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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Definiciones Generales

Traumatismo Craneoencefálico: Cualquier lesión física o deterioro en la función del cerebro, debidos a un cambio mecánico. Conmoción Se entiende cuando la persona, después de haber recibido un trauma craneal con perdida del estado de alerta, no presenta signos neurológicos posteriores a ello

Contusión Cerebral: Se entiende cuando la lesión al cerebro ocasiona signos neurológicos de focalización como: Parálisis del 3er par craneal Hemiparesia o Hemiplejia Estos se detectan cuando el paciente ha recuperado el estado de alerta

EPIDEMIOLOGIA El traumatismo Craneoencefálico sigue siendo la primera causa de muerte e incapacidad en países desarrollados, dejando secuelas.

Después de los 65 años, los accidentes por caídas y atropellamiento vehicular siguen siendo la causa más común de estos traumatismos.

Es la primera causa de muerte en el segmento de población que se encuentra por debajo de los 45 años; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer

El atropellamiento es la causa mas común , como incidencia en el anciano

La mortalidad en los TC se considera del 48%

La incidencia del TC en el adulto mayor se incrementa con la edad por el envejecimiento fisiológico ; además que por los padecimientos crónico degenerativos el adulto mayor es mas propenso a sufrir TC y complicaciones como contusión cerebral o hematomas subdurales

ANTECEDENTES

En adultos mayores el TC grave ocasiona el 95% de los fallecimientos.

Es la causa quirúrgica mas frecuente en esta edad.

La causa de muerte del traumatismo craneoencefálico es el edema grave desarrollado por la contusión cerebral

CLASIFICACION SEGÚN LA OMS La OMS utiliza para la clasificación de los TC la escala Glasgow la cual determina el grado de gravedad de la contusión cerebral, de acuerdo a la exploración neurológica realizada.

En función de esta escala diferenciamos:

- TCE leves : GCS 15-14

- TCE moderados : GCS 13-9

- TCE graves : GCS < 9

TCE Leves (GCS 14-15)

TCE Moderados (GCS 13-9):

TCE Graves (GCS <9)

SIGNOS Y SINTOMAS

Síntomas: Cefalea vascular: Se presenta pulsátil, acompañada o no de nauseas o vómito. Nauseas, Vómito o ambos sín cefalea Sensación de desvanecimiento , cambios en el estado de alerta (somnolencia, estupor, coma superficial y coma profundo). El vértigo es frecuente y podrá ser leve, moderado o grave (subjetivo u objetivo) Diplopía Dolor cervical

SIGNOS Y SINTOMAS Signos: Craneo hipertensivo  Dilatación pupilar, caída del parpado, inmovilidad del globo ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el globo ocular hacia afuera (VI par) Inestabilidad en la marcha que puede llegar a ser marcha atáxica Cambios en el estado de alerta Monoparesia/Monoplejia Hemiparesia/Hemiplejia Parapesia/Paraplejia

TIPOS DE LESIONES Fracturas de la bóveda craneal

Fisura

Fractura expuesta

Fractura con hundimiento

Fractura conminuta

TIPOS DE LESIONES Fracturas de la base del cráneo

Fractura del piso anterior

Fractura del piso medio

Fractura del piso posterior

Dx  signo de “ojos de mapache”

Dx  signo de Battle

Dx  Equimosis del velo del paladar

Exige reposo absoluto en cama, observación y según los síntomas, el uso de analgésicos. Siempre queda implícito que se trata de una fractura grave por el riesgo inminente de rasgadura de arterias vitales cuyo sangrado seria mortal.

Se manifiesta por otorragia o otorrea. Siempre se observa ruptura del tímpano ala otoscopia. Tarda 8 semanas en sanar, el tx exige observación y uso profiláctico de antibióticos. El reposo en cama (fowler) asegura el cierre de la duramadre y su sellamiento (cuidar que no desarrolle fistula de LCR) Se incluye el uso de Acetazolamida

Su tx es solamente medico con reposo en cama y la comprobación mediante TAC Pronostico grave

MECANISMOS DE LESION Heridas penetrantes en el cráneo

Aceleración y desaceleración del cráneo

MECANISMOS DE LESION Heridas penetrantes en el cráneo

Aceleración y desaceleración del cráneo

Contusión

Lesión en encéfalo

HEMATOMA SUBGALEAL

LESIONES INTRACRANEALES AGUDAS

Causa más frecuente de Hemorragia post-contusional

80% de las contusiones

 Manifestaciones: Cefalea: súbita e intensa

• TC •Punción lumbar

 Hemorragia ocasionada por la ruptura de la arteria meníngea media

Si no se tx rápidamente

En las primeras 2 hrs. después de la contusión

La localización más frecuente es a nivel temporal 60% con epicentro sobre pterion

Arteria meníngea media

Breve perdida de conciencia seguida de un intervalo lúcido después de 1 a 24 hrs puede entrar en estado de coma

Hemiparesia contralateral  Midriasis del lado del

hematoma (60 % de los casos) por compresión del tercer par craneal

TCE

Hemorragia extradurales

lesión cerebral adicional.

Sangrado rápido (hematoma)

Hematoma subdural

 Resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la

corteza cerebral y la duramadre,  Se localiza con más frecuencia en regiones de

contragolpe, observándose en la TAC como lesiones hiperdensas yuxtaóseas con forma de semiluna y bordes menos nítidos que el anterior.  Su localización más frecuente es en zona parietal,

respetando habitualmente los polos frontal y occipital.

