Sop Anak 55961
This document was ed by and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this report form. Report 2z6p3t
Overview 5o1f4z
& View Sop Anak as PDF for free.
More details 6z3438
- Words: 4,299
- Pages: 19
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/023 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 g (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). Ada 2 macam BBLR - Bayi kurang bulan (KR); bayi yang dilahirkan dengan umur kehamilan 37 minggu - Bayi kecil masa kehamillan (KMK) ; bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin dari battaglia dan lubchenko - Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) : Berat Lahir 1500 g - Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) : berat lahir 1000 g Masalah pada BBLR a. Belum dapat mempertahankan suhu normal, karena : - Pusat pengatur suhu badan masih dalam perkembangan - Cadangan energi sangat kurang (glikogen di jaringan dan lemak coklat di subkutan sedikit) - Permukaan tubuh relatif lebih luas, sehingga resiko kehilangan panas dan air relatif besar) - Jaringan lemak subkutan lebih tipis, sehingga resiko kehilangan panas melalui kulit lebih besar) b. Nutrisi - Refleksi isap dan menelan belum sempurna - Pada pemberian minum peroral mudah kembung, otot dinding perut masih lemah, otot saluran pencernaan masih lemah - Malas minum, berat badan tak bertambah untuk waktu cukup lama - Pertahanan tubuh lebih rendah sehingga rentan terhadap infeksi - Fungsi organ belum baik (terutama umur kehamilan 35 minggu), misalnya sistem pernapasan, saluran cerna, hati, ginjal, metabolisme dan kekebalan.
54
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/023 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Masalah klinis yang sering dijumpai - Masalah pada pernapasan misalnya sindrom distres respirasi/SDR, pendarahan paru, sindrom aspirasi, pneumonia, kongenital, pneumotoraks, apneu pada pernapasan pada bayi baru lahir - Sepsis neonatorum - Anemia, perdarahan, anemia, perdarahan dan koagulasi intravaskular - Awasi adanya kelainan bawaan Tatalaksana a. Sebelum lahir - Mencegah kelahiran kurang bulan dengan mengurangi faktorfaktor resiko terjadinya BBLR - Pemberian tokolitik pada persalinan kurang bulan (salbutamol, terbutalin) - Pemberian kortikosteroid pada ibu, jika diperkirakan akan terjadi kelahiran kurang bulan, untuk mempercepat pematangan paru janin (betametason 12 mg/kg bb dibagi dalam 2 dosis i.m selama 2-3 hari) b. Selama persalinan - Menghindari kemungkinan dampak persalinan kurang bulan, misal persiapan petugas dan perlengkapan resusitasi di kamar bersalin ataupun kamar operasi
55
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN SOP/PEL-MDK/023 00 3/4 TANGGAL DITETAPKAN OLEH TERBIT DIREKTUR 5 Januari 2010
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
- Pada keadaan yang sudah diperkirakan akan terjadi persalinan kurang bulan sebaiknya dikirim ke fasilitas kesahatan yang mempunyai fasilitas yang lengkap - Resusitasi dan stabilitas dengan pencernaan yang tepat untuk menghindari masalah yang sering terjadi - Oksigen dan sumber panas untuk menjaga suhu tubuh bayi akan memberi hasil yang baik c. Setelah lahir Umum : - ihkan jalan napas - Mengusahakan napas pertama dan seterusnya - Perawatan tali pusat dan perawatan mata Khusus : – perhatian ketat ; bayi dengan berat lahir < 2000 g dimasukan inkubator atau boxs kaca dengan lampu. Pada BBLR yang sudah stabil dilakukan perawatan bayi lekat - Oksigen dengan head box/ nasal/AP/ oksigen inkubator ataupun ventilator disesuaikan dengan masalah pernapasan. - Pada bayi kecil yang keadaan umumnya tidak baik, sering diperlukan volume expander dan komponen darah. Awasi keseimbangan cairan, jaga jangan sampai kurang atau berlebih. Dopamin 5-8 g/kgbb/menit sering diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan eksresi urin dan mencegah asidosis metabolik. Pemeriksaan penunjang - Tes kocok (shake test) - Darah rutin, glukosa darah, k/p elektrolit, analisis gas darah - Foto rontgen dada atau babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau jika didapat/ diperkirakan akan terjadi SDR - USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan 35 minggu, dimulai pada umur 2 hari dan dilanjutkan sesuai yang didapat Pemantauan - Pernapasan, denyut jantung dan suhu tubuh, perfusi jaringan dipantau ketat terutama pada bayi dengan berat lahir 2000 g. - Berat badan tiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu 56
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/023 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 4/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
- Perkembangan, k/p pemeriksaan USG kepala, fisioterapi ; Pada umur 4 minggu konsultasi ke dokter spesialis mata untuk kemungkinan adanya retinopathy of prematurit. Tatalaksana penyulit Disesuaikan dengan penyulit yang mungkin timbul, yaitu: - Sindrom distress respirasi/SDR - Kelainan SSP (perdarahan peri-intraventrikuler, kejang) - Kejang - Hiperbilirubinemia Untuk kemungkinan anemia yang terjadi pada BBLR, setelah hari ke 14 berikan pulvis : - Asam folat 2-3 mg/kg bb/hari - Fe fumarat 5-10 mg/ kg bb/hari - Vitamin B12 10 mg/ hari diberikan 1 kali sehari, selama 1 bulan k/p konsul mata Pemantauan jangka panjang (rawat jalan) - Sesudah pulang hari ke 2, 10, 20, 30 dilanjutkan setiap bulan - Hitung umur koreksi - Pertumbuhan : berat badan, panjang badan, lingkar kepala - Tes perkembangan, denver development screening test (DDST) - Awasi adanya kelainan bawaan - Mata : cek apakah ada retinopathy of prematurity (ROP) dimulai pada umur 6 minggu di mulai pada waktu rumah sakit. Jika hasil abnormal, diteruskan pemeriksaan ulang. Pemeriksaan ulang pada semua BBLR pada umur 12 dan24 bulan. Masalah jangka panjang - Gangguan perkembangan - Gangguan pertumbuhan - Retinopati karena prematuritas - Penyakit paru kronik - Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit - Kenaikan frekuensi kelainan bawaan Dokter
57
HIPOTERMIA PADA BAYI BARU LAHIR NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/024 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Unit terkait
– terutama prematur mempunyai resiko terjadinya hipotermia karena jaringan lemak subkutan rendah dan luas permukaan kulitnya relatif besar dibanding berat bayi lahir cukup (BBLC). Perpindahan panas dari permukaan tubuhh kelingkungan terjadi dengan 4 cara yaitu ; radiasi, konduksi, konveksi dan evaporasi. Pada bayi yang sangat kecil (< 1500 gram), kehilangan panas melalui evaporasi meningkat pada hari pertama kehidupan, karena kulit yang sangat tipis dan sangat permeabel terhadap air. Jaringan subkutan bayi yang sedikit dan besarnya rasio permukaan/ berat badan dibanding dewasa, serta udara dan dinding ruang bersalin yang dingin, menyebabkan kehilangan panas melalui radiasi dan konveksi. Kontak antara kulit bayi dan peralatan disekitarnya yang dingin menyebabkan kehilangan panas secara konduksi. Faktor – faktor - kesalahan perawatan bayi segera setelah lahir - bayi dipisahkan dengan ibunya setelah lahir - BBLR dan bayi prematur yang kandungan lemak subkutannya kurang - Kondisi ruang bersalin dan lingkungannya - Umur bayi saat dirujuk - Prosedur penghatan bayi yang kurang adekuat sebelum dan selama perjalanan - Asfiksia, hipoksia atau penyakit lain pada bayi Gejala - Kaki teraba dingin - Refleks menghisap kurang - Letargis - Menangis lemah/merintih - Pernapasan lemah, dangkal, iregular - Bradikardia - Hipoglikemia Efek hipotermia - Asidosis, hipoglikemia - Edema, skelerema, perdarahan (terutama perdarahan paru) - Gangguan fungsi jantung - Gagal tumbuh Dokter 58
