Standar Pelayanan Rumah Sakit 5l2m30

STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT I. ISTRASI DAN MANAJEMEN Standar 1. Falsafah dan tujuan Pimpinan bertanggung jawab bahwa hak pasien dilindungi dan kebutuhannya dipenuhi. Kriteria : I.I Rumah sakit mempunyai misi dan tujuan rumah sakit I.2 Rumah sakit mempunyai informasi tertulis bagi masyarakat tentang keadaan umum rumah sakit , Jenis pelayanan yang tersedia biaya ( tariff ) pelayanan. Hak serta kewajiban pasien. I.3 Rumah sakit mempunyai ketentuan tertulis yang mengatur tenteng identifikasi pasien, termasuk identifikasi bayi. Standar 2. itrasi dan pengelolaan adanya ketetapan dan peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum untuk mencapai misi dan tujuan. kriteria : 2.1 Rumah sakit mempunyai struktur organisasi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar Unit sesuai dengan peraturan yang berlaku. 2.2 semua peraturan kebijakan dan ketetapan sudah diketaui dan dilaksakan oleh semua unsur di rumah sakit. 2.3 Ada upaya pengendalian efisiensi terhadap sumber daya yang ada dirumah sakit. 2.4 perjanjian kerja secara tertulis aantara pihak rumah sakit pihak pemasok sesuai dengan peraturan yang berlaku. Standar 3. Staf dan pimpinan Adanya pelimpahan kewenangan dari pemilik rumah sakit kepada pimpinan untuk mengelola rumah sakit dengan baik. Kriteria : 3.1 pimpinan rumah sakit membuat peraturan/ ketetapan tertulis yang mengatur pelimpahan kewenangan dalam pengelolaan sumber daya dirumah sakit. 3.2 pimpinan rumah sakit membuat kebijakan tentang pelayanan medis yang dibuat secara tertulis.dilaksanakan secara benar. Di informasikan secara luas kepada semua staf medis yang terkait serta peninjanan/ penyempurnaan secra berkala. 3.3 pipmpinan rumah sakit mempunyai dokumen atau file kepegawaian lengkap. 3.4 ketetapan terulis yang mengatur tentang pembinaan pegawai rumah sakit.

3.5

rumah sakit mempunyai jadwal tetap untuk menyelenggarakan pertemuan berkala pada tingkat pimpinan rumah sakit, tingkat staf medis fungsional, tingkat menajemen menengah dan pada tingkat pelaksana.

Standar 4. Fasilitas dan peralatan Pemilik pimpinan dan manajemen bertanggung jawab mengenai sarana dan peralatan sehingga dapat mencapai tujuan rumah sakit sesuai dengan fungsi falsafah. Kriteria : 4.1 Pemilik/pimpinan rumah sakit menetapkan master plan rumah sakit sebagai acuan untuk mengembangkan rumah sakit yang berlaku untuk paling sedikit lima tahun. 4.2 Ada program/rencana kerja memuat kegiatan pemeliharaan dan perbaikan sarana prasarana dan peralatan rumah sakit. Standar 5. Kebijakan dan prosedur Adanya kebijakan dan prosedur tertulis untuk membina dan meningkatkan kemampuan manajemen rumah sakit termasuk melindungi dan memenuhi kebutuhan pasien. Kriteria : 5.1 Piagam kerjasam tertulis antara pimpinan rumah sakit dengan institusi pendidikan atau intitusi lain yang berkaitan dengan penggunaan sumber daya dan fasilitas rumah sakit sebagai lahan pendidikan atau pelayanan termasuk penelitian. 5.2 Antara pimpinan rumah sakit dengan komite medic ad bentuk dan jenis komunikasi formal. 5.3 Kebijakan tertulis tentang perawatan pasien isolasi. 5.4 Ketentuan dan prosedur tertulis tentang penyelesaian masalah etik. 5.5 Kebijakan tertulis tentang pelayanan kerohanian dan sosio medic dirumah sakit 5.6 Kebijakan tertulis tentang persetujuan tindakan medic ( informed Consent ) dan ketentuannya dilaksanakan dengan baik dan benar. Standar 6. Pengenbangan Staf dan program pendidikan Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan orientasi dan program pelatihan staf Untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan. Kriteria : 6.1 Tersusunnya program pelatihan/orientasi bagi pegawai 6.2 Pimpinan menghadiri pertemuan secara teratur dan mengikutiprogram pendidikan/pelatihan dalam manajemen dan upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. 6.3 Rumah sakit mempunyai unit kerja yang diberikan tugas fungsi dan tanggung jawab mengelola pendidikan/pelatihan bagi semua pegawai rumah sakit. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian mutu

Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif dirumah sakit. Kriteria : 7.1 Kebijakan tertulis pengendalianpeningkatan mutu di rumah sakit disertai dengan pengorganisasiannya 7.2 Program khusus/spesifik yang direncanakan dan dilaksanakan 7.3 Ada sumber daya yang mendukung pengendalian mutu 7.4 Program evaluasi secara tertulis terhadap kepuasan pasien 7.5 Dokumentasi dan pelaporan program pengendalian mutu

II. PELAYANAN MEDIS Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan medis harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan kedokteran mutakhir yang dimiliki serta memanfaatkan kemampuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal. Setiap jenis pelayanan medis harus sesuai dengan Masing- masing standar pelayanan medis profesi. Tujuan pelayanan medis ialah mengupayakan kesembuhan dan memulihkan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang dapat dipertanggung jawabkan. Kriteria : 1.1Setiap pelayanan medis dinerikan sesuai denga standar pelayanan medis profesi. Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Direktur/Wakil direktur berfungsi sebagai . Fungsi di antaranya : a. Membuat kebijakan dan melaksanakannya. b. Mengintregasikan merencanakan dan mengkoordinasikan pelayanan. c. Melaksanakan pengembangan staf dan pendidikan/pelatihan. d. Melakukan pengawasan standar pelayanan termasuk medico legal. 2.1

Ada komite medik yang megadakan pertemuan berkala membahas semua permaslahan yang berkaitan dengan pelayanan medis profesi.

2.2 Ada unit kerja yang di pimpin oleh kepala unit yang berfungsi sebagai : a. Mengatur itrasi b. Pengatur kegiatan profesi c. koordinasi pengembangan Staf 2.3 Ada SMF yang di pimpin oleh kepala SMF yang berfungsi sebagai : a. Pengatur kegiatan profesi b. Koordinator pengembangan Staf c. Pengawas kualitas pelayanan agar sesuai dengan standar profesi Standar 3. Staf dan Pimpinan penetapan staf dan hak/ kewajibannya ditentukan oleh pejabat yang berwenang

Kriteria : 3.1 Ada pengorganisasian dari semua staf medis kedalam unit fungsional sesuai tugas dan fungsi rumah sakit disertai dengan uraian tugas secara tertulis dari staf medis. 3.2 Ada ketetapan tertulis tentang seleksi dan penempatan semua staf medik ke dalam unit fungsional. 3.3 Ada mekanisme/proses pemilihan dan penetapan dari pimpinan unit-unit fungsional yang membawahi staf medis sesuai tugas dan fungsinya. 3.4 staf medik berperan aktif dalam membuat SOP. Standar 4. Fasilitas peralatan Fasilitas yang cukup harus tersedia bagi staf medis sehingga dapat tercapai tujuan dan fungsi pelayan yang optimal. Kriteria : 4.1 Tersedia ruangan pertemuan dan sarana komunikasi bagi staf medis untuk memperlancar pelaksanaan tugas-tugas anggota Medis. 4.2 Tersedia tenaga itrasi yang membantu komite medic dan staf medis untuk memperlancar tugas sehari hari. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Staf medis berperan serta dalam pengembangan kebijakan langkah-langkah dasar keputusan dan peraturan serta pelaksanaan pelayanan medis yang sesuai dengan standar pelayanan medis profesi dalam hal : 5.1

Ada kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis yang harus menjadi acuan pokok bagi semua staf medik dalam melaksanakan tugas sehari-hari. 5.2 Ada kebijkan bahwa staf medik membantu pimpinan rumah sakit merencanakan persediaan fasilitas dan peralatan pelayanan medis. 5.3 Ada mekanisme untuk menangani maslah etik kedokteran 5.4 Ada kebijakan dan mekanisme untuk mengawasi/memonitor dan mengevaluasi penerapan dari standar pelayanan medis/standar profesi di rumah sakit. 5.5 Direktur melibatkan kepala Unit kerja dan kepala SMF dalam persiapan dan manajemen anggaran. 5.6 Dokter program pendidikan spesialis dalam memberikan pelayanan medik bertanggung jawab kepada kepala SMF. Standar 6. Pembangunan Staf dan Program Pendidikan Rumah sakit dan staf medis selalu menunjukkan komitmen dalam pendidikan kedokteran berkelanjutan. Kriteria : 6.1 ada analisa kebutuhan jenis peralatan medis spesialistik dalam rangka pengembangan pelayanan medis rumah sakit yang dibuat secara periodik. 6.2 Ada program pendidikan pelatihan spesialistik dan pendidikan pelatihan berkelanjutan sesuai dengan kebutuhan pelayan medis rumah sakit. Standar 7. Evaluasi dan pengembangan Mutu

pimpinan harus melaksanakan evaluasi pelayanan dan pengendalian Mut. Kriteria : 7.1 Ada program/kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. 7.2 Ada pertemua berkala secara formal antara pimpinan rumah sakit dan komite medik/sub komite untuk membahas merencanakan dan mengevaluasi pelayanan medis serta upaya meningkatkan mutu pelayanan medis. 7.3 ada laporan data/statistic pelayanan medis rumah sakit. III. PELAYANAN GAWAT DARURAT Standar 1. Falsafah dan Tujuan Instalasi/unit gawat darurat dapat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan sesuai dengan standar. Kriteria : 1.1Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan gawat darurat terus menerus selama 24 jam, 7 hari dalam seminggu. 1.2Ada instalasi/unit Gawat darurat yang tidak terpisah fungsional dan unit-unit pelayanan lainnya di rumah sakit. 1.3Ada kebijakanperaturan/prosedur/prosedur tertulis tentang pasien yang tidak tergolong atau gawat akan tetapi datang untuk berobat di instalasi/ unit Gawat darurat. 1.4Adanya evaluasi tentang fungsi instalasi/Unit gawat darurat disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat. 1.5Penelitian dan pendidikan akan berhubungan dengan fungsi instalasi/unit gawat darurat dan kesehatan masyarakat harus diselenggarakan. Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Instalasi/Unit gawat darurat harus dikelola dan di integrasikan dengan instalasi atau Unit/ lainnya dirumah sakit. Kriteria : 2.1 Ada dokter terlatih sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab atas pelayanan dan instalasi/unit gawat darurat. 2.2 Ada perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan gawat darurat. 2.3 semua tenaga dokter dan keperawatan mampu melakukan tehnik pertolongan hidup dasar ( Basic Life ). 2.4 Ada program penanggulangan korban masal bencana ( disaster plan ) terhadap kejadian didalam rumah sakit ataupun diluar rumah saki. 2.5 semua Staf/pegawai harus menyadari dan mengetahui kebijakan dan tujuan dari unit. Pengertian : Meliputi kesadaran sopan santun keleluasaan pribadi ( privacy ) waktu tunggu bahasa perbedaan rasial/suku kepentingan konsultasi bantuan sosial serta bantuan keagamaan.

2.6 Ada ketentuan tertulis tentang manajemen informasi medis ( prosedur ) rekam medik. 2.7 Semua pasien yang masuk harus melalui Triase. Pengertian : Bila perlu triase dilakukan sebelum identifikasi. Triase harus dilakukan oleh dokter atau perawat senior yang berijazah/berpengalaman. Triase sangat penting untuk penilaian kegawat daruratan pasien dan pemberian penolongan/tetapi sesuai dengan derajat kepegawaian dan kedaruratan yang dihadapi. Petugas Triase juga bertanggung jawab dalam organisasi dan pengawasan penerimaan pasien dan daerah ruang tunggu. 2.8 rumah sakit lainnya dapat member pelayanan terbatas pada pasien gawat darurat harus dapat mengatur untuk rujukan ke rumah sakit lain. Kriteria : a. Ada ketentuan tertulis indikasi tentag pasien yang dirujuk kerumah sakit lain. b. Ada ketentuan tertulis tentang pendamping pasien yang ditransportasi. 2.9 pasien dengan kegawatan yang mengancam nyawa harus selalu diobservasi dan dipantau oleh tenaga terampil dan mampu. Pengertian : Pemantauan harus terus dilakukan sewaktu transportasi kebagian lain dari rumah sakit atau rumah sakit yang satu kerumah sakit lainnya dan pasien harus didampingi oleh tenaga yang terampil dan mampu memberikan pertolongan bila timbul kesulitan Umumnya pendamping seorang dokter. 2.10 Tenaga cadangan untuk Unit harus di atur dan disesuaikan dengan kebutuhan. Kriteria : a. Ada jadwal jaga harian bagi konsulen, dokter dan perawat serta petugas non medis yang bertugas di UGD b. Pelayanan radiologi,hematologi,mikrobiologi,dan patologi harus di organisir/ diatur sesuai kemampuan pelayanan rumah sakit. c. Ada pelayana transfusi darah selama 2 jam d. Ada ketentuan tentang pengadaan peralatan obat-obat live saving,cairan infus sesuai denga standar dalam Buku pedoman pelayanan Gawat darurat Depkes yang berlaku 2.11 pasien yang dipulangkan harus dapat petunjuk dan penerangan yang jelas mengenai penyakit dan pengobatan selanjutnya. 2.12 Rekam medik harus disediakan untuk setiap kunjungan. Pengertian : sistem yang optimum adalah bila rekam medik unit gawat darurat menyatu dengan rekam medik rumah sakit. Rekam medic harus dapat melayani selama 24 jam. Bila hal ini tidak dapat di selenggarakan setiap pasien harus dibuatkan rekam medik sendiri. Rekam medic untuk pasien minimal harus mencantumkan : a. Tanggal dan waktu datang b. Catatan penemuan klinik, laboraturium, dan radiologi c. Pengobatan dan tindakan yang jelas dan tepat serta waktu keluar dari unit gawat darurat. d. Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani.

2.13 Ada bagan/struktur organisasi tertulis disertai uraian tugas semua lengkap dan sudah dilaksanakan dengan baik.

petugas

Standar 3. Staf dan Pimpinan Instalasi/ unit gawat darurat harus dipimpin oleh dokter, dibantu oleh tenaga Medis keperawatan dan tenaga lainnya yang telah mendapat pelatihan penanggulangan gawat darurat ( PPGD ). Kriteria : 3.1 Jumlah jenis dan kualifikasitenaga yang tersedia di instalasi/Unit gawat darurat harus sesuai dengan kebutuhan pelayanan. 3.2 Unit harus Mempunyai bagan organisasi ( orgagram ) yang dapat menunjukkan hubungan antara staf Medis, keperawatan, dan penunjang medis serta garis otoritas dan tanggung jawab. 3.3 Instalasi/Unit Gawat Darurat harus ada bukti tertulis tentang pertemuan staf yang dilakukan secara tetap dan teratur membahas masalah pelayanan gawat dan langkah pemecahannya. 3.4 Rincian tugas tertulis sejak penugasan harus selalu ada bagi tiap petugas. 3.5 pada saat mulai diterima sebagai tenaga kerja harus diberikan orientasi dan pengenalan lapangan. 3.6 Harus ada program penilaian untuk kerja sebagai umpan balik untuk seluruh staf No. Telp. Petugas. 3.7 Harus ada daftar nama petugas alamat dan nomor telephone.

Standar 4. Fasilitas dan peralatan Fasilitas yang disediakan di instalasi/unit gawat darurat harus menjamin efektifitas dan efesiensi bagi pelayanan gawat darurat dalam waktu 24 jam, 7 hari seminggu secara terus menerus. Kriteria : 4.1 Di instalasi gawat darurat harus ada petunjuk dan informasi yang jelas bagi masyarakat sehingga menjamin adanya kemudahan kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. a. Letak unit/instalasi harus diberi petunjuk jelas sehingga dapat dilihat dari jalan di dalam maupun diluar rumah sakit. b. Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi instalasi/ UGD dari arah dalam rumah sakit. c. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya. d. Daerah yang tenang agar disediakan untuk keluarga yang berduka atau gelisah e. Besarnya rumah sakit menentukan perlu tidaknya : 1) Ruang penyimpanan alat steril obat cairan infus alat kedokteran serta ruang penyimpanan lain. 2) Ruang kantor untuk kepala staf, perawat, dan lain-lain. 3) Ruang pembersihan dan ruang pembuangan

4) Ruang rapat dan ruang istirahat 5) Kamar mandi f. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat dengan 1) Unit lain di dalam dan luar rumah sakit yang terkait 2) RS dan sarana kesehatan lainnya 3) Pelayanan ambulan 4) Unit pemadaman kebakaran 5) Konsulen SMF di UGD 4.2 Harus ada pelayanan radiologi yang diorganisasi dengan baik serta lokasinya berdekatan dengan dengan unit gawat darurat. Pengertian : Pelayanan radiologi harus dapat dilakukan diluar jam kerja pelayanan radiologi sangat penting dan dalam unit yang besar harus terletak didalam unit. Harus tersedia untuk membaca foto dan ruang untuk akomodasi staf radiologi. 4.3 Tersedia alat dan obat untuk life Saving sesuai dengan standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat yang berlaku. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu di tinjau dan disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas. 5.1 Ada petunjuk tertulis/ SOP untuk menangani :  Kasus perkosaan  Kasus keracunan masal  Asuransi kecelakaan  Kasus dengan korban masal  Kasus lima besar gawat darurat murni ( true emergency ) sesuai dengan data morbiditas i/UGD  Kasus kegawatan di ruang rawat 5.2 Ada prosedur medis tertulis yang antara lain berisi :  Tanggung jawab dokter  Batasan tindakan medis  Protocol medis untuk kasus-kasus tertentu yang mengancam jiwa 5.3 Ada prosedur tetap mengenai penggunaan obat dan alat untuk life saving sesuai dengan standar. 5.4 Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang ibu dalam proses persalinan normal maupun tidak normal. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Instalasi/ Unit Gawat Darurat dapat dimanfaatkan untuk pendidikan dan pelatihan ( in service training ) dan pendidikan berkelanjutan bagi petugas. Kriteria : 6.1 Ada program orientasi/pelatihan bagi petugas baru yang bekerja di unit gawat darurat.

6.2 Ada program tertulis tiap tahun tentang peningkatan ketrampilan bagi tenaga di Instalasi/Unit Gawat darurat. 6.3 Ada latihan secara teratur bagi petugas Instalasi/Unit Gawat Darurat dalam keadaan menghadapi berbagai bencana ( disaster ) 6.4 Ada program tertulis setiap tahun bagi peningkatan keterampilan dalam bidang gawat darurat untuk pegawai rumah sakit dan masyarakat. Standar 7. Evaluasi dan pengendalian mutu Adanya upaya secara terus menerus menilai kemampuan dan hasil pelayanan instalasi/Unit gawat darurat. Kriteria : 7.1 Ada data dan informasi mengenai :  Jumlah kunjungan  Kecepatan pelayanan  Penggunaan pemeriksaan penunjang  Pola penyakit/kecelakaan ( 10 terbanyak )  Angka kematian 7.2 instalasi/unit Gawat darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap pelayanan kasus gawat darurat sedikitnya satu kali dalam setahun. 7.3 Instalasi/unit gawat darurat harus menyelenggarakan evaluasi terhadap kasuskasus tertentu sedikitnya satu kali dalam satu tahun. IV. PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan perintal Resiko Tinggi ( PRT) adalah pelayanan yang menciptakan kondisi bagi ibu dan janin atau bayinya agar dapat menjamin pertumbuhan dan perkembangan yang optimal serta terhindar dari morbiditas dan mortalitas. Kriteria : 1.1Pelayan PRT ditujukan untuk menghindarkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil dan bayi baru lahir 1.2Pelayanan ini diklasifikasi sebagai berikut : a. Perawatan perinatal Tingkat 1 adalah perawatan dasar terhadap ibu kehamilan resiko tinggi dan bayi baru lahir normal dengan komplikasi ringan dilaksanakan rawat gabung sesuai Kriteria b. Perawatan perinatal tingkat II adalah pelayanan perinatal resiko tinggi dan mampu menerima rujukan dari perawatan perinatal tingkat I. c. Perawatan perinatal Tingkat III adalah pelayanan perinatal resiko tinggi dengan fasilitas perawatan neonatal intensif Standar 2. istrasi dan Pengelolaan Pelayanan perinatal resiko tinggi harus mampu memenuhi kebutuhan pasien serta diatur dan diintegrasikan dengan unit kerja sekurang-kurangnya kebidanan kesehatan anak dan anastesi serta unit lain yang tekait. Kriteria :

2.1 Unit penyelenggaraan pelayanan perinatal harus dilengkapi dengan juklak/protap/SOP protocol. 2.2 Harus memenuhi bagan organisasi yang dapat menunjukkan hubungan antara staf medis,paramedis non perawatan dan tenaga non medis serta garis otoritas dan tanggung jawab. 2.3 Rincian tugas tertulis sejak awal penugasan harus ada dan jelas bagi setiap petugas. 2.4 Harus ada penanggung jawab harian pengelola unit yang ditentukan. 2.5 Kerja sama yang erat diperlukan dengan : a. Unit/Bagian/Instalasi lainnya dirumah sakit b. Pelayanan ambulans c. Dokter disekitarnya d. Instalasi dan pelayanan kesehatan setempat 2.6 Unit pelayanan mempunyai lingkup kerja a. Pencegahan kehamilan resiko tinggi b. Seleksi dan perawatan kehamilan resiko tinggi c. Penanganan persalinan resiko tinggi d. Penanganan nconatus resiko tinggi 2.7 Semua staf/Pegawai harus menyadari dan mengetahui kebijakan dan tujuan dari Unit,Orientasi pada pendekatan terpadu sebagai tim kerja. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan perinatal resiko tinggi dipimpin oleh dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis, paramedic, perawatan, paramedic non perawatan dan tenaga non medis yang berkualitas untuk menjamin dilaksanakannya pelayanan yang telah ditentukan. Kriteria : 3.1 Ada dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab pelayanan perinatal 3.2 Keperawatan diawasi oleh bidan/perawat yang berpengalaman dalam mengelola setiap Unit Misalnya, perawatan antenatal kamar bersalin,perawatan bayi, perawatan intensif. 3.3 JUmlah tenaga dokter dan perawat yang bertugas di Unit penyelenggara pelayanan perintal memenuhi syarat yang ditetapkan Oleh Departemen Kesehatan RI sesuai dengan kelas rumah sakit 3.4 Kualifikasi tenaga dokter dan perawat yang bertugas di unit penyelenggara pelayanan perintal harus berpengalaman dibidangnya dan atau telah mengikuti pelatihan penanggulangan perintal resiko tinggi.

Standar 4.fasilitas dan Peralatan Untuk menjamin pelayanan yang baik desain fasilitas dan perlengkapan harus baik dan harus ada program pelatihan penggunaan serta pemeliharaan alat. Kriteria : 4.1 Lokasi desain dan fungsi ruangan serta kelengkapan kamar bersalin dan kamar bayi harus dapat memenuhi syarat kebutuhan dan kondisi klinis pasien.

