Surat Permohonan Imb 86t28

Nomor : Lampiran : Perihal :

Kepada : Yth. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Di Karawang

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, bertindak untuk atas nama PT. SAPTA KURNIA ABADI dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 1. Pemohon a. Nama b. Tempat / Tgl Lahir c. Pekerjaan d. Alamat

2. Lokasi / Letak Bangunan a. Kampung/Dusun/Jalan b. Desa/Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten 3. Uraian Bangunan a. Luas Bangunan

b. Konstruksi

: dr. Robi Adios : Padang, 26-03-1987 : Plt. Direktur RS IZZA : Taman Griya Permai Blok B-18 No. 18 RT 001/004 Kelurahan Pucung, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

: Jl. Raya Ciselang : Cikampek Utara : Kotabaru : Karawang

: - Bangunan Tambahan : 7,5 X 40 M = 300m² - Selasar : 136m² : Banguna permanen, gedung Rumah Sakit dan sarana penunjang tambahan

4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) lama / bangunan yang telah ada, SK. IMB No. 503/10913/1107/IMB/BPMPT/2016 Tanggal 18 Oktober 2013 atas nama : PT. SAPTA KURNIA ABADI 5. Status Tanah : Hak Milik 6. Keterangan

:

Karawang,………… Pemohon,

(dr. Robi Adios )

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan Alamat

: dr. Robi Adios : Padang, 26-03-1987 : Plt. Direktur RS IZZA : Taman Griya Permai Blok B-18 No. 18 RT 001/004 Kelurahan Pucung, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Disebut sebagai PIHAK KESATU, dan selanjutnya menunjuk Saudara (i) : Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Alamat

: M. Ridwan Fauzi : Karawang, 04-08-1978 : : Dusun Mekar Baru No.46

Disebut sebagai PIHAK KEDUA. Pihak Kesatu memberikan kuasa sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk memproses / menyelesaikan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Karawang melalu Pihak Kedua untuk Bangunan seperti tercantum dibawah ini : 1. Bangunan 2. Luas

: Gedung Rumah Sakit dan Sarana Penunjang tambahan : - Bangunan Tambahan : 7,5 X 40 M = 300m² - Selasar : 136m²

3. Lokasi

: Jl. Raya Ciselang Desa Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang.

Demikian surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Karawang,…………. Penerima Kuasa, Pihak Kedua,

Pemberi Kuasa Pihak Pertama, Materai Rp.6000

(M. Ridwan Fauzi)

( dr. Robi Adios )

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

SURAT PERNYATAAN PERTANGUNGJAWABAN KONSTRUKSI BANGUNAN BERTINGKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tgl Lahir Pekerjaan Alamat

: dr. Robi Adios : Padang, 26-03-1987 : Plt. Direktur RS IZZA : Taman Griya Permai Blok B-18 No. 18 RT 001/004 Kelurahan Pucung, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang

Dengan ini menyatakan bangunan Gedung Rumah Sakit IZZA bertingkat milik saya yang berlokasi di : Kampung/Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten

: Jl. Raya Ciselang : Cikampek Utara : Kotabaru : Karawang

Mulai dari persiapan sampai dengan pembangunan, konstruksi bangunan menggunakan konstruksi beton bertulang dengan cara perhitungan manual. Dengan adanya kegiatan yang sedang saya laksanakan, maka saya pertanggungjawabkan apabila dikemudian hari ada kesalahan konstruksi bangunan. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Karawang,………………… Yang membuat pernyataan Materai Rp.6000

( dr. Robi Adios )

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN BANGUNAN Pada hari ini……….tanggal………bulan………….tahun………….. Tim Operasi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) telah melakukan penelitian, pemeriksaan dan pengukuran atas bangunan milik atas nama :

Nama Pekerjaan Alamat

: : :

Lokasi Bangunan

:

Atas dasar pemeriksaan fisik bangunan, maka bangunan tersebut termasuk : I. Jenis Bangunan *) a. Rumah Tinggal / Rumah Tinggal Bertingkat f. Los / Bengkel / Gudang b. Toko / Toko Bertingkat g. Los / Bengkel / Gudang Bertingkat c. Kantor / Kantor Bertingkat h. Gedung / Gedung Bertingkat d. Rumah Petak / Rumah Petak Bertingkat i. Kandang e. Ruko Bertingkat j. …………………………………. II. Kelas Bangunan : ……………………………………………………. a. Mewah b. Permanen c. Semi Permanen III. Luas Bangunan : ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………… IV. Garis Sempadan Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, dan diketahui serta ditanda tangani oleh yang bersangkutan dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yang bersangkutan, 1. 2. 3. 4. 5.

TIM OPERASI IMB …………………. …………………. …………………. …………………. ………………….

………………… ………………… ………………… ………………… …………………

(……………………….)

