Tanner 1wg1k

Revista da Associação Médica Brasileira Print version ISSN 0104-4230 Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.4 São Paulo 2003 http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000400036 ARTIGO ORIGINAL

Índice de massa corporal, desenvolvimento puberal e sua relação com a menarca

Anthropometry, pubertal development and their relationship with menarche

Maria Sylvia de Souza Vitalle; Cristina Yuri Tomioka; Yara Juliano; Olga Maria Silverio Amancio Endereço para correspondência

RESUMO OBJETIVO: Estudou-se a idade de ocorrência da menarca, o estado nutricional e o desenvolvimento puberal em amostra de adolescentes de baixo nível econômico. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, coletando dados de 229 prontuários de adolescentes com idade entre 10 e 18,8 anos, atendidas em nível primário de instituição pública. Coletou-se a idade cronológica, a idade de ocorrência da menarca, o peso corporal e a estatura (calculando-se o índice de massa corporal) e o estadiamento puberal de Tanner para desenvolvimento mamário, não se considerando os prontuários de adolescentes com patologias que comprometem a ocorrência da menarca. Foram formados dois grupos, com e sem ocorrência da menarca. RESULTADOS: A média de idade cronológica e o índice de massa corporal foram maiores no grupo com menarca do que no grupo sem menarca (p< 0,001). A ocorrência da menarca foi aos 12,1 ± 1,1 anos. Houve diferença significante entre os grupos quanto ao desenvolvimento mamário, sendo o tamanho da amostra (n) do grupo com menarca maior nos estadios M4 + M5 (p < 0,001) e o n do grupo

sem menarca maior nos estadios M1 (p<0,001) e M2 (p<0,001). Observou-se relação de sobrepeso (p<0,001) e obesidade (p<0,001) com o grupo com menarca e de desnutrição (p< 0,001) e eutrofia (p< 0,001) com o grupo sem menarca. CONCLUSÕES: Deve-se estar atento ao acompanhamento pondo-estatural das adolescentes, antes da época da menarca, em estadiamentos puberais relativamente precoces, para atitudes de prevenção de distúrbios como obesidade e de seu controle. Unitermos: Adolescência. Estado nutricional. Puberdade. Menarca.

SUMMARY OBJECTIVE: age of menarche, nutritional status and the pubertal development were studied in a sample of low economic level adolescents. METHODS: retrospective study, collecting data from the charts of 229 adolescents between 10 and 18.8 years of age, attended at primary level of public institution. Were collected: chronological age, age of menarche, body weight and height (from which the body mass index was calculated), and Tanner's pubertal stage for breast development. charts of adolescents with pathological conditions compromising the occurrence of menarche were not taken into consideration. Two groups were formed, with and without the occurrence of menarche. RESULTS: the mean chronological age (p<0.001) and the body mass index (p<0.001) were greater in the group with menarche. The occurrence of menarche was at 12.1±1.1 years. There was significant difference between groups in relation to breast development, being the n of the group with menarche greater in M4 + M5 stages (p<0.001), and the group without menarche greater in M1 (p<0.001) and M2 (p<0.001) stages. An overweight (p<0.001) and obesity (p<0.001) relationship with the group with menarche was observed, and a relationship of undernutrition (p<0.001) and eutrophy (p<0.001) with the groups without menarche. CONCLUSIONS: an attentive follow-up of weight and height of adolescents before menarche, before the menarche period, in relatively precocious pubertal stages, is necessary to allow attitudes to prevent and control disorders such as obesity. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 429-33] Key words: Adolescence. Nutritional status. Puberty. Menarche.

Introdução Com aspectos relevantes que a distingüem de outras fases da vida humana, a adolescência é um período de transição gradual entre a infância e a idade adulta em que se manifestam marcantes transformações somáticas, psicológicas e sociais1. Já, situando esta fase cronologicamente, a Organização Mundial de Saúde2 a define como um período que se estende dos 10 anos de idade até 19 anos, 11 meses e 29 dias, sendo, desta forma, um critério prático que procura delimitar esta fase.

Com o aparecimento da puberdade, os caracteres sexuais primários e secundários se desenvolvem e, como conseqüência, o aparelho genital na menina a a funcionar, ocasionando a primeira menstruação, denominada menarca. Tendo importante papel na avaliação do crescimento e desenvolvimento infantopuberal, a observação das características sexuais secundárias e a idade da menarca são recomendadas no acompanhamento periódico do crescimento da criança3. Sendo assim, além de seu contexto biológico, social e psíquico, a menarca tem relevante importância como marco do crescimento e desenvolvimento humano e é o indicador de maturidade sexual mais usado4. A variabilidade da data da primeira menstruação envolve características genéticas e influência ambiental, com interações complexas5. A literatura refere que, geralmente, o início da menstruação aparece entre 12 e 13 anos de idade cronológica6. No trabalho de Picanço7, a idade média da menarca encontrada no Brasil foi 13,02 (± 0,09), sendo que para a região Sudeste urbana a idade encontrada foi de 12,75 anos. A menarca, além de ser um indicador de maturação biológica, também mostra as mudanças que ocorrem com o desenvolvimento social e econômico das populações7. As meninas de "status" socioeconômicos mais elevados apresentam a primeira menstruação mais precocemente do que aquelas menos favorecidas, mesmo residentes no mesmo país5. Pelo exposto e devido aos poucos estudos e registros existentes sobre a menarca no Brasil, justifica-se a realização deste trabalho, que objetiva estudar a antropometria e o desenvolvimento puberal e sua relação com a menarca em adolescentes de baixo nível econômico.

Métodos Trabalho retrospectivo, realizado por meio de coleta de dados de 229 prontuários de adolescentes com idade entre 10 e 18,8 anos2 que foram atendidas no período de março de 1992 a dezembro de 1999 no Ambulatório de Adolescência Clínica do Centro de Referência da Saúde da Mulher e de Nutrição, Alimentação e Desenvolvimento Infantil da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, que atende basicamente a população de baixo nível econômico, que não possui plano de saúde particular. O local de atendimento médico (enquanto público, conveniado ou privado) como caracterizador do nível econômico é critério bastante utilizado. O tipo de assistência a que se tem o é atributo da situação social do paciente ou do responsável por ele, no caso de dependentes. Pode-se então estudar os sistemas de assistência hospitalar como estimadores da posição socioeconômica dos pacientes8,9,10. Esse trabalho foi aprovado pela Diretoria Científica da referida Instituição e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo/Universidade Federal de São Paulo. Foram coletados dos prontuários a idade cronológica e a idade de ocorrência da menarca, em anos, o peso corporal - P (Kg), a estatura - E (m), e o estadiamento puberal de Tanner para desenvolvimento mamário11. Como nem todos os dados coletados estavam presentes em todos os prontuários, o número de amostras é diferente de acordo com a variável. Considerou-se como critério de exclusão a

presença de qualquer doença que comprometesse a ocorrência da menarca (causas genéticas, endócrinas e/ou uso de drogas), porém, no período estudado, não houve perdas, pois nenhuma adolescente preenchia esse critério. As adolescentes foram divididas em dois grupos: com e sem ocorrência da menarca. A avaliação do estado nutricional foi realizada, utilizando-se as medidas de peso e estatura e calculando-se o índice de massa corporal - IMC ou índice de Quetelet12. Esses valores foram comparados aos de Must et al.13 que os apresentam por percentis desde os 6 até os 64 anos de idade, separados por sexo e por raça. As adolescentes foram consideradas magras quando os valores de IMC eram £ ao percentil 5; eutróficas com IMC entre os percentis 5 e 85; com sobrepeso IMC > que o percentil 85 e < que o percentil 95 e obesas com IMC > que o percentil 9514. Para a análise estatística foi usado o teste qui-quadrado15 para relacionar a menarca com o desenvolvimento puberal e com o estado nutricional e o teste de Mann-Whitney15 para comparar o IMC entre os dois grupos; adotando-se α ≤ 0,05.

Resultados A média de idade cronológica e do IMC foram significantemente maiores no grupo com menarca em relação ao sem menarca, sendo p < 0,001 para ambas as variáveis (Tabela 1).

No grupo com menarca, nota-se que 83,2% das adolescentes tiveram a primeira menstruação entre 11 e 14 anos de idade, com média de 12,1 ± 1,1 anos, tendo a maior freqüência ocorrido na idade de 12 anos (37,4%), seguida da idade de 11 anos (28%) - (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra diferença significante no tamanho das amostras (n) entre os grupos com e sem menarca, em relação ao estadiamento puberal de desenvolvimento mamário, isto é, enquanto que no grupo com menarca o n foi maior nos estadios M4 + M5 (p < 0,001); no grupo sem menarca o n foi maior nos estadios M1 (p < 0,001) e M2 (p < 0,001).

Na Tabela 4 observa-se relação significante de sobrepeso (p < 0,001) e obesidade (p < 0,001) no grupo com menarca, e de desnutrição (p < 0,001) e eutrofia (p < 0,001) no grupo sem menarca.

Discussão Além da idade o IMC foi significantemente maior nas adolescentes que já apresentaram a menarca (Tabela 1), repetindo resultados da literatura16. Esse fato era esperado, considerando-se que o desenvolvimento sexual é fator importante na modificação do IMC17,18. A menarca é evento normalmente recordado pelas mulheres. Mas, quando elas são questionadas retrospectivamente, verifica-se que as lembranças a respeito da idade de sua menarca diferem de acordo com a idade que elas a tiveram, podendo não ser precisas19. A média de idade de ocorrência da menarca (12,1+1,1 anos - Tabela 2) está de acordo com outras encontradas na literatura. No Brasil, Hegg20, ao estudar 3152 alunas de alto nível econômico, encontrou a média de idade de 12,27+1,15 anos. Já Colli21, relatou 12,2 anos em trabalho com 1410 adolescentes de classe socioeconômica alta, com média de idade de ocorrência da menarca calculada por "probits" (unidade de medida de probabilidade). Interessante notar que o relato de Colli, apesar de trabalhar com nível econômico alto, encontrou resultados semelhantes ao deste trabalho, realizado em população de baixo nível econômico. Talvez a melhoria das condições socioeconômicas ocorridas nos últimos anos, com diminuição de tabus alimentares, melhor captação de alimentos e saneamento básico oferecido à população menos favorecida sejam alguns dos responsáveis por estes resultados. Por outro lado, pode ser o reflexo de que não existam grandes diferenças entre as classes sociais da nossa região. Em outros trabalhos, encontraram-se médias variando entre 12 e 13 anos3,6,22 de forma que considerando os erros de informação apontados pela literatura e a metodologia empregada, os nossos dados são compatíveis com estas pesquisas. O início da menstruação ocorre mais precocemente em meninas de status socioeconômico mais elevado do que em jovens pertencentes a estrato menos favorecido, no mesmo país, e naquelas residentes em nações mais abastadas, quando comparadas às moradoras de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento5. A idade da menarca também se associa com a classe social, tendendo a ocorrer mais tardiamente nas classes sociais menos abastadas, além de apresentar diferenças regionais marcantes, que poderiam estar refletindo as diferenças entre essas classes23.

