apoteker, kemiripan fungsi (penanganan Dokter, Penanggung seadanya) dan sebisanya, Rujuk jawab peralatan ke RSUD

Selalu bertanya pada pasien tentang riwayat alergi, Informed concent

Pemberian obat-obatan life saving, Penanganan syok anafilaktik, Membuat SOP tentang alergi obat

Dokter

Teliti dalam pembuangan limbah infeksius dan mengindentifikasi jenis sampah, Mengelola limbah infeksius dengan baik (membuat alat penghancur benda tajam)

Atasi infeksi, sterilisasi, membuang bahan medis habis pakai pada tempatnya, menghancurkan benda tajam

Petugas UGD (Dokter/Perawat), Kesling

Desinfektan luka, Minum antibiotik, Melakukan pemeriksaan Lab. Penulisan resep harus sesuai SOP Petugas melakukan konfirmasi Petugas layanan farmasi adalah hanya ulang mengenai resep kepada yang berkompeten dibidangnya, dokter pemberi resep dilakukan pelatihan kepada tenaga yang diberi pelimpahan wewenang pemberian obat Dibuat daftar obat LASA dan obatnya diberi tanda atau pemisah Menggunakan APD dengan tepat dan benar

SOP pemberian informasi obat yang benar dan disosialisasikan pencatatan etiket yang benar SOP peresepan yang benar dan disosialisasikan

Pebaikan lantai keramik

Penyediaan foto rontgen gigi Perbaikan alat yang rusak

Penanganan atas efek samping obat

Petugas UGD (Dokter/Perawat)

Apoteker

Apoteker

Penanganan terjadinya overdosis Dokter PJ layanan obat Apoteker Pengulangan terapi Memberikan pertolongan pertama untuk petugas yang terjatuh

PJ Ruangan Farmasi

Dokter gigi Menyediakan obat dan alat untuk penanggung jawab penanggulangan terjadinya poli komplikasi (perdarahan) Menyediakan obat-obatan dan kontrol ulang tehadap tindakan yang telah dilakukan

Dokter gigi penanggung jawab poli

Tim PMKP PJ UKP Ka. Puskesmas Dinkes (jika terjadi kejadian sentinel)

Menyediakan obat-obatan dan kontrol ulang tehadap tindakan yang telah dilakukan

Operator perlu istirahat sejenak sebelum Penyediaan obat-obatan luka melanjutkan pekerjaan berikutnya

Dokter gigi penanggung jawab poli

Petugas RM harus teliti

Dokter gigi Melapor ke audit internal agar mencatat kesalahan yang dilakukan penanggung jawab poli petugas RM

Operator harus menanyakan apakah pasien sudah sarapan

Diberi minum air gula atau teh manis

Pasien dibuat rileks Lebih teliti dalam melakukan SOP pencabutan gigi Anamnesa dengan lengkap

Operator berhati-hati apabila hendak melakukan ekso gigi geraham atas

diinstruksikan untuk istirahat, pencabutan ditunda Penekanan gusi dengan tampon digigit selama 30 menit Jangan sering meludah

Dokter gigi penanggung jawab poli Dokter gigi penanggung jawab poli

Segera rujuk ke Sp BM dan Sp THT Dokter gigi penanggung jawab poli

Pasien laki-laki tidak boleh merokok post ekso Pada saat anamnesa pasien ditanyakan riwayat alergi

Ditunggu 15-20 menit setelah bius Dokter gigi hilang, gatal berkurang penanggung jawab poli

Pelayanan Rawat Inap

No.

1.

