Surat Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Rs.docx 2u5s1i

Nomor Lampiran Perihal

: 010/EXT/D-MSM/III/2018 :: Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Umum

Kepada Yth. Walikota Tasikmalaya c/q. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) di Tasikmalaya Bersama dengan surat ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Syifa Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan datadata sebagai berikut : 1. Pemohon . a. Nama b. Jabatan c. Perusahaan d. Alamat Kantor e. Nomor NPWP f. Akta Notaris Perusahaan g. SIP h. STR 2. Penanggung Jawab a. Nama b. Ijazah c. Jabatan d. Nama Rumah Sakit e. SK f. SIP g. STR

: Pudjana Basuki Pandji , Dr,.Sp.B, MD,.FInaCS. : Direktur Utama : PT. Megah Syifa Medina : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya : 31.213.240.0-425-000 : Heri Hendriyana, SH No 35- Tahun 2010 : Terlampir : Terlampir : : Terlampir : Direktur : Syifa Medina : Terlampir : Terlampir : Terlampir

Demikian Permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih. Tasikmalaya, Oktober 2018 PT. Megah Syifa Medina

(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr, SpB.,MD.,FInaCS)

Nomor : 011/EXT/D-MSM/III/2018 Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Operasional RSU Syifa Medina Tasikmalaya

Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya Bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Syifa Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan data-data sebagai berikut : 1.

Pemohon : a. b. c. d. e. f. g. h.

2.

Nama Jabatan Perusahaan Alamat Kantor Nomor NPWP Akta Notaris Perusahaan SIP STR

: Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B, MD.,FInaCS. : Direktur Utama : PT. Megah Syifa Medina : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya : 31.213.240.0-425-000 : Heri Hendriyana, SH no 35- Tahun 2010 : Terlampir : Terlampir

Penanggung Jawab : a. b. c. d. e. f. g.

Nama Ijazah Jabatan Nama Rumah Sakit SK SIP STR

: : Terlampir : Direktur : Syifa Medina : Terlampir : Terlampir : Terlampir

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. Tasikmalaya, 30 Oktober 2012 PT. Megah Syifa Medina

(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B. MD.,FInaCS)