MASALAH PERNAPASAN PADA BAYI BARU LAHIR NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/025 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
Masalah pernapasan pada neonatus merupakan bagian terbesar dari masalah yang dijumpai di bangsal neonatus, dan masalah ini merupakan penyebab utama dari lahir. Tanda-tanda : - Frekuensi napas 60 kali permenit - Sesak napas - Retraksi dinding dada - Sianosis - Apnea Penyebab : Dapat dibedakan menjadi 1. Gangguan plumonal : a. Sering : - Sindrom distres respirasi - Takipnea transien - Aspirasi mekonium - Pneumonia - pneumotoraks b. Jarang : - Hipoplasia pulmonal - Obstruksi saluran napas bagian atas - Kelainan bentuk dada - Lesi desak ruang - Perdarahan paru 2. Gangguan ekstrapulmonal a. Vaskular - Sirkulasi fetal peristen - Penyakit jantung kongenital - Hipovelmia, anemia - Polisitemia b. Metabolik - Asidosis - Hipoglikemia - Hipotermia c. Neuromuskular - Edema serebral - Perdarahan serebral Dokter 59
SINDROM DISTRES RESPIRASI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/026 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
prosedur
Unit terkait
Penyebab pasti sindrom ini belum masih diketahui, tetapi umumnya diduga karena pematangan paru yang belum sempurna. Faktor-faktor resikonya adalah - Bayi kurang bulan (umur kehamilan 35 minggu) - Ibu dengan gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, perdarahan, antepartum - Ibu diabetes - Faktor genetik (ras kulit putih, riwayat SDR pada persalinan sebelumnya, laki-laki) - Asfiksia - Persalinan seksio sesaria 1. Gejala klinis - Gangguan pernapasan : grunting pada saat ekspirasi, retraksi dinding dada, cuping hidung, sianosis, takhipneu atau dispnue, pada auskultasi suara vesikuler - Bradikardia, kardiomegali, edema ekstremitas, hipotensi, hipotermia 2. Tanda labolatorik Pada pemeriksaan gas darah ditemukan : kadar asam laktat naik; PaO₂ turun ; PaCO₂ naik ; PH turun dan defisit basa meningkat. 3. Pemeriksaan penunjang - Tes kocok (tes pematangan paru) negatif - Pada foto rontgen dada tampak bercak retikulogranular, gambaran bronkhogram udara dan mediastinum superius melebar Tujuan utama - Mencegah hipoksia dan asidosis - Pemberian cairan fdan nutrisi yang tepat (mencegah hipovolemia dan syok tetapi hindari kelebihan cairan) - Mencegah edema paru ataupun atelektasitas - Meminimalkan barotrauma dan hiperoksia PEMANTAUAN - Tanda vital terutama pernapasan, denyut jantung, suhu tubuh, warna kulit, perfusi jaringan, k/p tekanan darah secara ketat dan terus-menerus. - Keseimbangan cairan dan elektrolit - Pemantauan non invasif dengan mengambil sampel darah arteria atau kapiler (terutama untuk mengetahui pH dan PCO₂ Dokter 60
APNEA PADA NEONATUS NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/027 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo
Pengertian
Prosedur
Unit terkait
Apnea berarti berhenti bernapas. Sebagian besar neonatus dalam hari-hari pertama setelah lahir, terutama bayi kurang bulan, mengalami episode apnea singkat 10-15 detik tanpa konskuensi klinik. Faktor – faktor resiko sianosis dan episode apnea - Hipoksia - Asedemia - Anemia - Refluks gastro esofagus - Stimulasi dan sekresi laring-faring - Temperatur yang tidak stabil (khususnya suhu meningkat) - Pemberian makan secara oral atau nasogastrik (selama atau segera setelah pemberian makan) - Penanganan yang eksesif - Tidak nyaman atau kesakitan 1. Penanganan kemungkinan penyebab yang diindentifikasi dengan pemeriksaan - Gambaran darah - C-reaktif protein - Kultur darah, urin, tinja, sekret nasofaring, telinga, tenggorok, umbilikus - Ph dan PCO₂ kapiler atau arteria - Saturasi O₂ arteria dan PO₂ - Rontgen dada (untuk sindrom distres respirasi, pneumonia, fistula, dll) - Ultrasonografi kepala (perdarahan, dilatasi dan ventrikel) - Pada kasus tertentu : fungsi lumbal, elektrokardiogram (EKG), ekokardiogram, EEG 2. Perbaikan faktor lingkungan dan faali - Posisi bayi: tengkurap, kepala diangkat - Suhu daerah, suhu netral - Pipa makan : gunakan oral, bila mungkin dicabut 3. Tindakan memperbaiki ventilasi dan oksigenasi - Tekanan positif kontinu (AP) - Pemberian oksigen adekuat : dipantau PaO₂ - Rangsang respirasi dengan pemberian obat - Methylxantin : untuk menaikan respons kemoreseptor, memperkuat kinerja otot pernapasan dan eksitasi sistem saraf pusat secara umum Dokter 61
DEMAM TIFOID NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/028 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut ayng biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu., gangguan pencernaan gangguan kesadaran. Penyakit ini disebabkan oleh sallmonella typhi. Kuman masuk lewat mukosa usu halus, melalui pembuluh limfe masuk ke peredaran darah, ke organ-organ terutam hati dan limpa, mengadakan replikasi dan kemudian kembali ke darah dan menyebar ke kelenjar limfoid ileum (plaques payeri), menimbulkan radang dan membentuk tukak. Tukak inilah yang mudah berdarah dan tembuh usus pada stadium rekonvalensen waktu tukak ih pada proses penyembuhan. Diagnosis Gejala klinis 1. Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan panas yang makin tinggi sehingga pada minggu kedua panas tinggi terus-menerus, terutama malam hari. Siang hari panas agak turun tidak pernah mencapai normal. 2. Gejal gastrointestinal : obstipasi sangat sering muncul, kadang-kadang diare, mual, muntah dan kembung jarang 3. Gejala saraf sentral : apatis, kesadaran menurun, mengigau, delirium 4. Hepatomegali ringan 5. Splenomegali 6. Skibala 7. Lidah kotor, tepi hiperemis Tanda laboratorik 1. Leukopenia, eosinofilia 2. Kultur empedu (+) : darah pada minggu I (pada minggu II mungkin sudah negatif) tinja minggu II, air kemih minggu III. Reaksi widal (+) : titer > 1/160 atau 1 > 200. Biasanya baru positif pada minggu II. Pada stadium rekonvalensen titer makin tinggi Penderita baru dengan kemungkinan demam tifoid sebaiknya dirawat inap. Bila orang tua menolak rawat inap, diterangkan cara merawat di rumah dan kemungkinan timbulnya komplikasi. Rawat inap perlu bagi penderita dengan komplikasi, bila intake makanan/cairan kurang, orang tua tidak mampu merawat sendiri di rumah dan ada gangguan kesadaran.