No Brasil este fenômeno também se observa nas classes sociais mais favorecidas e provavelmente devido às melhorias das condições nutricionais e estímulos emocionais. Então, quanto mais precoce ocorrer, mais exposta estará a adolescente à gestação. Desde o século XIX, vários estudos apontam a importância da condição socioeconômica das famílias sobre o processo de desenvolvimento e maturação sexual24. Foi observado que, entre os grupos urbanos, a idade mediana da menarca foi mais alta no grupo residente em bairros de piores condições socioeconômicas. As adolescentes de melhor e de pior grupo urbano tiveram idade mediana da menarca de, respectivamente, 12,3 anos e de 12,8 anos25. Para muitos autores, o estado nutricional é o principal fator na relação entre classe social e efeito sobre a menarca24,26. Sabe-se que para ocorrer a menarca é necessário que 17% do peso corporal total seja em gordura e para manter a menstruação é preciso de 20 a 22%27. Na década de 70, postulou-se a "hipótese do peso crítico" com base em estudos populacionais da idade de ocorrência da menarca, que sugere que um peso de aproximadamente 48 kg fosse necessário para o advento da menarca. Posteriormente essa hipótese foi modificada, baseando-se na composição corporal, em que se propunha que para que ocorresse a menarca seria necessária a presença de 17% do peso corporal total na forma de gordura à idade de 13 anos, e no mínimo de 22% de gordura corporal para a manutenção de ciclos menstruais à idade de 16 anos. Porém, exceções individuais e populacionais fazem com que se questione esta hipótese. Parece que uma redução moderada na ingestão calórica não tem impacto significativo sobre a função reprodutora, mas a desnutrição aguda se associa a um aumento na freqüência de amenorréia e infertilidade. Quando os alimentos se tornam disponíveis estes eventos são rapidamente revertidos28. A cada década a idade da menarca diminui 3-4 meses11. No Brasil, por meio de estudo realizado no Rio de Janeiro com mulheres nascidas entre 1920 e 1979, verificou-se que, durante o período entre 1960 e 1979 (época de mudanças socioeconômicas no país) houve redução na idade da menarca de 2,70 meses por década29. Assim, atualmente, apesar de não existir um estudo populacional representativo, esta tendência da diminuição da idade da menarca ainda é observada em trabalhos isolados e se deve provavelmente às melhores condições nutricionais. De acordo com a literatura, o início da menarca se dá por volta do estadio M430. Mas, observa-se, na Tabela 3, que 24,7% das adolescentes com menarca estão no estadio M3, o que mostra que alguns eventos da puberdade, como também o início da menarca, vêm acontecendo mais precocemente. O desenvolvimento puberal mais precoce estaria relacionado à influência positiva da melhoria das condições de vida e principalmente do estado nutricional31. Em estudo antropométrico com adolescentes estudantes, observou-se que o grupo que já havia menstruado mostrava indicadores nutricionais significantemente superiores do que aquelas que ainda não haviam apresentado a primeira menstruação32. Menstruam em geral mais cedo as moças inseridas em melhor nível socioeconômico e aquelas que moram na região urbana. Além disso, fatores geográficos também influenciam sobre a menarca, pois ocorre mais cedo naquelas que moram em regiões de clima mais quente e em altitudes menores. Outro fato é que, quanto menor a família, mais cedo elas menstruam, e de modo geral a filha

mais nova menstrua mais cedo. Com relação à raça, é difícil a avaliação de sua real influência, pois sofre interferência do estado nutricional, da cultura e do clima33. De modo geral, em países em desenvolvimento observa-se que a pobreza e a desnutrição ocasionam atraso na maturação sexual34. Já nos países industrializados, a obesidade é prevalente e sabe-se que crianças obesas crescem mais rapidamente e têm maturação sexual mais precoce do que as crianças com peso adequado35. Adair e Gordon-Larsen36 encontraram maior prevalência de sobrepeso em adolescentes com maturidade sexual mais precoce em todas as etnias. Jaruratanasirikul et al.37 encontraram que a idade da menarca nas meninas obesas acontecia 0,9 anos mais cedo do que nas adolescentes eutróficas. Artigos recentes sugeriram a existência de relação entre a massa de gordura corporal e o início da puberdade: a síntese de leptina pelos adipócitos aceleraria a maturação do tecido38 e a função reprodutiva39. O conceito de que os adipócitos são células secretórias surgiu nos últimos anos. Os adipócitos sintetizam e liberam uma variedade de peptídeos e não- peptídeos, bem como expressam outros fatores além de sua capacidade de depositar e mobilizar triglicerídeos, retinóides e colesterol. Estas propriedades permitem uma interação do tecido adiposo com outros órgãos, bem como com outras células adiposas. A observação importante de que adipócitos secretam leptina como o produto do gene ob estabeleceu o tecido adiposo como um órgão endócrino que se comunica com o sistema nervoso central40. Além disso, a leptina sinaliza o estado nutricional do organismo a outros sistemas fisiológicos, modulando a função de várias glândulas-alvo41,42,43. O presente trabalho foi realizado por meio de levantamento de prontuários, portanto, apesar de se aventar a hipótese, atualmente, da influência dos níveis de leptina na composição corporal, este aspecto não foi abordado, devido à dificuldade de se estabelecer parâmetros. Houve maior proporção de sobrepeso e obesidade no grupo de adolescentes com menarca (Tabela 4). Esse resultado difere dos resultados nos Estados Unidos e de outros países industrializados44 onde a prevalência de meninas acima do peso adequado é menor. Isto se deve parcialmente ao fato de que indicadores usados para definir adolescentes com sobrepeso e obesidade não foram padronizados. Além do mais, a principal limitação do IMC é que ele não determina se o excesso de peso se deve à obesidade ou à hipertrofia muscular, óssea ou outros fatores45. Por outro lado, deve-se considerar o aumento alarmante de obesos em países desenvolvidos e em desenvolvimento46, que pode ser explicado pela redução de atividade física e maior consumo energético e de lipídios dietéticos, além do que, o consumo alimentar dos adolescentes não obedece ao recomendado, com gordura total e saturada acima do ideal e com ingestão deficiente de certas vitaminas e minerais, preferindo os adolescentes doces, sanduíches, biscoitos, café e sucos artificiais, salgadinhos (pastéis e coxinhas), batatas fritas e sorvetes, apresentando menor aceitação de hortaliças, leite, leguminosas e frutas. A prevalência de obesidade em adolescentes no Brasil pode estar próxima das observadas em países desenvolvidos e está entre os quatro países que mostram um rápido crescimento da prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, quando avaliados pelo IMC, o que deve merecer atenção especial do Serviço de Saúde Pública47. Observa-se a presença de distúrbios menstruais em adolescentes obesas, devido ao aumento da conversão periférica de androstenediona em estrógeno no tecido adiposo. A conversão pela gordura forma estrona, que tem menor poder estrogênico que o estradiol e, além disso, o tecido adiposo serve de depósito de esteróides sexuais (principalmente estrógeno), tendo como produto final a anovulação. Assim, ganho excessivo de peso ou perda (mais ou menos de 20% do peso ideal) a curto prazo poderia interferir na função do eixo hipotálamo hipofisário28.

Conclusões Considerando-se que: a menarca é fenômeno tardio na evolução puberal e sua ocorrência e manutenção estão sujeitas a vários fatores, destacando-se os nutricionais; que o período pós-menarca se caracteriza pela diminuição do incremento de estatura e pelo característico aumento de peso; e que a tendência mundial em aumento de peso, em todas as faixas etárias, em todas as sociedades, em função do estilo de vida e hábitos alimentares, implica em aumento de doenças cardiovasculares e crônico-degenerativas não-transmissíveis deve-se estar atento ao acompanhamento pondo-estatural das adolescentes, antes da época da menarca, em estadiamentos puberais relativamente precoces, para atitudes de prevenção de distúrbios como obesidade e de seu controle. Outro aspecto relevante a ser considerado, em que pese que a literatura, em nosso meio, careça de estudos com menarca e nível econômico, é que em um país como o nosso, de dimensões continentais, onde coexistem "vários Brasis", com uma desigualdade socioeconômica gritante, e portanto, oportunidades diferentes e desiguais para cada grupamento populacional, também na sua expressividade genética, o a alimentos e informação, a idade de ocorrência da menarca, como marco biológico, pode sofrer influência considerável do nível econômico, podendo, então, sua corrência também ser considerada multifatorial. O que pode ser considerado como mais um motivo para o acompanhamento rigoroso, como atitude preventiva.

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Endereço para correspondência Maria Sylvia de Souza Vitalle Rua Botucatu, 703 04023-062 — São Paulo — SP Artigo recebido: 06/12/2002 Aceito para publicação: 31/03/2003

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP

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Alterações Fisiopatológicas na Desnutrição Energético-Protéica | O que o organismo faz com o alimento que consome? | Kwashiorkor e marasmo | Alterações hormonais Alterações Fisiopatológicas na Desnutrição Energético-Protéica O organismo utiliza uma série de mecanismos para regular o metabolismo e manter o seu equilíbrio. Para que isso aconteça, ele necessita da ação dos hormônios. Os hormônios são substâncias químicas produzidas pelo próprio organismo e que têm várias funções, entre elas, a de manter o equilíbrio interno do mesmo. Por exemplo, a taxa de glicose no sangue é controlada por vários hormônios, tais como insulina, glucagon, hormônio do crescimento, etc. Se o nível de glicose no sangue se eleva porque se ingeriu algum alimento, ou cai porque uma pessoa está muitas horas sem comer, esses hormônios vão ser produzidos e liberados de forma a restabelecer os níveis normais de glicose. Tais hormônios também são controlados pela quantidade e qualidade de alimentos ingerida e estão alterados na desnutrição. Caso você tenha interesse em ler mais sobre este assunto: (Para - arquivo PDF) http://www.desnutricao.org.br/3_2/principal_alteracoes.htm as 13:32

PEDIATRIA - Adolescência Escala de Tanner As tabelas estão aí para nos facilitar a vida. Basta saber acompanhálas. James Mourilyan Tanner (nascido em 1 de agosto de 1920) pediatra inglês, ficou conhecido por sua invenção dos estádios de Tanner (1962), escalas para determinação das fases do desenvolvimento sexual na infância e puberdade. Para essa avaliação, Tanner utilizou uma graduação baseada em 3 ítens: Pêlos pubianos (P), Mamas (M) e Genitais masculinos (G). Ele subdividiu cada um desses ítens em 5 fases. Assim, o estágio 1 indica o estado pré-puberal do desenvolvimento (P-1 ou M-1 ou G-1), o estágio 2 indica o desenvolvimento inicial da cada característica, os estágios 3 e 4 indicam a maturação continuada de cada característica, que são bem mais difíceis de se avaliar, e o estágio 5 (p-5 ou M-5 ou G-5) indica o estado adulto ou maduro. Acompanhem as imagens e as explicações sobre esse desenvolvimento: - Pêlos pubianos femininos.