4.2

Tersedia ruangan dan kelengkapan peralatan untuk mendukung pelayanan antenatal dan postnatal sesuai peringkat klasifikasi pelayanan perinatal resiko tinggi masing-masing rumah sakit. 4.3 Ada buku inventaris peralatan dan mutasinya. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Harus ditetapkan kebijakan tertulis mengenai prosedur kerja dan tindakan medik. Kriteria : 5.1 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang tingkat pelayanan perinatal yang mampu diberikan dirumah sakit disertai prosedur tetap. 5.2 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan rawat gabung disertai prosedur tetap. 5.3 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan perinatal lanjutan dan rujukan 5.4 Rekam medic bagi setiap ibu dan bayi baru lahir harus ada diisi dengan benar dan akurat 5.5 Harus ada identifikasi untuk bayi yang baru lahir termasuk cap sidik telapak kaki bayi 5.6 Penyuluhan dan sarana pendukungnya disediakan bagi ibu hamil dalam masa perawatan antenatal persalinan dan postnatal 5.7 Ada ketentuan tertulis tentang operasi cesar 5.8 Ada ketentuan tertulis tentang tata cara transportasi pasien (ibu/bayi) dalam lingkungan rumah sakit maupun kerumah sakit rujukan. 5.9 kebijakan dan prosedur dibuat sebagai petunjuk bagi personil yang bertugas hal itu mencakup : a. Fungsi dan Kewenangan penanggung jawab harian b. Kewenangan untuk melakukan kegiatan tertentu c. Pencegahan infeksi di rumah sakit d. Rasio dokter/perawat terhadap pasien 5.10 prosedur kerja perlu disetujui oleh staf 5.11 Prosedur kerja perlu ditinjau secara berkala 5.12 Rapat/pertemuan staf secara teratur harus diadakan agar komunikasi berjalan baik dan untuk penilaian/peningkatan mutu pelayanan. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga unit kegiatan yang ada agar dapat meningkatkan pengetahuan ketrampilan dan kemampuan dalam memberikan pelayanan. Kriteria : 6.1 Ada program orientasi bagi pegawai/petugas baru 6.2 Ada program pendidikan dan pelatihan bagi semua meningkatkan ketrampilan pengetahuan dan kemampuannya.

petugas

untuk

Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Harus ada program evaluasi sehingga prestasi semua staf dan pelayanan dapat dipantau untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien. Kriteria :

7.1 Ada evaluasi kerja personil dan konduite dalam rangka meningkatkan prestasi kerja pasien 7.2 Harus ada program peningkatan mutu pelayanan yang dievaluasi dan diperbarui secara teratur sesuai perkembangan ilmu teknologi. 7.3 Harus ada data untuk melakukan analisa dan evaluasi pelayan perintal. V. PELAYAN KEPERAWATAN Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan keperawatan diorganisasi dan dikelola agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang optimal bagi pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan Kriteria : 1.1Dokumen tertulis yang memuat falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan harus mencerminkan peran rumah sakit dan harus menjadi acuan pelayanan keperawatan serta diketahui oleh semua unit lain. Dokumen ini harus selalu tersedia untuk semua petugas pelayanan keperawatan. 1.2Setiap unit perawatan dapat mengembangkan sendiri tujuan khusus pelayanan keperawatan 1.3Bagan struktur organisasi harus memperhatikan secra garis komando, tanggung jawab, kewenangan serta hubungan kerja dalam pelayanan keperawatan dan hubungan dengan unit lain. 1.4Uraian tugas tertulis harus diberikan kepada setiap petugas dan paling sedikit mencakup hal-hal sebagai berikut : a. Kualifikasi yang dibutuhkan untuk jabatan petugas yang bersangkutan b. Garis kewenangan c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan jenis penilaian kemampuan Staf e. Masa kerja dan kondisi pelayanan 1.5Dokumen falsafah dan tujuan bagan struktur organisasi dan uraian tugas dikembangkan/disempurnakan sekurang-kurangnya setiap tiga tahun mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan serta perkembangan pelayanan rumah sakit. 1.6Pertemuan berkala staf keperawatan diadakan sekurang-kurangnya setiap bulan untuk mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan penyediaan pelayanan keperawatan. Hasil pertemuan harus dicatat dan disimpan dengan baik. 1.7Rumah sakit yang digunakan sebagai lahan praktek oleh institusi pendidikan keperawatan harus mempunyai perjanjian kerja sama tertulis yang memuat hak dan kewajiban kedua belah pihak. Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Pendekatan sistematik yang digunakan untuk menberikan asuhan keperawatan yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Kriteria : 2.1 Asuhan keperawatan mengacu pada standar praktek keperawatan yang berlaku dan ditujukan pada pasien atau keluarganya.

2.2 Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek pemberian asuhan keperawatan. 2.3 Rencana asuahan keperawatan disusun berdasarkan diagnose keperawatan. 2.4 Catatan asuhan keperawatan yang meliputi : a. Pengkajian keperawatan b. Diagnose keperawatan c. Rencana keperawatan d. Rincian dan tindakan keperawatan yang diberikan e. Evaluasi dan f. Rencana kepulangan pasien ( resume keperawatan ). Dibuat dan disimpan menyatu dengan rekam medik pasien. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan keperawatan dikelola untuk mencapai tujuan pelayanan. Kriteria : 3.1 Pelayanan keperawatan dipimpin oleh seorang tenaga keperawatan telegistrasi dan mempunyai kualifikasi manajer. 3.2 Kepala keperawatan mempunyai kewenangan yang bertanggung jawab terhadap berfungsinya pelayanan keperawatan. 3.3 pendelegasian tugas diberikan kepada Staf yang mampu pengelola keperawatan berhalangan 3.4 setiap perawat harus mempunyai izin praktek perawat 3.5 Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standar ketenagaan,fungsi rumah sakit dan kebutuhan pasien. 3.6 Pencatatan dan statistik pendayagunaan tenaga keperawatan digunakan untuk kepentingan pelayanan keperawatan yang mencakup jumlah kualifikasi tenaga dan sistem penugasan. 3.7 program pendidikan dan pelatihan dilaksankan oleh tenaga keperawatan yang mempunyai kualifikasi guru atau pembimbing klinik. 3.8 penilaian kinerja tenaga keperawatan mengacu kepada uraian tugas dan digunakan untuk peningkatan karier serta pendayagunaan tenaga secara optimal. 3.9 Tenaga keperawatan melakukan pemeriksaan pelayanan keperawatan ( nursing audit ) Standar 4. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan yang memadai harus tersedia untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan. Kriteria : 4.1 Tempat dan peralatan bagi tenaga keperawatan tersedia untuk melaksanakan tugas pengelolaan disetiap unit pelayanan keperawatan. 4.2 sarana prasarana dan fasilitas peralatan tersedia sesuai standar peralatan keperawatan disetiap unit pelayanan keperawatan. 4.3 penggunaan dan pemeliharaan peralatan khusus dilakukan oleh tenaga keperawatan terlatih. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur

Kebijakan dan prosedur tertulis yang sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan prinsip keperawatan yang konsisten dengan tujuan pelayanan keperawatan harus tersedia disetiap unit pelayanan keperawatan. Kriteria : 5.1 kepala keperawatan bertanggung jawab dalam perumusan serta pelaksanaan kebijakan dan prosedur keperawatan. 5.2 Staf keperawatan ( tenaga pelaksana ) harus dilibatkan dalam perumusan kebijakan dan prosedur kepegawaian. 5.3 Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan standar praktek keperawatan dan etika profesi didokumentasikan sebagai bukti pelaksanaan tugas tenaga keperawatan. 5.4 Hak dan kewajiban perawat dan bidan berfungsi sebagai penentu batasan ruang lingkup dan tanggung jawab perawat. 5.5 Prosedur tetap keperawatan ( SOP ) meliputi : a. Prinsip-prinsip yang mendasari prosedur b. Garis besar prosedur dan c. Fleksibilitas prosedur harus tersedia dan berfungsi sebagai pedoman kerja 5.6 kebijakan dan prosedur keperawatan harus konsisten dengan kebijakan dan prosedur dari pelayanan-pelayanan lain dari rumah sakit. 5.7 Dokumen kebijakan dan prosedur harus diberi identitas waktu berlaku mudah diperoleh dan digunakan sebagai acuan/rujukan dokumen tersebut sekurangkurangnya tiap tiga tahun. 5.8 Dokumen kebijakan dan prosedur keperawatan meliputi : a. Prosedur asuhan keperawatan b. Ketenagaan c. Peralatan dan d. Cara penanggulangan kedaruratan di tiap unit pelayanan keperawatan serta dipahami oleh semua tenaga keperawatan. 5.9 Tenaga keperawatan dilibatkan pada perencanaan pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan rumah sakit. Khususnya yang berkaitan dengan pelayanan pasien dan kegiatan pelayanan. 5.10 sistem dokumentasi kejadian kecelakaan kesalahan keluhan pasien dan tindakan yang diambil untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah tersebut harus bersedia dan dipahami oleh semua tenaga keperawatan. Standar 6. Pengembangan Staf dan Pogram Pendidikan Program pengembangan staf dan pendidikan keperawatan berkesinambungan harus disusun dan dilaksanakan ( tersedia ) agar setiap staf keperawatan dapat peningktan kemampuan profesionalnya. Kriteria : 6.1 Program pengembangan staf dikoorganisasi oleh seorang tenaga keperawatan teregistrasi. Bila tidak ada coordinator purma waktu, maka peran koordinator dapat dicantumkan dalam uraian tugas jabatan lain. 6.2 Tujuan program orientasi dan pelatihan harus mengacu pada efektifitas pelayanan keperawatan 6.3 program orientasi bagi staf keperawatan yang baru dan bagi tenaga keperawatan yang baru ditempatkan ( mutasi ) pada Unit pelayanan keperawatan khusus ( bidang khusus ) harus tersedia dan dilaksanakan.

a. Struktur Organisasi b. Kebijakan dan Prosedur RS serta palayanan keperawatan c. Sistem penugasan perawat dan standar praktek keperawatan d. Prosedur penilaian kinerja tenaga keperawatan e. K-3 RS ( prosedur pengamanan rumah sakit ) f. Teknik pertolongan hidup dasar ( basic life ) 6.4 Program pendidikan dan pelatihan, meliputi : a. Kesempatan bagi staf untuk mengembangkan mempertahankan dan meningkatkan keterampilan b. Pemanfaatan tenaga professional dan sumber daya lain c. Member informasi perkembangan mutakhir dalam praktek keperawatan d. Meningkatkan pengetahuan yang dibutuhkan dalam program pengendalian mutu 6.5 pelaksanan program pengembangan staf pendidikan dan pelatihan tenaga keperawatan harus didokumentasikan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan yang bermutu dan terlibat secara terus menerus dlam program pengendalian mutu dirumah sakit. Kriteria : 7.1 Program pengandalian mutu pelayanan keperawatan dibuat dan dilengkapi dengan dokumen rencana pelaksanaannya. 7.2 Program pengendalian mutu pelayana keperawatan meliputi : a. Pelayanan keperawatan terhadap standar yang telah ditetapkan b. Penampilan kinerja semua tenaga keperawatan c. Proses dan hasil pelayanan keperawatan d. Pendayagunaan sumber daya dari rumah sakit 7.3 program pengendalian mutu pelayanan keperawatan dikoordinir oleh tenaga keperawatan teregistrasi. 7.4 kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan meliputi : a. Pemantauan pengumpulan informasi secara rutin tentang pemberian pelayanan yang penting b. Pengkajian-pengkajian secara periodic tentang informasi tersebut pada butir (a) unruk mengidentifikasi masalah penting dalam pemberian pelayanan dan kemungkianan untuk mengatasinya. c. Evaluasi keefektifan tindakan yang diambil harus dievaluasi dan dimanfaatkan dalam jangka panjang d. Umpan balik hasil kegiatan dikomunikasikan kepada staf secara teratur 7.5 pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu mencakup proses dan hasil harus didokumentasikan 7.6 Hasil pelaksanaan kegiatan program pengendalian mutu dipublikasikan dilaporkan kepaa semua staf tenaga keperawatan. 7.7 Efektifitas program pengendalian mutu dinilai dan dievaluasi secara teratur. VI. PELAYANAN ANASTESIOLOGI DAN REAMINASI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Hakekat pelayanan anastesiologi dan reaminasi adalah tindakan medic yang aman dan efektif ,manusiawi,berdasarkan ilmu kedokteran mutakhir dan teknologi tepat guna dalam :

1. Menunjang fungsi vital yang meliputi jalan nafas pernafasan peredaran darah dan kesadaran pasien yang menjalani pembedahan pasien yang mengalami trauma atau pasien kegawatan medic yang mengancam jiwa atau berpotensi menimbulkan kecacatan. 2. Menghilangkan stress psikis dan rasa nyeri pasien yang menjalani pembedahan atau prosedur medic lain .pasien yang mengalami trauma, pasien dengan nyeri kronis dan nyeri kanker. Kriteria : 1. Dalam implementasi pelayanan anastesiologi dan reaminasi jenis tindakan meliputi : a. Memberikan anastesia dan analgesia bagi pasien pembedahan dan tindakan medic lain menimbulkan rasa takut, rasa cemas dan rasa nyeri. b. Melakukan resusitasi jantung, paru dan otak c. Melakukan tindakan penunjang hidup ( life ) pasien gawat karena trauma atau penyakit nedik lain ( terutama gawat jalan nafas, pernafasan peredaran darah dan kesadaran. d. Penatalaksanaan gangguan keseimbangan cairan, asam basa, gas darah dan metabolisme e. Penatalaksanaan nyeri membandel ( nyeri kronis dan nyeri kanker ) 2. Lokalisasi implementasi , tindakan/pelayanan dapat dimana saja pasien yang gawat itu berada jadi tidak terbatas dikamar bedah saja. Stantar 2. itasi dan Pengelolaan Semua informasi yang berkaitan dengan tindakan terapi obat-obatan dan pasien dicatat didalam rekam medic. Demikian juga halnya dengan data pasien, data fungsi vital pasien dan catatan pelimpahan wewenang. Pelayanan Anestesiologi dan Reminasi yang dilakukan oleh perawat Anestesiologi merupakan pelimpahan wewenang dari Dokter spesialis Anestesiologi atau dokter yang melakukan tindakan pembedahan/tindakan medis lain . dokter yang memberi pelimpahan wewenang harus memberika instruksi tertulis. Kriteria : 2.1 Jika ada dokter spesialis Anestesiologi dikamar operasi maka dapat dimintakan instruksi tertulis berikut paraf. 2.2 Jika dokter spesialis Anestesiologi tidak ada dikamar operasi tetapi masih dapat dijangkau maka dapat dimintakan instruksi lisan yang kemudian dpat dikonfirmasikan tertulis berikut paraf 2.3 Jika tidak ada dokter spesialis Anestesiologi , maka perawat anesthesia mengerjakan sesuai dengan prosedur tetap yang telah disepakati sebelum ada perintah tertulis dari dokter melakukan pembedahan tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan. 2.4 jika tidak ada dokter spesialis Anestesiologi, namun ada dokter umum yang ditugaskan dalam pelayanan anestesiologi maka dokter tersebut menggantikan peran Dokter Spesialis Anestiologi seperti diatas. 2.5 Jika tidak ada dokter spesialis Anestiologi dan dokter umun yang ditugasi dalam pelayanan Anestiologi dan reaminasi maka perawat anastesia dapat mengerjakan tugas berikut dengan tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan.

Pengertian : Pelayanan harus diselenggarakan selama 24 jam penuh Untuk operasi elektif berlaku ketentuan : 1. Pasien status fisik ASA 1,2 dengan penyakit penyerta minimal 2. Pembedahan yang diramal tidak sulit 3. Pembedahan bukan daerah rongga dada/kepala Untuk 1. 2. 3.

operasi darurat berlaku ketentuan : Pembedahan yang dilakukan untuk penyelamatan jiwa Pasien tidak mungkin dirujuk Status fisik tidak dibatasi

Standar 3. Staf Dan Pimpinan Pelayanan Anestesiologi dan reanimasi dilakukan oleh tim yang terdiri dari Dokter Spesialis Anestesiologi,dokter Spesialis Anestesiologi konsultan dokter umum yang terlatihdan perawat anestesia yang terdidik dan terlatih .dan dapat diintegrasikan dengan pelayan medis lain. Adapun kualifikasi dan uraian tugas tenaga-tenaga tersebut adalah : a. Tenaga medis 1. Dokter spesialis Anestesiologi yaitu dokter yang telah menyelesaikan pendidikan program study Dokter Spesialis Anestesiologi di pusat pendididkan yang diakui atau lulusan luar negri yang telah menjalani adaptasi dipusat pendidikan Anestesiologi 2. Dokter Spesialis Anestesiologi konsultan yaitu dokter spesialis Anestesiologi yang telah mendalami satu cabang ilmu anestesiologi yang telah diakui IDSAI 3. Dokter umum yang terlatih yaitu dokter umum yang dapat pelatihan Anestesiologi sekurang-kurangnya selama 6 bulan. b. Tenaga Paramedis 1. Perawat anestesia adalah perawat terlatih di bidang annestesia dan telah menyelesaikan program D-III Anestesia yang sederajat 2. Perawat malur/terlatih dibidang anestesia yaitu perawat yang telah bekerja pada pelayanan anestesia dirumah sakit Minimal 1 ( satu) tahun . 3. Perawat pengalaman dibidang keperawatan/terapi insentif yaitu perawat yang telah mendapat pelatihan dan pendidikan dibidang perawatan atau terapi insentif sekurang-kurangnya selama 6 ( enam) bulan atau perawat yang telah bekerja pada pelayana diruang pelayanan diruang perawatan inten sif ( ICU ) minimal 1( satu ) tahun Kriteria : 3.1 harus ada dokter yang bertanggung jawab pada pelayanan anastesi. Pengertian : Kepala unit anestesi adalah dokter spesialis anastesiologi. Dalam hal rumah sakit belum memiliki dokter spesialis anestesiologi , dapat dipimpin oleh dokter umum atau paramedis yang terlatih khusus rumah sakit pendidikan memerlukan kepala unit yang bekerja penuh. 3.2 Tugas dari kepala unit di uraikan secara rinci dan spesifik yang menjamin, baik yang dilaksanakan oleh dirinya atau dengan pendelegasian yang meliputi :

a. Pengadaan dan pemeliharaan peralatan obat-obatan dan bahan-bahan yang diperlukan untuk pemberian anestesi sewcara aman secara tehnik-tehnik terkait yang penting untuk perawatan semestinya untuk pasien yang dianestesi. b. Penyelenggaraan rekam medik untuk yang memadai untuk dokumentasi anastesi dan mengevaluasi kualitas pelayanan serta pengadaan bahan-bahan penunjangnya sesuai standar yang telah ditetapkan. c. Pendataan mengenai kegiatan pelayanan anastesi. d. Dokumentasi serta informasi kebijakan istratif dan prosedur-prosedur e. Peraturan –peraturan yang menjamin tersedianya tenaga staf yang menanggulangi keadaan darurat. f. Kerjasama dengan bagian-bagian lain memb erikan dukungan yang cukup apabila diperlukan serta menjadi anggota komite medis atau komite lain yang terkait. g. Penyelenggaraan pertemuan klinis dan pen didikan berkesinambungan. 3.3 Struktur organisasi yang menggambarkan garis tanggung jawabdan komunikasi baik dalam pelayanan maupun antar pelayanan lain yang terkait. 3.4 Tujuan-tujuan tertulis dan struktur organisasi ditinjau kemb ali dan disempurnakan setiap tiga tahun sekali . 3.5 pelayanan anastesi bertanggung jawab untuk melakukan resusitasi kardiopulmoner dan pelayanan gawat darurat baik didalam maupun diluar rumah sakit. 3.6 Pada tempat dimana rumah sakit memberikan pelayanan kebidanan maka pelayanan anastesi bertanggung jawab bagi pemb erian anastesi regional yang aman bagi pasien-pasien kebidanan baik bagi ibu maupun janin/ bayinya. 3.7 Harus ada rekam medik anastesi yang adekuat 1. Untuk jabatan kepala Instalasi Anestesiologi dan reanimasi adalah dokter spesialis Anestesiologi atau dokter spesialis anestesiologi konsultan. Jika tidak ada dokter spesialis anestesiologi maka jabatannya adalah dokter umum yang terlatih dibidang anestesiologi. 2. Untuk jabatan kepala keperawatan Anestesia dan Terapi insentif ( ICU ) adalah perawat anestesia ( D-III atau sederajat ) atau perawat yang telah mendapat pelatihan dan pendidikan dibidang perawatan atau terapi intensif sekurang-kurngnya selama 6 ( enam ) bulan atau perawat yang membantu pelayanan diruang perawatan intensif ( ICU ) minimal 1 ( satu ) tahun Standar 4. Fasilitas dan Perlengkapan Harus tersedia sarana dan prasarana yang cukup dan baik dan memungkinkan pemb erian zat anastesi secara acuan. Kriteria : 4.1 Terdapat ruang peralatan yang terpisah diruang operasi dan ada jalan masuk terpisah b agi pasien –pasien yang menunggun operasi. 4.2 fasilitas untuk induksi anastesi dirancang dan dilengkapi untuk dpat memberikan pelayanan yang aman. Pengertian : a. Ruanagan dilengkapi dengan oksigen medis , penghisap lendir ,penerangan yang sesuai, dan penerangan yang sesuai dan perlengkapan standar resusitasi. b. Adanya peralatan elektrik dan instalasi listrik yang memenuhi syarat

c. Tenaga listrik darurat dan penghisap lendir yang digunakan secara mekanik dapat diperoleh sewaktu-waktu terjadi kegagalan listrik. 4.3 Semua zat anastesikum dib erikan pada lingkungan yang sesuai dan dapat peralatan yang sesuai. Pengertian : Peralatan penting untuk anastesi yang aman pada umumnya harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. 4.4 Mesin-mesin anastesi harus dalam keadaan yang baik dan siap dipakai dipelihara dan diservis . harus ada suatu protokol untuk memeriksa mesin-mesin an estesi sebelum dipergunakan. 4.5 Jika digunakan ventilasi otomatis maka harus diperlengkapi dengan dengan cara-cara untuk mendeteksi adanya gangguan sambungan sambungan dengan pasien . 4.6 Lingkungan harus dijamin mempunyai temperatur kamar yang aman un tuk melakukan anastesi yakni minimum 20 C dan maksimum 26 C 4.7 Gas dan uap buangan anestesi harus disalurkan keluar 4.8 Tersedianya suatu peralatan dan ruangan pemulihan dari anestesi yang dilayani oleh petugas anastesi. Pengertian : Ketentuan-ketentuan untuk pemulihan pada umumnya harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. 4.9 Anestesi untuk terapi elektro konvulasi diberikan dengan fasilitas-fasilitas dan peralatan yang ada. Pengertian : Ketentuan-ketentuan harus diuraikan secara terinci dan harus sesuai dengan pedoman yang ditetapkan. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan yang dilaksanakan harus dengan prinsip-prinsip pelayanan anastesi yang sesuai dengan ilmu pengetahuan dan teknologi mutakhir. Kriteria : 5.1 anestesi harus dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi 5.2 Dalam keadaan-keadaan tertentu pelaksanaan pelayanan dapat dilegasikan pada dokter umum yang telah menjalani pelatihan khusus dalam bidang anestesiologi Pengertian : a. Jika tidak ada dokter spesialis anestesiologi anestesi diberikan oleh dokter umum. b. Apabila tidak ada dokter spesialis anestesiologi dabn dokter umum, anestesi dapat diberikan oleh perawat terlatih/b erpengalaman dalam anestesi. c. Apabila anastesi dilakukan oleh perawat terlatih/pengalaman dalam anestesi, maka hal ini merupakan alih wewenang saja, sedang tanggung jawab berada pada dokter yang melakukan pembedahan /tindakan medis lain. Standar 6. Pengembangan staf dan Progran pendidikan Semua staf mempunyai hak untuk memperoleh dan b erkewajiban untuk mengikuti program-program pendidikan yang sesuai agar dapat menambah dan memelihara pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya . Kriteria :