Resiko Sasaran Seringkali terjadi

Pasien

Catatan Status rekam medic tertukar

Kegawatan

Probabilitas

Tingkat Resiko

Akibat

Jarang Terjadi

Moderate

Salah pemberian pengobatan/ tindakan

Tertukarn ya pemberia Mayor n obat

Mungkin terjadi

ekstrim

Salah pemberian pengobatan

Miss komunika si antara petugas gizi dengan Minor keluarga selaku pensuplai asupan makanan

Sering terjadi

Moderate

Asuhan gizi klinis tidak terpenuhi

Moderat

Pemberia n obat tidak Minor tepat jadwal

Sangat sering terjadi Moderate

Target terapi dan kesembuhan terhambat

Pasien tertimpa bangunan Moderate langitlangit bocor

Jarang terjadi

Moderate

Cedera tambahan akibat kesalahan infrastruktur

Tinggi

Cedera tambahan yang dapat menjadi fatal karena trauma benturan

Pasien gelisah Mayor jatuh dari bed

Mungkin terjadi

Pasien mengala mi phlebitis Mayor dalam 48 jam paska pemasan gan infus

Sangat sering terjadi Ekstrim

Resiko tambahan infeksi sekunder

Pasien terjatuh pada lantai Moderate kamar mandi yang licin

Mungkin terjadi

Tinggi

Cedera tambahan yang dapat perberat sakit

Petugas jaga tidak memiliki STR

Sering terjadi

Moderate

Belum teruji kompetensi

Minimal

2.

Petugas

2.

3.

Petugas

Sarpras

Petugas Jaga belum pernah mendapa Moderate tkan pelatihan peningkat an skill individu

Sangat sering terjadi Tinggi

Menghambat pelayanan klinis yng membutuhkan ketrampilan individu nakes

Petugas terpapar bahan- Mayor bahan kontamin an

Sangat sering terjadi Ekstrim

Nosokomial

Petugas tertusuk jarum Mayor bekas suntik

Sering terjadi

Nosokomial

Ketersediaan oksigen isi ulang terbatas/ oksigen elektrik rusak

Mayor

Ekstrim

Sering terjadi

Ekstrim

Tidak ada jadwal kalibrasi alat jelas

4.

Mayor

Sangat sering terjadi Ekstrim

Ruangan yang panas dan pengap minim Mayor ventilasi

Sangat sering terjadi Ekstrim

Linen yang kotor dan rusak

Sering terjadi

Moderate

serangga Lingkunga Banyaknya vector penyakit dan Moderate n tikus berkeliaran

Tinggi

Sangat sering terjadi Tinggi

Kontaminasi asap pembakaran dari TPA limbah

Mayor

Sangat Sering terjadi Ekstrim

Akibat

Upaya Penangan Pencegahan resiko an Jika terkena Resiko

PIC

Pelaporan Jika terjadi Paparan

Stop pemberla kuan tindakan Petugas jaga selanjuty ruangan a konsultasi ulang dan evaluasi

Tim KP dan Kepala Puskesmas

Salah pemberian pengobatan/ tindakan

Monitoring SOP identifkasi , kajian, layanan klinis; melakukan pencatatan segera sesuai status paska visite Dokter

Salah pemberian pengobatan

Stop pemberia n obat selanjutn Penulisan resep ya; kaji dengan identitas efek tepat; monitor jam samping; Petugas jaga pemberian obat konsultasi ruangan dengan ketepatan dengan asuhan dokter jaga berikan antidote bila perlu

Petugas jaga ruangan

Asuhan gizi klinis tidak terpenuhi

Berikan Pemberian daftar menu harian kepada knseling gizi ulang keluarga berikut cara penyiapannya; sesuai KIE upaya penyediaan SOP gizi dan Ahli gizi makanan diambil daftar alih Puskesmas dengan dikoordinir menu dan cara oleh ahli gizi pembuat langsung an

Ahli gizi dan dokter jaga

Target terapi dan kesembuhan terhambat

Pemberlakukan SOP Komunikasi antara petugas jaga; pembuatan jadwallist pemberian obat dalam status rekam medic maupun papan operan

Konsultas i dengan dokter jaga Petugas jaga untuk ruangan advice selanjutn ya

Cedera tambahan akibat kesalahan infrastruktur

Amankan pasien; lakukan safety action Upaya pemeliharaan (BHD) berkala sarpras sesuai sesuai SOP; SOP BHD pemantauan dan dan kaji perbaikan berkala ; keadaan klinis paska kejadian (SOP kajian)