- Pêlos pubianos masculinos. - Mamas. - Genitais masculinos. Assim, de 6 a 12 meses antes da puberdade, acontece uma fase de repleção (engorda) e o estirão da puberdade acontece em fase variável, com duração média de 24 meses. Menina: o estirão (M2-M3) e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos após a telarca (surgimento do broto mamário), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de idade. Na desaceleração do estirão ocorre a menarca (geralmente no estágio puberal M4 de Tanner). Podem ganhar em média 9,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 15 a 20 cm). Menino: o estirão de crescimento (G3-G4) é variável podendo ocorrer por volta dos 14 aos 17 anos, após desencadear a maturação sexual (estágio puberal G3 de Tanner). Começa mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina após. Podem crescer em média 10,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 20 a 25 cm). Hoje em dia, esses critérios estão sendo reavaliados por se notar um desenvolvimento de caracteres sexuais mais precoces, com as meninas, por exemplo, podendo apresentar sua menarca (primeira menstruação) aos 9 ou 10 anos de idade, sem que isso represente um problema clínico.

http://www.doutormoises.com.br/materias.asp?cod=-1508919303 SABADO 13/08/2011 AS 13:33

Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ NESA Publicação oficial ISSN: 2177-5281 (Online) Idioma:

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Vol. 5 nº 3 - Jul/Set - 2008

Artigo Original

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Estagiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o referido e o observado Tanner stages: a study of reliability between the refered and the observed Autores: Celise Meneses1, Denise Leite Ocampos2, Tatiane Bertoni de Toledo3

PDF Português Scielo Medline Como citar este Artigo Descritores: Adolescente, estadiamento de Tanner Keywords: Adolescent, Tanner stages Resumo: O estagiamento de Tanner é instrumento da prática diária do profissional que lida com adolescentes, sendo muito útil na determinação do estágio puberal em que se encontra o paciente e permitindo relacionar tal informação com a clínica. O objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade, pelo coeficiente kappa, dos relatos de adolescentes quando se auto-referem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparação com a classificação feita por médicos especialistas durante o exame físico. A confiabilidade encontrada quanto ao estagiamento de Tanner referido pelo paciente é pobre em ambos os sexos, sendo recomendado que essa avaliação seja realizada pelo médico durante o exame físico detalhado. Abstract: Tanner staging is an instrument of daily practice for professionals who deal with adolescents. It is very useful in determining the puberal stage in which the patientis is, enabling correlation with the clinic.The objective of this study was to asses reliability, through the kappa coefficient, of adolescent testimonials when they refer to themselves according to the different phases of Tanner as compared to the classification made by specialist doctors conducted during the physical exam.The reliability found for the Tanner stages refered by patients is poor in both genders, being strongly recommend that this assessment be conducted by the doctor during the detailed physical examination. INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o intervalo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade, período que se caracteriza por grandes transformações físicas, psicológicas e sociais(5). A população de adolescentes é crescente e, atualmente, um em cada cinco indivíduos encontra-se nessa faixa etária. A puberdade é o fenômeno biológico que se refere às mudanças fisiológicas e morfológicas resultantes da reativação dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. As principais manifestações da puberdade são o estirão puberal e as mudanças na composição corporal, além do desenvolvimento gonadal, dos órgãos de reprodução, das características sexuais secundárias e dos sistemas e órgãos internos. Ocorre grande variabilidade no tempo de início, na duração e na progressão do desenvolvimento puberal(3). Considera-se atraso puberal a ausência de caracteres sexuais secundários em meninas a partir dos 13 anos; e em meninos a partir dos 14 anos. A monitorização do desenvolvimento puberal é feita pela

classificação de Tanner, que estudou e sistematizou a seqüência dos eventos puberais em ambos os sexos, em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pêlos; e no masculino, o aspecto dos órgãos genitais e também a quantidade e a distribuição dos pêlos pubianos(4). A representação gráfica do estagiamento de Tanner para mamas no sexo feminino encontra-se na Figura 1.

Figura 1 - Mamas

 M1 - mama infantil.  M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo.  M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separação dos contornos.  M4 (11-15 anos) - projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama.  M5 (13-18 anos) - fase adulta, com saliência somente nas papilas. Na Figura 2 podemos observar as diversas fases de desenvolvimento puberal, levandose em consideração os pêlos pubianos em ambos os sexos e a genitália no sexo masculino.

Figura 2 - Pêlos pubianos nos sexos feminino e masculino

SEXO FEMININO  P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem).  P2 (9-14 anos) - presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.  P3 (10-14,5 anos) - pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis.  P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.  P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha. SEXO MASCULINO  P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem).  P2 (11-15,5 anos) - presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pênis.  P3 (11,5-16 anos) - pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis.  P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.  P5 (15-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo- se até a face interna das coxas. GENITÁLIA (SEXO MASCULINO)  G1 (9,5-13,5 anos) - pré-adolescência (infantil).  G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem aumento do pênis.  G3 (10,5-15 anos) - ocorre também aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão.  G4 (11,5-16 anos) - aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos

testículos e do escroto, cuja pele escurece.  G5 (12,5-17

anos)

-

tipo

adulto.

OBJETIVO O presente estudo visa avaliar, pelo coeficiente kappa, os relatos de adolescentes quando se autoreferem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparação com a classificação feita por médicos especialistas durante o exame físico dos mesmos pacientes na mesma consulta clínica. METODOLOGIA Foram avaliados 65 adolescentes que compareceram para sua primeira consulta de clínica médica. Inicialmente era solicitado ao paciente que se colocasse, segundo sua percepção, em uma das cinco fases do estagiamento puberal para pelos pubianos (P) para ambos os sexos, mamas (M) para as meninas e genitália (G) para os meninos. Em um segundo momento, durante o exame físico, era feita a classificação pelo médico especialista. Foi utilizado o software Stata 6.0 para entrada e análise dos dados. O coeficiente kappa mediu níveis de concordância entre a avaliação feita pelo médico especialista e aquela em que o próprio adolescente se pôs nos diferentes níveis de desenvolvimento puberal apresentados, corrigindo a concordância esperada pelo acaso(1). Utilizaram-se cinco categorias para as estimativas de confiabilidade, a partir dos valores encontrados para o kappa: quase perfeita (> 0,8); substancial (0,61 a 0,8); moderada (0,41 a 0,6); regular (0,21 a 0,4); fraca (0,01 a 0,2) e pobre (0)(2). RESULTADOS A amostra totalizou 65 adolescentes, 37 do sexo feminino (56,9%) e 28 do masculino (43%). Com relação à idade, 31 adolescentes, ou 47,7% da amostra, tinham entre 12 e 14 anos; 23 deles (35,4%) encontravam-se entre 15 e 17 anos; e 11 (16,9%) estavam na faixa etária entre 18 e 20 anos. A maioria dos avaliados estava cursando o ensino fundamental (45 indivíduos ou 69,3%), 30,7%, ou 20 adolescentes, disseram estar cursando o ensino médio. Para a avaliação de pêlos pubianos foi encontrado k = 0,49 para o sexo feminino e k = 0,59 para o masculino. Quanto à avaliação das mamas (sexo feminino) encontrou-se k = 0,42; e para a genitália (sexo masculino), k = 0,1. CONCLUSÃO Tais valores demonstram que a confiabilidade do estagiamento de Tanner referido pelo paciente adolescente é bastante pobre, em ambos os sexos, recomendando-se que essa avaliação seja feita pelo médico durante exame físico detalhado.

REFERÊNCIAS 1. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: Jonh Wiley & Sons. 1981. 2. Landis JR, Koch GG.. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.1977;33:159-74. 3. Neinstein LS. Adolescent health care: a practical guide. Baltimore: Urban and Schwarsenberg. 1984. 4. Tanner JM. Growth at adolescence. 2. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1962. 5. WHO. Young people's health: a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series. 1986;731.

1. Médica do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); mestre e doutora em Saúde Coletiva/Epidemiologia. 2. Médica de Adolescentes e médica de família e Comunidade; pós-graduanda em Saúde Mental; chefe do Núcleo de Atenção Integral à Saúde do Adolescente do Disrito Federal. 3. Médica de Adolescentes e endocrinologista. http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe_artigo.asp?id=52 SABADO 13/08/2011 AS 13:34

Crescimento e Desenvolvimento Puberal Por: Evelyn Eisenstein e Karla Coelho A adolescência é uma fase dinâmica e complexa merecedora de atenção especial no sistema de saúde, uma vez que esta etapa do desenvolvimento define padrões biológicos e de comportamentos que irão se manifestar durante o resto da vida do indivíduo. A adolescência diz respeito à agem da infância para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se às alterações biológicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturação do indivíduo, assegurando a capacidade de reprodução e preservação da espécie. A puberdade se inicia após a reativação dos neurônios hipotalâmicos baso-mediais, que secretam o hormônio liberador de gonadotrofinas. A secreção deste resulta na liberação pulsátil dos hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante (FSH) pela glândula hipófise. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (Behrman & Vaughan, 1990).

O crescimento e desenvolvimento são eventos geneticamente programados, da concepção ao amadurecimento completo, porém fatores inerentes ao próprio indivíduo e outros representados por circunstâncias ambientais podem induzir modificações nesse processo. Fatores climáticos, sócioeconômicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais são algumas das possíveis causas de modificação do crescimento e desenvolvimento (Saito, 1989). Devido à grande variabilidade quanto ao início, duração e progressão das mudanças puberais, a idade cronológica nem sempre está de acordo com a idade biológica. Essa última reflete melhor o progresso do organismo em direção à maturidade. Por isso, diversos parâmetros do crescimento e desenvolvimento são analisados através de medidas de peso, altura, idade óssea, entre outras (Damante et al., 1983). Esta separação entre idade cronológica e biológica depende de fatores que levarão a um desenvolvimento nem sempre harmônico. É o que chamamos de assincronia de maturação (Eisenstein & Souza, 1993).