6.1 Pengembangan staf a. Staf medis tingkat dokter spesialis anestesiologi perlu mengikuti pendidikan kedokteran kelanjutan yang diselenggarakan secara berkala kongres dan seminar untuk senantiasa memperoleh ilmu terbaru dibidang anestesiologi dan reminasi. b. Staf medis dokter umum perlu senantiasa mengikuti pelatihan-pelatihan dan kegiatan ilmiyah yang bertujuan menambah pengetauan dan keterampilan dibidang anestesiologi dan reaminasi. c. Staf paramedis perlu senantiasa ditingkatkan : Perawat anestesia D-III diupayan meningkatkan kualifikasi D-IV atau S-I perawat terlatih 6(enam) bulan sampai dengan 1 ( satu) tahun diupayakan menjadi D-III 6.2 pendidikan Pendidikan pengetahuan dan keterampilan meliputi Bidang Anestesiologi reanimasi. Resusitasi dan terapi intensif. Kegiatan meliputi juga diskusi kasus latihan dan simulasi manikinceramah dan lokakarya disamping bimbingan dan supervisi kegiatan klinik. 6.3 kepala unit kerja harus membuat programtertulis tentang pendidikan berkelanjutan baik yang berupa latihan jabatan maupun pendidikan teknis medis bagi setiapa staf yang sesuai dengan jabatannya didalam maupun diluar unit. 6.4 Tenaga staf profesional harus memperoleh dukungan aktif untuk menghadiri program yang relevan yang dilaksanakan oleh kelompok profesinya instan siinstansi terkait lainnya serta instusi-instusi pendidikan. 6.5 Apabila terdapat Dokter calon spesialis (residen) atau mahasiswa calon dokter (co-asisten) perlu diberikan pelatihan yang adekuat bagi mereka. 6.6 kecuali terdapat ketentuan-ketentuan lain, untuk memilih staf rumah sakit dalam bidang resusitasi kardiopulmoner menjadi tanggung jawab bagian anestesi. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Unit pelayanan anestesi harus dapat menjamin pemberian pelayanan anestesi dan menjaga kualitas yang tinggi sebagai bagian dari kegiatan penegendalian mutu. Kriteria : 7.1 Data pasien dan tindakan harus terekam dalam rekam medik dengan lengkap jelas dan benar. 7.2 Rekam medik secara periodik dipelajari dan dinilai un tuk mencari poblem yang perlu diperbaiki. 7.3 secara berkala dilakukan analisa epidemiologis untuk menilai pola pasien, resiko terkait kegiatan dan hasil /outcome yang dihasilkan./ 7.4 Hal serupa (butir 7.3) juga dilakukan terhadap laporan-laporan penyulit 7.5 Dilakukan total Quality improvment program dengan memberikan umpan balik hasil analisis data kepada staf dan pimpinan disertai langkah-langkah koreksi untuk mencapai hasil yang lebih baik. 7.6 pelayanan antesi termasuk bagian tak terpisahkan dari program pengendalian mutu pelayanan rumah sakit secara keseluruhan. 7.7 Mutu pelayanan yang diberikan dipantau serta dievaluasi sesuai proses pengendalian mutupada standar medis dan keperawatan. 7.8 Apabila terjadi kematian yang berkaitan dengan anestesi kasus-kasus seperti ini di nilai oleh suatu badan dari ikatan Dokter indonesia (IDI). Majelis

Kehormatan Etika kedokteran (MKEK) wilayah/pusat serta dapat dirujuk kepada suatu badan yang merupakan pembantu menteri kesehatan dalam pengawasan dan pembinaan etik kedokteran baik tingkat propinsi maupun tingkat pusat dan selanjutnya diselesaikan sesuaio dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. VII. STANDAR PELAYANAN RADIOLOGI Standar 1. Falsafah dan Tujuan unit kerja (instalasi) Radiologi dirumah sakit memberikan pelayanan radiologi imejing yang sebaik-baiknya kepada pasien yang membutuhkan dengan penuh kesungguhan dan tanggung jawab. Berdasarkan etika medik dan etika rumah sakit dengan memanfaatkan pengembangan ilmu teknologi Radiologi, serta mempertimb angkan unsur resiko dan biaya. ( Risk and benefit radio, Cost and benefit ratio serta sesuaikan denagntujuan dan tingkat perkembangan rumah sakit. Pelayanan Radiologi dirumah sakit yang meliputi pelayanan radiodiagnostik imejing dan tau radio terapibertrujuan memberikan manfaat yang maksimum pada pasien untuk membantu menegakkan diagnosis yang cepat dan tepat atau pemeberian radio terapi yang akurat. Dengan menggunakan prosedur buku pelayanan tindak medik radiologi yang sudah ditetapkan sesuai perklembangan IPTEK Radiologi serta tingkat perkembangan rumah sakit dengan tidak menambah beban penderitaan pasien baik dan akibat bahaya radiasi maupun dan proses pelayanan tindak Radiologi dan itrasi. Kriteria : I.I Pelayanan radiologi yang imejing disesuaikan dengn perkembangan dan tujuan dan rumah sakit secara keseluruhan. Pengertian : a. Pelayanan radiologi adallah playanan kesehatan yang menggunakan energi pengion dan energi bukan pengion (non pengion) baik dalam bidang diagnostik maupun bidang terapi (lihat daftar kata : definisi radiologi/ilmu sinar) b. Memberikan layanan rutin, reguler, dan gawat darurat c. Membicarakan dengan staf mengenal pngertian dianostik fto dan pmeriksaan imejing lainnya ( USG. CT . Nuuklir dan lain-lain) serta tindakan radio terapi. d. Bersikap profesional sesuai dengan etika dan profesi e. Membentu menetapka dan menjaga pelayanan dengan mutu tinggi melalui analisa, tinjauan dan evaluasi dan gambaran klinik yang ada dirumah sakit. f. Melakukan riset dan percobaan baru setelah evaluasi g. Memberika informasi tentang ukuran radiasi yang aman bagi pekerja ditempat-tempat yang mudah dibaca. 1.3Pelayanan radiologi dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan Departemen Kesehatan dan standar profesi disesuaikan dengan perkembangan teknologi kedokteran. 1.4Jika pimpinan rumah sakit akan mengambil keputusan yang berkaitan dengan fungsi dan peranan radiologi harus diminta terlebih dahulu pendapat dan saran dan staf radiologi. Standar 2. itrasi dan Pengolahan

Bagian radiologi harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yag jelas bagi semua klasifikasi pegawai yang ada. Kriteria : 2.1 Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi garis komando dalam bagian radiologi antara bidang itrasi dokter radiologi/SFM radiologi dan kepala instalasi radiologi dan juga hubungan dengan bagian lain terutama bagian yang sering meminta bantuan pelayanan radiologi. 2.2 Harus ada uraian tugas tertulis dari tiap-tiap jabatan stuktural dan fungsional yang ada dibagian radiologi. 2.3 struktur organisasi dan uraian tugas akan ditinjau paling tidak tiap tiga tahun sekali dan kalau diperlukan dapat dilakukan perubahan. 2.4 Ada pedoman tentang persiapan pemeriksaan radiologi secara khusus di instalasi radiologi 2.5 itrasi instalasi radiologi harus dikelola dengan baik Pengertian : Perubahan yang didasarkan atas : a. Adanya jabatan baru b. Perubahan dalam pelayanan c. Adanya sasaran bani 2.6 Laporan hasil pemeriksaan Radiodiagnostik dicatat direkm medis pasien dalam waktu 24 jam setelah interpretasi foto, sedangkan salinannya harus ada dibagian radiologi. Ahli radiologi akan memberitahukan secepatnya kepada dokter yang mengirim untuk pemeriksaan radiologi apabila ditemukan hal-hal serius. 2.7 semua foto dan rekam imejing lainnya yang sudah dibaca, akan disimpan dirumah sakit paling tidak dalam jangka waktu 3-5 tahun, ini diperlukan bila pasien diperiksa ulang. 2.8 Catatan dan film X-ray,film USG,kedokteran nuklir,CT-Scan MRI dan lain-lain dibutuhkan untuk pendidikan baik bagi mahasiswa fakultas kedokteran naupun untuk residen. 2.9 statistim yang akurat diperlukan untuk tiap jenis pemeiksaan radiologi.

Standar 3. Staf dan Pimpinan Bagian radiologi dipimpin oleh seorang dokter spesialis radiologi dan dibantu oleh staf yang dianggap mampu sehingga tujuan pelayanan bisa tercapai. Kriteria : 3.1 Pimpinan instalasi radiologi adalah diutamakan seorang dokter spesialis radiologi yang diangkat oleh direktur rumah sakit setelh mendapat pertimbangan dari kelompok staf medis fungsional radio kepala instalasi adalah tenga purna waktu. 3.2 Kepala instalasi membawahi tenaga proteksi radiasi/fisika radiografer teknis kamar gelap dan tenaga itrasi. 3.3 pimpinan KSMF Radiologi dipilih oleh kelompok staf medik fungsional radiologi diangkat oleh direktur. 3.4 Ketua KSMF Radiologi dapat merupakan tenaga purna waktu atau paruh waktu

3.5 Anggota KSMF radiologi jugs dapat merupakan tenaga purna waktu atau paruh waktu dengan kualifikasi : a. Dokter spesialis radiologi lulusan dalam negeri atau lulusan luar negeri yang telah menjalani adaptasi dan lulus evaluasi majelis penguji radiologi indinesia/kolegium radiologi indonesia. b. Untuk jenis pemeriksaan khusus seperti antara lain MRI Radiologi interventional dan tindakan radio terapi diperlukan kemampuan tambahan yang diakui oleh profesi. c. Apabila karena tahap pengembangan rumah sakit belum memungkinkan hadirnya dokter spesialis mnaka dokter bukan spesialis radiologi dapat melakukan pemeriksaan radiologi konventional tanpa terrbatas tanpa kontras setalah mendapat pelatihan di pusat pendidikan paling sedikit 3 bulan . apabila dokter spesialis radiologi telah datang maka pemeriksaan radiologi hanya dilakukan oleh dokter spesialis radiologi. Apabila kepala instalasi radiologi adalah seoprang spesilis radiologi yang turut melaksanakan tugas profesi radiologi maka harus tunduk pada ketentuan yang disepakati oleh kelompok staf medik fungsioanal radiologi yang dibawah pembinaan komite medis. 3.6 Tugas dan kewajiban anggota KSMF Radiologi a. Melaksanakan kegiatan medik Radiologi yang sesuai dengan bidang kemampuannya dengan menggunakan buku operasional yang telah ditetapkan dan telah dilandasi kode etik kedokteran. b. Memantau perkembangan IPTEKDOK dan kebutuhan masyarakat dan memanfaatkan hasil pemantauan untuk penyempurnaan standar operasional dengan tetap mempertimbangkan Cost benefit ratio serta memberi asuhan pada pimpinan rumah sakit untuk pengembangan. c. Anggota kelompok staf medik berkewajiban mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh komite medik dan direktur rumah sakit. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Ruangan peralatan radiologi imejing mempunyai luas yang cukup dan nyaman agar seluruh pelayanan yang diberikan aman, baik bagi petugas maupun pasien serta lingkungan. Kriteria : 4.1 Ruangan pelayanan radiologi harus memenuhi standar Departemen Kesehatan mengenai pesyaratan luas dsan proteksi radiasi serta nyaman bagi pasien dan petugas. 4.2 Instalasi Radiologi mempunyai ruangnan dengan fungsi-fungsi tersendiri dilengkapi dengan sistem komunikasi yang baik dan pengatur suhu udara. 4.3 Jumlah jenis kemampuan peralatan radiologi harus sesuai kebutuhan pelayanan rumah sakit dan dikembangkan mengikuti kemajuan Iptek kedokteran. 4.4 Tersedia obat-obatan dan peralatan BLS untuk mengatasi gawat darurat akibat reaksi terhadap bahan kontras. 4.5 Tenaga yang menjalankan Radiologi imejing yang menggunakan sinar-sinar pengion harus menggunakan alat monitoring dan secara periodik diperiksa dilaboboratorium yang hasilnya dilaporkan kepada kepala bagian secara berkesinambungan.

4.6

Tindakan terhadap pengamanan ditujukan untuk melindungi pasien,staf dan tenaga lain yang bekerja ppada peralatan radiologi.

Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Agar pelayanan terhadap pasien bisa optimal maka perlu ada prosedur tertulis yang didasarkan pada penegtahuan dalam bidang radiologi imejing. Kriteria : 5.1 Kebijakan prosedur tata kerja dibagian radiologi imejing harus tertuis Pengertian : Kebijakan dan prosedur dalam pernyataan adalah : a. Pemeriksaan radiologi imejing dilakukan hanya berdasarkan permintaan dan dokter. Dalam surat permintaan tersebut dicantumkan keadaan dan pemeriksaan fisik dan pasien. b. Tanggung jawab dan hasil pemeriksaan radiologi imejing dalah dokter spesialis radiologi c. Semua foto seharusnya dibaca oleh seorang dokter spesialis radiologi, atau bukan spesialis radiologi yang sudah mendapat penataran dalam bidang radiologi. d. Prosedur/tata kerja radiologi juga meliputi jadwal radiologi yang dilakukan diluar ruangan/unit radio termasuk penyuntikan kontras oleh para medis dan perawatan pasien berat. Harus ada prosedur tertulis mengenai penanggulangan terhadap pasien syok akibat kontras media. 5.2 Buku penuntun prosedur dalam bidang pelayanan radiologi diberikan kepada semua dokter 5.3 Penuntun prosedur tehnik dan pemeliharaan rutin diberikan kepada radiografer 5.4 penuntun prosedur itratif diketaui oloeh semua staf 5.5 Kebijakan dan prosedur akan dikembangkan oleh staf radiologi imejing dan komite pengamanan radiasi bekerja sama dengan profesi lain terkait. 5.6 Staf harus menjalankan kebijakan dan prosedur ini dan mengikiti semua kegiatan yang ada. 5.7 Staf harus menjalankan kebijakan dan prosedur ini dan mengikuti semua kegiatan yang ada. Standar 6. Pengembangan Staf dan Progaram Pendidikan Program pendidikan diberikan kepada semua staf bagian radiologi. Kriteria : 6.1 staf yang profesional akan didorong untuk aktif menghadiri kursus-kursus post graduate yang diadakan oleh organisasi dan profesi atau unifersitas 6.2 Dalam program pendidikan berkelanjutan bila ada perkembangan baru dalan bidang radiologi imejing diinformasikan kepada semua staf. Pengertian : Hal-hal yang menyangkut program pendidikan yang berkelanjutan mi adalah sebagai berikut : a. Progaram dan pelatihan dasar b. Menetukan literatur yang harus dibaca c. Menghadiri konferensi dan pertemuan-pertemuan ilmiah d. Diskusi dan evaluasi mengenai pelayanan

6.4 instruksi pangamanan terhadap bahaya ditujukan untuk melindungi pasien Staf dan semua tenaga yang bekerja dengan peralatan yang berbahaya. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Prosedur evaluasi akan menilai profeionalisme dalam pelayanan radiologiimejing dan pengamalan etika profesi setiap staf. Mekanisme dan prosedur ini dnegan mengumpulkan data-data evaluasi agar cara bekerja dibagian radiologi imejing lebih efektif dan pelayan lebih ditingkatkan agar tujuan bisa tercapai. Kriteria : 7.1 Kriteria digunakan untuk penilaian penampilan staf oleh kepala bagian setelah dilakukan konsultasi kepada setiap staf . 7.2 Penilaina penampilan kerja staf berdasarkan data/fakta yang dikumpulkan dalam menjalankan tugasnya. 7.3 Seluruh staf menngikuti evaluasi dan ikut merencanakan kegiatan mengatasi tiap hal yang tidak efisien. VIII. PELAYANAN FARMASI Standar 1. Falsafah dan Tujuan pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayan kesehatan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada pasien. Penyedian obat yang bermutu termasuk pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Farmasi rumah sakit bertanggung jawab terhadap semua barang farmasi yang beredar dirumah sakit tersebut. Kriteria : 1.1 Tercantum falsfah dan tujuan tertulios mencereminkan pelayanan farmasi dan kegiatan lainnya. Pengertian : Tujuan pelayanan farmasi ialah : a. Melangsungkan pellayanan farmasi yang optimal baik dalam keadaan biasa maupun gawat darurat sesuai dengan keadaan pasien maupun fasilitas yang tersedia. b. Meneyelenggarakan kegiatan pelayan profesional berdasarkan prosedur kefarmasian dan etik profesi. c. Melaksanakan KIE mengenai obat d. Menjalankan pengawasan obat berdasarkan aturan-aturan yang berlaku e. Melakukan dan memberi pelayanan bermutu melalui analisa telah dan evaluasi pelayanan f. Mengawasi dan memeberi palayanan bermutu melalui analisa telah dan evaluasi pelayanan g. Mengadakan penelitian dibidang farmasi dan meningkatkan metoda 1.2 Pelayan farmasi meliputi penyediaan dan distribusi perbekalan farmasi

Pelayanan farmasi klinik serta meb uat in formasi dan menjamin kualitas pelayanan yang berhubungan dengan penggunaan obat. Pengertian : a. Perencanaan dan pengadaan pembekalan farmasi b. Pembeuatan obat termasuk pengemasan kembali c. Penyimpanan perbekalan farmasi d. Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap e. Penyelenggaran pelayanan farmasi klinik yang meliputi penyiapan , pencampuran, penyiapan obat . pemantauan obat dalam hal dosis ,indikaksi, efeksamping perhitungan kadar dan harga. f. Penyediaan informasi dan edukasi bagi staf medik tenaga kesehatan dan pasien g. Pemantauan terapi obat (TDM) dan pengkajian penggunaan obat h. Pelayanan bahan/alat steril keperluan pemebedahan, kegiata medis, dan perawatan tertentu diruangan dan didalam rumah sakit Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Pelayanan diselenggarakan dan diatur demi berlangsungnya pelayanan farmasi yang efisien dan bermutu, berdasarkan fasilitas yang ada dan standar pelayanan keprofesian yang universal. Kriteria : 2.1 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan uraian tugas ,fungsi, wewnang dan tanggung jawab serta hubungan koordinasi didalam maupun diluar pelayanan farmasi yang telah ditetapkan oleh pimpinan rumas sakit . 2.2 Bagan organisasi dan perkembangan tugas dapat direvisi kembali setiao tiga tahun dan diubah bila terdapat hal : a. Perubahan pola kepegawaian b. Perubahan standar pelayanan farmasi c. Perubahan peran rumah sakit d. Penambahan atau pengurangan pelayanan 2.3 Kepala Instalasi farmasi harus terlibat dalam perencanaan memejemen dan penentuan anggaran serta pengguanan sumber daya. 2.4 Instalasi farmasi harus menyelenggarakan rapat pertemuan untuk mebicarakan masalah-masalah dalam meningkatkan pelayanan farmasi., hasil pertemuan tersebut disebarluaskan dan dicatat untuk disimpan . 2.5 Adanya komite/ panitia Farmasi dan terapi di rumah sakit dan Apoteker Instalasi Farmasi rumah sakit menjadi sekretaris komite. 2.6 Adanya komunikasi yang tetap dengan dokter dan para medis, serta selalu berpartisipasi dan rapat yang membahas masalah perawatan atau rapat antar bagian atau konferensi dengan pihak lain yang mempunyai relevansi dan farmasi. 2.7 Hasil penilaian/pencatatan konduite terhadap staf didokumentasikan secara rahasia dan hanya digunakan oleh atasan yang mempunyai wewenang itu. 2.8 Dokumentasi yang rapi dan rinci dari pelayanan farmasi dan dilakuka evaluasi terhadap pelayanan farmasi setiap tiga tahun. 2.9 Kepala instalasi farmasi harus terlibat langsung dalam perumusan segala keputusan yang berhubungan dengan pelayan farmasi dan penggunaan obat. Pengertian :

Apoteker harus terwakili disetiap komite yang multi disiplin dan tim dimana masalah farmasi dibicarakan. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan farmasi diatur dan dikelola demi terciptanya tujuan pelayanan. Kriteria : 3.1 Instalasi farmasi rumah sakit dipimpin oleh apoteker 3.2 pelayanan farmasi diselenggarakan dan dikelola oleh apoteker yang mempunyai peneglaman minimal dua tahun dibagian farmasi rumah sakit. 3.3 Apoteker telah terdaftar di Depkes dan mempunyai surat izin kerja. 3.4 Pada pelaksanaannya apoteker dibantu oleh tenaga ahli madya farmasi (D-3) dan tenaga menengah farmasi (AA) 3.5 Kepala instalasi farmasi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan-peraturan farmasi baik terhadap pengawasan disteribusi maupun istrasi barang farmasi. 3.6 Setiap saat harus ada apoteker ditempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayan farmasi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila kepala farmasi berhalangan. 3.7 Adanya uraian tugas / job Discription bagi staf dan pimpinan farmasi 3.8 Adanya staf farmasi yang jumlah dan kualifikasinya disesuaikan dengan kebutuhan 3.9 Apabila ada pelatihan kefarmasian bagi mahasiswa fakultas farmasi atau tenaga farmasi lainnya maka harus ditunjuk apoteker yang memiliki kualitas pendidik/ pengajar untuk mengawasi jalannya pelatihan tersebut. 3.10 Penilaian terhadap staf harus dilakukan terhadap tugas yang terkait dengan pekerjaan fungsional yang diberikan dan juga pada penampilan kerja yang dihasilkan dalam meningkatkan mutu pelaanan. Standar 4 . fasilitas dan Peralatan Harus tersedia ruangan peralatan dan fasilitas lain yang dapat mendukung itrasi profesionalisme dan ungsi tehnik pelayanan farmasi, sehingga menjamin terselenggaranya pelayanan farmasi yang fungsional profesional dan etis. Kriteria : 4.1 Tersedianya fasilitas penyimpanan barang farmasi yang menjamin semua barang farmasi tetap dalam kondisi yang baik dan dapat dippertanggung jawabkan sesuai dengan spesifikasi masing-masing barang farmasi dan sesuai dengan peraturan. Penegertian : a. Fasilitas harus diencanaka agar memenuhi persyaratan keamanan , pencahayaan suhu kelembapan dan dapat diawasi. b. Adanya lemari pendingin untuk barang farmasi yang disimpan dingin ( 2-8 ) yang ditunjuk oleh monitor c. Adanya lemari penyimpanan untuk obat narkotika dan obat keras tertentu. d. Adanya lemari/rak penyimpanan yang cukup jumlahnya sehingga dapat menjamin terlaksanannya sistem penyimpanan yang baik ( FIFO ) e. Adanya lemari penyimpanan obat diruangan untuk kebutuhan diluar jan kerja f. Adanya lemeri/rak penyimpanan bahan-bahan berbahaya dan muda terbakar

g. Adanya ruangan khusus terpisah untuk penerimaan resep dan persiapan obat 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

Tersedianya fasilitas produksi obat yang memenuhi standar Tersedianya fasilitas untuk pendistribusian obat Tersedianya pemberian informasi dan dukasi Tersedianya fasilitas untuk penyimpanan arsip Ruangan perawatan harus memiliki tempat penyimpanan obat yang baik sesuai dengan peraturan dan tata cara penyimpanan yang baik 4.7 Obat yang bersifat adikasi disimpan sedemikian rupa demi menjamin keamanan setiap staf

Standar 5 . kebijakan dan Prosedur Semua kebijakan dan prosedur yang ada harus tertulis dan tercantumkan tanggal dikeluarnya peraturan tersebut. Peraturan dan prosedur yang ada harus mencerminkan standar pelayanan farmasi mutakhir yang sesuai dengan peraturan dan tujuan dari pada pelayanan farmasi itu sendiri. Kriteria : 5.1 Kriteria kebijakan dan prosedur dibuat oleh kepala instalasi dan komite farmasi dan terapi serta para apoteker . 5.2 Obat hanya dapat diberikan setelah mendapat pesanan dari dokter dan apotekr menganalisa secara kemarfasian. Obat adalah bahan berkhasiat dengan nama generik. 5.3 Kebijakan dan prosedur yang tertulis dan mencantumkan beberapa hal berikut : a. Macam obat yang dapat diberikan oleh perawat atas perintah dokter b. Label obat yang memadai c. Daftar obat yang tersedia d. Gabungan Obat parenteral dan labelnya e. Pencatatan dalam rekam farmasi pasien beserta dosis obat yang diberikan f. Pengadaan dan pengguna obat dirumah sakit g. Pelayanan perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap, rawat jalan,karyawan dan pasien tidak mampu h. Pengelolaan perbekalan farmasi yang meliputi perencanaan , pengadaan , penerimaan . pembuatan/produksi penyimpanan , pendistribusian dan penyerahan. i. Pencatatan pelaporan dan persiapan mengenai pemekaian obat dan efek samping obat bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta pencatatan penggunaan obat yang salah dan atau dikeluhkan pasien. j. Pengawasan mutupelayanan dan pengendalian perbekalan farmasi. k. Pemberian konseling/informasi oleh apoteker kepada pasien maupun keluarga pasien dalam hal penggunaandan penyimpanan obat serta berbagai aspek pengetahuan tentang obat demi meningkatkan derajat kepatuhan dalam penggunaan obat l. Pemantauan terapi obat ( TDM ) dan pengkajian penggunaan obat m. Apabila sumberdaya farmasi lain disamping instalasi maka secara organisasi dibawah koordinasi instalasi farmasi. n. Prosedur penarikan / penghapusan obat o. Pengaturan persediaan obat yang baik

p. q. r. s. t. u.