62
DEMAM TIFOID NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/028 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo
Prosedur
1. 2.
Istirahat (tirah baring), dengan alih baring. Diit BBS TKTP, selama masih panas dengan pengaturan sebagai berikut : - 5 hari bebas panas : 2 x BBS, 1 kali BBN, boleh duduk 6 hari bebas panas : 1 x BBS, 2 kali BBN, boleh berdiri 3. Medikamentosa - Kloramfenikol : 74 mg/kg bb/ hari dibagi 3 a 4 dosis dengan dosis maksimum 2 g/hari, diberikan sampai 3 hari bebas panas, minimal diberikan 7 hari. - Kotrimoksasol : 6 mg trimotoprim, 30 mg sulfat metoksasol/ kg bb/hari dibagi dalam 2 dosis, diberikan sampai 3 hari bebas panas, minimal diberikan 7 hari. 4. Penanganan komplikasi tergantung jenisnya Pemantauan 1. Keadaan umum, tanda utama 2. Intake makanan/ cairan kalau perlu diberi MLP 3. Kemungkinan komplikasi a. Renjatan : keadaan umum, tanda utama b. Perforasi dan perdarahan usus : keadaan umum, pemeriksaan fisik, tinja darah tepi, radiologi. c. Miokarditis : pemeriksaan fisik EKG d. Penekanan sumsum tulang karena kloramfenikol : angka trombosit, jumlah granulosit, retulosit. 4. Pemeriksaan widal dapat diulang seminggu kemudian kalau hasil pertama negatif
Unit terkait
Dokter
63
DIFTERI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/029 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Difteri adalah penyakit infeksi akut, menular terutama menyerang saluran pernapasan atas, dengan tanda khas terbentuknya pseudomembran dan eksotoksin yang menimbulkan gejala umum dan lokal. Penyakit ini disebabkan oleh corynebacterium diphtreriae. Kuman menginfeksikan mukosa terutama tonsil, faring, laring, mulut ; meskipun jarang juga vulva, anus, kulit telinga. Dengan adanya radang terbentuk pseudomembran. Kuman difteri menghasilkan eksotoksin yang dapat menimbulkan miokardis, neuritis, nekrosis fokal pada hati dan ginjal. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda sebagai berikut : Anamnesis - Panas tidak tinggi - Nyeri menelan tidak mencolok - Suara ngorok dan sesak napas mungkin terdapat yaitu bila laring terkena - Badan lemah, anoreksia, pusing-pusing - Rintis dengan discar berdarah pada anak yang belum vaksinasi DPT harus dicuragai difteri hidung Tanda fisik - Anak tampak lesu, lemah, demam biasanya tidak tinggi - Pada tonsil tampak jaringan nekrotik, abu-abu kotoryang mudah berdarah (pseudomembran) dikelilingi jaringan yang merah meradang ; nafas berbau. Pseudomembran dapat meluas keluar tonsil. - Bila laring terkena maka muncul suara parau, bentuk anjing kecil menyalak dan tanda-tanda obstruksi laringeal berupa sesak napas dan stidor inspiratoir dengan/tanpa stridor ekspiratoir (pseudocroup), retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, sianosis. Penderita baru dengan kemungkinan difteri harus dirawat inap, kepentingan penderita sendiri maupun untuk mencegah penularan ke anak disekitarnya. Tatalaksana penderita rawat inap Penderita dirawat diruang isolasi dan dilakukan tatalaksana sebagai berikut : 1. Istirahat dengan aktivitas sesedikit mungkin. Bila ada miokarditis harus istirahat total
64
DIFTERI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/029 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
2. Jalan nafas dijaga supaya selalu bebas, pada obstruksi kalau perlu dilakukan trakeostomi 3. Oksigenisasi kalau perlu 4. Diit TKTP, masukan makanan atau cairan adekuat kalau perlu diberikan MLP 5. Antibiotik : 6. Antitoksin Hari I : 40.000 unit dalam 200 ml NaCl 0,9%, diberikan dalam tetesan kira-kira 16 tetes/ menit i.v ; atau i.m langsung Hari II : 20.000 unit dalam 200 ml NaCl 0,9 % diberikan dalam tetesan kira-kira 16 tetes/menit i.v Untuk mencegah kemungkinan alergi terhadap serum kuda, pemberian ADS didahului dengan test kulitdan konjungtiva; kalau positif pemberian ADS dikerjakan secara besredka. 7. Vitamin B1 : 3x1oo mg sampai 10 hari 8. Penangan komplikasi tergantung jenisnya Pemantauan - Keadaan umum dan tanda utama - Kemungkinan sumbatan jalan nafas, pemeriksaan tonsil - Masukan makanan atau cairan Jantung : pemeriksaan auskultasi jantung, EKG dikerjakan tiap minggu untuk mengetahui kemungkinan timbulnya miokarditis. Pemeriksaan SGOT, SGPT, LDH, CK dan CKMB untuk memperkuat diagnosis miokarditis. Kalau perlu dipasang monitor jantung. - Pemeriksaan usap tenggorok penderita langsung sampai tiga hari negatif - Pemeriksaan usap tenggorok untuk kontak serumah dengan cara langsung atau biakan, bilamana positif diberikan eritromisin 50 mg/kg bb/hari. Tatalaksana penderita rawat jalan Penderita pulang rawat inap kontrol di poliklinik dan dilakukan tatalaksana sebagai berikut : 1. dipantau kemungkinan komplikasi, seperti miokarditis dan kelumpuhan saraf (palatum molle, suara bicara dan lainlain). 2. Medikamentosa kalau perlu diteruskan Dokter 65
MALARIA NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/030 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Diagnosa
Prosedur
Unit terkait