Puberdade A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biológica da adolescência, caracteriza-se pela ocorrência de dois tipos de mudanças no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as características sexuais primárias que nas meninas referem-se às alterações dos ovários, útero e vagina; e nos meninos, testículos, próstata e glândulas seminais, experimentam marcantes mudanças estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das características sexuais secundárias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos pêlos pubianos e axilares; nos meninos, o aumento da genitália, pênis, testículos, bolsa escrotal, além do aparecimento dos pêlos pubianos, axilares, faciais e mudança do timbre da voz. Paralelamente à maturação sexual são observadas outras mudanças biológicas, como as alterações no tamanho, na forma, nas dimensões e na composição corporal (quantidade da massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que é o chamado estirão puberal. Este processo, marcado por alterações de diversas funções orgânicas, constitui o que se denomina processo de maturação corporal, que ocorre simultaneamente com as transformações comportamentais e psicossociais, representando a adolescência. Principais características da puberdade: 1. Crescimento: aceleração da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estirão puberal (eixo GH e IGF-I). 2. Mudanças das características sexuais secundárias e maturação sexual: o Eixo hipotalâmico-gonadotrópico-gonadal. o Gonadarca: aumento de mamas, útero e ovários nas meninas; e aumento da genitália, pênis e testículos nos meninos, devido ao aumento dos esteróides sexuais, estrogênios nas meninas e androgênios nos meninos. o Adrenarca: surgimento de pêlos pubianos, pêlos axilares e faciais devido ao aumento dos androgênios produzidos pelas supra-renais, e em maior quantidade nos meninos. o Estes fenômenos são interdependentes e mantêm uma associação temporal entre si. 3. Mudanças de composição corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos meninos, e da proporção corporal entre os gêneros. 4. Outras mudanças corporais: voz, pressão arterial, maturação óssea, área cardíaca e respiratória, várias enzimas relacionadas às atividades osteoblásticas e do crescimento, hematócrito, hemoglobina, entre outras. O surgimento da puberdade em crianças normais é determinado basicamente por fatores genéticos quando se controlam os fatores sócioeconômicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais é mais tardio nas classes de menor nível sócioeconômico (Colli, 1984a; 1984b). É comum adolescentes de diferentes grupos etários encontrarem-se no mesmo estágio de desenvolvimento. Daí, a necessidade da utilização de

critérios de maturidade fisiológica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto-puberal (Zerwes & Simões, 1993).

Puberdade feminina O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamário - este momento é chamado de telarca - podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamária temporária. Geralmente seis meses após a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos pêlos pubianos). A menarca (primeira menstruação), fato marcante da puberdade feminina, ocorre em média aos 12 anos e seis meses no Brasil, podendo variar de nove a 15 anos. A puberdade feminina envolve toda uma transformação nos órgãos sexuais. O útero, por exemplo, também cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composição dos tecidos também sofre profunda mudança, especialmente com a deposição de tecido adiposo nos quadris e no abdome. Alterações no esqueleto, como o alargamento da bacia, completam o quadro da formação do contorno feminino característico.

Puberdade masculina No sexo masculino, o início da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testículos, o que ocorre em média aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de nove a 14 anos. Em seguida aparecem os pêlos pubianos, em torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pênis. Ao mesmo tempo, ou logo após o surgimento dos pêlos, o pênis começa a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturação sexual completa, isto é, na primeira ejaculação com sêmen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade. Antes, por volta dos 13 a 14 anos, é comum a polução noturna, ou ejaculação durante o sono. O aparecimento dos pêlos axilares e faciais dá-se mais tarde, em média aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. O volume testicular pode ser avaliado por palpação comparativa com o orquidômetro de Prader (conjunto-padrão de 12 elipsóides), considerando-se que se o volume encontrado for maior que 3 ml ou comprimento maior que 2,5 cm, indica que o indivíduo iniciou sua puberdade, enquanto volumes de 12 ml ou mais são considerados adultos (Figura 1). Volume testicular = comprimento + largura em cm.

Maturação sexual A classificação mais utilizada para avaliarmos a maturação sexual é a proposta por Tanner desde 1962, que considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto à genitália nos meninos, a classificação também varia de um a cinco (Tanner, 1962). Para ambos os sexos, a presença de pêlos pubianos também é classificada de um (sem pêlos ou pré-puberal) a cinco (pêlos supra-púbicos com a formação do triângulo). A classificação de seis é pós-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de pêlos pubianos nas regiões inguinais, face interna das coxas e região infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. A avaliação da maturação sexual pode ser realizada durante o exame físico ou através de pranchas ilustrativas, onde o adolescente identifica o estágio de desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundários (Anexos 1 e 2). A auto-avaliação é uma alternativa já reconhecida em estudos brasileiros (Saito, 1990; Matsudo & Matsudo, 1991), mostrando uma boa correlação (r=0,80) entre a auto-avaliação e aquela realizada por profissional especializado. Vários fatores interferem na maturação sexual, alguns endógenos ou genéticos e outros exógenos ou ambientais como nível sócioeconômico, hábitos alimentares e grau de atividade

física. A resultante dessas influências determina a época do surgimento da maturação sexual e suas variações individuais, além das características de uma determinada população (Marcondes, 1982). O intervalo de tempo entre o início da puberdade e o estágio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2 e 3). Estima-se em três anos o período médio de desenvolvimento desde o estágio dois ao cinco de genitais e pêlos pubianos (Marshall & Tanner, 1970; Taranger, 1976; Lee, 1980). No caso das meninas, é de três a quatro anos o período médio entre os estágios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pêlos pubianos (P2) e o estágio adulto (Marshall & Tanner, 1970; Billewicz et al., 1983; Matos, 1992). A composição corporal do adolescente oscila em função da maturação sexual. A idade da menarca representa o início da desaceleração do crescimento que ocorre no final do estirão puberal, e o maior acúmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular (Saito, 1993). A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilização de dois eventos de maturação para cada sexo, um inicial como marcador do estirão do crescimento e outro indicando que a velocidade máxima de crescimento já ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estirão do crescimento é a presença do broto mamário (estágio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade máxima já ocorreu, a menarca. Já para os meninos o marcador inicial do estirão é o aumento da genitália (estágio G3) e, para indicar a velocidade máxima, o estágio quatro ou cinco de genitália ou a mudança da voz (OMS, 1995).

Velocidade de crescimento O grande incremento do crescimento físico na puberdade recebe o nome de estirão puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivíduo mais cresce (Wilson et al., 1998). O crescimento máximo pode alcançar em média de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estágios 2 e 3 de Tanner para mamas e pêlos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento e com o estágio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a aceleração de crescimento ocorre nos estágios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade máxima do crescimento no estágio 5 (Colli, 1979).

Avaliação do crescimento Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal é necessário saber, com precisão a altura, o peso e a maturação sexual. O peso deve ser registrado em uma balança de braço aferida e “zerada” ou em uma balança eletrônica, com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereços no vestuário, e sem objetos nos bolsos das roupas. A altura deve ser medida com haste fixa em relação ao piso. O adolescente fica de pé, sem sapatos, tão ereto quanto possível, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ângulo de 90 graus com a haste é colocada firmemente sobre a cabeça do paciente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma

inspiração profunda, para manter a medição de sua altura dentro dos critérios antropométricos vigentes. É importante: 1. Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em gráficos (Figuras 4 e 5) e determinando-se os índices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou índice de massa corporal (peso/altura2). 2. Usar as tabelas de crescimento com atenção para o acompanhamento periódico da velocidade de crescimento em relação à população de referência. 3. Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pré-puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal. 4. Avaliar a perda de peso em adolescentes. 5. Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.

Baixa estatura Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distúrbios da auto-imagem que persistem mesmo após o completo desenvolvimento sexual. Estas alterações são acompanhadas, frequentemente, de transtornos emocionais e sociais, com baixa auto-estima. O crescimento em altura é motivo de preocupação por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqüente nos serviços que atendem adolescentes (Costa & Souza, 1998). Tem sido usada como indicador de déficits nutricionais pregressos e das más condições de vida e saúde. A baixa estatura é estabelecida usando o critério inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padrões (DP) ou - 2 escores-Z para altura em relação à média do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995). Proposta de Avaliação do Crescimento e Maturação Sexual, segundo o Ministério da Saúde (1993). Padrão de Referência NCHS - Indicador: Altura / Idade. Utilizar percentis para Altura / Idade (P3 a P97). Avaliar em seguimento de 3 a 6 meses Normal - entre o P3 e P97 Baixa estatura - abaixo do P3 Alta estatura - acima do P97 Meninas: Puberdade Normal - Broto mamário e pêlos pubianos entre 8 a 13 anos. Puberdade Precoce - Presença de caracteres sexuais secundários antes dos 7 anos. Puberdade Tardia - Ausência de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausência da menarca após os 15 anos. Meninos: Puberdade Normal - Aumento do volume testicular (diâmetro igual ou superior a 3 cm) e pêlos pubianos entre 9 a 14 anos. Puberdade Precoce - Presença de caracteres sexuais secundários com menos de 9 anos. Puberdade Tardia - Ausência de caracteres sexuais secundários acima de 14 anos. Avaliação da baixa estatura ou atraso do crescimento Critérios: • •

Baixa estatura (grave) na ausência de outros problemas sistêmicos, genéticos e endocrinológicos com altura menor que percentil 3 ou -2 DP abaixo da média. Desaceleração do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 10.

• •

Condições predisponentes de risco: tumores, radiação, uso de medicamentos, maus hábitos alimentares, hospitalizações prévias, infecções ou infestações graves. Cálculo da altura-alvo genético em relação aos pais. (Altura do pai + 13 cm) + Altura da mãe 2________

(Altura do pai + 13 cm) + Altura da mãe 2

Atraso puberal O atraso puberal pode ser definido como ausência de caracteres sexuais secundários por volta de 13 anos e 4 meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (Albanese & Stanhope, 1995). Para a população brasileira, consideramos atraso puberal a ausência do desenvolvimento mamário (estágio 2) em meninas aos 13 anos ou a ausência de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estágio 3), independente da presença ou não de pêlos pubianos ou axilares.

Critérios Diagnósticos para atraso puberal constitucional • • • • • • • • •

Variação do normal com atraso no tempo de maturação. Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliação mais precoce devido a problemas de auto-imagem. História familiar positiva de atraso puberal. Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limítrofe e percentil inferior ao esperado em comparação com o alvo genético. Atraso na maturação esquelética e da idade óssea entre 1 e 2 anos. Atraso puberal com atraso do aparecimento dos pêlos pubianos (adrenarca). Estatura final menor que a esperada para os cálculos do alvo genético e da idade óssea, mas dentro dos limites normais da população. Ausência de qualquer doença sistêmica associada com exames laboratoriais normais. Investigação endocrinológica normal.

Diagnóstico diferencial de atraso puberal O diagnóstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados à baixa estatura ou aqueles com estatura normal (Friedman et al., 1992).

Atraso puberal sem baixa estatura 1. Atraso puberal constitucional 2. Deficiência gonadotrófica adquirida

a. Tumores - craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitários b. Trauma c. Infecções - encefalite viral, tuberculose d. Histiocitose X e. Sarcoidose 3. Deficiência gonadotrófica isolada a. Síndrome de Kallmann b. Outras patologias com deficiência de LH e FSH 4. Patologias adquiridas a. Infecções (p. exemplo, tuberculose) ou processos inflamatórios (por exemplo, colagenoses) b. Trauma c. Remoção cirúrgica d. Pós-radiação 5. Patologias gonadais congênitas a. Síndrome de Klinefelter 6. Doenças crônicas a. Doença cardíaca congênita ou adquirida b. Asma c. Doença intestinal inflamatória d. Lúpus eritematoso sistêmico e. Artrite reumatóide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipertireoidismo

Atraso puberal com baixa estatura 1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura 2. Pan-hipopituitarismo a. Congênita b. Adquirida • Infecciosa - viral, tuberculose • Pós-traumática • Tumores • Sarcoidose • Histiocitose 3. Síndromes genéticas a. Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstrom’s 4. Excesso de glicocorticóides 5. Doenças crônicas

a. Doença cardíaca crônica b. Asma c. Doença intestinal inflamatória d. Lúpus eritematoso sistêmico e. Artrite reumatóide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipotireoidismo h. Tuberculose i. Acidose tubular renal j. Insuficiência renal crônica k. Diabetes melito 6. Desnutrição crônica primária. 7. Nanismo psico-social ou distúrbios emocionais graves.