Cara pembuatan obat yang baik Penyebaran informasi mengenai obat yang bermanfaat kepada syaraf Maslah penyimpanan obat yang sesuai dengan peraturan. Undang-undang Pengamanan pelayanan farmasi dan penyimpanan obat harus terjamin. Peracikan,penyimpanan, dan pembuangan obat –obat sitotosik Prosedur yag harus ditaati bila terjadi kontaminasi terhadap staf

5.4 Harus ada sistem yag mendokumentasikan pengguna obat yang salah dan atau dikeluhan pasien. Pencatatan diatas penting untuk memperbaikikesalahan dan mengatasi masalah obat. 5.5 Kebijakan dan prosedur harus konsisten terhadap sistem pelayanan rumah sakit lainnya Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Setiap staf dirumah sakit harus mempunyai kesempatan untuk meningkatkan penegtahuan han keterampilannya. Kriteria : 6.1 Apoteker harus memberikan masukan kepada pimpinan dalam menyusun program perkembangan staf 6.2 Staf yang baru mengikuti program orientasi sehingga mengetahui tugas dan tanggung jawab 6.3 Adanya mekanisme untuk mengetahui kebutuhan pendidikan bagi staf 6.4 Stiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan . Pengertian : Apabila tidak ada fasilitas untuk menunjang pendidikan staf maka dapat diadakan koordinasi dengan sektor yang mempunyai sektor pendidikan 6.5 Staf harus secara aktif dibantu untuk mengikuti program yang diadakan oleh organisasi profesi, perkumpulan, dan intruksi terkait 6.6 Penyelenggaraan pendidikan dan penyuluhan meliputi : a. Penggunaan obat dan penerapannya b. Pendidikan berkelanjutan bagi staf farmasi c. Praktikum farmasi bagisiswa farmasi dan paska sarjana farmasi Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Pelayanan farmasi harus mencerminkan kualitas pelayanan kefarmasian yang bermutu tinggi melalui cara pelayanan farmasi rumah sakit yang baik. kriteria : 7.1 pelayanan farmasi dilibatkan dalam program pengendalian mutu pelayanan rumah sakit 7.2 Mutu pelayanan farmasi harus dievaluasi secara periodik terhadap konsep kebutuhan proses dan hasil yang diharapkan demi menunjang penigkatan mutu pelayanan. Pengertian : a. Pengkajian penggunaan obat secara brkala dipakai untuk mengetahui apakah obat dan barang farmasi telah diberikan secara rasional b. Evaluasi proses berdasarkan masukan dan keluaran farmasi rumah sakit

c. Peninjauan kembali sumber daya rumah sakit sperti peralatan computer dan lain-lain. 7.3 Apoteker dilibatkan dalam merencanakan program pengendalian Mutu 7.4 kegiatan pengendalian mutu mencakup hal-hal sebagai berikut a. Pemantauan : pengumpulan informasi yang pentingyang berhubungan dengan pelayanan farmasi b. Penilaian : penilalian secara berkala untuk menentukan masalah-masalah dan berupa pelayanan dan berupa untuk memperbaiki c. Tindakan : bila maslah-maslah udah ditentukan maka harus diambil tindakan untuk mempeprbaikinya dan didokumentasikan. d. Evaluasi : efektifitas tindakan harus dievaluasi agar dapat diterapkan dalam program jangka panjang e. Umpan balik : hasil tindakan harus secara teratur diinformasikan kedalam staf

IX PELAYANAN LABORATORIUM Standar 1. Falsafah dan tujuan Penyelenggaraan pelayanan laboraturium klinik rumah sakit ( dan laboratorium medis lainnya ) secra professional dan bermutu sesuai dengan kebutuhan pasien. Kriteria : 1.1penyelenggaran laboratorium klinik rumah sakit mempunyai tujuan yang mengacu kepada tujuan pelayanan rumah skit. Tujuan pelayanan laboratorium klinik rumah sakit ialah : a. Pelayan rutin maupu darurat. b. Melakukan pemeriksaan laboratorium klinik bermutu secara keseluruhan baik pemeriksaan rutin maupun khusus, terhadap bahan dari mausia berupa darah Urine,fecees, Cairan otak, dan cairan tubuh lainnya. c. Menyelenggarakan kegiatan pelayanan laboratorium klinik berdasarkan etika profesi d. Menyelenggarakan pelayanan dibidang diagnostic dengan cara memberikan dan melakukan interpretasi hasil laboratorium klinik yang bermanfaat untuk mengelola pasien. e. Mengembangkan metode pemeriksaan laboratorium klinik sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi berdasarkan hasil penelitian. 1.2pimpinan rumah sakit harus mendorong partisipasi staf laboratorium dalam keputusan keputusan yang menyangkut peran dan fungsinnya . Pengertian : Partisipasi dapat berupa :

a. pimpinan laboraturium harus membuat kesepakatan dengan staf medis dan pejabat rumah sakit mengenai seleksi pertama pemeriksaan laboraturium berikut pemeriksaan lanjutan dan interpretasinya. b. Partisipasi dalam kegiatan belajar berkelanjutan dan penilaian faktor – faktor yang berhubungan dengan perawatan pasien dirumah sakit seperti telah (audit) perawatan dan penggunaan sumberdaya. c. Berkomunikasi dengan pimpinan RS ikut serta pada rapat tim medis di RS. Pada pertemua antar Unit dan pertemuan pada Instalasi luar yang terkait. d. Menhadiri dan perpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan secara teratur baik antar unit maupun pihak luar. 1.3RS tidak mempunyai pelayanan laboratorium sendiri atau yang belum dapat memberikan pelayanan yang lengkap hendaknya mengusahakan laboratorium klinik yang baik seta pelayanan diagnostic lainnya secepat mungkin sesuai dengan kebutuhan pelayanan. Fasilitas –fasilitas tersebut harus mempunyai standar yang ditetapkan dalam buku Standar Pelayanan Rumah sakit ini. Pengertian : Bila pemberitahuan hasil pemeriksaan dilakukan melalui telepon atau telex darilabotaratorium diluar RS . harus ada mekanisme untuk Oek guna menjamin identitas pasien serta ketelitian dari laporan itu dan catatan laporan yang asli harus diterima dalam waktu yang singkat.

Standar 2. itrasi dan pengelolaan Penyelenggaraan pelayanan labortorium klinik menggunakan sistem itrasi dan pengelolaan berupa bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana serta sistem pelaporan, pencatatan yang disimpan rapi. Kriteria : 2.1

Ada baganorganisasi dan uraian tugas untuk setiap jabatan yang memuat tugas atau wewenang setiapjabatan yang memuat tugas atau kewenangan setiap tenaga pelaksana serta hubungan kerja dengan unit pelayanan lain. Bgan organisasi dan uraian tugas ini diketahui oleh stiap tenaga pelaksana. a. Dalam pelayanan laboratorium b. Diantara tugas istrasi bertanggung jawab medis serta kepala laboratorium. c. Dengan Unit/bagian lain khususnya mereka yang diminta pelayanan laboratorium yang efisien baik dalam keadaan gawat maupun biasa. 2.2 Hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan secara lengkap, tepat waktu serta ada arsipnya. 2.3 Ada pencatatan harian yang akurat dan lengkap 2.4 Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan SOP. 2.5 Harus ada laporan Harian yang specimen yang dikirim dan specimen harus diberi nomor atau identifikasi dengan baik. Pengertian : Laporan berisi yang sedikit informasi-informasi sebagai berikut : a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam Medik , dan identifikasi lain.

b. c. d. e. f. g. h.

Identifikasi pasien ( nama,umur,kelamin ) Nama dokter Tanggal specimen diambil Tanggal specimen diterima Tanggal specimen diperiksa dan oleh siapa Keadaan tiap specimen yang tidak memenuhi syarat Pemeriksaan atau prosedur pelaporan

2.6 laporan dan duplikasi harus disimpan rapi Pengertian : a. Patologi Anatomi Patologi jaringan Otopsi sitologi . laporan Patologi umum dan khusus disimpanuntuk selamanya. b. Kimia Klinik : Laporan Umum dan khusus satu tahun c. Micro Biologi 1) Laporan umum satu tahun 2) Laporan khusus – selamanya d. Serologi 1) Veneral serologi positif dan penyakit lain yang penting 2) Hepatitis B surface antigen (HBsAg) 3) AIDS positif e. Hematologi 1) Laporan umum – satu tahun 2) Laporan khusus – selamanya 3) Laporan khusus termamsuk juga : - Pemeriksaan sumsum tulang belakang - Pemeriksaan radio isotop f. Immunohematologi 1) Cara bank darah termasuk golongan darah dan pemeriksaan silang ( cross matching ) 2) Catatan khusus ditelaah setiap dua tahun g. Radiobioesai Bila digunakan bahan radiosotop baik invivo maupun invitro harus dibuat prosedur menjaga mutu secara tertulis untuk memperoleh mutu diagnostic yang baik dan keamanan pasien,personel,dan lingkungan. Standar 3. Staf dan Pimpinan Penyelenggaraan pelayanan laboraturium klinik RS dipimpin oleh seorang dokter spesialis patologi klinik pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan mengenai manajemen dan teknis dibidang laboratorium klinik. Staf laboratorium kilinik RS terdiri dari tenaga analis tenaga itrasi dan tenaga lain untuk menunjang pekerjaan laboratorium klinik rumah sakit. Kriteria : 3.1 pertimbangan harus diberikan bila ada staf senior 3.2 pertemuan rutin yang diadakan untuk menjamin adanya hubungan baik dalam pelayanan laboratorium maupun dengan Unit pelayanan lain dirumah sakit. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan

Pelayanan laboratorium klinik menggunakan ruangan perlengkapan peralatan dan bahan pemeriksaan serta sarana pembuangan limbah laboratorium klinik yang memenuhi persyaratan untuk melakukan pekrjaan dengan aman dan efisien. Kriteria : 4.1 Adanya ruangan perlengkapan peralatan dan persediaan yang memadai untuk fungsi pelayanan 4.2 Adanya meja kerja yang adekuat dan baik untuk mendapat bahan / specimen dan cukup untuk peralatan dan reagensia. 4.3 Ruang kerja harus diatur sedemikian rupa sehingga mencegah masalah dibidang transportasi dan komunikasi serta harus ckup terang. 4.4 Perlengkapan dan peralatan harus cukup a. Tersedianya sumber air sumber listrik yang baik dan aman b. Voltase yang stabil dan dapat dimonitor serta temperature kamar yang memenuhi persyaratan. c. Bahan-bahan cair yang mudah terbakar harus disimpan ditempat yang aman. 4.5 Peraturan khusus harus dibuat untuk menhindari bahaya fisik kimiawi dan biologis 4.6 Untuk daerah pelayanan khusus seperti otopsi kriteria berikut ini harus berlaku: a. Ruangan dan perlengkapan didaerah otopsi harus sesuai untuk menanmpung pekerjaan yang rutin b. Penerapan harus cukup untuk identifikasi suatu lesi/kelainan yang tidak jelas/samar c. Ventilasi harus baik guna mengurangi ketidak nyamanan bagi petugas yang bekerja ditempat tersebut d. Perlengkapan perawatan dan perabotan rumah tangga harus direncanakan untuk mengurangi bahaya kesehatan bagi petugas yang bekerja ditempat tersebut.

Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Pelayanan laboratorium klinik dilakukan berdasarkan kebijakan dan prosedur baku ( SOP ) untuk setiap kegiatan secara keseluruhan sejak dari persiapan specimen,pemeriksaan specimen, sampapi dengan pelaporan hasil pememriksaan serta menggunakakn metoda yang memenuhi persyaratan mutu untuk memperoleh hasil pemeriksaan klinik yang dapat dipercaya dan tepat waktu serta bermanfaat untuk pengelolaan pasien. Kriteria : 5.1 Adanya kebijakan dan proseur yang tertulis untuk mengatur pelayanan laboratorium dalam mencapai tujuan. Pengertian : a. Di unit pelayanan tertentu dapat diselenggarakan pelayanan laboratorium khusus yang merupakan bagian dari laboratorium pusat. b. Kebijakan dan prosedur harus mencakup penrnyataan yang berhubungan setidaknya dengan kebutuhan pelayanan pengumpulan spesimen, prosedur pemeriksaan, pemeriksaan jaringan, pelayanan otopsi dan pelayanan transfusi darah.

5.2 Kebijakan dan prosedur dapat ditinjau kembali dan peling sedikit dapat diperbarui tiap tiga tahun. 5.3 Petugas diharapkan mengetahui dan mengikuti kebijakan dan prosedur yang berlaku. 5.4 Persyarata pelayanan permintaan dan keperluan untuk laboratorium untuk meliputi nama pasien, nama dokter . permintaan pemeriksaan tanggal permintaan tiba dilaboratorium kebutuhan penanganan khusus riwayat singkat dan daftar obat yang diberikan pada pasien. 5.5 pengumpulan spesimen : Harus ada prosedur tertulis mengenai cara pengumpulan spesimen untuk menjamin mutu spesimen. Prosedur ini harus disetujui oleh kepala Unit atau supervisior dan termasuk hal berikut : a. Permintaan pemeriksaan b. Standar dan metode khusus untuk mengumpulkan dan menerima spesimen termasuk prosedur khusus. c. Identifikasi cara dan tempat penyimpanan spesimen yang tepat. d. Spesimen yang tidak memenuhi syarat harus dinilai dengan cermat dan mungkin dapat dibuang. Kalau dibuang kepada yang mengirim harus diberitahu secepat mungkin tentang alasan-alasan penolakan. 5.6 Prosedur pemeriksaan Semua periksa yang dilakukan oleh pelayananan laboratorium harus dilakukan oleh petugas dilakuka oleh petugas yang cukup dengan mempergunaan prosedur yang telah ditetapkan. Uraian yang lengkap harus tersedia untuk tiap prosedur pemeriksaan termasuk sumber reagensia,standar,dan prosedur kalibrasi. Pengertian : Penjelasan ini harus tersedia bagi teknisi laboratorium dalam kartu arsip buku catatan atau bagan kerja yang memuat refrensi yang sesuai. Setiap prosedur hendaknya ditnjau kembali paling lambat dalam setahun oleh kepala unit atau supervesior. Daftar mengenai teknik yang diperoleh atau laboratorium dan informasi mengenai daftar nilai normal hasil pemeriksaan laboratorium harus tersedia bagi staf medis dan sebaiknya juga tertulis didalam laporan pemeriksaan. 5.7 Pemeriksaan jaringan Spesimen yang diambil selama tindakan operasi harus diberi label dan dikirim kepada ahli patologi yang akan menentukan pemeriksaan dan diperlukan untuk diagonis. Pengertian : a. Semua spesimen harus diberi label dan dikemas didalam dan didekat kamar operasi dengan maksud untuk identifikasi secara pasti dan benar bagi pasien yang bersangkutan. b. Tiap spesimen harus disertai dengan keterangan klinik yang berhubungan termasuk asal jaringan serta diagnosa dan post-operatif.

c. Tiap spesimen diperiksa secara makroskopis oleh ahli patologi untuk keperluan diagnosis. 5.8 Setiap preparat mikroskopik hendaknya dievaluasi oleh ahli patologi Pengertian : Pengguanaan metode peralatan dan bahan pewarna yang digunakan untuk preperat harus mengandung potongan jaringan dimana ahli patologi dapat mebuat diagnosis secara tepat. Bahan pewarnaan khusus perlu diperiksa apakah sesuai dengan tujuan reaksi yang dimaksud dengan slide positif dan negatif. Slide-slide microskop harus diberi tanda penegenal yang cukup dengan tandatanda yang permanen dan harus diberi indek serta disimpan untuk mempertahankan kualitasnya. Blok-blok parafin harus diidentifikasi sebaik mungkin,disusun,disimpan ditempat dingin,dan dilindungi dari kerusakan. Slide-slide, blok-blok aspirasi sumsum tulang, dan jarum biopsi spesimen harus disimpan minimal untuk periode tujuh tahun. 5.9 Pelayanan Otopsi Tiap otopsi harus dilakukan oleh ahli patologi atau dokter yang mempunyai pengetahuan mengenai patologi anatomi guna mengenal luka/cedera secara pasti. Pengertian : a. Tiap prosedur otopsi dan catatan yang brhubungan harus cukup baik dan terinci guna memenuhi permintaan dokter. Diagnosis anatomi sementara harus dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 72 jam. b. Bila memungkinkan diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan histologi 5.10 Sitologi Harus tersedia pelayanan sitologi yang memadai untuk memenuhi kebutukan RS. Pengertian : Pelayanan ini harus dibawah pengawasan langsung ahli patologi yang harus menelaah kembali pewarnaan yang sesuai dan interpretasi yang tepat dan contoh sediaan yang diambil secara acak oleh teknisi sitologi. Semua slide yang abnormal harus dinilai oleh ahli patologi atau ahli lain yang memenuhi syarat. Slide yang menunjukkan adanya kelainan harus disimpan untuk waktu minimal 7 tahun. 5.11 Pelayanan tranfusi darah Pelayanan tranfusi darah diselenggarakan apabila telah diberi wewenang dari palang merah indonesia ( PMI ). Dan dipimpin oleh semua ahli patologi atau dokter yang telah memperoleh latihan khusus. 5.12 Harus tersedia fasilitas untuk menjaminkualitas penyimpanan darah dan produk darah ( plasma,tombosit dan lain-lain ) Pengertian : RS harus melakukan pengaturan dimana darah dapat diperoleh dengan cepat pada keadaan darurat, baik dari tempat pelayanan yang terdekat atau dari laboratorium tranfusi RS yang terdekat. 5.13 Tenaga laboratorium tranfusi darah harus sudah mendapat latihan yang memadai dan berpengalaman untuk pelaksanaan prosedur immunchematologi.

5.14 Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis untuk laboratorium tranfusi darah yang secara periodik ditnjau dan bila perlu dilakuka perumahan. 5.15 lemari penyimpana darah rutin harus tetap mempunyai temperature 5.1 C yang dapat dibaca pada thermometer dan harus mempunyai suatu sistem alarm yang akan berbunyi dalam keadaan temperatur berubah diluar batas temperature yang telah ditetapkan. Alarm dipantau 24 jam setiap hari. 5.16 Bila memperoleh darah segar dari donor harus dilakukian upaya demi keselamatan donor dan sterilitas transfuse darah. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang lengkap terhadap donor harus dilakukan untuk menjamin bahwa donor dalam keadaan sehat dan darah bebas dari kuman. Kalau penggumpalan darah dilakukan oleh tenaga RS. Petugas yang mellakukan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa darah tersebut sudah diperiksa oleh petugas RS atau oleh laboratorium yang diakui. Pemeriksaan tersebut termasuk pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh, pemeriksaan skrining antibody , pemeriksaan bebas sifilis dan adanya antigen hepatitis –B ( HbsAg). 5.17 Contoh darah yang diperoleh dari resipien untuk pemeriksaan golongan dan pemeriksaan ketidak cocokan harus segera diberi label nama pasien pada saat pengambilan agar ada kepastian identifikasi. Pengertian : Pemeriksaan donor darah dan resipien harus baik untuk mencegah terhadap kemungkinan ketidak cocokan golongan karena tranfusi. 5.18 Catatan-catatan harus dijaga agar dapat memberikan perincian tentang respien dan penempatan dari semua produk darah yang diberikan pada pasien. Pemberian darah dilakukan sedemikian rupa sehingga reaksi-reaksi yang tidak diinginkan dapat diketahui. Pengertian : Tiap reaksi tranfusi yang tidak diinginkan harus dicatat dan segera dilaporkan dengan telepon kelaboratorium tranfusi darah kepada dokter. Laboratorium tranfusi harus segera melakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang perlu untuk menentukan apakah terjadi reaksi hemolitik dan bila ditemukan diusahakan untuk memncari sebabnya. 5.19 Staf medis dibantu kelompok ahli yang dipilih secara periodik meninjau kembali catatan tranfusi darah dan komponen-komponen darah untuk menilai reaksi tranfusi yang tidak diinginkan, untuk mengevaluasi penggunaan dararh dan membuaut rekomendasi untuk memperbaiki hasil tranfusi. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program pendidikan Mutu pelayanan laboraturium klinik senantiasa dipelihara dan ditingkatkan dengan menyelenggarakan kegiatan pengembngan staf dan pelatihan mengenai manajemen dan teknis dibidang laboratorium klinik bagi semua tenaga pelaksana laboratorium klinik. Kriteria : 6.1 program tertuliis yang dimaksud mencakup orientasi, peltihan dan program pelayanan tetap. 6.2 pendididkan kedokteran dokter ahli, paramedic riset,dan pendidikan khusus menjadi bagian dari fungsi pelelayanan laboratorium.pelayanan laboratorium 6.3 staf profesi harus dibantu untuk mengikuti pelatihan-pelatihan pasca sarjana.

