Surat Keterangan Layak Terbang 716i3b

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: dr.Dina Frida Sp.A

Alamat

: RSUD dr.Soedarso

Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini : Nama

: An. Yeni

Tempat/tanggal lahir

:13-09-2008

Umur

:5 tahun

Alamat

:desa Sempalai Sebedang, Kec. Sebawi, Kab. Sambas

Telp.

:

Diagnosa

: Neuroblastoma/ leukemia limfoblastik akut

Tanggal/flight berangkat

:

Yang memerlukan pengangkutan udara dari Pontianak ke Jakarta. a. Tidak menderita penyakit menular atau gila. b. Dapat menempuh perjalanan, dengan pesawat udara tanpa mengganggu kondisi pasien. c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain. d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan pesawat udara. e. Semua

kebutuhan

yang

berkaitan

dengan

perawatan

kesehatan

disiapkan/disediakan oleh pasien. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.

Pontianak,

September 2013

(dr.Dina Frida Sp.A)