Referências Bibliográficas ALBANESE, A. & STANHOPE, R., 1995. Investigation of delayed puberty. Clin. Endocrinol.,43:105-110. BEHRMAN, R.E. & VAUGHAN, V.C, 1990. Nelson Essentials of Pediatrics. Philadelphia: WB. Saunders Co., p.151-177. BILLEWICZ, W.Z.; THOMSON, A.M. & FELLOWES, H.M., 1983. A longitudinal study of growth in Newcastle upon Tyne adolescents. Ann. Hum. Biol., 10(2):125-33. COSTA, M.C. & SOUZA, R.P., 1998. Avaliação e cuidados primários da criança e do adolescente. Porto Alegre : ArtMed. COLLI, A.S., 1979. Necessidades de saúde do adolescente. In: Adolescência. (Setian, N.; Colli, A.S.& Marcondes, E.). São Paulo: Sarvier, p.91-8 (Monografias médicas, Série Pediatria, XI). ________., 1984a . Inter-relações entre características de maturação sexual em adolescentes brasileiros. I - sexo masculino. Rev. Pediatr., 6:18-24, São Paulo. ________., 1984b. Inter-relações entre características de maturação sexual em adolescentes brasileiros. II - sexo feminino. Rev. Pediatr., 6: 63-68, São Paulo. DAMANTE, J.H.; FREITAS, J.A.S.; SCAF, G.; et al., 1983. Comportamento das idades estatural, ponderal, óssea e dentária, antes e durante a puberdade, em meninas brancas, brasileiras, da região de Baurú. Pediat., , 5: 353-370, São Paulo. EISENSTEIN, E. & SOUZA, R.P., 1993. Situações de risco à saúde de crianças e adolescentes. Petrópolis : Vozes, p. 39-45. FRIEDMAN, S.B.; FISHER, M. & SCHONBERG, S.K. Comprehensive adolescent health care. Missouri: Quality Medical Publishing, Inc, p.175-86. LEE, P.A., 1980. Normal ages of pubertal events among American males and females. J. Adolesc. Health Care, 1: 26-29. MATOS, A.F.G., 1992. Obesidade infanto-juvenil. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 36(2):33-39. MATSUDO, S.M.M. & MATSUDO, V.K.R., 1991. Validade da auto-avaliação na determinação da maturação sexual. Rev. Bras. Ciênc. Mov., 5(2):18-35.

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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/adolescente/textos_comp/tc_08.ht ml SABADO 13/08/2011 AS 13:35 Revista Oficial do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente / UERJ NESA Publicação oficial ISSN: 2177-5281 (Online) Idioma:

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Vol. 5 nº 3 - Jul/Set - 2008

Artigo Original

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Estagiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o referido e o observado Tanner stages: a study of reliability between the refered and the observed Autores: Celise Meneses1, Denise Leite Ocampos2, Tatiane Bertoni de Toledo3 PDF Português Scielo Medline Como citar este Artigo Descritores: Adolescente, estadiamento de Tanner Keywords: Adolescent, Tanner stages Resumo: O estagiamento de Tanner é instrumento da prática diária do profissional que lida com adolescentes, sendo muito útil na determinação do estágio puberal em que se encontra o paciente e permitindo relacionar tal informação com a clínica. O objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade, pelo coeficiente kappa, dos relatos de adolescentes quando se auto-referem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparação com a classificação feita por médicos especialistas durante o exame físico. A confiabilidade encontrada quanto ao estagiamento de Tanner referido pelo paciente é pobre em ambos os sexos, sendo recomendado que essa avaliação seja realizada pelo médico durante o exame físico detalhado. Abstract: Tanner staging is an instrument of daily practice for professionals who deal with adolescents. It is very useful in determining the puberal stage in which the patientis is, enabling correlation with the clinic.The objective of this study was to asses reliability, through the kappa coefficient, of adolescent testimonials when they refer to themselves according to the different phases of Tanner as compared to the classification made by specialist doctors conducted during the physical exam.The reliability found for the Tanner stages refered by patients is poor in both genders, being strongly recommend that this assessment be conducted by the doctor during the detailed physical examination. INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a adolescência como o intervalo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade, período que se caracteriza por grandes transformações físicas, psicológicas e sociais(5). A população de adolescentes é crescente e, atualmente, um em cada cinco indivíduos encontra-se nessa faixa etária.

A puberdade é o fenômeno biológico que se refere às mudanças fisiológicas e morfológicas resultantes da reativação dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal. As principais manifestações da puberdade são o estirão puberal e as mudanças na composição corporal, além do desenvolvimento gonadal, dos órgãos de reprodução, das características sexuais secundárias e dos sistemas e órgãos internos. Ocorre grande variabilidade no tempo de início, na duração e na progressão do desenvolvimento puberal(3). Considerase atraso puberal a ausência de caracteres sexuais secundários em meninas a partir dos 13 anos; e em meninos a partir dos 14 anos. A monitorização do desenvolvimento puberal é feita pela classificação de Tanner, que estudou e sistematizou a seqüência dos eventos puberais em ambos os sexos, em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamário e a distribuição e a quantidade de pêlos; e no masculino, o aspecto dos órgãos genitais e também a quantidade e a distribuição dos pêlos pubianos(4). A representação gráfica do estagiamento de Tanner para mamas no sexo feminino encontra-se na Figura 1.

Figura 1 - Mamas

 M1 - mama infantil.  M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo.  M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separação dos contornos.  M4 (11-15 anos) - projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama.  M5 (13-18 anos) - fase adulta, com saliência somente nas papilas. Na Figura 2 podemos observar as diversas fases de desenvolvimento puberal, levando-se em consideração os pêlos pubianos em ambos os sexos e a genitália no sexo masculino.

Figura 2 - Pêlos pubianos nos sexos feminino e masculino

SEXO FEMININO  P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem).  P2 (9-14 anos) - presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios.  P3 (10-14,5 anos) - pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis.  P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.  P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha. SEXO MASCULINO  P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem).  P2 (11-15,5 anos) - presença de pêlos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pênis.  P3 (11,5-16 anos) - pêlos mais escuros e ásperos sobre o púbis.  P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto.  P5 (15-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo- se até a face interna das coxas. GENITÁLIA (SEXO MASCULINO)  G1 (9,5-13,5 anos) - pré-adolescência (infantil).  G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem aumento do pênis.  G3 (10,5-15 anos) - ocorre também aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão.  G4 (11,5-16 anos) - aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento

dos testículos e do escroto, cuja pele escurece.  G5 (12,5-17 anos)

-

tipo

adulto.

OBJETIVO O presente estudo visa avaliar, pelo coeficiente kappa, os relatos de adolescentes quando se autoreferem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparação com a classificação feita por médicos especialistas durante o exame físico dos mesmos pacientes na mesma consulta clínica. METODOLOGIA Foram avaliados 65 adolescentes que compareceram para sua primeira consulta de clínica médica. Inicialmente era solicitado ao paciente que se colocasse, segundo sua percepção, em uma das cinco fases do estagiamento puberal para pelos pubianos (P) para ambos os sexos, mamas (M) para as meninas e genitália (G) para os meninos. Em um segundo momento, durante o exame físico, era feita a classificação pelo médico especialista. Foi utilizado o software Stata 6.0 para entrada e análise dos dados. O coeficiente kappa mediu níveis de concordância entre a avaliação feita pelo médico especialista e aquela em que o próprio adolescente se pôs nos diferentes níveis de desenvolvimento puberal apresentados, corrigindo a concordância esperada pelo acaso(1). Utilizaram-se cinco categorias para as estimativas de confiabilidade, a partir dos valores encontrados para o kappa: quase perfeita (> 0,8); substancial (0,61 a 0,8); moderada (0,41 a 0,6); regular (0,21 a 0,4); fraca (0,01 a 0,2) e pobre (0)(2). RESULTADOS A amostra totalizou 65 adolescentes, 37 do sexo feminino (56,9%) e 28 do masculino (43%). Com relação à idade, 31 adolescentes, ou 47,7% da amostra, tinham entre 12 e 14 anos; 23 deles (35,4%) encontravam-se entre 15 e 17 anos; e 11 (16,9%) estavam na faixa etária entre 18 e 20 anos. A maioria dos avaliados estava cursando o ensino fundamental (45 indivíduos ou 69,3%), 30,7%, ou 20 adolescentes, disseram estar cursando o ensino médio. Para a avaliação de pêlos pubianos foi encontrado k = 0,49 para o sexo feminino e k = 0,59 para o masculino. Quanto à avaliação das mamas (sexo feminino) encontrou-se k = 0,42; e para a genitália (sexo masculino), k = 0,1. CONCLUSÃO Tais valores demonstram que a confiabilidade do estagiamento de Tanner referido

pelo paciente adolescente é bastante pobre, em ambos os sexos, recomendando-se que essa avaliação seja feita pelo médico durante exame físico detalhado. REFERÊNCIAS 1. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: Jonh Wiley & Sons. 1981. 2. Landis JR, Koch GG.. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.1977;33:159-74. 3. Neinstein LS. Adolescent health care: a practical guide. Baltimore: Urban and Schwarsenberg. 1984. 4. Tanner JM. Growth at adolescence. 2. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1962. 5. WHO. Young people's health: a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series. 1986;731.

1. Médica do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); mestre e doutora em Saúde Coletiva/Epidemiologia. 2. Médica de Adolescentes e médica de família e Comunidade; pós-graduanda em Saúde Mental; chefe do Núcleo de Atenção Integral à Saúde do Adolescente do Disrito Federal. 3. Médica de Adolescentes e endocrinologista.

Prevalência de sobrepeso e obesidade, maturação sexual e atividade física de adolescentes de 10 a 15 anos de escolas públicas e privadas da cidade de São Paulo RAQUEL DAMMOUS, RENATA FERREIRA BUZZINI, TARCILA BEATRIZ FERRAZ DE CAMPOS FISBERG, MAURO*, CINTRA, ISA PÁDUA*

* orientadores Unifesp/EPM (Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina) - CAAA- Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente

I. INTRODUÇÃO O período da vida em que se inicia o desenvolvimento das características sexuais secundárias e finaliza-se com o término do crescimento somático é chamado de adolescência (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998). É dividido em duas fases: mudanças puberais (10-14 anos) e mudanças morfológicas (15-19 anos) (OMS, 1995). Este ciclo é também caracterizado por modificações somáticas, psicológicas e sociais (SAITO, 1993). Todas as alterações que ocorrem no período da adolescência são parte de um processo contínuo e dinâmico, que se inicia na vida fetal, vai se modificando durante a infância sob as influências favoráveis ou desfavoráveis do meio ambiente e do contexto social, e termina com o completo crescimento físico e maturação sexual, consolidação da personalidade, independência econômica e integração do indivíduo em seu grupo social (PAHO/WHO; 1985). O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade, recebe o nome de Estirão Pubertário ou aceleração da velocidade de crescimento e de maturação óssea, que compreende 4 etapas: período de préaceleração, aceleração máxima , desaceleração e crescimento final. Esta fase tem duração média de 36 meses sendo que o ganho em altura é aproximadamente de 10 centímetros por ano podendo ainda haver acréscimo de 5 a 8 centímetros durante a fase de desaceleração até a parada total do crescimento. É nessa fase que o indivíduo adquire aproximadamente 50% do seu peso final e 20-25% de sua estatura definitiva (COLLI, 1993; SAITO, 1993; CHIPKEVITCH, 1995; JACOBSON, 1998). É nesta fase que a criança ganha aproximadamente 20% da altura que irá atingir quando adulto e cerca de 50% do peso (MAHAN et ESCOTTSTUMP, 1998).