6.4

Suatu pendidikan yang berkelanjutan mengenai kemajuan dibidang laboraturium hendaknya diberikan kepada staf. Menyediakan keputusan yang baik termasuk buku dan majalah kedokteran terbaru. Pengertian : Hal ini dapat mencakupi a. Program latihan dirumah sakit b. Penyediaan literatur profesional c. Bantuan untuk mengikuti konferensi/kongres

Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Penilaian kinerja pelayanan laboratorium klinik rumah sakit dilakukan berdasarkan prosedur baku evaluasi dan pengendalian mutu dengan pelaksanakakn program pemantapan mutu internal sebagai persyaratan untuk mengikuti program pemantapan mutu eksternal. Kriteria : 7.1 Semua laboratorium harus mengikuti semua program pengendalian mutu eksternal yang telah diakui untuk menjamin kecepatan data . 7.2 Penilaian mutu internal harus mencakup semua aspek pelayanan laboratorium.semua staf seharusnya terlibat dalam studi-studi dan berperan serta dalam rencana untuk mengatasi setiap masalah. Pengertian : a. Kepala bagian atau supervisor harus memeriksa laporan dan pemeriksaan – pemeriksaan untuk menilai kualitas pekerjaan dilaboratorium. Penggunaan dari peralatan dan perlrngkapan harus dinilai berulang kali untuk menjamin bahwa peralatan tersebut dapat bebrfungsi setiap saat. Suatu sistem pengendalian mutu yang efektif mencakup program perawatan preventif dan korektif. Laporan-laporan yang tepat harus ada dari setiap bagian peralatan. Meliputi tanggal inspeksi pengesahan dan evaluasi uji coba serta laporan kerusakan. b. Harus ada program uji coba kesahihan metode ,reagen dan sistem evaluasi tabung gelas dan pengawasan yang teratur dari hasil yang diperoleh dengan menggunakan contoh standar. Perlengkapan ( mesin) otomatis harus direkalibrasi dan dicek sesuai dengan petunjuk pabrik. c. Semua reagen padat dan cairan dan standar harus tersedia disimpan dan secara periodik diperiksa untuk menjamin komposisi dan hasil pemeriksaan. Semua bahan kimia dan larutan harus diberi label tersebut harus diisi keterangan tanbahan dan peringatan yang dibutuhkan. Hasil pemeriksaan dengan bahan kimia dan reagen harus dipantau melalui pemeriksaan paralel atau preparat yang diketahui kualitasnya. d. Patologi klinik Harus ada data untuk dokumentasi hasil pemeriksaan yang rutin dan jadwal rekalibrasi.stiap kali pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan pemeriksaan dean contoh referensi/standar. Harus ada batas toleransi untuk melanjutkan pemeriksaan demikian pula batas normal hasil pemeriksaan. e. Microbiologi Prosedur penawaran harus diperiksa ulang sehubungan dengan kualitas rektivitas microorganisme. Tiap medium harus diperiksa kemampuannya dalm pembiakan bakteri dan reaksi biokomia. Lanjutan kimia dan biologik

harus diperiksa untuk menjamin reaksivitas yang tepat. Pemeriksaan sensivitas antibiotik harus diperiksa berulang kali dengan bakteri standar yang diketahui sensivitasnya. f.

Hematologi Prosedur pengawansan kualitas untuk menjamin ketelitan pemeriksaan Hb, jumlah sel dan pemeriksaan langsung lain harus dilaksanakan lebih dari satu kali sehari. Pemeriksaan-pemeriksaan untuk mengetahui kelainan hemostatik harus dilakukan harus dilakukan dengan pembanding dan pemeriksaan waktu prothrombin umumnya dilakukan duplo. Semua usapan darah yang penting paling sedikit satu tahun. g. Pemeriksaan Serologi Pemeriksaan-pemeriksaan serologi terhadap sediaan yang tidak dikenal harusdikerjakan bersama dengan serum control yang positif dengan tiler yang diketahui untuk menjamin sensitivitas dan dengan control yang negative dengan untuk menjamin spensifitas dari reskai antigen. h. Tiap reagen baru harus diuji dengan hubungannya parallel dengan reagen yang telah diketahui reaksinya sebelum reagen yang baru tersebut dipakai secara rutin. 7.3

Kriteria konduite staf harus ditetapkan oleh kepala laboratorium sesudah berkonsul tasi dengan anggota staf. 7.4 Penilaian konduite staf mempunyai fungsi mendidik dan anggota staf hendaknya menerima hasil penilaian tersebut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ( PP No.30 Tentang hak dan kewajiban pegawai Negeri ). X.PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Standar 1. Falasafah dan Tujuan Falasfah rehabilitasi medic ialah meningkatkan kemampuan fungsional seorang sesuai dengan potensi yang dimiliki untuk mempertahankan atau meningkatkan kualitas hidup dengan cara mencegah atau mengurangi impairmen disabilitas dan hendikep semaksimal mungkin. Hal ini dapat dicapai dengan baik melalui pemanfaatan keterampilan tenaga dokter spesialis rehabilitasi medik dan tenaga tim rehabilitasi medic lainnya secara terpadu, guna memberikan mutu perawatan/pelayanan yangterbaik menurut etika masing-masing keahlian terkait. Kriteria : 1.1Adanya pelayanan rehabilitasi medic yang berpedoman pada falsafah dan tujuan yang dikembangkan di dalam pelayanan berdasarkan pola multi disiplin. Pengertian : a. Rehabilitasi medik dalam arti luas adalah bagian dari pelayanan kesehatan pasien dan merupakan peran dokter spesialis rehabilitasi medik yang meliputi upaya pecegahan, penilaian, penanggulangan dan penyeliaan medis terhadap kecacatan. Hal ini merupakan suatu keterikatan pelayanan kesehatan sehingga pasien mencapai tingkat fungsi yang optimal. b. Semua rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan rehabilitas medik yang terorganisir didalam suatu unit atau instalasi yang mempunyai tenaga

dokter spesialis rehabilitasi medik dan tenaga tim rehabilitasi medik lainnya ( spikolog, fisioterapis.okupasi terapis,terapis wicara, prostetis ortotis petugas sosial medis perawat, dan lain-lain) sesuai dengan kelasnya. c. Pelayanan rehabilitas Bersumberdaya Masyarakat ( RBM ) bila ada harus berhubungan erat dengan pelayanan rehabilitasi dirumah sakit dengan membentu perawatan sehari-hari serta program pemeliharaan pemeliharaan dirumah bagi orang cacat. d. Semua pelayanan harus dikoordinasi oleh seorang dokter spesialis rehabilitas medik atau bila tidak ada oleh dokter umum yang terlatih e. Tujuan setiap tenagarehabilitasi medik memberikan penilaian dan pelyanan yang sebaik mungkin kepada pasien berdasarkan kebutuhan rasional pasien dan melaksanakan aktifitas yang profesional menurut etika profesi dan peraturan yang berlaku. 1.2 Adanya pelayanan rehabilitasi medik untuk mempertahankan dan atau meningkatkan kualitas hidup dengan cara mencegah atau mengurangi impairmrn disabilitas dan hendikep semaksimal mungkin. Standar 2. itrasi dan Pengolahan Meliputi penyaluran itrasi petugas dan pasien 2.1 pelayanan rehabilitasi medik mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang tertulis bagi semua klasifikasi tenaga. Kriteria : 1. Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi dan garis kewenangan hal ini meliputi : a) Didalam instalasi/SMF rehabilitasi Medik terutama tanggung jawab wewenang dan hubungan dengan tenaga-tenaga berbagai disiplin yang terkait. b) Antara pimpinan RS dengan kepala Instalasi /SMF rehabilitasi medik c) Dengan instalasi/unit pelaksana Fungsional lainnya didalam rumah sakit dan diluar rumah sakit. 2. Harus ada uraian tugas tertulis untuk setiap jabatan struktural dan fungsional didalam instalasi/SMF/unit rehabilitasi medik dan Paramedis fungsional/PMF Pengertian : Uraian tugas ini harus mengkhususkan sebgai berikut : a) Kualifikasi persyaratan untuk jabatan tersebut b) Garis kewenangan c) Fungsi dan tanggung jawab d) Pencatatan prestasi kerja e) Hubungan dengan tenaga dan disiplin lain yang terkkait didalam pelayanan 3. Bagan organisasi dan uraian tugas akan dievaluasi dan disempurnakan sekurang- kurangnya sekali dalam tiga tahun. Pengertian : Penyempurnaan (revisi) mungkin diperlukan dengan alasan sbb : a) Pemebentukan jabatan /posisi baru b) Adanya jenis pelayanan baku c) Restrukturisasi pelayanan 2.2 Harus ada suatu rencana pelayanan/perawatan yang tertulis untuk setiap pasien yang memerlukan pelayanan rehabilitas medik, berdasarkan potensi fungsi pasien.

Kriteria : 1. Harus ada rencana pelayanan yang tertulis,diesuaikan dengan potensi fungsional pasien tersebut. Pengertian : Perlu dicantumkan kebutuhan pelayanan rehabilitasi medik pasienberdasarkan keterbatasan fungsi pasien serta tujuan program pengobatan/rehabilitasi medik. Rencana ini harus disiapkan oleh tim multi disiolin dengan partisipasi aktif pasien dan/keluargannya, yang juga mencakup rencana pemulangan pasien serta perawatan selanjutnya yang sesuai. Apabila pasien memerlukan pelayanan rehabilitasi lanjutan, salinan rangkuman keadaan pulang harus diberikan kepada dokter yang akan merawat selanjutnya. 2. Kemajuan pasien harus dievaluasi secara berkala dan direncanakan program selanjunya. Catatan medik disimpan didalam rekam medik pasien. Rekam medik ini akan memberikan semua informasi yang diperlukan untukmembantu proses pelayanan, mempelajari ulang pelayanan dan diberikan kepada pasien yang harus sesuai dengan standar yang diterima rekam medik rumah sakit. Standar 3. Staf dan Pimpinan Instalasi/SMF rehabilitasi medik harus dipimpin oleh seorang dipimpin oleh seorang dokter spesialis rehabilitasi medik. Pengeturan staf harus mnenyediakan tenaga profesional dalan jumlah yang cukup untuk mencapai tujuan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan dan volume kegiatan yang diberikan. Kriteria : 3.1 Kepala instalasi bertanggung jawab atas penugasan tenaga tim rehabilitas medik. 3.2 Kepala instalasi bertanggung jawab atas sarana/prasarana dan penyelenggaraan pelayanan rehabilitas medik. 3.3 kepala SMF bertanggung jawab atas penugasan tenaga medis 3.4 Kepala staf SMF bertanggung jawab terhadap perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran rehabilitas medik. 3.5 semua tenaga rehabilitasi medik yang ada harus saling bekerja sama dibawah koordinasi dokter spesialis rehabilitas medik. Pengertian : Kerjasama dapat ditingkatkan melalui pertemuan staf secara berkala atau dengan tim manajemen. 3.6 penempatan staf harus mencakup staf yang kompeten dan menunjang tiap disiplin dan terkait dalam jumlah yang adekuat, yaitu tenaga dokter spesialis rehabilitasi medik., fisio terapis, okupasi terapis, ,ortotis propetis terapis wicara,psikolog.pekerja sosial medik, perawat dan lain-lain. Tugas yang dibebankan dilaksankan oleh staf yang lebih kompeten. 3.7 setiap petugas bertanggung jawab atas kualitas pelayanan kepada pengawas. Pengawas bertanggung jawab kepada kepala instalasi dan kepala SMF dalam memberikan poelayanan kepada pasien sesuai dengan standar oprasional prosedur yang digariskan kepala SMF/PMF.

3.8

instalasi/SMF rehabilitasi medik harus bekerja sama dengan petugas unit pelayanan dan badan sosial terkait sebagaimana diperlukan bagi kelangsungan program rehabilitasi medik rumah sakit dan masyarakat.

Pengertian : Kelangsungan pelayanan medik dapat mencakup hal-hal berikut : a. Rencana pemulangan b. Peninjauan kondisi rumah pasien c. Penilaian fungsi sesuai waktu yang ditentukan d. Pemanfaatan fasilitas rekreasi lokal dan fasilitas lain untuk memberikan kesempatan kepada penyandang cacat untuk memenuhi kebutuhan fungsi sosial. Fisik dan psikoya 3.9 Pertemuan/rapat secara berkala harus diadakan untuk menelenggarakan komunikasi yang baik didalam instalasi/unit dan dengan unit pelayanan lain dirumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya serta masyarakat Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Instalasi rehabilitasi medik dilengkapi dengan fasilitas peralatan yang memadai untuk memenuhi kebutuhan pelayanan,pendidikan,penelitian/pengembangan dan itrasi. Kriteria : 4.1 Lokasi yang ditunjuk untuk pelayanan rehabilitasi medik harus dapat dicapai dengan mudah. 4.2 Perlu adanya sarana dan prasarana yang adekuat untukmeberikan pelayanan rehabilitasi medik kepada pasien dan untuk konferensi serta kegiatan pendididkan/pelatihan. Penelitian pengembnagan. 4.3 peralatan harus mempunyai jenis kualitas, dan kualitas yang menjamin pelayanan pasien yang aman dan tepat guna. Semua peralatan harus dirawat dan ditera/kalibrasi serta diganti bila diperlukan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Untuk menjamin penanganan pasien yang optimal dan sesuai dengan standar medik, instalasi/SMF rehabilitasi medik harus mempunyai kebijakan tertulis dan prosedur dan berdasarkan pada IPTEKDOK mutakhir. Kriteria : 5.1 kebijakan dan prosedur hendaknya tertulis, yang mencerminkan kerangka kerja pelayanan rehabilitasi medik untuk mencapai tujuannya. 5.2 kebijakan dan prosedur hendaknya dikembangkan agar sesuai dengan IPTEKDOK mutakhir bidang rehabilitasi medik. 5.3 Kebijakan hendaknya memberi pandangan dan batasan secara jelas bagi petugas rehabilitasi medik mengenai fungsi dan tanggung jawab terhadap penanganan pasien. 5.4 kebijakan dan prosedur hendaknya ditinjau kembali dan diperbarui sedikitnya setiap 3 tahun dengan partisipasi aktif para anggota tim rehabilitasi medik. Standar 6. Pengenbangan staf dan Program Program pendidikan/latihan hendaknya melibatkan seluruh staf dalam instalasi/SMF rehabilitas medik.

Kriteria : 6.1 Staf baru harus menjalani program orientasi dan pengenalan pada aspek yang relevan dan fasilitas pelayanan pada aspek yang relevandan fasilitas pelayanan sebagai persiapan bagi mereka dalam menjalankn tugas dan tanggung jawabnya. 6.2 Terdapat mekanisme untuk mengidentigikasi konduite dan perkrmbangan kemajuan staf untuk menentukan rencanaprogram pendidikan/pelatihan yang diperlukan. 6.3 kepala instalasi/SMF rehabilitasi medik harus membuat program tertulis tentang pendidikan/pelatihan berkelanjutan bagi petugas sesuai dengan bidangnya. 6.4 Dalam rumah sakit terdapat pendidikan/pelatihan untuk dokter, dokter spesialis tenaga kesehatan lainnya serta proyek penelitian pengembangan dan pendididkian khusus. Hendaknya fasilitas tersebut merupakan bagian dari fungsi unit/instalasi rehabilitasi medik. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Ada prosedur evaluasi terhadap pelayanan klinik dan etika setiap anggota tim rehabilitasi medik. Prosedur ini harus mencerminkan suatu mekanisme yang memungkinkan untuk mendapatkan data evaluasi yang dapat dipergunakan secara efektif untuk perbaikan pelayanan sesuai dengan tujuan yang telah ditentukan. Kriteria : 7.1 Kriteria yang perlu dipergunakan untuk memberikan penghargaan atas kerja anggota tim rehabilitasi medik ditentuksn oleh K.a Instalasi/SMF rehabilitasi Medik,setelah konsultasi dengan seluruh anggota-anggota Tim 7.2 Penghargaan atas kerja anggota tim rehabilitasi medik didasarkan pada penilaian yang nyata dan bersifat mendidik bagi setiap anggota tim rehabilitasi medik yang berkaitan dengan prestasi kerja. 7.3 Mutu pelayanan yang berikan dipantau serta dievaluasi sesuai indikator mutu pelayanan rehabilitasi medik. XI. PELAYANAN GIZI Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelayanan gizi diselenggarakan secara terintegrasi dengan unit pelyananan kesehatan lain dirumah sakit,agagr tercapai pelayanan gizi yang optimal penyelenggraan makanan yang bermutu tinggi. Kriteria : 1.1 Adanya tujuan tertulis serta petunjuk obyektif dalan kegiatan pelyanan gizi 1.2 Sasaran pelyanan gizi adalah pasien rawat inap,pasien rawat jalan, pasien yang memerlukan pelayanan gawat darurat, pegawai seta masyarakat. 1.3 Lingkup kegiatan meliputi produksi dan distribusi makanan pelayanan gizi ruang rawat inap, penyuluhan dan konsultasi diet , penelitian dan pengembangan gizi terapan, penentuan anggaran serta semua aspek pelayan gizi. 1.4 Standar pelayanan gizi dinilai setiap 3 tahun

Standar 2. itrasi dan Pengolahan Pelayanan gizi rumah sakit harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua jenis personil. Kriteria : 2.1 Pelayanan gizi rumah sakit dikelola dan diorganisir oleh dietisien. 2.2 Pola kegiatan gizi rumah sakit harus mencakup kegiatan yang telah ditetapkan Depkes RI sesuai dengan kelas rumah sakit. 2.3 Adanya bagan organisasi yang menggambarkan secara jelas garis komando yang menunjukkan tanggung jawab kewenangan dan hubungan kerja dengan pelayanan gizi dengan Unit lain. 2.4 Ada uraian tugas tertulis untuk setiap petugas yang mencakup : a. Kualifikasi sesuai jabatan b. Garis komando c. Fungsi dan tanggung jawab d. Penilaian staf 2.5 Pertemuan berkala staf instalasi gizi diadakan paling sedikit setiap bulan yang dibuktikan dalam notulen rapat. 2.6 Standar makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien dalam kualitas dan kuantitas. 2.7 Dietisien mengelola pelayanan gizi sebagai berikut : a. Menyusun standar makanan RS sesuai dengan penuntun diet b. Menyusun kebutuhan psien diet rawat inap c. Menyusun menu dan perencanaan kebutuhan bahan makanan d. Menyusun anggaran blanja instalasi gizi e. Menyusun rancangan diet pasien rawat inap sesuai dengan keadaan pasien dan penyakitnya. f. Melakukan pengadaan bahan makanan peneriman penyimpanan dan distribusi bahan makanan g. Mengelola produksi dan distribusi makanan bagi setiap pasien rawat inap dan pasien rawat jalan serta pegawai. h. Melakukan evaluasi diet dirung rawat inap i. Merencanakan dan mengadakan penyuluhan konsultasi diet dan rujukan diet bagi pasien rawat inap dan rawat jalan secara individu, kelompok dan missal. j. Melakukan pengkajian,perencanaan, penerapan dan penelitian diet pasien secara terintegrasi dengan tim asuhan gizi. 2.8 Melakukan pencatatan diet pasien rawat inap 2.9 Membuat laporan latuhan kegiatan pelayanan gizi. Standar 3. Staf dan Pimpinan Peleyanan gizi dipimpin dan diorganisasi untuk mencapai tujan pelayanan Kriteria : 3.1 Pelayanan gizi dipimpin oleh seorang dietisien dengan dasar pendidikan sarjana muda gizi sesuai standar kualifikasi tenaga di instalasi gizi dirumah sakit yang ditetapkan Depkes RI menurut kelas rumah sakit. 3.2 Adanya staf instalasi gizi sesuai dengan macam kualifikasi yang ditetapkan Depkes RI sesuai kelas rumah sakit. 3.3 Jumlah dan jenis tenaga gizi sesuai dengan standar kebutuhan. Tenaga gizi yang dimaksud sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996.

3.4 pimpinan instalasi gizi bertanggung jawab terhadap segala aspek hukum dan peraturan tentang makanan enternal baik terhadap pengawasan distribusi dan itrasi barang makanan enternal. 3.5 Kepala/pimpinan instalasi gizi harus terlibat langsung dalam semua kegiatan staf dan semua pelayanan gizi. 3.6 Setiap saat harus ada dietisien ditempat pelayanan untuk melangsungkan dan mengawasi pelayanan gizi dan harus ada pendelegasian wewenang yang bertanggung jawab bila kepala instalasi gizi berhalanga. 3.7 kepala/pimpinan instalasi gizi membuat laporan untuk pengawasan dan perencanaan instalasi gizi. 3.8 Kepala/pimpinan instalasi gizi membuat laporan manajemen keuangan instalasi gizi. 3.9 Kepala/pimpinan dan staf merencanakan, mengembangkan,membina, menilai kegiatan pelayanan gizi ruang inap. Penyuluhan dan rujukan gizi kegiatan penelitian pengembangan gizi terapan. 3.10 Staf dan pimpinan memberikan bimbingan dan melakukan pengawasan dan evaluasi bagi calon sarjana muda gizi. Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Tersedianya fasilitas fisik dan peralatan yang cukup,efisien,bersih dan aman untuk kegiatan pelayanan gizi. Kriteria : 4.1 Tersedia fasilitas ruangan dan alur kerja yang efisien dan peralatan untuk : a. Penerimaan bahan makanan dan makanan b. Penyimpanan bahan makanan dan makanan c. Penyiapan makanan d. Penyiapan makanan termasuk pemasakan e. Penyajian makanan masak f. Produksi makanan g. Distribusi makanan h. Penyajian dan penyaluran/pengiriman makanan i. Pencucian alat makanan j. Penyimpanan alat makan k. Pembuanagan sampah 4.2

Adanya fasilitas ruangan dan peralatan untuk penyelenggaraan konsultasi/ penyuluhan diet individu atau kelompok baik untuk pasien rawat inap, pasien rawat jalan, pegawai dan masyarakat pengguna rumah sakit. 4.3 Fasilitas sesuai dengan persyaratan gedung dan peraturan yang berlaku ditekankan pada : a. Lantai, dinding yang mudah dibersihkan b. Penerangan yang memenuhi persyaratan kondisi kerja c. Ventilasi yang cukup, suhu dan kelembapan d. Memenuhi persyaratan anti kebakaran 4.4 Adanya ruang penerimaan dengan fasilitas pemeriksaan mutu dan jumlah bahan makanan yang langsung dipindahkan ketempat penyimpanan. 4.5 Lemari pendingin freezer dan gudang sesuai dengan pengaturan dan syarat kesehatan

4.6 Tersedianya alat kebakaran peraturan keselamatan dan keadaan bencana yang didokumentasikan. Latihan penanggulangan kebekaran secara teratur. 4.7 Tersedianya baki khusus untuk mengumpulkan dan ihakan alat makan sehinnga mengurangi kebisingan pasien. 4.8 Tersedianya fasilitas sanitasi dan hygienen, tempet mencuci tangan untuk kebersihan 4.9 Tersedianya fasilitas pencucian alat dapur dan alat makan 4.10 Tersedianya fasilitas air bersih tempat sampah, saluran dan pengolahan limbah jamban. Peturasan yang memenuhi standar dan persyaratan kesehatan. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Tersedianya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan kemajuan Iptek serta falsafah dan tujuan pelayanan gizi rumah sakit. Kriteria : 5.1 Kebijakan dan prosedur kegiatan pelayanan gizi disusun oleh pimpinan instalasi gizi yang dibahas dengan staf dan unit lain yang terkait. 5.2 kebijakan dan prosedur penentuan diet pasien disusun oleh suatu tim atau komisi asuhan gizi. 5.3 Kebijakan dan prosedur penyuluhan setiap konsultasi gizi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan. 5.4 Kebijakan dan peraturan tentang keamanan dan keselamatan kerja, pencegahan kebakaran dan bencana lain tertulis dan diikuti.. alat pemadam kebakaran tersedia dan diperiksa secara teratur. 5.6 Tersedia peraturan-peraturan tertulis tentang penyimpanan dan penanganan bahan makanan. Khususnya tentang a. Suhu penyimpanan bahan makanan b. Sarana penyimpanan yang bersih, tertutup dan bebas dari bau bauan c. Teknis penyaluran bahan makanan d. Persiapan, pemasakan, dan penanganan bahan makan sesuai dengan peraturan dan praktek kesehatan e. Seminimal mungkin menyimpan atau menunda bahan-bahan yang akan dimasak untuk menjaga nilai gizi dan cita rasa makanan f. Penanganan dan distribusi bahan makanan oleh pegawai gizi dilakukan dibawah pengawasan yang ketat dengan memperhatikan higienisanitasi, suhu dan waktu distribusi. g. Tersedianya prosedur cara produksi yang baik ( Good Manufactoring Product ) 5.7 Tersedianya prosedur tertulis dalam pemeliharaan dan kebersihan ruang serta alat 5.8 Tersedianya prosedur kerja untuk peralatan mesin dan alat kerja yang menggunakan tangan seperti: a. Penggosokan dan perendaman b. Suhu air c. Pembilasan dan pembersihan d. Pengeringan alat/barang 5.9 Tersedianya prosedur pembuanngan sampah memakai tempat tertutup baik didapur maupun maupun dapur ruangan. 5.10 Tersedianya menu makanan pasien dan pegawai sesuai dengan kebutuhan gizinya dengan memperhatikan :

a. b. c. d. e.