Petugas jaga ruangan, Gawat darurat, dokter penanggung jab layanan

TIM KP dan kapus

Amankan pasien; lakukan safety Pasang naikkan handrail bed kanan action Cedera tambahan kiri, pertimbangkan (BHD) yang dapat menjadi fiksasi sementara, sesuai SOP BHD fatal karena trauma KIE keluarga dan kaji benturan memberikan keadaan penjagaan dan klinis pengawasan, paska kejadian (SOP kajian)

Petugas jaga ruangan, Gawat darurat, dokter penanggung jab layanan

Tim KP dan Kapus

Tim KP dan Kapus

Resiko tambahan infeksi sekunder

Pengganti an Pemasangan infus pemasan lokasi Petugas jaga sesuai SOP dengan gan infus dan ruangan benar konsultasi dokter jaga

Tangani pasien dengan SOP K-3 SOP Cedera tambahan diberlakukan; triase; alas yang dapat perberat pemberian kaji Petugas CS kamar mandi ; sakit evaluasi desain ulang mode dampak lantai kamar mandi dan solusi lantai licin.

Belum teruji kompetensi

Petugas dilakukan Kredensi ulang dan kredensi kemudahan ijin untuk pengurusan STR/ Uji semntara Petugas jaga kompetensi dipindah terhadap petugas tugaskan tempat

TIM KP dan kapus

Tim KP dan Kapus

Tim KP ; kredensil dan Kapus

Menghambat Penyelenggaraan pelayanan klinis yng pelatihan lokal membutuhkan maupun SPT ketrampilan individu pelatihan oleh nakes dinkes setempat

Petugas ditarik ulang kewenang annya dalam melakuka n Kepala rawat inap tindakan untuk ditukar dg nakes lain yang berkomp eten

Kepala rawat inap; dokter jaga

Nosokomial

Penggunaan APD sesuai SOP APD

Petugas diberikan kemudah an ijin cek up Kepala rawat inap berkala dan difasilitasi pkms

Kepala rawat inap; dokter jaga

Nosokomial

Penggunaan APD sesuai SOP APD; imunisasi Hep B dan Td

Petugas diberikan kemudah Kepala rawat inap an ijin cek up berkala

Kepala rawat inap; dokter jaga

Pemanta uan dan isi ulang Terhambatnya Pinjam tabung penanganan pasien; berkala sesuai oksigen dari faskes resiko kematian dengan lain terdekat meningkat SOP pemeliha raan alat

Petugas Petugas inventarisir inventaris ir

Pemanta uan dan Hasil pemeriksaan isi ulang positif palsu/ berkala Pembuatan jadwal Kepala rawat inap negative palsu yang sesuai kalibrasi berkala dan dan petugas tidak sesuai dengan dengan dimonitor inventarisir klinis SOP pemeliha raan alat

Petugas inventaris ir

Penamba han ventilasi Ketidak nyamanan atau kipas Penambahan kipas Kepala rawat inap pasien dan angina/ angin untuk bantu dan petugas mengganggu proses AC jika inventarisir pemulihan ventilasi sirkulasi udara krg 15% luas ruangan

Petugas inventaris ir

Pemanta uan Ketidak nyamanan pemasan pasien dan gan linen mengganggu proses dan pemulihan laundry sesuai SOP

Kepala ruangan rawat inap

Resiko infeksi sekunder lainnya

Penggantian segera terhadap linen yang Petugas CS dan ditemukan kotor petugas jaga atau rusak

Pemasan gan pest trap dan Lakukan pengkajian Petugas kesling pemberia dan evaluasi n rapellant

Kepala rawat inap

Gangguan pernafasan akut yang memburuk

Pangkajia n ulang lokasi TPA limbah Stop dan padamkan KP yang pembakaran, Petugas kesling dan Tim dan dekat dg berikan masker asap CS Kapus ruangan pasien sesuai permen LH