Tanner (1987) afirma que o crescimento é o sinal mais adequado do estado nutricional durante este período e a base de observação clínica do processo de maturação puberal. Atualmente, considera-se o crescimento como o melhor instrumento de aferição para se medir a saúde de indivíduos ou das populações, e o melhor indicador socioeconômico entre as nações ( WORLD BANK, 1998).

Na adolescência, é importante que se considere o estágio de maturação sexual. Segundo a OMS (1995), o ideal é utilizar um indicador para o início do estirão puberal e um indicador para verificar o término da velocidade máxima de crescimento da altura e mudanças associadas. Para os meninos considerase como característica “voz de adulto” e “órgãos genitais externos no estágio 3 de

desenvolvimento”;

para

as

meninas,

as

características

a

serem

consideradas são a menarca e “mamas no estágio 2 de desenvolvimento”. Alguns adolescentes têm a velocidade de crescimento rápida e a maturação sexual precoce, e outros têm a velocidade lenta com a maturação sexual tardia, influenciando as etapas do desenvolvimento cognitivo, emocional e social (EISENSTEIN, et al, 2000). No início do estirão, as moças têm em média 9,5 anos de idade e estatura de 140 centímetros. Os estágios de maturação sexual ou estágios de Tanner, avaliam as mamas e os pêlos púbicos no sexo feminino, e os genitais e pêlos púbicos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho e forma, os pêlos por suas quantidades, distribuição e pigmentação. A aceleração do crescimento ocorre nas fases iniciais da puberdade, entre os estágios 2 e 3 (M2 e M3) de Tanner para mamas. A menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento e com os estágios 4 de Tanner para mamas (M4) (TANNER, 1987). No sexo masculino, observa-se que o desenvolvimento inicia-se com o aumento do volume testicular entre 10 e 10,9 anos, seguindo-se o aparecimento de pêlos pubianos, em média aos 11,3 anos, axilares aos 12,9 anos e faciais aos 14,5 anos. Normalmente a aceleração de crescimento ocorre no estágio 3 de Tanner de genitais (G3), onde há o início do cresciemnto peniano, principalemtne em comprimento, com crescimento dos testículos,

podendo atingir 9m³. A maioria dos rapazes tem o seu pico de velocidade de crescimento no estágio 4 de Tanner (G4). (CHIPKEVITCH, 1995). As relações entre nutrição, crescimento e desenvolvimento são essenciais na vida de todas crianças e adolescentes, interagem entre si, são interdependentes e inseparáveis, expressando a potencialidade do ser humano (EISENSTEIN, et al, 2000). A avaliação do estado nutricional identifica os desvios nutricionais a fim de intervir adequadamente na recuperação e/ou manutenção da saúde do indivíduo (KAMIMURA et al, 2002). Estes desvios podem ser observados por meio da anamnese e exame antropométrico adequado, ou de inquéritos, rastreamentos e vigilâncias populacionais (EISENSTEIN, et al, 2000). Como método objetivo para avaliação do estado nutricional, a antropometria é a mais utilizada, e é conceituada como a ciência de medir tamanho e proporções do corpo humano (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998; KAMIMURA et al, 2002), podendo monitorar a evolução das modificações do crescimento (ALBANO et SOUZA, 2001). As medidas mais utilizadas por este método são: peso, estatura, dobras cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilíaca) e as circunferências (braço, cintura e quadril) (KAMIMURA et al, 2002). As relações que levam em consideração peso e altura apresentam grande precisão porque essas medições oferecem baixa margem de erro, desde que as técnicas para as tomadas das medidas sejam seguidas adequadamente. O índice de massa corporal é o mais conhecido (IMC). Esse índice embora apresente em adolescentes importante variação com a idade e com a maturidade sexual, tem sido considerado como bom indicador de obesidade (FONSECA et al, 1998). Segundo Himes & Dietz (1994), os valores de IMC para idade e sexo são usados como um critério de triagem para sobrepeso em adolescentes, assim como a OMS tem recomendado o uso da antropometria para avaliar o risco de sobrepeso entre os adolescentes (VEIGA et al, 2001).

O processo de industrialização e urbanização tem determinado modificações comportamentais, econômicas e demográficas na população, que se refletem nas condições de saúde, por meio da alteração no padrão de morbimortalidade. A transição epidemiológica é a denominação dada à agem de um padrão de morbimortalidade, onde há o predomínio das doenças carenciais e infecciosas, para as doenças não transmissíveis que começam a ser dominantes (WALDERMAN, 2000; ALBALA, 2000; ANJOS, 2003). Um dos elementos da transição epidemiológica é a transição nutricional que consiste justamente em mudanças na estrutura alimentar favorecendo o consumo de açúcares e gorduras, em detrimento do consumo de carboidratos complexos e fibras (MONTEIRO, 1995). Isto, por sua vez, ocorre porque nas áreas urbanas as dietas são mais calóricas, as proteínas ingeridas provêm de alimentos de origem animal, os alimentos industrializados são mais disponíveis e as refeições são realizadas fora de casa, principalmente em função da participação da mulher no orçamento familiar (CABALLERO, 1997). No Brasil, a transição nutricional foi constatada a partir de estudos sobre consumo alimentar, baseados em pesquisas de orçamentos familiares, realizadas com a população de Belém, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Brasília e Município de Goiânia. Os dados mostraram o aumento no consumo dos lípides, açúcares, alimentos industrializados e diminuição ou estabilidade no consumo de carboidratos complexos, leguminosas, verduras, legumes e frutas (MONTEIRO, 2000; BARRETO, 2001). A compreensão dessas transições torna-se importante para identificar alguns fatores complexos, relacionados ao aumento da obesidade na população mundial. Dos problemas nutricionais que acometem os adolescentes, pode-se destacar nos últimos anos o aumento do sobrepeso e obesidade (ALBANO & SOUZA, 2001). A última está aumentando de forma geral durante as últimas décadas. Um levantamento realizado no Brasil em 1989 pela PNSN (Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição) verificou que o índice de obesidade em mulheres era de 20%, nos homens eram de 9,5% e nas crianças era de 9%

(MONDINI, 1998). Em estudos conduzidos entre 1988 e 1994 pelo National Center for Health Statistics (NCHS), a prevalência de obesidade em adolescentes entre 12 e 17 anos foi de 10,6%. No sexo masculino (12-14 anos), a prevalência de sobrepeso foi de 10,7% e para os adolescentes do mesmo sexo entre 15 e 17 anos foi de 12%. Para o sexo feminino as prevalências foram de 11,5% (12-14 anos) e de 8,2% para faixa etária de 15 a 17 anos (TROIANO & FLEGAL, 1998). No trabalho de Albano & Souza (2001), foram encontrados entre os adolescentes de 11 e 17 anos do sexo masculino prevalência de 27,9% e 4,7% de risco de sobrepeso e sobrepeso respectivamente. Para as meninas a prevalência foi menor para risco de sobrepeso (10,2%), porém foram encontrados 16,3% com sobrepeso. A obesidade é o resultado da sobreposição de fatores complexos como os genéticos e ambientais (MARTINS & MICHELETTI, 1995). Segundo Hill & Trowbridge, (1998), o aumento do consumo de alimentos de alta densidade energética, e a diminuição da prática de exercícios físicos são os principais fatores ligados ao meio ambiente que colaboram para o aumento da prevalência de obesidade, sendo que Rosenbaum & Leibel (1998) destacam a importância do controle genético sobre o acúmulo/gasto de gordura corporal. Dietz (1993) sustenta que a obesidade em adolescentes resulta do desequilíbrio entre atividade reduzida e excesso de consumo de alimentos densamente calóricos, tendo mostrado que o número de horas que o adolescente a assistindo televisão é um importante fator associado à obesidade acarretando aumento de 2% na prevalência da obesidade para cada hora adicional de televisão em jovens de 12 a 17 anos.

A vida moderna com a introdução de bens que facilitam o cotidiano (máquina de lavar roupa e louça, televisão, vídeo game, automóvel, elevadores, escadas rolantes, automação nas produções, etc) diminuiu a quantidade

de

atividades

que

implicam

grande

dispêndio

energético

(FREEDMAN, 1997; TROIANO & FLEGAL, 1998). A conjugação de maior consumo dos alimentos calóricos, sedentarismo e outros fatores de ordem sócio-cultural, gerou o aumento da prevalência da obesidade (FREEDMAN, 1997).

No estudo de Fonseca et al (1998) nenhuma diferença significante entre os indicadores que compam a avaliação da atividade física (freqüência semanal, tempo de cada sessão e tempo total semanal das atividades) foi detectada comparando os meninos normais e aqueles com sobrepeso. Contudo, horas assistindo televisão associou-se positivamente ao IMC. Quando as meninas foram avaliadas, aquelas com sobrepeso praticavam atividade física com maior freqüência do que as com peso normal.

A alta prevalência de sobrepeso e obesidade na adolescência apresenta-se atualmente, como um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil (EISENSTEIN, et al, 2000). De acordo com Dietz (1998) e Bray (2002), a criança e o adolescente obesos podem tornar-se adultos obesos e apresentar distúrbios associados como diabetes, hipertensão ou dislipidemia. Foi demonstrado por Kolata (1986) apud Ortega et al (1995), que 40% das crianças que são obesas até os sete anos tornam-se adultos obesos, enquanto 70 a 80% de adolescentes obesos tornam-se adultos obesos. Diante do exposto, o presente estudo pretende diagnosticar a prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 10 a15 anos matriculados em escolas públicas e privadas do município de São Paulo. Adolescência – Período da vida que começa com o aparecimento de características sexuais secundárias e finaliza com o término do crescimento somático Estirão de Crescimento – é o período da adolescência quando a taxa de crescimento é mais rápida e varia entre 18 a 24 meses Idade Ginecológica (pós-menarca) – É o número de anos entre o início da menstruação e a idade cronológica atual Imagem corporal – Autoconceito mental relacionado à taxa de crescimento e alterações nas proporções corporais Menarca – Início da menstruação na mulher Pico de Velocidade de Ganho de Altura – É a taxa mais rápida de crescimento durante o estirão de crescimento Puberdade – Período durante o qual as características sexuais secundárias começam a se desenvolv er e a capacidade de reprodução sexual é atingida Tarefas de Adolescência – As realizações esperadas na adolescência que levam à maturidade nos desenvolvimentos emocional e intelectual Taxas de Maturidade Sexual (TMS) – Usada para avaliar o estágio de desenvolvimento sexual de uma pessoa; normalmente expressa como estágios de maturação sexual ou estágios de Tanner.