Tanda utama malaria adalah demam paroksimal dengan periodisitas 48 jam. Pada awal infeksi sifat periodik mungkin tidak tampak karena adanya lebih dari satu angkatan parasit berkembang biak singkron, sehingga panasnya harian (quotidian). Sering dengan nausea dan vomitus, dapat juga anak terkencing. Suhu dengan cepat mencapai 40 atau 41 derajat, rasa panas sekali disertai dengan nyeri kepala yang hebat, mungkin delirium, nyeri epigastrik. Tanda labolatorik - Ditemukannya tanda parasit dalam darah dengan pemeriksaan prepatrat darah tebal atau tipis. (apus) merupakan diagnosis pasti - Selama serangan mungkin leukositosis ; diantara serangan sering terdapat leukopenia dan trombositopenia - Perubahan imunologi antara lain IgM meninggi, antibodi mirip faktor reumatoid. - ANA antibodi heterofil dan autoantibodi terhadap eritrosit 1. Obat anti malaria Terapi dengan preparat antimalaria merupakan tindakan terapeutik terpenting a. Klorokin difosat : aktif hanya terhadap fase eritrositik. Dosis total satu seri terapi 20-25 mg basa (3 mg basa = 5 mg garam)/ kg bb/ hari dalam 4 dosis (maksimal 1,5 g basa). b. Kinine : untuk P. Falfifarum yang resisten terhadap klorokin dosis 20 mg kinin sulfat/kg bb/hari dalam 3-6 dosis setelah makan, untuk 10-14 hari (maksimum 650 mg 3 kali sehari; 1 tablet = 333 mg kinin sulfat). c. Fansidar (kombinasi 500 mg sulfadoxin + 25 mg pirimetamin per tablet) 2. Dosis Dewasa : 2 -3 tablet dosis tunggal Umur 9-14 tahun : 2 tablet 4-8 tahun : 1 tablet < 4 tahun : ½ tablet 3. if - Anti piretika, sangat penting waktu serangan - Cukup kalori, vitamin - Transfusi PRC bila penderita anemia sedang atau berat - Hindari dehidrasi terutama pada infeksi P. Falcifarum Dokter 66
MORBILI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/031 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Morbili adalah penyakit akut pada anak, sangat menular yang ditandai dengan stadia : stadium kataral, erupsi dan konvalensi. Penyakit ini disebabkan oleh golongan paramyxovirus. Anamnesis 1. Anak dengan panas 3-5 hari (biasanya tinggi, mendadak), batuk, pilek, harus dicurigai. 2. Mata merah, tahi mata, fotofobi, menambah kecurigaan. 3. Dapat disertai diare dan muntah 4. Dapat disertai dengan gejala perdarahan, epistaksis, petekie dan ekimosis 5. Anak resiko tinggi yaitu bila penderita morbili dan belum pernah vaksinasi campak. Pemeriksaan fisik 1. Pada stadium kataral manifestasi yang tampak mungkin hanya demam dan tanda-tanda nasofaringitis dan konjungtivis 2. Pada umumnya anak tampak lemah 3. Koplik spot pada hari ke 2-3 panas 4. Pada stadium erupsi timbul ruam yang khas ; ruam makulopapular munculnya mulai dari belakang telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi dan kemudian di seluruh tubuh. Tatalaksana Penderita baru tidak harus rawat inap; indikasi rawat adalah : - Keadaan umum lemah sekali - Intake makanan/ cairan kurang atau banyak muntah atau diare - Hipertermia/kejang - Ada komplikasi Pemantauan - Keadaan umum, tanda utama (khususnya respirasi) - Intake makanan/ cairan - Kemungkinan timbulnya komplikasi : demam tak mau turun, gangguan respirasi dan gangguan fungsi saraf
Unit terkait
Dokter
67
PERTUSIS NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/032 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Pertusis merupakan penyakit infeksi akut yang ditandai dengan batuk ngakil, spasmodik paroksimal,. Penyakit ini disebabkan oleh bardotella pertusis atau hemofilus pertusis lesi biasanya terdapat pada bronkus dan bronkiolus, tetapi mungkin juga terdapat pada perubahan mukosa trakea, laring dan nasofaring. Kuman biasanya bersarang pada epitel mukosa menimbulkan eksudasi mukopurulen. Komplikasi 1. Akibat tekanan batuk : hernia, prolapus anus, muka sembab/edema, emfisema kutis, pneumotoraks. 2. Hipoksia , sianosis pada otak bisa timbul ensefalopati 3. Epistaksis, perdarahan subkonjungtiva/retina/otak 4. Kurang istirahat karena batuk. 5. Aktivasi TBC 6. Kurang gizi karena muntah sering Tatalaksana - Masukan makanan/cairan baik, tak terlalu sering muntah - Tidak hipoksemia/ sianosis waktu serangan batuk - Tidak ada komplikasi Pemantauan - Keadaan umum, tanda utama - Keseimbangan cairan - Masukan makanan - Kemungkinan timbulnya komplikasi
Unit terkait
Dokter
68
VARISELA NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/033 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Varisela adalah penyakit yang banyak terdapat pada anak terutama umur 2-10 tahun, meskipun dapat menyerang orang dewasa, bahkan orang tua. Penyebarannya dalah virus varisela zoster (VZV), termasuk virus DNA.
Gejala klinis - Umumnya didahului oleh stadium prodromal ringan 1-2 hari : lesu (malaise), nyeri kepala, demam tidak menyerupai erupsi, mungkin stadium prodromal tak tampak sama sekali. - Erupsi dimulai dengan makula eritematosa, yang dalam waktu singkat menjadi papula lalu vesikula, dikelilingi oleh eritem. Prosedur
Tatalaksana 1. Istirahat sampai pada masa kusta 2. Antipiretika bila perlu, parasatamol 10 mg/ kg bb/kali 3. Anti pruritus 4. Antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi sekunder bakterial 5. Zoster imunoglobulin (ZIG) dapat melindungi pasien yang immunocompromized.
