Termo De Responsabilidade Tattoo 63496x

TERMO DE RESPONSABILIDADE NOME DO CLIENTE:_____________________________________________________________ NASCIMENTO:___/___/____ RG:__________________ F:____________________________ ENDEREÇO:___________________________________________________________________ CEL:_______________ FIXO:_______________ E-MAIL:________________________________ REGIÃO DO CORPO A SER TATUADA:_______________________________________________

DECLARAÇÃO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE

HISTÓRICO CLÍNICO E PATOLÓGICO

Eu, conforme já assinado e identificado, declaro ser de minha espontânea vontade, ter uma tatuagem colocada no local do meu corpo acima descrito. Declaro ainda ser maior de 18 anos e não estar sob o efeito de drogas ou álcool, sendo assim capaz de discernir meus atos. Portanto recebi clara explicação, havendo de minha parte total entendimento. Os materiais utilizados são devidamente esterilizados por autoclave e descartáveis, assim como todos os padrões de higiene conforme as normas de vigilância sanitária foram seguidas corretamente. Declaro ter sido informado dos procedimentos e cuidados que devem ser executados por mim durante o processo de cicatrização, isentando de qualquer responsabilidade o tatuador, exceto aqueles que sejam comprovados a imperícia técnica. Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da prática de maquiagem definitiva, tatuagem e adornos (piercing) no que se refere: 1 – Ao risco de infecção por patógenos veiculados pelo sangue (Vírus da Hepatite C, Vírus da Hepatite B, Vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), dentre outros quando não forem obedecidos adequadamente os procedimentos de limpeza, desinfecção e esterilização dos materiais a serem utilizados, assim como o manuseio apropriado dos descartáveis; (__) SIM (__) NÃO 2 – Aos riscos de acidentes durante a realização do procedimento; (__) SIM (__) NÃO 3 – Ao difícil processo de remoção de uma tatuagem; (__) SIM (__) NÃO 4 – As possíveis sequelas remanescentes a coloração e/ou rejeição orgânica dos mesmos como corpos estranhos; (__) SIM (__) NÃO 5 – A procedência das tintas utilizadas; (__) SIM (__) NÃO 6 – As reações alérgicas a algum pigmento ou a rejeição orgânica dos mesmos corpos estranhos; (__) SIM (__) NÃO 7 – As aplicações de tatuagens e piercings em alguns locais do corpo como áreas cartilaginosas, articulações, genitália e mucosas; (__) SIM (__) NÃO 8 – É necessária a avaliação e liberação médica as aplicações de maquiagem definitiva, tatuagens e piercings, em portadores de doenças infecto contagiosa (Hepatite, hanseníase, entre outras), diabetes, mellitus, HIV ou outra imunodeficiência, coagulopatias, doenças cardíacas de qualquer natureza, doenças alérgicas, portadores de próteses

As declarações feitas a seguir são confidenciais e para sua segurança, favor responder a TODOS os campos: É portador de diabetes? (__) SIM (__) NÃO Faz uso de medicamentos? (__) SIM (__) NÃO Quais? _____________________________________________ Grupo sanguíneo e fator RH:_______________________________ Pressão arterial: (__)ALTA (__) MÉDIA (__) BAIXA Saúde mental: (__) SAUDÁVEL (__) ANSIEDADE (__)DEPRESSÃO (__)PÂNICO Fez uso de laser na pele: (__) SIM (__) NÃO Fuma: (__) SIM (__) NÃO / Bebe: (__) SIM (__) NÃO Teve cicatrização com queloides: (__) SIM (__) NÃO Tem vitiligo: (__) SIM (__) NÃO Fez cirurgias recentemente: (__) SIM (__) NÃO Qual? ______________________________________________ Teve anemia: (__) SIM (__) NÃO Teve hepatite: (__) SIM (__) NÃO É hemofílico: (__) SIM (__) NÃO É epilético: (__) SIM (__) NÃO É portador de doenças transmissíveis: (__) SIM (__) NÃO Quais? _____________________________________________ É doador de sangue: (__) SIM (__) NÃO Tem problemas cardíacos? (__) SIM (__) NÃO Afirmo e assino abaixo ter consciência de que a foto da minha tatuagem poderá ser ou não divulgada em qualquer veículo de comunicação pois o tatuador depende desse meio para divulgar seu trabalho. Sendo a minha tatuagem iniciada pelo profissional por mim escolhido(a), cover up (cobertura), retoque ou uma das sessões (no caso de ter sido pré-definido), abaixo identifico e assino também que meu tatuador(a) tem toda a liberdade de escolha para definir o tempo necessário para a finalização da mesma. Sendo assim o cliente está ciente de que o trabalho é realizado e respectivamente cobrado por SESSÃO. Declaro serem verdadeiras todas as declarações assumindo total responsanilidade por qualquer erro ou omissão de informações. Declaro ainda estar ciente de que no caso de retoque por qualquer motivo que não seja “imperícia técnica” haverá cobrança de uma taxa a ser combinada entre as partes.

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em qualquer local e válvulas cardíacas, convalescentes de doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloide, bem como aplicação dos procedimentos em locais com cicatrizes, alergias, queimaduras, doenças agudas ou crônicas de pele. (__) SIM (__) NÃO 9- Ao risco de aplicação de maquiagem definitiva, tatuagens e piercings, sem estar vacinado contra tétano e Hepatite B; (__) SIM (__) NÃO

do Cliente Profissional

do

São Paulo, _____ de ________________________ de _______

DECLARAÇÃO Eu _________________________________________________________________________, portador do RG______________________ e do F: _________________________________ declaro para devidos fins que ao comparecer a sessão de tatuagem marcada para o dia ___/___/______ tenho o conhecimento de ter pago o valor de R$ _____________, que será abatido do valor préestabelecido e combinado antecipadamente com o tatuador(a) __________________________________________, valor este que não será ressarcido no caso de desistência por minha parte. No caso de desistência em cima da hora, estou consciente que será cobrado 50% do valor da sessão.

Tenho conhecimento de que o valor de cada sessão é de R$ _____________, o qual deverá ser acertado antes do início da sessão especificada na data acima. Assino e afirmo estar consciente de que tenho o prazo de 24 horas antecedentes à minha sessão para entrar em contato com ao profissional para adiar meu horário para outra data. São Paulo, ______________________ de ____________ de ____________ _________________________ do Cliente _________________________ do Profissional