A adolescência é um dos períodos mais desafiadores no desenvolvimento humano. O crescimento relativamente uniforme da infância é subitamente alterado por um rápido aumento na sua velocidade de crescimento. Estas mudanças súbitas criam necessidades nutricionais especiais. Os adolescentes são considerados especialmente vulneráveis em termos nutricionais, por várias razões. 1º) Sua demanda de nutrientes é maior em decorrência de dramático aumento no crescimento e desenvolvimento físicos 2º) As mudanças no estilo de vida e hábitos alimentares dos adolescentes afetam a ingestão e as necessidades de nutrientes. 3º) os adolescentes têm necessidades especiais de nutrientes associados à participação em esportes, gravidez, desenvolvimento de um distúrbio de alimentação, realização excessiva de dietas, uso de álcool e drogas ou outras situações comuns aos adolescentes. ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS A Puberdade, processo de desenvolvimento físico de uma criança em adulto, é iniciada por fatores fisiológicos e inclui a maturação do corpo todo. A adolescência é o único momento após o nascimento quando a velocidade de crescimento realmente aumenta. Os adolescentes ganham cerca de 20% da altura de adulto e 50% do seu peso de adulto durante este período. A puberdade não é, portanto, sinônimo de adolescência, mas uma parte desta, compreendendo o período desde o aparecimento dos caracteres sexuais secundários (broto mamário, aumento do testículo e/ou desenvolvimento de pêlos pubianos), até o completo desenvolvimento físico e parada de crescimento. Este crescimento continua durante aproximadamente os 5 a 7 anos de desenvolvimento puberal. Uma grande porcentagem desta altura será ganha durante o período de 18 a 24 meses de estirão de crescimento. O pico de velocidade de ganho de altura é a taxa mais rápida de crescimento durante o estirão de crescimento e ocorre em diferentes idades para diferentes indivíduos, como ocorre com o início da puberdade; ou seja, meninos com a mesma idade, 13 anos por exemplo, podem ter níveis de maturação diferentes e, conseqüentemente, diferentes necessidades nutricionais diárias. A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, ocorrendo no sexo feminino mais freqüentemente entre 10 e 13 anos e no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade. O processo de crescimento e desenvolvimento da adolescência ocorre em diversos setores do

organismo, porém as manifestações mais evidentes e marcantes relacionam-se ao aumento de altura e peso e à maturação sexual. Estas características biológicas são universais e ocorrem de forma semelhante em todos os seres humanos. Elas podem ser quantificadas e classificadas através de avaliação clínica (tabelas de crescimento, critérios de Tanner), exames laboratoriais (dosagem de hormônios, radiografias) e data da primeira menstruação (menarca). Entretanto, estas características não são imutáveis, pois podem ser modificadas ou interrompidas por fatores ambientais, incluindo situações de estresse (medo, ansiedade, depressão, perdas afetivas), atividade física intensa, desnutrição ou uso de substâncias químicas ilícitas ou não. Considera-se como puberdade atrasada, a ausência de qualquer característica sexual secundária em meninas a partir dos 13 anos de idade e em meninos a partir dos 14 anos de idade. Já a puberdade precoce pode ser considerada quando o início das características sexuais nas meninas ocorre antes dos 9 anos e nos meninos antes dos 10 anos. MATURAÇÃO SEXUAL A maturação sexual abrange o desenvolvimento das gônadas, órgãos de reprodução e caracteres sexuais secundários. Existe uma ampla variação normal da idade de início e da velocidade de progressão da maturação sexual dentro de uma população. Na maioria das vezes os estágios de maturação sexual ocorrem numa seqüência constante. No sexo masculino os sinais de maturação sexual costumam ocorrer na seguinte seqüência: aumento dos testículos e da bolsa escrotal (média aos nove e dez anos de idade), crescimento de pelos pubianos (em torno de 11, 13 anos de idade), pelos axilares, pelos sobre o lábio superior, na face e em outras partes do corpo, mudanças da laringe e da voz e crescimento do pênis. A mudança na voz ocorre em média entre 11 a 15 anos de idade. Características sexuais secundárias Masculino Crescimento do pênis e testículos Aparecimento de pêlos na zona púbica, axilas e no rosto Crescimento lento e prolongado "Caroço de Adão" Aumento dos ombros. Primeira ejaculação

Feminino Desenvolvimento das glândulas mamárias Aparecimento de pêlos na zona púbica e nas axilas Crescimento rápido e curto Aumento da bacia (ficando com as ancas mais largas). Menstruação (menarca) Planejamento Alimentar 2009 Profª Vivian Pupo de Oliveira Machado Planejamento Alimentar 2009 Profª Vivian Pupo de Oliveira Machado ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS Características dos Adolescentes A adolescência é um período de maturação para mente e corpo. Juntamente com o crescimento físico da puberdade, o desenvolvimento emocional e intelectual são rápidos. A capacidade de pensamento abstrato do adolescente, ao contrário dos padrões de pensamento concreto da infância, os tornam capazes de realizar as funções da adolescência. Estas funções são as realizações esperadas que levam à maturidade no desenvolvimento emocional e intelectual, muitas das quais têm implicações para o seu bem-estar nutricional. O desenvolvimento cognitivo e emocional, pode ser dividido em adolescência inicial, intermediária e final (ou tardia). A determinação do estágio da adolescência pode ser muito útil no fornecimento de aconselhamento nutricional assim como no planejamento de programas educacionais. Adolescência inicial Está preocupado com o corpo e a imagem corporal Confia e respeita os adultos É ansioso quanto às suas relações com os colegas É ambivalente sobre autonomia As implicações nutricionais significam que os adolescentes neste estágio são desejosos de fazer ou experimentar qualquer coisa que os fará parecer melhor ou melhorar sua imagem corporal. Entretanto, os adolescentes nesse estágio querem resultados imediatos, de forma que o aconselhamento nutricional

deve ser adaptado aos objetivos a curto prazo e tratar de preocupações nutricionais relev antes para a aparência ou desempenho do adolescente (por exemplo: dança, esportes) ou ambos. Adolescência intermediária É muito influenciado por seu grupo de colegas Desconfia dos adultos Vê a independência como algo muito importante Experimenta um desenvolvimento cognitivo significante Durante este estágio, o adolescente escutará mais os colegas que os pais ou outros adultos. Os adolescentes estão se tornando mais responsáveis pelos alimentos que consomem. O impulso em direção à independência com frequência resulta em rejeição temporária dos padrões dietéticos da família. É nessa época que os adolescentes muitas vezes experimentam o vegetarianismo. O aconselhamento nutricional deve incluir a tomada de decisões criteriosas ao se alimentar fora de casa. Adolescência tardia Estabeleceu uma imagem corporal Está orientado em direção ao futuro e está fazendo planos Está cada vez mais independente É mais consistente em seus valores e crenças Está desenvolvendo intimidade e relações permanentes Na adolescência tardia, os adolescentes estão pensando sobre o futuro e estão interessados na melhora de sua saúde geral. O aconselhamento nutricional durante esse estágio pode se destinar aos objetivos a longo prazo. Os adolescentes nesse estágio ainda querem tomar suas p róprias decisões, mas estão abertos a informações fornecidas pelos profissionais de saúde. Os conselheiros nutricionais devem não apenas apresentar atuais como também explicar o fundamento lógico que as apóia. Conforme os adolescentes buscam a independência, com frequência assumem riscos. Muitos desses riscos são importantes para se tornarem independentes (por exemplo, colocar-se em prova para uma equipe, dedicar-se ao ensino superior, namorar), mas muitos comportamentos podem ser perigosos. Os comportamentos sérios, chamados de comportamentos de representação, podem ser classificados e incluem: uso de drogas, absentismo escolar e risco de lesão não intencional, tal como beber e dirigir, não usar cinto de segurança e nem capacete para dirigir bicicleta. O s egundo grupo de

comportamentos sérios, chamado de comportamentos perturbados não abertos, constitui a preocupação dos profissionais de nutrição porque abrangem comportamento relacionados à imagem corporal precária; alimentação desordenada, como comer em excesso, bulimia e realização constante de dietas; medo de perda do controle sobre a alimentação; estresse emocional e idéias de suicídio. Imagem corporal Desenvolver uma imagem corporal – a imagem do próprio físico que pode ser a de um corpo adulto – é uma tarefa intelectual e emocional que é mesclada a considerações nutricionais. Os adolescentes sentem-se desconfortáveis com as alterações rápidas de seus corpos, e ao mesmo tempo, querem ser como seus colegas mais perfeitos e ídolos culturais. Seu senso de valor pode ser derivado dos sentimentos sobre seus próprios atributos físicos, uma característica pessoal que os torna vulneráveis a distorções graves, caso se desenvolva um distúrbio de alimentação. O rápido ganho de peso que acompanha o desenvolvimento das características sexuais secundárias faz com que muitas jovens restrinjam desnecessariamente a quantidade de alimentos que consomem. Os meninos são tentados a usar suplementos nutricionais, esperando atingir a aparência muscular de adultos. A importância dos adolescentes se encaixarem, tendo imagens corporais que acreditam os ajudará a se adaptarem não podem ser negligenciada no aconselhamento nutricional. Durante a adolescência, a alimentação balanceada é tão importante quanto na primeira infância, pois além de satisfazer as elevadas necessidades de nutrientes durante esta fase, ela serve também para criar e manter bons hábitos alimentares para o resto da vida. Neste período podem aparecer novos hábitos de consumo explicáveis por motivos psicológicos, sociais e socio-econômicos, pela influência de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela família, busca de autonomia e identidade, aumento do poder de compra, hábito de preparar rotineiramente seu próprio alimento, a urbanização e o costume de comer fora de casa. Estes novos padrões alimentares podem repercutir, a longo prazo, na saúde futura do indivíduo maduro e na escolha posterior dos alimentos. Determinantes do comportamento alimentar do adolescente