Komplikasi 1. Infeksi bakterial sekunder 2. Trombositopenia 3. Pneumonia 4. Purpura fulminans 5. Radang organ-oragn; jantung, hati, ginjal, otot 6. Ensefalitis pasca infeksi
Unit terkait
Dokter
69
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Kekurangan energi dan protein (KEP) adalah keadaan patologik yang disebabkan oleh kekurangan energi atau protein atau sering disertai kekurangan zat gizi lainnya yang biasanya terjadi dalam waktu cukup lama. Etiologi Etiologi KEP dibedakan menjadi dua yaitu etiologi langsung dan etiologi tidak langsung. - Penyebab langsung : intake makanan yang kurang dan penyakit atau kelainan yang diderita anak, misalnya infeksi, malabsorpsi dll. Penyebab tak langsung : faktor ekonomi, faktor fasilitas perumahan dan sanitasi; faktor pendidikan dan pengetahuan; faktor fasilitas pelayanan kesehatan; faktor pe Macam KEP seperti : - KEP ringan dan sedang merupakan keadaan patologik akibat kekurangan energi dalam waktu yang cukup lama, masukan protein dan zat gizi lainnya mungkin cukup. - Marasmus dimulai dari mengurangnya hingga menghilangnya lemak subkutan yang berlanjut dengan menyusutnya jaringan otot serta organ lain, baik morfologi maupun fungsinya (dikatakan anak marasmik hidup dari “ ” sendiri ) - Kwashiorkor terjadi akibat tubuh selalu kekurangan protein dalam diit dan lebih banyak mendapat diit kaya karbohidrat (energi relatif cukup). Gejala Klinis Kwashiorkor - Edema - Pertumbuhan terlambat - Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis) - Berkurangnya jaringan lemak subkutan - Perubahan rambut tipis (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa rasa sakit, kemerahan karena gangguan melanogenesis - Pigmentasi kulit (pellagroid dermatosis) - Moon face - Anemia 70
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Gejala Klinis Marasmus - Pertumbuhan yang sangat terlambat - Lemak subkutan hampir tidak ada (sel lemak masih ada), sehingga kulit anak keriput wajah seperti orang tua, perut tampak buncit. - Jaringan otot mengecil - Tidak ada oedema, BB < 60 % - Perubahan rambut ; kusam, kemerahan, mudah dicabut - Gejala defisiensi nutrien atau vitamin yang menyertai - Gejala atau tanda penyakit yang menyertai (diare, penyakit infeksi akut amupun kronik) Komplikasi 1. Infeksi : penderita KEP berat mudah mengalami infeksi karena kekebalan humoral maupun selular menurun. Infeksi dan KEP membentuk lingkaran setan, saling memberatkan. 2. Diare : penderita kwashiorkor dapat mengalami atrofi epitel usus, sehingga daya kemampuan pencernaan makanan munurun. 3. Komplikasi jangka panjang bagi penderita umur < 2 tahun adalah gangguan pertumbuhan otak disamping itu mielinisasi yang berlangsung hingga umur kurang lebih 6 tahun juga terganggu. Karena itu, KEP berat dan lama pada umur muda menyebabkan hambatan tumbuh kembang yang serius. 4. Hipoglikemia, hipomagnesemia. Indikasi rawat inap dan pokok-pokok tatalaksana antara lain : 1. Terapi dietik dengan kualitas dan kuantitas yang baik (TKTP=Tinggi kalori dan tinggi protein), sebaiknya diberikan dalam porsi kecil –kecil tetapi diusahakan habis sesuai perhitungan. 2. Terapi if : perawatan yang teliti dengan dasar kasih sayang, suhu hangat (hindari kedinginan) dan apetizer bila perlu. 3. Terapi subtitusi selain protein 4. Membrantas penyakit penyerta atau komplikasi 5. Mencegah komplikasi : isolasi bila perlu 6. Terapi ajuvan
71
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
7. Merujuk latar belakang (penyebab tidak langsung), misalnya dengan penyuluhan gizi kepada orang tua dan keluarga. Terapi dietik Prinsip diet yang diberikan untuk penderita KEP berat : - TKTP, pasokan vitamin khusunya vitamin A - Mudah diserap, termasuk menghindari kemungkinan malabsorpsi Tidak merangsang Perhitungan untuk kwashiorkor - Protein : 2,4 g/kg bb/ hari, kualitas tinggi (protein hewani; telur, susu dll) - Enegi : pada penderita kwashiorkor bergantung pada berat ringannya edema. Jika ada edema, berat badan sekarang diperkirakan dengan mengurangi 5-25 % dari berat badan terukur. Mula-mula energi diberikan sebanyak keperluan anak umur sesuai dengan berat badan setelah dikurangi edema. Dengan bertambahnya nafsu makan anak dan berat badan berkat rehabilitasi diit, pasokan energi ditingkatkan. Perhitungan untuk marasmus Penderita marasmus prinsip perhitungan sama dengan kwarshiorkor hanya karena tidak ada edema maka berat badan terukur sama dengan berat badan sesungguhnya. Bila ada kekurangan nutrien lain khususnya besi, asam folat, magnesium, vitamin kompleks. Vitamin A perlu diberikan 200.000 UI sekali pemberian, peroral. Pemantauan - Keberhasilan terapi dietik : pada kwasiorkor bilamana pengobatan yang diberikan berat badan menurun karena edema berangsur-angsur akan hilang. Edema anarsarka akan hilang dalam waktu 1 minggu yangdiikuti kenaikan berat badan secara berangsur-angsur pula. - Kemungkinan terjadi komplikasi
Unit terkait
Dokter 72
NO REVISI HALAMAN 00 1/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 g (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). Ada 2 macam BBLR - Bayi kurang bulan (KR); bayi yang dilahirkan dengan umur kehamilan 37 minggu - Bayi kecil masa kehamillan (KMK) ; bayi yang dilahirkan dengan berat badan lahir kurang dari persentil ke-10 kurva pertumbuhan janin dari battaglia dan lubchenko - Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) : Berat Lahir 1500 g - Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) : berat lahir 1000 g Masalah pada BBLR a. Belum dapat mempertahankan suhu normal, karena : - Pusat pengatur suhu badan masih dalam perkembangan - Cadangan energi sangat kurang (glikogen di jaringan dan lemak coklat di subkutan sedikit) - Permukaan tubuh relatif lebih luas, sehingga resiko kehilangan panas dan air relatif besar) - Jaringan lemak subkutan lebih tipis, sehingga resiko kehilangan panas melalui kulit lebih besar) b. Nutrisi - Refleksi isap dan menelan belum sempurna - Pada pemberian minum peroral mudah kembung, otot dinding perut masih lemah, otot saluran pencernaan masih lemah - Malas minum, berat badan tak bertambah untuk waktu cukup lama - Pertahanan tubuh lebih rendah sehingga rentan terhadap infeksi - Fungsi organ belum baik (terutama umur kehamilan 35 minggu), misalnya sistem pernapasan, saluran cerna, hati, ginjal, metabolisme dan kekebalan.