Hematoma subdural  La acumulación de la sangre debajo

de la duramadre es de origen venoso por ello da mas tiempo para su tratamiento.  Este tiempo esta en dependencia de

la atrofia cortical que el anciano presente, ya que la sangre acumulada en este sitio puede no dar signos, lo mas común es de 6 hrs en adelante.  Grave ya que pone en peligro la vida

del adulto mayor.  Resolución final es quirúrgica.

Hemorragia intraparenquimatosa  La lesión y síntomas

dependen del sitio del sangrado dentro del parénquima cerebral, así como de su extensión.  Paciente: delicado –

grave  Grado de incapacidad o

muerte relacionado sitio y extensión.

Hemorragia intraventricular  Se ubica dentro de las

cavidades intraventriculares, puede abarcar: ventrículos laterales derecho e izquierdo y de ahí seguir al tercer ventrículo, el acueducto de Silvio y llegar así al 4to ventrículo.  Ocasiona hidrocefalia

obstructiva.  Urgencia neurológica de rápida

evolución.

Contusión parenquimatosa cerebral  Lesión difusa en ambos hemisferios cerebrales, que

desarrolla edema cerebral difuso y ocasiona perdida del estado de alerta del paciente.  Moderado o grave.  Grave: puede llevar al paciente a la muerte, por

desarrollar síndrome craneohipertensivo que compromete el tallo cerebral (resp, temp, centro cardiovascular) esto implica la necesidad de respiradores volumétricos = neumonías.

Lesiones Tardías o Crónicas

Epilepsia…  2-5% de pacientes con contución  Incremento si se mantiene en coma = 15-20% (Bullock)  Heridas penetrantes = 53%

 Hematoma intracraneal = 39%  Fractura hundida = 20%

1er año = 50-60%

2do año = 70-80%

Síndrome postcontucional

 Posterior semanas o meses

 Cefalea de inicio brusco  Pulsatil, mareos  Cansacio facil, insomnio  Estudios normales  Test neuropsicológicos

Fistula de liquido cefalorraquídeo

 Contusiones moderadas-severas

 Desgarro de la duramadre hasta el espacio

subaracnoideo  Paso de liquido cefalorraquideo

meningitis, encefalitis, meningo-encefalitis

Absceso cerebral

 A través de la fistula

 Bacterias englobadas con material purulento  Tx Qx

Hidrocefalia Obstructiva

 Edema cerebral

 Dilatación de las cavidades ventriculares  Sangre intracerebral  Tx Qx

Sindrome organico cerebral

 Ambos hemisferios  Forma difusa

 Disminución de la atension y memoria  Apatia, indiferencia  Daño irreversible

Hemiparesia o hemiplejia

 Por edema

 Disminución de la movilidad de la mitad contralateral del

cuerpo

Paraclínicos

Laboratoriales  Bh  QS  EGO  Función hepática (contusión cerebral)  Electrolitos

Radiológicos: Antero-Posterior Rx simple de cráneo

Lateral Posición Towne

Fracturas: Lineales

Hundidas Conminutas

Rx simple de columna vertebral

Antero-Posterior Laterales

Rx de Tórax

Hospitalización Alteración respiratoria

TC de Cráneo simple

Hemorragia intracraneal

Hematoma epidural

TC de Cráneo con ventana ósea

Solicitar de inmediato

Muerte en 2 - 4 hrs

Fracturas en:

Evidencia contusional de trauma cerebral

RM de Cráneo

Si la evolución no es la esperada Paciente en coma y TAC sin mucha evidencia

TAC:

Hematoma epidural

Hematoma subdural

Hemorragia intraventricular

Alteraciones traducen daño cerebral

EEG

Hipoxia e isquemia secundaria al traumatismo

Terapéutica mas acertada

Potenciales evocados Evaluación del daño cerebral

Auditivos Somatosensoriales

EEG

Triada de paraclínicos NO invasivos

Tomografía por emisión de positrones

TC por emisión de foco único

Función cerebral

Estudio neurofisiológico

Metabolismo de las zonas contundidas del cerebro

Perfusion y circulación cerebral en las zonas contundidas del cerebro

Tratamiento médico: [Medidas generales]  Observación por 72 hrs.: vigilando cefalea, vomito o alteración

motora en extremidades.

 Signos vitales  Reanimación A-B-C  Ayuno si se presentan nauseas y vómitos

 Vigilar diámetro pupilar  Reposo en cama en posición Fowler si manifiesta cefalea intensa,

nauseas, vómitos o alteración del estado de alerta

Tratamiento médico: [Medidas generales]

 Control de líquidos y electrolitos

 Vigilar función respiratoria  Vendajes en extremidades superiores para evitar

flebotrombosis.

 Solicitar ECG para descartar afectación cardiaca.

Tratamiento médico: [Farmacológico]

Evitar el uso de corticoides Utilizar:  Analgésicos orales o IV

 Antieméticos  Diuréticos  Citoprotectores cerebrales

 Anticonvulsivantes  Protectores gástricos

Bibliografía

 Parra Bernal MC.; Gómez Lomelí ZM (2009),

“Traumatismo cráneo-encefálico en el adulto mayor”, El adulto mayor: Mirada desde la salud publica, Universidad de Guadalajara, México.