Objetivo único de aliviar a fome. Não possui, muitas vezes, a percepção de que o alimento é fonte de energia e nutrientes indispensáveis ao crescimento, desenvolvimento, desempenho presente e futuro; A necessidade de aceitação grupal é muito importante para os jovens, que consequentemente adequarão seus padrões alimentares às expectativas do grupo, deixando-se influenciar pelos outros. Muitos adolescentes desenvolvem preocupações ligadas ao corpo e à aparência. Excessos e restrições se fazem então presentes, tendo em vista imagens idealizadas, às vezes irreais; O fácil o e incentivo da propaganda ao consumo de refeições rápidas (lanches ou produtos industrializados) podem também modificar o hábito alimentar do adolescente. Em função de numerosas atividades exercidas pelo jovem durante o dia, resta pouco tempo para o planejamento das refeições e escolha dos alimentos. Os hábitos alimentares dos adolescentes são caracterizados por omissão freqüente de refeições, ou ingestão de alimentos inadequados, muitos lanche s, dietas de moda e restrição alimentar. Excesso no consumo de gordura, sal e colesterol também são comuns nos adolescentes. As meninas consomem em média menor quantidade de alimentos e são mais propensas a ter menor ingestão de vitaminas e minerais que os meninos. Os alimentos devem ser selecionados cuidadosamente para atingir as recomendações. Rápidos aumentos de peso relacionados ao desenvolvimento de características sexuais secundárias podem levar muitas mulheres jovens, que não adotaram uma imagem corporal madura, a restringir desnecessariamente a quantidade de comida que ingerem. Homens jovens, por outro lado, são tentados a usar suplementos nutricionais, esperando obter a aparência muscular de adulto. Os jovens, muitas vezes são considerados um grupo de risco justamente por seus maus hábitos alimentares: muitas vezes deixam de fazer o café da manhã, pulam algumas refeições e as substituem por lanches, consomem alimentos industrializados e refrigerantes em grande quantidade. O aumento da freqüência de excesso de peso e obesidade observado entre os adolescentes é preocupante, assim como o hábito de fazer regime para emagrecer, especialmente entre as meninas, que pode determinar níveis de ingestão inferiores ao recomendado. Energia

Existe uma variabilidade marcante para as necessidades estimadas de energia entre os sexos masculino e feminino em razão das variações na taxa de crescimento e de atividade física. As necessidades de energia dos adolescentes são projetadas para manter a saúde, promover o crescimento e a maturação e ar um nível desejável de atividade física. É importante garantir energia adequada para o crescimento. Os adolescentes que limitam sua ingestão de energia ou têm questões sobre segurança alimentar que limitam sua ingestão de energia podem limitar o seu crescimento adulto final. Para determinar a ingestão adequada de energia (em kcal), a avaliação da atividade física é necessária. As necessidades de energia permitem quatro níveis de atividade ( sedentário, pouco ativo, ativo e muito ativo). Esta atividade física reflete a energia gasta nas atividades além das atividades da vida diária. Veja as tabelas abaixo. NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA PARA ADOLESCENTES DO SEXO MASCULINO PESO DE REFERÊNCIA (Kg) 31,9 35,9 40,5 45,6 51,0 56,3 60,9 64,6 67,2 ALTURA DE REFERÊNCIA (m) 1,39 1,44 1,49 1,56 1,64 1,70 1,74 1,75 1,76 NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA (Kcal/dia) POUCO

MUITO SEDENTÁRIO ATIVO ATIVO ATIVO 1601 1875 2149 2486 1691 1985 2279 2640 1798 2113 2428 2817 1935 2276 2618 3038 2090 2459 2829 3283 2223 2618 3013 3499 2320 2736 3152 3663 2366 2796 3226 3754 2383 2823 3263 3804 Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Academies Press. Planejamento Alimentar 2009 Profª Vivian Pupo de Oliveira Machado

NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA PARA ADOLESCENTES DO SEXO FEMININO PESO DE REFERÊNCIA (Kg) 32,9 37,2 40,5 44,6 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2 ALTURA DE REFERÊNCIA (m) 1,38 1,44 1,49 1,51 1,60 1,62 1,63 1,63 1,63 NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA (Kcal/dia) POUCO MUITO SEDENTÁRIO ATIVO ATIVO ATIVO 1470 1729 1972 2376 1538 1813 2071 2500 1798 2113 2428 2817 1617

1909 2183 3640 1718 2036 2334 3831 1731 2057 2362 2870 1729 2059 2368 2883 1710 2042 2353 2871 1690 2024 2336 2858 Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference in takes fo r en ergy, carbohydra te, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, pro tein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Academies Press. Proteínas Durante a adolescência, as necessidades de proteína, como as de energia, se correlacionam mais estreitamente ao padrão de crescimento do que com a idade cronológica. Os DRI de 2002 para proteína são baseadas na quantidade de proteína necessária para o crescimento e o balanço positivo de nitrogênio. As DRI fornecem as necessidades médias estimadas (EAR) e as recomendações nutricionais (RDA). As DRI recomendam utilizar a EAR quando se avalia a ingestão de nutrientes de grupos de adolescentes. A EAR fornece a ingestão adequada para 50% da população. A RDA é recomendada para ser usada quando se avalia a ingestão de um indivíduo. Proteína: Necessidades médias estimadas e recomendações nutricionais para adolescentes * EAR = Necessidades Médias Estimadas ** RDA = Recomendações Nutricionais. Baseadas no peso médio para idade

Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference in takes fo r en ergy, carbohydra te, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, pro tein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Aca demies Press. A ingestão insuficiente de proteína é rara na população adolescente. Todavia, se a ingestão de energia for inadequada por qualquer razão (por exemplo, problemas de segurança alimentar, enfermidade crônica, tentativas de perder peso), a proteína dietética pode ser usada para atender às necessidades de energia e, portanto, será indisponível para a síntese de tecido novo ou para reparo tecidual. Isto pode resultar em um estado insuficiente de proteína, o qual levará à redução na taxa de crescime nto e na massa corporal magra. As ingestões excessivas de proteína também podem ter um impacto sobre o estado nutricional. Por exemplo, uma alta ingestão de proteínas pode interferir no metabolismo de cálcio e aumentar as necessidades de fluídos. Estas necessidades de fluídos podem colocar os atletas em alto risco de desidratação. Planejamento Alimentar 2009 Profª Vivian Pupo de Oliveira Machado Vitaminas e Minerais Os micronutrientes desempenham um papel importante no crescimento e saúde dos adolescentes. O consumo inadequado de frutas e hortaliças tem sido ligado a certos tipos de câncer e outras doenças. As recomendações nacionais indicam um consumo maior de frutas e hortaliças por suas contribuições de vitaminas, minerais e fitonutrientes. Ingestões inadequadas causam um tremendo impacto sobre a quantidade de vitami nas e minerais necessários para o crescimento. Os adolescentes incorporam duas vezes mais cálcio, ferro, zinco e magnésio em seus corpos durante os anos de seu estirão de crescimento do que em outros períodos. Cálcio Em função dos desenvolvimentos muscular, esquelético e endócrino acelerados, as necessidades de cálcio são maiores durante a puberdade e adolescência que na infância ou fase adulta. No pico do

estirão de crescimento, a deposição diária de cálcio pode ser duas vezes a deposição média durante o resto do período da adolescência. Na realidade, 45% da massa esquelética é adicionado durante a adolescência. A DRI para Cálcio é 1.300mg para todos os adolescentes, mas nem todos os adolescentes conseguem atingir essa recomendação devido ao alto consumo de refrigerantes, devido ao fato da substituição do leite pelo mesmo. Estima-se que 9% da ingestão calórica total dos adolescentes do sexo masculino e 8% da ingestão calórica total do sexo feminino pode ser atribuída pelo consumo de refrigerante. O risco de desenvolver osteoporose depende parcialmente de quanta massa óssea é construída no início da vida. As meninas constroem 92% de sua massa óssea em torno dos 18 anos de idade, mas uma ingestão inadequada de cálcio pode limitar seu crescimento ósseo final. Pesquisas apontam que quanto maior o consumo de refrigerante, maior o risco de desenvolver osteoporose. Ferro Todos os adolescentes têm altas necessidades de ferro. A construção da massa muscular nos meninos é acompanhada de maior volume sanguíneo; as meninas perdem ferro mensalmente com o início da menstruação. Durante períodos rápido crescimento, os adolescentes com freqüência possuem baixas concentrações séricas de hematócritos ou hemoglobina. A maioria desses adolescentes possui reservas adequadas de ferro mas, em vista do rápido crescimento e aumento significante na massa corporal magra, seu ferro circulante pode ser baixo. Esta condição é chama da de uma anemia fisiológica do crescimento. Durante a adolescência, a anemia secundária à deficiência de ferro pode prejudicar a resposta imunológica e diminuir a resistência à infecção. A anemia por deficiência de ferro também pode afetar o aprendizado, conforme evidenciado por estudos que mostram que crianças e adolescentes com anemia têm problemas com memória de curto prazo. Zinco Sabe-se que o zinco é essencial para o crescimento e maturação sexual. Apesar dos níveis plasmáticos de zinco declinarem durante o desenvolvimento puberal, a retenção de zinco aumenta

significativamente durante o estirão de crescimento. Esta utilização aumentada pode levar ao uso mais eficiente de fontes dietéticas. Entretanto, a ingestão limitada de alimentos que contêm zinco pode afetar o crescimento físico, assim como o desenvolvimento de características sexuais secundárias. Planejamento Alimentar 2009 Profª Vivian Pupo de Oliveira Machado Ácido fólico As recomendações para ácido fólico foram aumentadas em 1998 (DRI) para 400µg/dia. Este aumento foi projetado para reduzir o risco de defeito do tubo neural em mulheres capazes de engravidarem. Antes da fortificação do alimento com ácido fóli co, a ingestão média de folato era aproximadamente 250µg/dia. Por força da Lei de Fortificação Alimentar ( Food Fortification Act de 01/01/1998), espera-se que a ingestão de ácido fólico aumente. Como os outros nutrientes, as necessidades de vitaminas são primariamente determinadas por um grau de maturidade física do indivíduo, ao invés de idade cronológica, devido a demandas variáveis de crescimento. Os adolescentes que fazem dietas, apresentam um distúrbio alimentar ou doença crônica, ou fazem consistentemente escolhas alimentares precárias, são as exceções a essa regra. Uso de Suplementos pelos Adolescentes A declaração da posição da American Dietetic Association com relação à suplementação de vitaminas e minerais afirma que o consumo de uma ampla variedade de alimentos é preferida à suplementação nutricional como um método para obter as vitaminas e minerais necessários (American Dietetic Association, 2001). Apesar dessa recomendação, os estudos mostram que os adolescentes não consomem os alimentos ricos em nutrientes e normalmente têm ingestões inadequadas de muitas vitaminas e minerais. Os resultados da Pesquisa Contínua de Consumo Alimentar dos Indivíduos de 1994 mostrou que apenas 15,6% dos adolescentes relataram o uso diário de suplementos e 8,2% relataram uso menos frequente. Os adolescentes que usavam suplementos tinham ingestões dietéticas médias maiores da

maioria dos micronutrientes e carboidratos e ingestões menores de gordura total e saturada do que aqueles que não tomavam suplementos. Mais de 1/3 de todos os adolescentes tinham ingestões dietéticas de vitamina A e E, cálcio, zinco que eram menores do que 75% da RDA do USDA. Além disso, 35% dos sexo feminino que não usavam suplementos consumia quantidades inadequadas de todos os micronutrientes no estudo. É evidente que a prevenção e os programas de educação são necessários para melhorar as ingestões dietéticas dos adolescentes – programas que promovam as ingestões alimentares apropriadas e o uso de alimentos fortificados e suplementos, conforme seja necessário.