54
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/023 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Masalah klinis yang sering dijumpai - Masalah pada pernapasan misalnya sindrom distres respirasi/SDR, pendarahan paru, sindrom aspirasi, pneumonia, kongenital, pneumotoraks, apneu pada pernapasan pada bayi baru lahir - Sepsis neonatorum - Anemia, perdarahan, anemia, perdarahan dan koagulasi intravaskular - Awasi adanya kelainan bawaan Tatalaksana a. Sebelum lahir - Mencegah kelahiran kurang bulan dengan mengurangi faktorfaktor resiko terjadinya BBLR - Pemberian tokolitik pada persalinan kurang bulan (salbutamol, terbutalin) - Pemberian kortikosteroid pada ibu, jika diperkirakan akan terjadi kelahiran kurang bulan, untuk mempercepat pematangan paru janin (betametason 12 mg/kg bb dibagi dalam 2 dosis i.m selama 2-3 hari) b. Selama persalinan - Menghindari kemungkinan dampak persalinan kurang bulan, misal persiapan petugas dan perlengkapan resusitasi di kamar bersalin ataupun kamar operasi
55
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN SOP/PEL-MDK/023 00 3/4 TANGGAL DITETAPKAN OLEH TERBIT DIREKTUR 5 Januari 2010
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
- Pada keadaan yang sudah diperkirakan akan terjadi persalinan kurang bulan sebaiknya dikirim ke fasilitas kesahatan yang mempunyai fasilitas yang lengkap - Resusitasi dan stabilitas dengan pencernaan yang tepat untuk menghindari masalah yang sering terjadi - Oksigen dan sumber panas untuk menjaga suhu tubuh bayi akan memberi hasil yang baik c. Setelah lahir Umum : - ihkan jalan napas - Mengusahakan napas pertama dan seterusnya - Perawatan tali pusat dan perawatan mata Khusus : – perhatian ketat ; bayi dengan berat lahir < 2000 g dimasukan inkubator atau boxs kaca dengan lampu. Pada BBLR yang sudah stabil dilakukan perawatan bayi lekat - Oksigen dengan head box/ nasal/AP/ oksigen inkubator ataupun ventilator disesuaikan dengan masalah pernapasan. - Pada bayi kecil yang keadaan umumnya tidak baik, sering diperlukan volume expander dan komponen darah. Awasi keseimbangan cairan, jaga jangan sampai kurang atau berlebih. Dopamin 5-8 g/kgbb/menit sering diperlukan untuk mempertahankan perfusi jaringan eksresi urin dan mencegah asidosis metabolik. Pemeriksaan penunjang - Tes kocok (shake test) - Darah rutin, glukosa darah, k/p elektrolit, analisis gas darah - Foto rontgen dada atau babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau jika didapat/ diperkirakan akan terjadi SDR - USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan 35 minggu, dimulai pada umur 2 hari dan dilanjutkan sesuai yang didapat Pemantauan - Pernapasan, denyut jantung dan suhu tubuh, perfusi jaringan dipantau ketat terutama pada bayi dengan berat lahir 2000 g. - Berat badan tiap hari, panjang badan dan lingkar kepala setiap minggu 56
BAYI BERAT LAHIR RENDAH NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/023 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 4/4 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
- Perkembangan, k/p pemeriksaan USG kepala, fisioterapi ; Pada umur 4 minggu konsultasi ke dokter spesialis mata untuk kemungkinan adanya retinopathy of prematurit. Tatalaksana penyulit Disesuaikan dengan penyulit yang mungkin timbul, yaitu: - Sindrom distress respirasi/SDR - Kelainan SSP (perdarahan peri-intraventrikuler, kejang) - Kejang - Hiperbilirubinemia Untuk kemungkinan anemia yang terjadi pada BBLR, setelah hari ke 14 berikan pulvis : - Asam folat 2-3 mg/kg bb/hari - Fe fumarat 5-10 mg/ kg bb/hari - Vitamin B12 10 mg/ hari diberikan 1 kali sehari, selama 1 bulan k/p konsul mata Pemantauan jangka panjang (rawat jalan) - Sesudah pulang hari ke 2, 10, 20, 30 dilanjutkan setiap bulan - Hitung umur koreksi - Pertumbuhan : berat badan, panjang badan, lingkar kepala - Tes perkembangan, denver development screening test (DDST) - Awasi adanya kelainan bawaan - Mata : cek apakah ada retinopathy of prematurity (ROP) dimulai pada umur 6 minggu di mulai pada waktu rumah sakit. Jika hasil abnormal, diteruskan pemeriksaan ulang. Pemeriksaan ulang pada semua BBLR pada umur 12 dan24 bulan. Masalah jangka panjang - Gangguan perkembangan - Gangguan pertumbuhan - Retinopati karena prematuritas - Penyakit paru kronik - Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit - Kenaikan frekuensi kelainan bawaan Dokter
57
HIPOTERMIA PADA BAYI BARU LAHIR NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/024 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Unit terkait
– terutama prematur mempunyai resiko terjadinya hipotermia karena jaringan lemak subkutan rendah dan luas permukaan kulitnya relatif besar dibanding berat bayi lahir cukup (BBLC). Perpindahan panas dari permukaan tubuhh kelingkungan terjadi dengan 4 cara yaitu ; radiasi, konduksi, konveksi dan evaporasi. Pada bayi yang sangat kecil (< 1500 gram), kehilangan panas melalui evaporasi meningkat pada hari pertama kehidupan, karena kulit yang sangat tipis dan sangat permeabel terhadap air. Jaringan subkutan bayi yang sedikit dan besarnya rasio permukaan/ berat badan dibanding dewasa, serta udara dan dinding ruang bersalin yang dingin, menyebabkan kehilangan panas melalui radiasi dan konveksi. Kontak antara kulit bayi dan peralatan disekitarnya yang dingin menyebabkan kehilangan panas secara konduksi. Faktor – faktor - kesalahan perawatan bayi segera setelah lahir - bayi dipisahkan dengan ibunya setelah lahir - BBLR dan bayi prematur yang kandungan lemak subkutannya kurang - Kondisi ruang bersalin dan lingkungannya - Umur bayi saat dirujuk - Prosedur penghatan bayi yang kurang adekuat sebelum dan selama perjalanan - Asfiksia, hipoksia atau penyakit lain pada bayi Gejala - Kaki teraba dingin - Refleks menghisap kurang - Letargis - Menangis lemah/merintih - Pernapasan lemah, dangkal, iregular - Bradikardia - Hipoglikemia Efek hipotermia - Asidosis, hipoglikemia - Edema, skelerema, perdarahan (terutama perdarahan paru) - Gangguan fungsi jantung - Gagal tumbuh Dokter 58