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Lokasi

Kepada : Yth. Kepala BPMPT Kabupaten Karawang diKARAWANG

Yang bertanda tangan dibawah ini PT. SAPTA KURNIA ABADI Alamat Jl. Raya Ciselang Desa Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru Karawang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit IZZA dengan ini mengajukan permohonan izin Lokasi untuk dengan keterangan sebagai berikut : I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON : 1. Nama Badan Usaha : PT. SAPTA KURNIA ABADI 2. Alamat : Jl. Raya Ciselang Desa Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru Karawang 3. Akte Pendirian : AHU.77.AH.02.02-TAHUN 2011 4. NPWP : 02.312.062.9-433.000 II. KETERANGAN TENTANG TANAH : 1. Luas : - Bangunan Tambahan : 7,5 X 40 M = 300m² - Selasar : 136m² 2. Letak : RS IZZA a. Kel./Desa : Cikampek Utara b. Kecamatan : Kota Baru c. Kabupaten : Karawang 3. Sketsa Tanah : 4. Status : Hak Milik 5. Penggunaan Sekarang : Gedung Rumah Sakit dan Sarana Penunjang Lainnya Bersama ini kami sampaikan pula : 1. Surat Persetujuan Pemanfaatan Ruang dari Bappeda 2. Amdal, UKL/UPL dari BPLH 3. Surat Pertimbangan Teknis Pertahanan dari BPN 4. Fotocopy KTP, SIUP, NPWP. 5. Proposal Usaha 6. Gambar Sketsa Lokasi 7. Fotocopy Akte Perusahaan (Untuk yang atas nama perusahaan) 8. Fotocopy Sertifikat hak atas tanah/bukti perolehan tanah 9. Fotocopy Pelunasan PBB lahan yang dimohon tahun terakhir 10. Surat Pernyataan kesediaan Pemilik Tanah untuk dibebaskan 11. Rencana tahapan pembangunan yang jelas sesuai proyek proposal dan kapan seluruh proyek dapat diselesaikan 12. Surat Pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan pembangunan keseluruhan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak penerbitan SKL Izin Lokasi Pertama. Pemohon

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Drs. Nugroho Santoso, MBA Pekerjaan : Direktur PT. SAPTA KURNIA ABADI Alamat : Villa Bintaro Indah Blok B VII/4A Tangerang Selatan Bertindak U/an : PT. SAPTA KURNIA ABADI Alamat : Jl. Raya Ciselang Desa Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang Dalam rangka memperoleh dan pemanfaatan tanah untuk kegiatan pembangunan RS IZZA yang terletak di Desa Cikampek Utara Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang seluas ± 436m² (bangunan tambahan + selasar), dengan ini kami menyatakan : 1. Bahwa dalam rangka perolehan dan pemanfaatan tanah untuk kegiatan pembangunan gedung tambahan RS IZZA disesuaikan dengan peruntakan dalam Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Karawang serta sanggup memelihara dan mencegah terjadinya kerusakan tanah; 2. Bahwa kami tetap menghormati kepentingan pihak lain atas tanah yang belum dilaksanakan perolehan tanahnya (dibebaskan), tidak menutup atau mengurangi aksebilitas yang dimiliki masyarakat sekitar lokasi dan turut menjaga dan memelihara tempat-tempat kepentingan umum; 3. Bahwa kami memberikan kesempatan kepada pemegang hak atas tanah untuk memperoleh penjelasan tentang rencana kegiatan perusahaan dan mencari alternative pemecahan masalah yang dimungkinkan terjadi dikemudian hari; 4. Bahwa kami sanggup dan bersedia memberikan ganti rugi tanah-tanah yang terkena kegiatan proyek pembangunan RS IZZA; 5. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan mengacu kepada standard an criteria teknis pelaksanaan kegiatan penggunaan tanah sesuai perizinan yang diperoleh; 6. Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan/usaha Rumah Sakit IZZA ini tersedia untuk menjaga dari segala dampak negative terhadap lingkungan sekitarnya akibat dari kelalaian dan ketidakcermatan dalam perencanaan serta pelaksanaan usaha kami, apabila ada tuntutan ganti kerugian baik dari pemerintah maupun masyarakat terutama yang menyangkut pelanggaran undang-undang tentang Ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami; 7. Bahwa kami bersedia melakukan Perekrutan Tenaga Kerja Yang berasal dan berdomisili di karawang / wilayah dimana tempat kami melaksanakan kegiatan usaha sekurang-kurangnya 60% dari jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan perusahaan; 8. Bahwa kami bersedia memenuhi persyaratan dan perizinan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku; 9. Bahwa kami tidak akan melaksanakan pembangunan fisik sebelum perolehan tanahnya diselesaikan dan perizinan yang disyaratkan diperoleh; 10. Bahwa seluruh dokumen persyaratan permohonan izin lokasi kami sampaikan / lampirkan benar adanya dan apabila dikemudian hari dipermasalahkan secara hukum, seluruhnya menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak kami; Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat, tanpa ada tekanan dari pihak manapun serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Karawang, 04 Desember 2015

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI

Drs Nugroho Santoso, MBA PT. SAPTA KURNIA ABADI