Penampilan makanan yang menarik Besar porsi yang sesuai Menu sesuai budaya dan agama Memperhatikan kecukupan gizi kelompok Siklus menu dibuat sesuai dengan ketentuan

5.11 Tersedianya program pest kontrol secara teratur 5.12 Tersedianya prosedur kerja dalam penanganan makanan pasien dengan penyakit infeksi menular termasuk prosedur pembersihan alat makanan. 5.13 Tersedianya kantin yang menyediakan makanan bergizi tiap hari 5.14 Tersedia sistem informasi yang mencatat kesalahan,kecelakaan,keluhan,dari pasien sebagai pertimbangan dalam memberikan pelayanan. 5.15 Tersedianya peraturan pemeriksaan kesehatan pegai secara berkala. 5.16 Kebijakan dan prosedur kerja ditelaah setiap tiga tahun sekali Standar 6. Pengembangan staf dan Program Semua pegawai mempunyai kesempatan dan kemudahan untuk mendapatkan program pendidikan guna meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. Kriteria : 6.1 Adanya program orientasi dan pengenalan ruang lingkup kerja dan tanggung jawab bagi pegawai baru. 6.2 Mekanisme untuk identifikasi kebutuhan program pendididkan untuk meningkatkan pengetahuan ketrampilan pegawai berdasarkan penilaian konduite. 6.3 Adanya kesempatan untuk mengikuti pelatihan kerja , pendidikan tambahan dan pendidikan lanjutan yang sesuai dengan program pengenbangan instalasi gizi. 6.4 Dietisien dan pegawai instalasi gizi mendapat kesempatan untuk mengikuti pendidikan yang diselenggarakan oleh organisasi profesi atau organisasi lainnya. 6.5 Dietisien meberikan pelatihan penyuluhan diet kepada pegawai rumah sakit dan masyarakat. 6.6 Adanya program praktek kerja lapangan untuk siswa dan mahasiswa kesehatan dan non kesehatan terkait. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Adanya prosedur evaluasi mutu pelayanan untuk meai mutu pelayanan yang ditetapkan. Kriteria : 7.1 Instalasi gizi terlibat penuh pada program pengendalian mutu dan jaminan mutu keseluruhan. 7.2 Pelayanan yang diselenggarakan dimonitor dan dievaluasi secara teratur dan berkesinambungan 7.3 Kegiatan pengendalian mutu adalah sebagai berikut : a. Pemantauan Mendapat informasi secara rutin tentang aspek-aspek penting dalam hal penyajian makanan b. Pengkajian

Terhadap informasi tersebut diidentifikasi masalah-masalah penting dalam penyajian makanan dan kemungkinan untuk perbaikan. c. Pencegahan masalah/tindakan didokumentasikan d. Evaluasi Efektifitas tindakan pemecahan masalah dievaluasi untuk mendukung pengembangan panjang e. Umpan balik Hasil dari kegiatan-kegiatan tersebut secara teratur dikomunikasikan kepada staf dan pegawai instalasi. 7.4 Dokumentasikegiatan pengendalian mutu yang lengkapdisimpan dan dijamin kerahasiaannya dari pegawai dan pasien 7.5 Adanya dokumentasi kegiatan pengendalian mutu mencakup tenaga,dana,sarana yang lengkap untuk mencapai peningkatan mutu secara keseluruhan. XII.REKAM MEDIK DAN MANAJEMEN INFORMASI KEHATAN Standar 1. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit harus menyelenggarakan kesehatan yang bersumber pada rekam medik yang handal dan profesional. Kriteria : Manajemen informasi kesehatan harus mencakup secara luas kegiatan pelayanan kesehatan pasien yang meliputi mulai penerimaan pasien sampai dengan pasien keluar rumah sakit. Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Rekam medik / MIK diorganisasi dikelola untuk mendukung cakupan luas informasi pelayanan medis yang efektif. Kriteria : 2.1RM/MIK harus memiliki manual kerja ( protap) yang menggambarkan tujuan dan fungsi unit kerja kepala staf. Manual (protap) meliputi organisasi dan tatalaksana dengan menyertakan adanya : a. Kualifikasi pemegang jabatan b. Garis kewenangan/perintah c. Fungsi dan tanggung jawab d. Frekuensi dan evaluasi staf e. Kondisi kerja 2.2Adanya panitia RM/MIK yang bertanggungjawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas: a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medik c. Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan pelayanan rekam medik d. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medik di rumah sakit e. Menentukan jadual dan materi rapat rutin panitia RM / MIK 2.3Susunan panitia RM/MIK terdiri dari :

a.

Kepala panitia RM/MIK adalah dokter senior yang menaruh minat besar terhadap manajemen informasi kesehatan / RM b. Sekretaris Panitia RM/MIK adalah kepala Unit Kerja RM/MIK c. Anggota dipilih maksimal sebanyak 11 orang yang mewakili secara bergantian SMF/Unit kerja pelayanan terkait. d. Masa jabatan ketua adalah selama 3 tahun sedangkan masa jabatan sekretaris MIK adalah selama masih menjabat sebagai kepala RM/MIK, lama jabatan anggota berdasarkan lama pemelihan topik/bagian yang disesuaikan. 2.4Informasi statistik rumah sakit harus dibuat oleh unit kerja RM/MIK dan dibagikan kepala unit lain yang berkait yang disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. 2.5Hasil riset ( medis ) dipresentasikan oleh tim audit (medis) yang ada didalam unit kerja Rekam medik/MIK. 2.6Kepala unit kerja rekam medikk/ MIK bertanggung jawab atas pengelolaan sumber daya yang ada. Satandar 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan rekam medik/MIK diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit. Kriteria : 3.1 Unit kerja rekakm Medik/MIK dipimpin oleh seorang kepala dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai. 3.2 Kualitas staf harus diupayakan sesuai dengan tugas yang dilaksanakan Standar 4. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien Kriteria : 4.1 Unit kerja rekam Medik/MIK mempunyai lokasi demikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medik lancar. 4.2 Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf , penyimpanan rekam medik, penempatan peralatan ( micro-film,komputer,dll Pengertian : a. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik aktif yang masih digunakan b. Ruang penyimpanan cukup untuk rekam medik non aktif yang tidak digunakan lagi sesuai peraturan yang ada. 4.3 Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang tidak berhak. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur yang ada selalu diusahakan mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi mutakhir. Kriteria : 5.1 Rekam medik adalah sumber MIK yang handal dan memuat informasi yang cukup,tepat waktu, akurat dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat inap, rawat jalan atau rawat darurat dan pelayanan lainnya.

5.2 Harus ada sistem identifikasi, indek dan dan sistem dokumen yang memudahkan pencarian rekam medik. Pelayanan ini 24 jam 5.3 Harus ada kebijakan agar informasi dalam rekam medik tidak hilang, rusak atau digunakan oleh orang yang tidak berhak Pengertian : Harus ada izin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang tidak lerlibat langsung. Rekam medik hanya dapat dibawa keluar rumah sakit dengan izin tertulis 5.4 Dokter perawat dan tenaga kesehatan lainya nion profesi bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medik hal ini diatur dalam anggaran dasar,peraturan,dan panduan kerja rumah sakit. Pengertian : a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tndakan paling lanbat pada hari yang sama. c. Termasuk ringkasan riwayat keluar ( resume sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes atau otopsi belum ada. d. Semua rekam medik diberi kode dan indek dalam waktu 14 hari, setelah pasien pulang. 5.5 Harus ada kebijakan dari rumah sakit mengenai penyimpanan rekam medik baik rekam medik aktif maupun non aktif. 5.6 Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 tahun. 5.7 Rekam medik harus cukup rinciberbagai kepentingan : a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat/tenaga kesehatan lainnya b. Konsulen ndapat informasi yang dibutuhkan c. Dokter lain dapat menilai pelyanan pasien d. Dapat menillai kualitas pelayanan saat itu secararetrospektif e. Pasien mendapat informasi yang berkesinambungan tenteng perawatannya 5.8 Pengisian rekam medik hanya dilakukan oleh yang berhak dirumah sakit itu, pasien yang masuk diberi catatan tanggal , jam dan mana meneriksa. 5.9 Singkatan dan simbol dipakai diakui dan berlaku umum 5.10 semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpan dalam rekam medik 5.11 Tiap rekam medik meliputi identifikasi pasien : a. Nomor rekam medik/registrasi b. Nama lengkap pasien (ayah/suami/istri,sendiri) c. Alamat lengkap d. Jenis kelamin e. Orang yang perlu dihubungi 5.12 Tanda bahaya/ peringatan misalnya alergi harus ditulis dihalaman dengan rekam medik 5.13 Rekam medik mencantumkan diagnosis sementara dan didiagnosis akhir saat pasien pulang 5.14 Rekam medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien meliputi : a. Riwayat penyakit keluarga

b. Keadaan sosial c. Riwayat dan perjalanan penyakit d. Keadaan sekarang 5.15 pasien operasi tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan “ Informed Concent” Pengertian : Informed concent terhadap lembaran intisari rencana operasi/tindakan khusus (protokol) disertai lembaran alternatif. 5.16 Setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh para tenaga kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis 5.17 Rekam medik/persalinan/operasi anastesi, diatur dengan ketentuan khusus. Rekam medik penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur MIK secara khusus. 5.18 Setiap diagnosa/ tindakan khusus psien diberi kode klasifikasi berdasarkan standar yang berlaku 5.19 Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan riwayat keluar ( resume ) sudah harus ditegakkan. 5.20 Pasien rujukan harus disertai dengan informasi alasan rujukan Standar 6. Pengenbangan staf dan Program Pendidikan Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelnjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. Kriteria : 6.1 Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan dan tanggung jawabnya 6.2 Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan dengan peningkatan prestasi. 6.3 Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai. 6.4 Staf profesional perlu dibantu untuk mendapat menghadiri pertemuan dan program profesi. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Adanya prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi masalh yang timbul. Kriteria : 7.1 Pelayanan rekam medik merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit. 7.2 Pelayanan terus menerus dipantau dan dinilai 7.3 Pengendalian mutu meliputi : a. Pementauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan b. Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan dan kemungkina perbaikan c. Tindakan : bila ada masalah tindakan penyelesaian dilakukan dan kemudian dicatat

d. Evaluasi : efektifitas tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang e. Umpan balik : hasil kegiatan disebar luaskan kepada staf 7.4 Melaksanakan analisis kuantitatif dan kualitatif berkas rekam medik

XIII. PELAYANAN KESEHATAN,KEBAKARAN DAN KEWASPAAN BENCANA Standar 1. Falsafah dan Tujuan Rumah sakit dibangun dan dilengkapi dengan sarana prasarana dan peralatan untuk dapat difungsikan serta dipelihara sedemikian rupa untuk mendapatkan keamanan dan pencegahan kebakaran/ bencana. Tujuannya agar terjamin keamanan,kesehatan dan keselamatan pasien,petugas,pengunjung dan lingkungan rumah sakit. Kriteria : 1. Rumah sakit harus mempunyai ketentuan tertulis berdasarkan perundangundangan yang mengatur tentang kesehatan dan keselamatan kerja,kebakaran/dan lingkungan rumah sakit. Standar 2. ninitrasi dan Pengelolaan Dibentuknya panitia yang bertanggung jawab atas upaya kesehatan dan keselamatan kerja,kebakaran/keweaspadaan bencana. Ketua panitia salah seorang pejabat Rumah sakit. Kriteria : 2.1Adanya stuktur organi sasi yang menjabarkan kedudukan tugas,wewenang, fungsi dan tanggung jawab serta hubungan kerja panitia dengan unit/instalasi diluar rumah sakit. 2.2Setiap bagian dari panitia mempunyai uraian tugas yang jelas dan tertulis, sehingga dapat mengeti oleh setiap anggota. 2.3Mempunyai sarana komunikasi yang selalu setiap pakai 2.4Adanya rekomendasi dari instalasi terkait tentang upaya peningkatan kesehatan dan keselamatan kerja, kebakara/ bencana. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pimpinan rumah sakit dan panitia harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan pengalaman dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana serta mampu memberikan pertolongan pertama pada kecelakaan. Kriteria :

3.1Pimpinan rumah sakit harus memiliki pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman dalam upaya : - Menjamin kesehatan dan keselamatan kerja - Mencegah dan menanggulangi bahaya kebakaran/bencana - Mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan 3.2Panitia dibantu tim pendukung yang memadai dan terlatih Standar 4. Fasilitas dan peralatan Tersedianya sarana prasarana dan peralatan yang cukup dan siap pakai dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana. Kriteria : 4.1Semua petugas rumah sakit mampu dan terampil menggunakan peralatan dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja mencegah dan mengurangi kebakaran/ bencana serta mempunyai petunjuk cara penggunaan sarana prasarana dan peralatan. 4.2Adanya ruangan khusus untuk tempat bahan berbahaya 4.3Untuk ruang rawat pada gedung bertingkat harus tersedia tangga darurat atau ramp 4.4Tersedia alat pelindung diri yang dapat digunakan secara benar dengan kondisi layak pakai 4.5Tersedia rambu-rambu atau tanda petunjuk yang jelas didalam maupun diluar gedung untuk jalan keluar apabila terjadi bencana 4.6Tersedia fasilitas sanitasi yang memenuhi syarat. 4.7Tersedia perlengkapan keamanan pasien antara lain : - Penghalang tempat tidur - Pengadang pada dinding dirung rawat dan gang - Ada alat pemanggil perawat ditempat tidur dan dikamar mandi 4.8Tersedianya fasilitas pemeriksaan kesehatan awal berkala dan khusus untuk semua petugas rumah sakit Standar 5.kebijakan dan Prosedur Kebijakan dan prosedur dan peraturan yang tertulis harus dilaksanakan disetiap tempat kerja dan berlaku untuk semua orang dalam upaya kesehatan dan keselamatan kerja, mencegah dan menanggulangi kebakaran/bencana. Kriteria : 5.1 Protap kerja harus tertulis disetiap tempat kerja seperti- laboratorium, kamar operasi dan lain-lain 5.2 Adanya perturan khusus tempat mempunyai resiko tinggi yang sesuai dengan situasi dan kondisi antara lain : -

Tempat bahan Tempat bahan Tempat bahan Tempat bahan Dan lain-lain

kimia mudah terbakar/meledak radio aktif mudah menguap

5.3 Adanya peraturan tertulis untuk penangan bila terjadi kontaminasi dengan bahan berbahaya 5.4 Penyimpanan dan pengamanan gas sesuai dengan perturan dan kondisi setempat serta mempunyai pedoman kerja yang jelas misalnya. - Oksigen dan gas medis lainnya yang mudah terbakar dan harus disimpan secara terpisah - Tempat penimpanan harus ada ventilasi dengan konstruksi bangunan yang tahan api dan mempunyai pengamanan yang baik serta diberi tanda khusus. - Silinder gas medis harus diatur posisinya - Sumber gas anesthesi diberi tanda 5.5 Penggantian tenaga listrik dari PLN ke Generator harus secara otomatis terutama untuk peralatan medic dan ruang rawat pasien 5.6 Emergency suction harus tersedia setiap ruang rawat pasien 5.7 Adanya peralatan untuk keamanan pasien antara lain : - Adanya sandaran /pegangan pasien diruang rawat - Adanya alarm ( alat panggil perawat ) dikamar mandi pasien - Alat panggil perawat harus mudah dijangkau pasien - Tempat tidur yang dapat diatur tingginya - Adanya pengalang ditempat tidur pasien dan khusus untuk anak ada jeruji yang tidak lolos kepala. 5.8 Diruang tempat main anak harus diperhatikan : - Sumber listrik harus tertutup - Pintu kamar harus dapat dibuka dari luar - Harus ada pembatas ruang agar anak tidak main ketempat lain - Tidak ada bahan/alat yang berbahaya 5.9 Alat sumber panas harus dapat dikendalikan secara otomatis agar tidak terjadi luka bakar 5.10 Ruang rawat yang bertingkat dilengkapi dengan lift yang sesuai ukurannya dengan tempat tidur pasien. Pengguanaan dan pemeliharaannya lift harus sesuai prosedur. 5.11 Tempat pakaian/lemari pasien harus tertutup dan dapat dikunci 5.12 Harus ada rambu tengah arah pintu darurat dilarang merokok dan daerah/tempat yang mempunyai resiko terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pengunjung dan petugas RS 5.13 Adanya inspeksi keamanan secara teratur disetiap ruangan oleh petugas PK3 RS ( panitiaK-3 Rumah sakit ) 5.14 Setiap gedung dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran beserta petunjuk penggunaannya. 5.15 Adanya program setiap inspeksi, yang nanti akan dilaporkan kepada Direktur RS 5.16 Adanya persetujuan tertulis tentang penggunaan gedung baru yang kemudian dirokomendasikan oleh pihak pemadam kebakaran . 5.17 kontruksi bangunan harus sesuai dengan pedoman kesehatan dan keselamatan kerja kebakaran/bencana. 5.18 pada ruangan yang rawan kebakran harus dipasang alat untuk mendeteksi api misalnya : - Ruang rapat - Ruang laboratorium - Ruang rekam medik

-

Dan lain-lainnya

5.19 Alat pemadam kebakaran harus ditempatkan tempat yang mudah dicapai dan diketahui oleh setiap petugas RS 5.20 Pengguanaan alat pemadam api harus sesuai dengan jenis penyebab kebakaran 5.21 Tata cara penggunaan , Pemeliharaan dan uji kelengkapan serta isi tabung alat pemadam kebakaran secara teratur, hal ini perlu dituliskan ditabung tersebut. 5.22 para ruang rawat terutama yang bertingkat harus ada jendela yang dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran ( diberi tanda api ). Arinya jendela dapat dipecahkan bila terjadi kebakaran agar pasien dapat dievakuasi melalui jendela tersebut. 5.23 Adanya pelatihan tentang cara penanggulangan kebakaran untuk seluruh petugas RS. Setiap pelatihan harus dijadualkan minimal 1x setahun dsertai pelaporan dan evakuasi. 5.24 Setiap petugas mempunyai catatan medik di RS 5.25 Rekam medik petugas akan dievaluasi oleh panitia untuk masukan pada pimpinan 5.26 Adanya prosedur tertulis tentang Pencegahan dan penanggulangan kebakaran di Rumah sakit Standar 6. Pengembangan Staf dan Program pendidikan Harus ada rencana tertulis tentang pendidikan dan pelatihan setiap petugas rumah sakit yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam bidang kesehatan dan keselamatan kerja bahaya kebakaran/becana. Kriteria : 6.1Adanya jadwal pelatihan dan atau simulasi untuk semua petugas rumah sakittentang kesehatan dan keselamatan kerjakebakaran/bencana. Standar 7. Evaluasi dan pengendalian Mutu Adanya prosedur tertulis tentang pelaksanaan evaluasi dari program kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran, kewaspadaan bencana dan adanya pembinaan dari unit/ instalasi lain diluar RS. Kriteria : 7.1Adannya dokumen ( rekam medik ) petugas Rumah sakit 7.2Adanya penanggulangan kasus penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja 7.3Adanya upaya pencegahan penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja 7.4Dilaksanakannya semua peraturan yang berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran dan bencana. XIV. KAMAR OPERASI Standar 1. Falsafah dan tujuan Pelayanan dikamar operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta koordinasi dan kesinambungan pelayanan psien selama dilakukan tindakan pembedahan. Kriteria :

1.1Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisten dengan falsafah dan tujuan rumah sakit 1.2Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan efek emosional dan memeberi rasa aman pada pasien 1.3Kemampuan pelayanan kamar operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah sakit dan masyarakat 1.4Harus ada pencatatan dan pelaporan yang baik untuk keperluan medikolegal, klinik dan evaluasi pelayanan. 1.5Harus tercipta kerja sama antar disiplin 1.6Harus ada ketentuan yang mengatur tentang tanggung jawab dan berkaitan dengan pendidikan, riset dan evaluasi tindakan pembedahan Standar 2. itrasi dan pengolahan Kamar operasi merupakan bagian integral dari unit rumah sakit dan diatur agar dapat memenuhu kebutuhan masyarakat. Kriteria : 2.1Cakupan pelayanan ditentukan berdasarkkan fungsi, lokal dan kemampuan rumah sakit. 2.2Harus ada bagn organisasi yang mencerminkan hubungan kerja, wewenang dan tanggung jawab dari staf medis, paramedic perawatan dan paramedic non perawatan. 2.3Bagan organisasi harus dapat mencerminkan hubungan kerja sama dan integrasi dengan unit kerja lain. 2.4Harus ada kepala yang ditetapkan untuk tanggung jawab atas pengelolaan kamar operasi. 2.5Staf kamar operasi harus terlibat dalam kegiatan berbagai kepanitiaan yang berkaitan dengan pelayanan dikamar operasi. 2.6Hak dan kewajiban staf medis bedah dan anestesi ditentukan oleh pimpinan rumah sakit berdasarkan atas saran dari komite medis yang terkait ( panitia kredensial ) Staf 3. Staf dan Pimpinan Pelayanan kamar operasi harus dilaksanakan oleh tenaga medis, tenaga medis perawatan dan para medis nonperawatan yang terlatih dan berpengalama. Kriteria : 3.1Jenis dan jum lah tenaga harus disediakan berdasarkan atas fungsi, kemampuan utilasi, dan cakupan pelayanan dari rumah sakit. 3.2Staf yang beker4ja dikamar operasi harus memiliki latar belakang pendidikan pelatihan pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya dan memperoleh izin kerja dari pimpinan. 3.3Kamar operasi rumah sakit pendidikan harus diatur untuk mendukung kegiatan pendidikan riset, dan evaluasi pelayanan pembedahan. 3.4Pelayanan perawatan dikamar operasi harus dikemalai oleh seorang perawat yang memiliki pendidikan, pelatihan pengalaman mengelola kamar operasi. 3.5Harus disediakan tenaga paramedis perawatan dengan pendidikan, pelatihan dan pengalaman cukup.