MASALAH PERNAPASAN PADA BAYI BARU LAHIR NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/025 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
Masalah pernapasan pada neonatus merupakan bagian terbesar dari masalah yang dijumpai di bangsal neonatus, dan masalah ini merupakan penyebab utama dari lahir. Tanda-tanda : - Frekuensi napas 60 kali permenit - Sesak napas - Retraksi dinding dada - Sianosis - Apnea Penyebab : Dapat dibedakan menjadi 1. Gangguan plumonal : a. Sering : - Sindrom distres respirasi - Takipnea transien - Aspirasi mekonium - Pneumonia - pneumotoraks b. Jarang : - Hipoplasia pulmonal - Obstruksi saluran napas bagian atas - Kelainan bentuk dada - Lesi desak ruang - Perdarahan paru 2. Gangguan ekstrapulmonal a. Vaskular - Sirkulasi fetal peristen - Penyakit jantung kongenital - Hipovelmia, anemia - Polisitemia b. Metabolik - Asidosis - Hipoglikemia - Hipotermia c. Neuromuskular - Edema serebral - Perdarahan serebral Dokter 59
SINDROM DISTRES RESPIRASI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/026 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
prosedur
Unit terkait
Penyebab pasti sindrom ini belum masih diketahui, tetapi umumnya diduga karena pematangan paru yang belum sempurna. Faktor-faktor resikonya adalah - Bayi kurang bulan (umur kehamilan 35 minggu) - Ibu dengan gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, perdarahan, antepartum - Ibu diabetes - Faktor genetik (ras kulit putih, riwayat SDR pada persalinan sebelumnya, laki-laki) - Asfiksia - Persalinan seksio sesaria 1. Gejala klinis - Gangguan pernapasan : grunting pada saat ekspirasi, retraksi dinding dada, cuping hidung, sianosis, takhipneu atau dispnue, pada auskultasi suara vesikuler - Bradikardia, kardiomegali, edema ekstremitas, hipotensi, hipotermia 2. Tanda labolatorik Pada pemeriksaan gas darah ditemukan : kadar asam laktat naik; PaO₂ turun ; PaCO₂ naik ; PH turun dan defisit basa meningkat. 3. Pemeriksaan penunjang - Tes kocok (tes pematangan paru) negatif - Pada foto rontgen dada tampak bercak retikulogranular, gambaran bronkhogram udara dan mediastinum superius melebar Tujuan utama - Mencegah hipoksia dan asidosis - Pemberian cairan fdan nutrisi yang tepat (mencegah hipovolemia dan syok tetapi hindari kelebihan cairan) - Mencegah edema paru ataupun atelektasitas - Meminimalkan barotrauma dan hiperoksia PEMANTAUAN - Tanda vital terutama pernapasan, denyut jantung, suhu tubuh, warna kulit, perfusi jaringan, k/p tekanan darah secara ketat dan terus-menerus. - Keseimbangan cairan dan elektrolit - Pemantauan non invasif dengan mengambil sampel darah arteria atau kapiler (terutama untuk mengetahui pH dan PCO₂ Dokter 60
APNEA PADA NEONATUS NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/027 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo
Pengertian
Prosedur
Unit terkait
Apnea berarti berhenti bernapas. Sebagian besar neonatus dalam hari-hari pertama setelah lahir, terutama bayi kurang bulan, mengalami episode apnea singkat 10-15 detik tanpa konskuensi klinik. Faktor – faktor resiko sianosis dan episode apnea - Hipoksia - Asedemia - Anemia - Refluks gastro esofagus - Stimulasi dan sekresi laring-faring - Temperatur yang tidak stabil (khususnya suhu meningkat) - Pemberian makan secara oral atau nasogastrik (selama atau segera setelah pemberian makan) - Penanganan yang eksesif - Tidak nyaman atau kesakitan 1. Penanganan kemungkinan penyebab yang diindentifikasi dengan pemeriksaan - Gambaran darah - C-reaktif protein - Kultur darah, urin, tinja, sekret nasofaring, telinga, tenggorok, umbilikus - Ph dan PCO₂ kapiler atau arteria - Saturasi O₂ arteria dan PO₂ - Rontgen dada (untuk sindrom distres respirasi, pneumonia, fistula, dll) - Ultrasonografi kepala (perdarahan, dilatasi dan ventrikel) - Pada kasus tertentu : fungsi lumbal, elektrokardiogram (EKG), ekokardiogram, EEG 2. Perbaikan faktor lingkungan dan faali - Posisi bayi: tengkurap, kepala diangkat - Suhu daerah, suhu netral - Pipa makan : gunakan oral, bila mungkin dicabut 3. Tindakan memperbaiki ventilasi dan oksigenasi - Tekanan positif kontinu (AP) - Pemberian oksigen adekuat : dipantau PaO₂ - Rangsang respirasi dengan pemberian obat - Methylxantin : untuk menaikan respons kemoreseptor, memperkuat kinerja otot pernapasan dan eksitasi sistem saraf pusat secara umum Dokter 61
DEMAM TIFOID NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/028 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut ayng biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu., gangguan pencernaan gangguan kesadaran. Penyakit ini disebabkan oleh sallmonella typhi. Kuman masuk lewat mukosa usu halus, melalui pembuluh limfe masuk ke peredaran darah, ke organ-organ terutam hati dan limpa, mengadakan replikasi dan kemudian kembali ke darah dan menyebar ke kelenjar limfoid ileum (plaques payeri), menimbulkan radang dan membentuk tukak. Tukak inilah yang mudah berdarah dan tembuh usus pada stadium rekonvalensen waktu tukak ih pada proses penyembuhan. Diagnosis Gejala klinis 1. Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan panas yang makin tinggi sehingga pada minggu kedua panas tinggi terus-menerus, terutama malam hari. Siang hari panas agak turun tidak pernah mencapai normal. 2. Gejal gastrointestinal : obstipasi sangat sering muncul, kadang-kadang diare, mual, muntah dan kembung jarang 3. Gejala saraf sentral : apatis, kesadaran menurun, mengigau, delirium 4. Hepatomegali ringan 5. Splenomegali 6. Skibala 7. Lidah kotor, tepi hiperemis Tanda laboratorik 1. Leukopenia, eosinofilia 2. Kultur empedu (+) : darah pada minggu I (pada minggu II mungkin sudah negatif) tinja minggu II, air kemih minggu III. Reaksi widal (+) : titer > 1/160 atau 1 > 200. Biasanya baru positif pada minggu II. Pada stadium rekonvalensen titer makin tinggi Penderita baru dengan kemungkinan demam tifoid sebaiknya dirawat inap. Bila orang tua menolak rawat inap, diterangkan cara merawat di rumah dan kemungkinan timbulnya komplikasi. Rawat inap perlu bagi penderita dengan komplikasi, bila intake makanan/cairan kurang, orang tua tidak mampu merawat sendiri di rumah dan ada gangguan kesadaran.