3.6Harus disediakan tenaga pendukung antara lain dalam bidang tata usaha dan pemeliharaan peralatan. 3.7Uraian kerja tertulis harus dibuat untuk semua tenaga dikamar operasi. Standar 4. Fasilitas dan perlengkapan Rancang bangun dan peralatan kamar operasi harus memnuhi syarat agar mendukung terselenggaranya pelayanan pembedahan yang efektif dan didukung dengan program pemeliharaan peralatan kedokteran dan program pengamanan ( safe practice ) Kriteria : 4.1Rancang bangun kamar operasi harus sedemikian rupa sehingga : a. Mudah dicapai oleh pasien b. Penerimaan pasien dilakukan dekat dengan perbatasan daerah steril dan non steril c. Kereta dorong pasien harus mudah bergerak d. Lalulintas kamar operasi harus teratur dan harus dicegah terjadinya kesimpangsiuran lalu lintas. e. Adanya perbatasan yang memisahkan antara daerah steril dan non steril, yang memungkinkan pengaturan pengguanaan baju khusus. 4.2Rancang bangun operasi harus mencakup : a. Kamar yang tenang untuk tempat pasien menunggu tindakan anestesi yang dilengkapi dengan fasilitas untuk induksi anestesi. b. Kamar operasi yang harus berhubungan dengan kamar induksi. c. Kamar pulih ( recovery room ) d. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan linen obat farmasi termasuk bahan narkotik. e. Ruang untuk mendukung fungsi pendidikan/pelatihan f. Ruang/tempat pengumpulan / pembuangan peralatan dan linen bekas pakai operasi g. Ruang ganti pakaian pria dan wanita terpisah h. Ruang istirahat untuk staf yang jaga 4.3Fasilitas harus memiliki perlengkapan berikut : a. Alat pengontro,temperatur dan kelembapan udara yang diletakkan pada jarak yang aman dari pasien yang sudah dibius. Alat ini harus diperiksa secara teratur oleh tenagfa tehnik bagian pemeliharaan. b. Adanya persediaan gas medis yang cukup c. Adanya alat penghisap lendir dan berfungsi baik d. Jumlah stop-kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan e. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik,diesel, al;at isap lendir yang dapat bekerja bila sumber listrik utama mati. 4.4Program pengamanan meliputi hal berikut : a. (1) Standar listrik kabel-kabel yang dipakai sesuai dengan standar untuk keamanan jantung atau tubuh (2) Standar peralatan listrik dan tiap peralatan medis b. Pembuangan gas buang anastesi yang aman c. Baju pelindung terhadap sinar –X

d. Program perbersihan sesudah penggantian pasien harian atau mingguan e. Kewaspadaan ketingkatkan bila zat anastesi yang mudah terbakar atau mudah meledak akan di pakai f. Kebijakan tertulis superfisi catatan telaah dan staf memahami bahaya protensial terhadap pasien bedah . Bahaya protensial meliputi : 1) Kesalahan identifikasi pasien 2) Kesalahan identifikasi operasi 3) Luka/cedera pada waktu membawa pasien 4) Cedera listrik 5) Kesalahan obat 6) Kecelakaan kasa atau karena alat anestesi 7) Kasa atau instrumen bedah yang hilang 8) Api dan ledakan 9) Resiko infeksi 4.5Peralatan dalalm ruang operasi harus termasuk : a. Perlengkapan dasar dan alat operasi yang jumlahnya cukup untuk mendukung pelayanan operasi b. Alat khusus mendukung tindakan bedah khusus . fasilitas untk sterilisasi cepat harus ada c. Alat minimal untuk anastesi sesuai yang direkomendasikan oleh standar profesi d. Alat dan obat untuk resusitasi dan gawat darurat e. Alat dan obat untuk gawat darurat misalnya : monitor jantung, defibrilator yang harus dioeriksa minimal seminggu sekali atau sesudah dipakai. Harus ada tentang catatan prosedur penggunaan dan hasil tes f. Harus ada sistem untuk pemeliharaan alat dan pemantauan secara rutin. Ada sistem perbai8kan berdasarkan perkiraan keausan alat agar masih dalam batas keamanan. Pengertian : Sistem pemeriksaan secara berkala harus dilakukan terhadap listrik,gas, AC, saluran udara, peralatan anastesi, alat gawat darurat, dan alat resusitasi. Tempat yang digunakan untuk operasi jantung perlengkapan listriknya harus diperiksa keamanannya paling sedikit sebulan sekali. Daerah pengamanan listrik paling sedikit diperiksa dua bulan sekali dan daerah lain tiga bulan sekali. Catatan daerah daerah yang diperiksa prosedur yang diikuti hasilnya harus disimpan dengan baik. Alat-alat ini harus dipelihara oleh teknisi yang terlatih . bila mungkin pemeliharaan ahli teknik/konsultan dari luar rumah sakit. 4.6Harus ada sistem yang digunakan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi nosokomial. Sistem ini harus merupakan bagian integral dari pengendalian infeksi dirumah sakit. Pengertian : a. Mencuci tangan sebelum operasi harus memakai air steril yang mengalir dari sumbernya dan antiseptik dengan konsentrasi baku. b. Prosedur sterilisasi untuk alat dan bahan sesuai dengan standar bedah yang aman dan harus ada pemantauan secara berkala. c. Tindakan aseptik disupervisi oleh perawat dan diperiksa secara microbiologi d. Evaluasi prosedur ini dengan menilai infeksi luka pasca bedah secara berkala

4.7Pelayanan penunjang misalnya, radiologi patologi dan darah harus tersedia pelayanan tersebut harus selalu dipantau. Standar 5. Kebijakan dan prosedur Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang pengelolaan dan pelayanan operasi harus dibuat tertulis dan dipasang pada kamar operasi. Kriteria : 5.1Kebijakan dan prosedur harus ditelaah secara teratur oleh panitia kamar operasi dan notulen telaah tersebut harus didokumentasikan. 5.2Dalam prosedur tersebut minimal harus ada petunjuk tertulis. Pengertian : Yang termasuk dalam kebijakan ini adalah hal berikut : a. Cara bagaimana melakukan pemeriksaan identitas pasien sewaktu tiba dikamar operasi, pemastian tehnik serta lokasi operasi dan izin operasi. b. Catatan kecelakaan/kegagalan dan mekanisme bagaimana hal tersebut dilaporkan kepada yang berwenang. c. Fungsi dan peran kamar operasi dalam keadaan darurat dirumah sakit d. Penjelasan bagaimana pasien operasi dijadwalkan ( baik efektif maupun darurat ) dan prosedur bagaimana pasien ditunda operasinya dan ditambahkan pada jadwal operasi yang sudah ada. e. Prosedur pengendalian infeksi termasuk perlindungan dari penularan misalnya pasien hepatitis. f. Prosedur yang dilakukan bila ada masalah perhitungan. g. Laporan operasi harus dibuat dalam rekam medis pasien. Setiap laporan harus berisi prosedur yang rinci,siapa yang terlibat, secara pembalutan sistem drainase dan intrusi pasien bedah. Disamping itu, harus ada catatan jumlah kasa dan instrumen operasi. h. Catatan dari semua operasi harus disimpan dalam Unit tersebut dan laporan berkala serta ringkasannya harus diberikan kepada direktur. Catatan pemekaian obat yang baku dan pengendalian obat narkotik harus dibuat. 5.3Harus ada program dan prosedur pemeliharaan peralatan yang didokumentasikan 5.4Harus ada cara pengendalian logistik yang efektif Standar 6. Pengenbangan staf dan Program pendidikan Pendidikan berkelanjutan (in-service educational programme ) harus dikembangkan untuk tenaga dari unit tersebut sehingga staf dapat meningkatkan pengetahuan, ketrampilan dan kemampuannya untuk melaksanakan tindakan dan prosedur baru. Kriteria : 6.1Pelayanan kamar operasi dari rumah sakit pendidikan hahrus aman dan nyaman buat pasien dan dapat memenuhi kebutuhan pendidikan fakultas kedokteran,pascasarjana, staf para medis termasuk siswa perawatan. 6.2Disemua rumah sakit yang digunakan untuk pendidikan perawat, harus tersedia fasilitas penunjang untuk mendukung pendidikan formal dan pelatihan kerja.

6.3Harus ada program orientasi bagi petugas yang akan ditugaskan dikamar operasi. 6.4Harus ada program pelatihan kerja berkelanjutan. Pengertian : a. Ada penambahan dalam mengenai teknik bedah maupun anestesi yang baru b. Mampu bertindak dalam keadaan darurat c. Kursus penyegar dalam bidang teknik operasi tertentu 6.5Biloa mungkin rumah sakit perlu pengusahakan agar staf dibiayai untuk mengikuti seminar, kongres, atau pertemua ilmiyah yang berkaitan dengan pelayanan pembedahan. 6.6Kamar operasi perlu mendukung program riset kedokteran dan keperawatan. Standar 7. Evaluasi dan Pengembangan Mutu Harus ada prosedur evaluasi untuk menilai penampilan kerja staf dan mutu pelayanan pembedahan. Kriteria : 7.1Pengelola kamar operasi bertanggung jawab untuk melakukan evaluasi pelayanan pembedahan Pengertian : a. Melakukan evaluasi dan melaporkan prestasi kerja staf . staf perlu dilibatkan dalam penilaian prestrasi kerjanya dan yang bersangkutan menerima salinan hasil penilaian tersebut. b. Menyelidiki dan melaporkan utilisasi kamar operasi c. Menyelidiki dan melaporkan keluahan dan kekurangan dalam pelayanan bila perlu memperbaikinya. d. Menyelidiki dan melaporkan kkecelakaan yang terjadi dikamar operasi. e. Menyiapkan dokumen yang mencatat kegiatan pelayanan sehingga dapat didentifikasi kecenderungan dan diramalkan kebutuhan dimasa depan sehingga dapat membantu rumah sakit membuat rencana jangka panjang. f. Membuktikan bahwa instrumen dan metoda evaluasi ditelaah secara teratur dan diperbaiki sesuai perkembangan dibidang rumah sakit. XV. PELAYANAN INTENSIF Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pelyanan intensif disediakan dan diberikan kepada pasien dalan keadaan sakit berat dan perlu rirawat khusus memerlukan pemantauan ketat yang terus menerus serta tindakan segera . pelayanan intensif ini bertujuan menurunkan angka kematian dan kesakitan. Unit pelayanan intensif adalah ruang perawatan yang terpisah yang berada didalam rumah sakit dikelola khusus untuk perawat pasien sakitr berat dan kritis dengan melibatkan tenaga terlatih khusus serta didukung dengan peralatan khusus. Kriteria : Pelayanan intensif adalah tingkat pelayanan medis dan keperawatan yang tidak terdapat dirung rawat biasa .

1.1Cakupan pelayanan intensif sesuai dengan kebutuhan terdiri atas pelayanan intensif serba guna. Untuk perawatan penderita sakit berat dan beraneka ragam penyebab. Pelayanan intensif serba guna ini dapat dibagi menjadi beberapa bagian sebagai berikut : a. Pelayanan intensif Akut : untuk rumah sakit kecil yang mempunyai fasilitas dan tenaga terbatas b. ICU ( Incentive care Unit ) melakukan perawtan yang lebih lengkap dan dilakukan oleh tenaga ahli yang bekerja penuh. c. ICCU ( Incentive Cardiac Care Unit ) d. ICU Anak e. Pelayanan intensif pasca bedah jantung f. Unit Dialisa Ginjal g. Unit luka bakar h. Pelayanan Intensif steril untuk trasplantasi i. Pelayanan pperinatal Resiko tinggi 1.2Pelayanan intensif diselenggarakan berdasarkan kebutuhan. Pengertian : Perencanaan dan pembiayaan pelayanan intensif dirumah sakit ditentukan oleh jumlah pasien, utilisasi, dan fungsi rujukan di satu wilayah. Standar minimal harus ditetapkan. Standar 2. itrasi dan Pengolahan Pengorganisasian pelayanan intensif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan diintegrasikan dengan pelayanan medis lainnya. Kriteria : 2.1Kedudukan unit pelayanan intensif harus ditetapkan dengan jelas dalam struktur organisasi rumah sakit dengan ditetapkan dengan jelas dalam struktur organisasi dengan ditetapkan hubungan kerjanya dengan unit lain atau dengan rumah sakit lainnya. 2.2Setiap pelayanan unit intensif harus membuat bagan organisasi dan uraian kerja secara tertulis bagi semua tenaga yang bekerja 2.3Unit pelayanan intensif harus dikepalai oleh tenaga medis spesialis dibidang pelayanan medis 2.4Kepala unit pelayanan intensif bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan yang memuat sekurang-kurangnya : a. Indikasi perawatan b. Pengguanaan peralatan dan pelatihan pengguanaannya c. Penyimpanan rekam medik yang memungkinkan pengguanaan stempat dan dirumah sakit secara keseluruhan. d. Sistem evaluasi hasil perawatan e. Persyaratan untuk tenaga, laboratorium, dan radiologi f. Protokol mengatasi kebakaran. Bencana dan keadaan gawat darurat di unit atau dirumah sakit. Standar 3. Staf dan Pimpinan Unit pelayanan intensif dipimpin oleh dokter spesialis yang berwenang dan dibantu tenaga staf yang terlatih.

Kriteria : 3.1Adanya uraian tugas secara tertulis untuk setiap jabatan dengan rincian : a. Kualifikasi untuk jabatan tersebut b. Garis komando c. Fungsi dan tanggung jawab 3.2 Perlu diadakan daftar penilaian kemampuan staf yang juga dapat merupakan umpan balik staf. 3.3Semua tenaga paramedis perawatan yang ditugaskan bekerja dipelayanan intensif harus lulus pendidikan/pelatihan yang disyaratkan. Pengertian : Pendidikan atau pelatihan harus memuat : a. Mencatat tanda dan gejala penderita sakit gawat b. Melakukan perawatan gawat darurat pendahuluan termasuk resusi tasi jantung paru dan debrifitasi c. Memasang infus dan suntikan intravena d. Melakukan pelayanan intensif sesuai kebutuhan pasien e. Mencegah kontaminasi kuman dan infeksi silang f. Pelatihan pencegahan kecelakaan akibat pemakaian alat-alat listrik g. Penggunaan peralatan secara efektif dan aman h. Bersikap tanggap dan penuh perhatian terhadap keluhan 3.4Jumlah tenaga perawat pelayan intensif harus sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Tenaga para medik perawatan yang berkualifikasi bukan perwat khusus dapat membantu di pelayanan intensif dengan pengawasan. 3.5Jenis tenaga lain yang diperlukan di unit pelayanan intensif harus dicukupi Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Rancang bangun dan peralatan di pelayanan intensif harus dapat mendukung pelayanan secara efektif dan aman. Kriteria : 4.1Pemilihan peralatan mengutamakan fungsinya untuk memenuhi kebutuhan pasien 4.2Semua peralatan hendaknya berfungsi baik siap pakai dan tersedia terus menerus. a. Perlu persiapan secara tertulis untuk memelihara termasuk pembersihan pencegahan kontaminasi dan pengujian berkala b. Keamanan peralatan yang menggunakan tenaga listrik perlu dijaga ( letak,sikring,, dan lain-lain ) c. Nasihat pakar dalam pemeliharaan alat-alat biomwdis dan instalasi listrik perlu dilaporkan 4.3Disekitar tempat tidur perlu ruang yang cukup untuk dapat melakukan pelayanan keperawatan dan tindakan rutin serta tindakan gawat darurat dan juga memungkinkan menempatkan alat-alat yang diperlukan untuk mendorong pasien seperti tertentu dibawah ini : a. Tempat tidur mudah diubah posisinya untuk tindakan dan kenyamanan pasien.

b. Tersedia oksigen dan penghisap c. Alat-alat untuk pertolongan segera mudah dicapai, siap pakai dan berfungsi baik d. Perlu ada sistem alarm e. Bila mungkin ruangan ber- AC ( Air Conditioning ) f. Ruang perawat murse stationdiletakkan sedemikian rupa agar perawat mudah mengawasi dan menolong pasien. g. Perlu ada ruangan untuk konsultasi bagi pasien atau keluarganya h. Perlu lemari pendingin untuk menyimpan darah, cairan, specimen,dan obat i. Cukup tersedia cairan dan obat-obat j. Perlu cadangan tenaga listrik dan sisitem penggantinya untuk menjalankan alat-alat k. Unit pelayanan intensif berdekatan dengan kamar operasi, ruang pulih, gawat darurat dan laboratorium l. Cukup tersedia ruangan untuk perawatan dan sterilisasi Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Perlu dibuat kebijakan dan prosedur tertulis sebagai bagian dari kebijakan dan prosedur rumah sakit Kriteria : 5.1Kebijakan dan prosedur tersebut dibuat untuk menjadi petunjuk bagi staf dalam menjalankan pelayanan intensif,dan memuat : a. Fungsi dan kewenangan kepala unit b. Indikasi perawat dan pemulangan pasien c. Uraian tugas tertulis yang berisi penjelasan siapa yang berhak melaksanakanprosedur dalam keadaan apa dan siapa pengawasnya yang dimaksud prosedur disini adalah resusitasi kardio pulmonal trakheostomi. Pemberian cairan infuse dan pemberian obat lainnya, cara memperoleh darah pemeriksaan laboratorium dan lain-lain prosedur intensif. d. Pengguanaan dan penempatan peralatan e. Prosedur standar pelayanan intensif f. Prosedur pencegahan infeksi nosokominal g. Indikasi pemeriksaan laboratorium h. Pengaturan waktu berkunjung i. Prosedur penanganan kebakaran dan bencana 5.2Prosedur-prosedur ini perlu diketahui dan dipahami oleh staf yang bekerja di unit pelayanan intensif dan dikomunikasikan dengan unit lain. 5.3Secara berkala prosedur ini perlu ditin jau kembali Standar 6. Pengembangan Staf dan Program pendidikan Partisispasi di staf unit pelayanan intensif dalam program pengembangan dan pendidikan merupakan kegiatan esensial. Kriteria : Program pelatihan harus dilenggarakan bagi semua staf agar dapat meningkatkan dan menambah pengetahuan , keterampilan dan kemampuan dalam menerapkan kemampuan prosedur dari ilmu pengetahuan dan teknologi yang baru. 6.1Harus ada program orientasi bagi staf baru

6.2Pertemua berkala mingguan mendukung tujuan pendidikan 6.3Unit pelyanan intensif harus mendukung program penelitian medis dan perawatan Standar 7. Evaluasi dan pengendalian Mutu Harus ada prosedur evaluasi yang mampu mengukur penampilan kerja Mutu pelayanan. Kriteria : 7.1Rekam medis harus diisi lengkap dengan data-data klinik dan laboratorium yang dapat menggambarkan proses pekayanan pola pengobatan mobiditas, mortalitas pola pengobatan dan lama dirawat. 7.2Metide evaluasi perlu disempurnakan secara berkala agar sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi 7.3Penilaian klinik dan audit medis perlu didorong dan dilakukan dilingkungan staf medis untuk menilai pelayanan intensif. XVI. PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT Standar 1. Falsafah dan Tujuan Kegiatan pengendalian infeksi dirumah sakit merupakan suatu keseharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan,surveilens, dan pengobatan yang rasional. Kriteria : 1.1Terdapat tujuan tertulis mengenai program pengendalian infeksi 1.2Tujuan dapat ditinjau setiap tiga tahun untuk disempurnakan Standar 2. itrasi dan Pengelolaan 2.1Harus ada panitia yang bertanggung jawab, mengatur dan meninjau pengendalian infeksi. Pengertian : Panitia ini dipimpin oleh seorang dokter yang mempunyai pengetahuan dan berminat dalam bidang ini. Dalam rumah sakit yang kecil program ini dapat dilakukan oleh panitia yang ada. Harus ada bagan organisasi yang meliputi alur tanggung jawab dan hubungan kerja antara bagian. 2.2Panitia pengendalian infeksi membuat kebijakan dan prosedur mengenai teknik aseptik,isolasi,sanitasi,dan pengguanaan anti biotik. Pengertian : Panitia mengadakan rapat secara teratur, membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit serta menyebar luaskan laporan serta hasil evaluasi, paling lambat setiap enam bulan. 2.3Panitia memberikan saran dalam hal : a. Kontruksi bangunan agar memperhatikan prinsip pengendalian infeksi b. Alat/iastrumen baru digunakan sesuai dengan prinsip pengendalian infeksi

2.4Panitia mengadakan peninjauan angka infeksi nosokomial,penelitian khisis infeksi, dan pelaksanaan program. 2.5Panitia mengadakan peninjauan berkala untuk observasi pelaksanaan program termasuk superfilens hasilnya dilaporkan sebagai dokumen termasuk saran mengenai pendidikan. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pimpinan dan staf diberikan kewenangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi. Kriteria : 3.1Dirumah sakit besar mungkin diperlukan staf yang purna waktu 3.2Ketua panitia bertanggung jawab dalam pengawasan pengendalian infeksi serta pendidikan dalam hal tersebut.

Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Perlengkapan untuk kebersihan rumah sakit harus disediakan. Demikian pula lingkungan harus bersih. Kriteria : 4.1Perawatan kebersihan a. Perlengkapan untuk ihkan tersedia cukup b. Jumlah petugas kebersihan harus sesuai dengan perhitungan yang rasional c. Lemari dan mebel dibuat sedemikian rupa sehingga mudah dibersihkan. Bagian bawah lemari harus terdapat ruangan agar mudah dibersihkan d. Gudang tempat alat kebersihan, tetap dalam keadaan bersih e. Harus ada tempat sampah tertutup yang khusus untuk : sampah non medis, sampah medis , atau bekas alat infus/suntik f. Harus ada kereta untuk membawa sampah tersebut g. Harus ada insinerator untuk membakar sampah medis dan alat suntik 4.2Linen Harus selalu tersedia linen bersih dan siap pakai . linen disimpan dalam keadaan rapih dan terhindardari keadaan lembab dan kontaminasi a. Persediaan diatur sehingga selalu tersedia jumlah linen steril/bersih, dan linen yang dipakai sesuai dengan giliran masuk keluarnya. b. Prosedur pencucian dan sterilisasi harus ada termasuk : 1) Teknik mencuci 2) Bahan pencuci ( deterjen ) 3) Suhu keasaman / pH 4) Tenik sterilisasi / desinfeksi c. Harus ada lemari dan tempat penyimpanan linen d. Linen yang kotor dikumpulkan agar tidak kontak dengan lingkungan sehingga terjadi infeksi, oleh karena itu harus dimasukkan dalam kantong plastik yang dibedakan untuk yang infeksius dan noninfeksius. e. Harus ada kereta untuk membawa linen bersih dan kereta khusus linen kotor. Linen yang bersih dan kotor dibawa dengan kereta yang berbeda

f.

Ruang cuci / laundri harus terpisah dari rung penyiapan makanan, gudang instrumen dan tempet penyimpanan linen bersih. g. Kontruksi tempat loundri harus sedemikian rupa agar tidak terkomunikasi pengudaraan dari bagian bersih dan bagian kotor. h. Pegawai dan staf memakai baju khusus agar tidak terkontaminasi i. Tersedia tempat cuci tangan dengan dibubuhi bahan anti septik. 4.3Pengaturan pengudaraan dan ventilasi Pendingin ruangan dan ventilasi harus diatur agar cukup aman dan mencegah terjadi kontaminasi. Pengertian : Pengaturan pengudaraan dari kamar perawatan unit perawatan khusus kamar operasi dan isolasi dibuat sedemikian rupa menurut peraturan yang benar. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Kriteria : 5.1Perawatan kebersihan Harus ada jadwal kerja minimal 3 kali untuk ihkan lantai tau setiap kali ada pengotoran lantai. 5.2Linen Kereta untuk membawa linen kotor harus dicuci dan didesinfeksi secara teratus setiap hari. Linen bekas pasien infeksi harus dipisahkan dan didesinfeksi khusus. Ruangan serta tempat kerja laoundry dibersihkan setiap hari. Staf harus mencuci tangan secra teratur dengan antiseptik. Dilarang merokok diruang linen. Biala linen disiapkan diluar rumah sakit , harus dipastikan bahwa proises dapat dipertanggung jawabkan. 5.3Pengudaraan dan ventilasi Harus dibuktikan bahwa mesin pendingin udara diperiksa secara teratur dan terbukti bersih dari jamur dan bakteri. Dilarang merokok dirumah sakit. 5.4Pembuangan sampah Sampah harus dibuang sedemikian rupa agar sesuai dengan peraturan yang ada. Harus ada batasan dan prosedur mengenai : a. Sampah yang terkontaminasi b. Pemisahan sampah umum dan sampah medis yang terkontaminasi c. Penanganan yang tepat dengan kantong, baju pelindung, dan tempat sampah sebelum sampah dimusnahkan. d. Harus ada tempat khusus bagi alat bekas suntik dan dibuang dengan cara yang aman agar tidak mencelakakan orang lain. e. Sampah dari obat sitotoksik dan radio aktif harus diberi label nama dan dibuang menurut ketentuan yang berlaku 5.5Sumber air a. Kualitas air harus baik bila mungkin berasal dar PAM, bila berasal dari sumber lain harus dibuktikan bahwa secara micro biologik dapat diprtanggung jawabkan

b. Bila terdapat penampungan air maka secara berkala harus ada meperiksaan mengenai kebersihan dan micro biologi. Standar 6. Pengenbangan Staf dan Pendidikan Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan keterampilan melali program pendidikan. Kriteria : 6.1Harus ada program orientasi bagi staf medis yang baru dalam hal program pengendalian infeksi rumah sakit 6.2Harus ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjutan baik dalam hal, magang, pendidikan atau pelatihan. 6.3Staf mendapatkan kesempatan mengikuti program atau pertemuan ilmiyah. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mrkanisme untuk mengatasi masalah. Kriteria : 7.1Pengendalian infeksi merupakan kebijakan rumah sakit dan menjadi bagian dari pengendalian mutu rumah sakit 7.2Program harus dipantau dan dievaluasi 7.3Kegiatan pengendalian mutu meliputi : a. Pemantauan : pengumpulan data dan informasi b. Adanya sistem pelaporan yang efektif dalam kejadian dan pengendalian infeksi c. Penilaian berkala dari informasi yang masuk serta masalah yang timbul d. Tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah hal ini dibuat dokumentasi e. Umpan balik kepada semua staf mengenai hasil tindakan secepatnya dan teratur. XVII. PELAYANAN STERILISASI SENTRAL Standar 1. Falsafah dan tujuan Pelayanan sterilisasi sentral melayani semua bagian dirumah sakit yang menggunakan instrumen linen, baju dan lain-lain bahan yang perlu dibuat steril. Kriteria : Terdapat tujuan tertulis dan sistem yang direncanakan untuk mencegah resiko infeksi bagi pasien dan pegawai rumah sakit. Sistem ini merupakan bagian dari program pengendalian infeksi. Standar 2. itrasi dan Pengelolaan 2.1Adanya bagan organisasi yang jelas menggambarkan alur tanggung jawab dan komunikasi baik didalam unit maupun yang diluar 2.2Orientasi dapat ditinjau dan disempurnakan setiap tiga tahun 2.3Terdapat prosedur tertulis mengenai proses pembersihan, pencucian dan sterilisasi semua bahan dan instrumen 2.4Terdapat buku ekspedisi untuk bahan yang dikirim dari dan ke bagian

standar 3. Staf dan Pimpinan kriteria : 3.1Unit pelayanan ini harus dipimpin oleh seorang yang cakap 3.2Ada catatan mengenai konduite dan prestasi pegawai Satandar 4. Fasilitas dan Perlengkapan Kriteria : 4.1Banguna unit sterilisai sentral harus mempunyai ciri : a. Ada pemisahan yang jelas bagi tempat bahan yang kotor dengan yang bersih antara yang steril dengan yang tidak. b. Ada tempat penyimpanan dan meja kerja yang cukup bagi instrumen linen dan lain-lain c. Bangunan dirancang agar tidak ada kontaminasi. Ventilasi dibuat sedemikian rupa agar udara berhembus dari bagian yang bersih kebagian yang kotor d. Adatempat mencuci tangan 4.2Ada termometer dan higrometer yang dicatat teratur 4.3Mesin sterilisator diperiksa secara teratur 4.4Air yang dipakai untuk mencuci kualitasnya baik 4.5Ada kereta barang yang dipisahkan untuk mengangkut bahan yang kotor dengan steril. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur 5.1Bangungan unit sterilisasi harus diatur agar tidak terjadi kontamonasi Pengertian : Baik alur lalulintas ruangan dan ventilasi dibuat sedemikian rupa agar tidak terjadi kontaminasi dari bagian yang tidak bersih kepada bagian yang bersih/steril. 5.2Tat kerja diatur agar tidak terjadi kontaminasi kepada bararang yang steril, pegawai secara teratur mencuci tangan sebelum bekerja 5.3Ada jadwal yang teratur untuk ihkan tempat kerja 5.4Hasil sterilisasi diperiksa dengan indikator yang baik dan secara berkala diperiksa secara mirobiologik 5.5Ruangan tempat linen terpisah dari ruang sterilisasi instrumen 5.6Jadwal dan tat kerja diatur agar unit dapat berfungsi diluar jam kerja. Standar 6. Pengembangan staf dan Pendidikan Semua staf berhak mendapatkan perkembangan kemampuan dan keterampilan melalui program pendidikan. Kriteria : 6.1Harus da program orientasi bagi staf medis yang baru dalam hal program pengendalianb infeksi rumah sakit. 6.2Harus ada kesempatan untuk mendapatkan pendidikan berkelanjuatan baik dalam hal magang. Pendidikan pelatihan 6.3Staf mendapatkan kesempatan mengikutu program atau pertemua ilmiyah. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu

Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk mengatasi masalah. Kriteria : 7.1Pelayanan sterilisasi sentral merupakan kebijakan rumamh sakit dan menjadi bagian dari pengendalian mutu rumah sakit 7.2Program hjarus dipantau dan dievaluasi 7.3Kegiatan pengendalian mutu meliputi : a. Pemantauan : pengumpulan data dan informasi b. Penilaian berkala dari informasi yang masuk serta masalah yang timbul c. Tindakan yang diambil untuk mengatasi masalah, hal ini dibuat dokumen-tasi d. Umpan balik kepada semua staf mengenai hasil tindakan. XVIII. PEMELIHARAAN SARANA Standar 1. Falsafah dan Tujuan Adanya program suatu pengelolaan pemeliharaan peralatan intuk mencegah resiko kerusakan peralatan yang digunakan untuk diagnosi, pengobatan pemantauan, dan perawatan pasien. Kriteria : 1.1Adanya program perencanaan dan pemeliharaan, yang meliputi : a. Daftar milik perusahaan b. Peraturan bekerja c. Lampiran dan catatan mengenai inspeksi pemeliharaan d. Catatan inspeksi seluruh kegiatan e. Pengawasan pe,meliharaan 1.2Ada perencanaan servis dan pemeliharaan banganan, perlengkapan dan peralatan Standar 2. itrasi dan pengelolaan Bagian pemeliharaan sarana harus mempunyai bagan organisasi dan uraian tugas yang jelas bagi semua staf. Kriteria : 2.1Bagan organisasi akan memperlihatkan jalur komunikasi dan garis komando dalam bagian pemeliharaan sarana dan juga hubungan dengan bagian lain. 2.2Adanya dokumentasi yang meliputi fungsi peralatan kegunaan klinik, kebutuhan pemeliharaan serta catatan kerusakan yang terjadi dari peralatan dan gedung. Standar 3. Staf dan Pimpinan Pemeliharaan sarana diorganisir dan diarahkan untuk mencapai tujuan rumah sakit. Kriteria : 3.1Bagian pemeliharaan sarana dipimpin pimpinan yang cakap menurut pendidikan , pelatihan dan pengalaman. 3.2Jumlah staf yang untuk mendukung programpemeliharaan sarana

3.3Adanya tugas dan tanggung jawab yang jelas, untuk mengarahkan staf dalam menjalankan tugasnya. Standar 4. Fasilitas dan peralatan Fasilitas dan peralatan memadai untuk pengoprasian bagian pemeliharaan sarana. Kriteria : 4.1Inventarisasi dari semua peralatan yang ada secara teliti termasuk didalamnya pemilikan dan pemanfaatan. 4.2Pendokumentasian sistem perencanaan pemeliharaan dan penggantian peralatan secara baik. 4.3Setiap peralatan hahrus masuk dalam daftar inventaris. Untuk mempergunakan alat sebelumnya harus dilakukan uji fungsi dan uji coba. Serta program pelatihan untuk mempergunakan peralatan tersebut sehingga dapat dicegah timbulnya resiko kesalahan klinis dan fisik. 4.4Setiap pepralatan harus dilakukan pre tes sebelumnya pertama kali digunakan dan paling sedikit satu tahun sekali dilakukkan kalibrasi , serta dibuat dokumentasinya. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Menuangkan kebijakan dan prosedur terbaru yang mencerminkan prinsip-prinsip ilmu pengetahuan yang terbaru untuk setiap unit pemeliharaan sarana, sesuai dengan kebutuhan dan peraturan. Kriteria : 5.1Peralatan baru diteliti dengan standar pemakaian dan disesuaikan dengan standar industri Indonesia serta peraturan yang berlaku. 5.2Kebijakan dan prosedur terbaru diinformasikan kepada semua staf 5.3Adanya petunjuk operasional mengenai peralatan 5.4Adanya peraturan tertulis mengenai jadwal reparasi peralatan dan sarana yang rusak. Sarana yang vital harus diperbaiki dalam waktu singkat. 5.5Apabila bagian pemeliharaan tidak mempu memperbaiki sarana maka perlu diminta bantuan/konsultasi dengan teknisi dari luar rumah sakit. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan. Staf dapat mengikuti program pendidikan guna memelihara dan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan. Kriteria : 6.1Orientasi dan pendidikan berkelanjutan harus diadakan sekurang-kurangnya setiap tahun bagi petugas yang menggunakan atau memelihara peralatan. 6.2Referensi terbaru leaflet brosur, jurnal dan buku-buku serta informasi ilmiyah dari produsen dipergunakan untuk referensi dan pemberian pengarahan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Terdapat beberapa metode untuk mengevaluasi kualitas sarana dan mengoreksi permaslahan yang telah diidentifikasikan. Kriteria :

7.1Program pengelolaan peralatan dipergunakan untuk mengidentifikasi dan mencatat kegagalan peralatan dan kesalahan memakai yang berakibat penyimpangan efek terhadap keselamatan pasien serta mutu pelayanan. 7.2Ringkasan dari kegagalan dan kerusakan peralatan serta segala macam penerbitan yang memuat tentang bahaya-bahaya peralatan harus dinilai oleh komite medis. 7.3Bila ditemukan masalah tindakan dan penanggulangannya harus dicatat serta dinilai efektifitasnya. XIX. PELAYANAN LAIN Pelayanan rumah sakit yang belum termasuk dalam kelompok pelayanan yang telah ada dimasukkan kedalam pelayanan llain. Termasuk dalam pelayanan ini adalah pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah. Penyelenggaraan dan pelayanan asuransi kesehatan agar dilihat/diperhatikan Akses, Astek dan jaminan pemeliharaan Kesehatan masyarakat. Standar 1. Falsafah dan Tujuan Pembangunan bidang kesehatan merupakan tanggung jawab pemerintah dan masyarakat peran serta aktif dari masyarakat akan semakin ditingkatkan baik dalam bidang finasial maupun dalam bidang upaya memelihara kesehtan sehingga dapat dicapai lemandirian pelayanan kesehatan dan jenjang pelayanan. Kriteria : 1.1Falsafah dan tujuan pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah harus sesuai dengan pelayanan rumah sakit. 1.2Pelayanan asuransi kesehatan dan bank darah perlu tersedia bagi masyarakat.

Standar 2. itrasi dan Pengelolaan Pelayanan ini dilaksanakan untuk memberi pelayanan optimal nterhadap penderita dan menunjang pelayanan medis dirumah sakit. Tujuan untuk efisiensi pelayanan dan kecepatan pelayanan bagi kesembuhan pasien. Kriteria : 2.1Tujuan perlu dibuat secara tertulis dan menggambarkan kegiatan pelayanan 2.2Struktur organisasi perlu dengan jelas menunjukkan kewenangan, tanggung jawab, dan komunikasi diantara unit pelayanan. 2.3Uraian tugas tiap-tiap jabatan dibuat tertulis dan berisi kualifikasi, garis kewenangan fungsi dan tanggung jawab serta kondisi pelyanan dan cara evaluasi. 2.4Tujuan,struktur organisasi dan uraian tugas ditinjau kembali setiap tiga tahun 2.5Peran serta staf dalam peryemuan-pertemuan perlu dibina dan dicatat. 2.6Personil yang terlibat dalam pelayanan diikut sertakan dalam perencanaan. 2.7Catatan medis dan data statistik digunakan dan disimpan secara baik Standar 3. Staf dan Pimpinan

Ketenagaan disesuaikan dengan tujuan pelayanan Kriteria : 3.1Kepala pelayanan asuransi kesehatan : Dokter umum atau petugas kesehatan yang telah dilatih. Kepala bank darah : Dokter spesialis penyakit dalam atau ilmu kesehatan anak atau Patologi Klinik atau dokter umum yang telah dilatih. 3.2Jumlah tenaga terlatih dan pembantu harus cukup untuk menjamin pelayanan yang efisien. 3.3Daftar penilaian pegawai perlu dibuat untuk menilai prestasi pegawai sesuai dengan uraian tugas yang memperlihatkan kemampuan dan kemajuan pegawai yang bersangkutan. 3.4Pegawai dilibatkan dalam proses penilaian prestasinya Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas dan peralatan yang cukup menjamin pelyanan efisien Kriteria : 4.1Ruangan dan peralatan yang cukup memungkinkan staf untuk menjalankan fungsi itrasi dan profesi mereka 4.2Peralatan khusus yang digunakan hanya boleh digunakan oleh staf yang terlatih. Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Adanya kebijakan dan prosedur tertulis sesuai dengan peraturan yang ada dan kemejuan ilmu. Kriteria : 5.1Pelayanan tranfusi darah dapat dilasanakan laboratorium setelah dapat pelimpahan wewenang dan palang merah indonesia ( PMI ) 5.2Kebijakan dan prosedur mudah dilihat dan ditinjau setiap tiga tahun bila perlu. 5.3Prosedur kerja perlu memperlihatkan : a. Pelayanan penderita misalnya ruang lingkup, cara pelayanan, dan segi keamana tindakan. Untuk pelayanan akses, prosedur pelayanan dapat diumumkan kepada masyarakat untuk mempermudah pelayanan. b. Peralatan termasuk cara penempatan pakaian dan pemeliharaan c. Staf. Misalnya kualifikasi cakupan tanggung jawab. d. Penilaian terhadap pelayanan yang diberikan e. Untuk tranfusi darah 1) Fasilitas penyimpanan darah atau produk darah perlu disediakan 2) Petugas tranfusi perlu pelatihan yang cukup dan berpengalaman untuk melakukan prosedur imunohematologi. 3) Prosedur tertulis perlu dibuat untuk tranfusi darah 4) Untuk darah segar perlu diperhatikkan keadaan donoor darah dan sterilitas perlu pemeriksaan klinis untuk menetapkan donor dalam keadaan sehat dan tidak mempunyai penyakit infeksi. 5) Sampel darah repien untuk tes typing dan kompatybility perlu segera dilabel untuk menghindari kekliruan. 6) Setiap reaksi tranfusi perlu dilaporkan segera kelaboratorium tranfusi dan dokter yang merawat. Standar 6. Pengembangan staf

Semua staf mempunyai kesempatan mengikuti program pemdidikan untuk menambah pengetahuan dan keterampilan. Kriteria : 6.1Staf yang baru diperkenalkan pada aturan dan tanggung jawab yang ada. 6.2Mekanisme untuk medidikstaf harus ada. 6.3Setiap staf diberikan kesempatan yang sama untuk mengikuti pelatihan dan program pendidikan berkelanjutan. Pengetian : Bila tidak ada fasilitas untuk menunjang pendidikan staf dapat diadakan koordinasi dengan sektor lain yang mempunyai fasilitas pendidikan. 6.4Staf yang profesional harus aktif membantu program yang berhubungan dengan pengorganisasian pendidikan. Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu Perlu ada prosedur untuk menilai suatu pelayanan dan pemecahan masalah 7.1Semua pelayanan perlu dinilai mutunya 7.2Pelayanan yang diberikan perlu dipantau secara terus menerus 7.3Kegiatan penilaian mutu pelayanan meliputi hal berikut a. Pemantauan pengumpulan informasi berbagai aspek pelayanan b. Pengukuran pelayanan dan pengenalan masalah c. Tindakan untuk mencegah masalah dan meningkatkan kemampuan d. Evaluasi mengenai efektifitas tindakan jangka panjang e. Umpan balik bagi staf pegawai

XX. PERPUSTAKAAN Standar 1. Falsafah dan Tujuan Perpustakaan rumah sakit yang memadai perlu diadakan untuk memenuhi kebutuhan informasi bagi semua staf dan pegawai. Pelayanan perpustakaan disesuaikan dengan besar dan tanggung jawab rumah sakit dan berkaitan dengan sumber daya daerah dan wilayah yang tersedia. Staf dan petugas rumah sakit dapat menggunakan fasilitas tersebut. Kriteria : 1.1Perlu ada kebijakan tertulis mengenai perpustakaan yang mencerminkan falsafah. Kebijakan dan kegiatan sehari-hari serta tujuan rumah sakit. Pengertian : Tujuan perpustakaan ialah untuk memenuhi kebutuhan informasi dan sumber daya agar mendukung pelayanan pasien . pendidikan dan penelitian. Perlu ada kebijakan mengenai ruang lingkup dan tujuan perpustakaan yang didasarkan kebutuhan sekarang dan yang akan datang dari staf, mahasiswa dan pegawai lainnya : untuk kepentingan perawatan pasien pendidikan penelitian manajemen

dan pelayanan spesialis. Luas dan cakupan perpustakaan sesuai dengan skala tanggung jawab rumah sakit. Tersedianya sumber daya daerah dan wilayah. 1.2Perpustakaan harus menjamin dan memperoleh informasi yang sesuai dengan perkembangan kebutuhan rumah sakit. standar 2. itrasi dan pengelolaan perpustakaan merupakan salah satu bagian rumah sakit yang dipimpin oleh seorang staf yang terlatih di bidang perpustakaan yang bertanggung jawab kepada Direktur itrasi perpustakaan mencatat semua aktivitas seseai dengan panduan kerja. Bila perlu dibentuk panitia penasihat yang membimbing kepala perpustakaan . perpustakaan perlu mempunyai rencana pengembangan. Kriteria : 2.1Perlu ada bagan organisasi yang mencerminkan hubungan fungsi dan garis komunikasi dan kewenangan. 2.2Kepala perpustakaan menyelenggarakan pelayanan yang merupakan bagian kegiatan rumah sakit. 2.3Materi ( Buku majalah ) harus terorganisasi sehingga pemakai dapat mencari atau memperoleh pelayanan dengan cepat 2.4Staf dan pegawai rumah sakit harus dapat menggunakan atau memperoleh pelayanan perpustakaan dengan mudah. 2.5Penerimaan pegawai sesuai dengan peraturan rumah sakit 2.6Kepala perpustakaan bertanggung jawab terhadap pengendalian mutu materi barang audiovisual 2.7Perpustakaan prlu memiliki dokumen mengenai kegiatan perpustakaan termasuk statistik. Demikian pula panduan kebijakan dan prosedur peminjaman materi. 2.8Penasihat perpustakaan terdiri dari wakil pegawai dan staf. Yang berfungsi memberikan rekomendasi yang akan dilaksanakan oleh kepala perpustakaan. 2.9Perlu dibuat perencanaan perpustakaan yang meliputi pengembangan jumlah koleksi, jumlah pembaca, dan angka pemakaian perkapita serta perbaikan peralatan. 2.10 Penasihat perpustakaan perlu rapat paling sedikit tiga bulan sekali untuk membahas masalah pelayanan dan hasil rapat dibuat notulennya. 2.11 Perlu ada dana yang disediakan untuk perpustakaan dan perlu ditinjau setiap tahun. Pertimbangan khusus diberikan pada harga buku dan majalah bila terjadi kenaikan harga. Standar 3. Staf dan Pimpinan Jumlah dan jenis pegawai perpustakaan serta fungsinya harus sesuai dengan tujuan dan cakupan pelayanannya. Pelayanan diberikan oleh staf terlatih dibidang perpustakaan khususnya yang berpengalaman dalam perpustakaan kesehatan. Kriteria : 3.1Jumlah staf sesuai dengan besar dan kelas rumah sakit 3.2Kepala perpustakaan ialah tenaga terlatih dibidang perpustakaan 3.3Bila kepala perpustakaan tidak ada ditempat . pelayanan yang baik tetap diberikan sesuai dengan ketentuan yang umum berlaku 3.4Kepala dibantu oleh pegawai yang paham mengenai perpustakaan 3.5Perlu tenaga istratif yang mendukung kegiatan.

Standar 4. Fasilitas dan Peralatan Fasilitas yang cukup baik dan memadai perlu disediakan bagi pelayanan perpustakaan sehingga dapat berkembang. Kriteria : 4.1Perlu ada perencanaan antara perencana arsitek, dan ahli perpustakaan bila bangungan perpustakaan akan dibangun diperluas atau diperbaiki. 4.2Lokasi perpustakaan sebaiknya ditengah,tenag,terang. Dan memiliki ventilasi yang baik. 4.3Perlu ada ruang khusus bagi barang cetak dan bukan cetak. Demikian pula ruang untuk diskusi dan audiovisual bila mungkin disediakan khusus. 4.4Ruang bagi buku, majalah, indeks audiovisual perlu disediakan. Demikian pula untuk komputer dan fotokopi. 4.5Ruang kerja kepala staf dan teknisi harus terpisah. 4.6Biala mungkin perlu disediakan ruang untuk referensi.riset, ruang baca, belajar dan peminjaman buku. 4.7Adanya petunjuk pemakaian perpustakaan bila mungkin termasuk pemanfaatan index medicus medlars 4.8Koleksi buku dapat dipakai siapa saja 4.9Harus ada peraturan pencegahan kehilangan koleksi dan materi perpustakaan 4.10 Materi perpustakaan harus dijaga agar sedapat mungkin tetap baik Standar 5. Kebijakan dan Prosedur Perpustakaan perlu mempunyai kebijakan yang dapat ditinjau setiap tiga tahun dan diperbarui bila perlu kerja sama dengan perpustakaan lain perlu dibina dalam bentuk saling menguntungkan. Kriteria : 5.1Adanya kebijakan tertulis meliputi bidang yang diminati, keadaan subyek, tahun publikasi, dan bidang yang berhubungan dengan rumah sakit. 5.2Perlu ada kebijakan mengenai koleksi perpustakaan, itrasi, dan keuangan. 5.3Perlu ada kerja sama dengan lembaga serupa lainnya, misalnya dengan perpustakaan besar. Standar 6. Pengembangan Staf dan Program Pendidikan Perlu ada program pengembangan staf. Kepala perpustakaan bertanggung jawab terhadap pelatihan staf dan petunjuk bagi pemakai, sehingga pemakaian perpustakaan menjadi maksimal. Kriteria : 6.1Perlu ada program pengembangan staf 6.2Staf perpustakaan dibantu untuk menghadiri lokalnya, seminar, dan pertemuan profesional pustakawan, dan sebagainya 6.3Biala ada program pelatihan harus da cukup staf yang melakukan supervisi pelatihan Standar 7. Evaluasi dan Pengendalian Mutu

Pelayan perpustakaan dan stafnya perlu dinilai secara berkala menurut kinerja yang telah baku untuk peningkatan mutu pelayanan. Kriteria : 7.1Perlu ada sistem untuk penilaian pelayanan perpustakaan dan petugasnya 7.2Perlu ada umpan balik bagi evaluasi 7.3Perlu ada peninjauan berkala dan pembaruan materi.