62
DEMAM TIFOID NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/028 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo
Prosedur
1. 2.
Istirahat (tirah baring), dengan alih baring. Diit BBS TKTP, selama masih panas dengan pengaturan sebagai berikut : - 5 hari bebas panas : 2 x BBS, 1 kali BBN, boleh duduk 6 hari bebas panas : 1 x BBS, 2 kali BBN, boleh berdiri 3. Medikamentosa - Kloramfenikol : 74 mg/kg bb/ hari dibagi 3 a 4 dosis dengan dosis maksimum 2 g/hari, diberikan sampai 3 hari bebas panas, minimal diberikan 7 hari. - Kotrimoksasol : 6 mg trimotoprim, 30 mg sulfat metoksasol/ kg bb/hari dibagi dalam 2 dosis, diberikan sampai 3 hari bebas panas, minimal diberikan 7 hari. 4. Penanganan komplikasi tergantung jenisnya Pemantauan 1. Keadaan umum, tanda utama 2. Intake makanan/ cairan kalau perlu diberi MLP 3. Kemungkinan komplikasi a. Renjatan : keadaan umum, tanda utama b. Perforasi dan perdarahan usus : keadaan umum, pemeriksaan fisik, tinja darah tepi, radiologi. c. Miokarditis : pemeriksaan fisik EKG d. Penekanan sumsum tulang karena kloramfenikol : angka trombosit, jumlah granulosit, retulosit. 4. Pemeriksaan widal dapat diulang seminggu kemudian kalau hasil pertama negatif
Unit terkait
Dokter
63
DIFTERI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/029 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Difteri adalah penyakit infeksi akut, menular terutama menyerang saluran pernapasan atas, dengan tanda khas terbentuknya pseudomembran dan eksotoksin yang menimbulkan gejala umum dan lokal. Penyakit ini disebabkan oleh corynebacterium diphtreriae. Kuman menginfeksikan mukosa terutama tonsil, faring, laring, mulut ; meskipun jarang juga vulva, anus, kulit telinga. Dengan adanya radang terbentuk pseudomembran. Kuman difteri menghasilkan eksotoksin yang dapat menimbulkan miokardis, neuritis, nekrosis fokal pada hati dan ginjal. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda sebagai berikut : Anamnesis - Panas tidak tinggi - Nyeri menelan tidak mencolok - Suara ngorok dan sesak napas mungkin terdapat yaitu bila laring terkena - Badan lemah, anoreksia, pusing-pusing - Rintis dengan discar berdarah pada anak yang belum vaksinasi DPT harus dicuragai difteri hidung Tanda fisik - Anak tampak lesu, lemah, demam biasanya tidak tinggi - Pada tonsil tampak jaringan nekrotik, abu-abu kotoryang mudah berdarah (pseudomembran) dikelilingi jaringan yang merah meradang ; nafas berbau. Pseudomembran dapat meluas keluar tonsil. - Bila laring terkena maka muncul suara parau, bentuk anjing kecil menyalak dan tanda-tanda obstruksi laringeal berupa sesak napas dan stidor inspiratoir dengan/tanpa stridor ekspiratoir (pseudocroup), retraksi dinding dada, pernapasan cuping hidung, sianosis. Penderita baru dengan kemungkinan difteri harus dirawat inap, kepentingan penderita sendiri maupun untuk mencegah penularan ke anak disekitarnya. Tatalaksana penderita rawat inap Penderita dirawat diruang isolasi dan dilakukan tatalaksana sebagai berikut : 1. Istirahat dengan aktivitas sesedikit mungkin. Bila ada miokarditis harus istirahat total
64
DIFTERI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/029 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 2/2 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
Unit terkait
2. Jalan nafas dijaga supaya selalu bebas, pada obstruksi kalau perlu dilakukan trakeostomi 3. Oksigenisasi kalau perlu 4. Diit TKTP, masukan makanan atau cairan adekuat kalau perlu diberikan MLP 5. Antibiotik : 6. Antitoksin Hari I : 40.000 unit dalam 200 ml NaCl 0,9%, diberikan dalam tetesan kira-kira 16 tetes/ menit i.v ; atau i.m langsung Hari II : 20.000 unit dalam 200 ml NaCl 0,9 % diberikan dalam tetesan kira-kira 16 tetes/menit i.v Untuk mencegah kemungkinan alergi terhadap serum kuda, pemberian ADS didahului dengan test kulitdan konjungtiva; kalau positif pemberian ADS dikerjakan secara besredka. 7. Vitamin B1 : 3x1oo mg sampai 10 hari 8. Penangan komplikasi tergantung jenisnya Pemantauan - Keadaan umum dan tanda utama - Kemungkinan sumbatan jalan nafas, pemeriksaan tonsil - Masukan makanan atau cairan Jantung : pemeriksaan auskultasi jantung, EKG dikerjakan tiap minggu untuk mengetahui kemungkinan timbulnya miokarditis. Pemeriksaan SGOT, SGPT, LDH, CK dan CKMB untuk memperkuat diagnosis miokarditis. Kalau perlu dipasang monitor jantung. - Pemeriksaan usap tenggorok penderita langsung sampai tiga hari negatif - Pemeriksaan usap tenggorok untuk kontak serumah dengan cara langsung atau biakan, bilamana positif diberikan eritromisin 50 mg/kg bb/hari. Tatalaksana penderita rawat jalan Penderita pulang rawat inap kontrol di poliklinik dan dilakukan tatalaksana sebagai berikut : 1. dipantau kemungkinan komplikasi, seperti miokarditis dan kelumpuhan saraf (palatum molle, suara bicara dan lainlain). 2. Medikamentosa kalau perlu diteruskan Dokter 65
MALARIA NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/030 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Diagnosa
Prosedur
Unit terkait
Tanda utama malaria adalah demam paroksimal dengan periodisitas 48 jam. Pada awal infeksi sifat periodik mungkin tidak tampak karena adanya lebih dari satu angkatan parasit berkembang biak singkron, sehingga panasnya harian (quotidian). Sering dengan nausea dan vomitus, dapat juga anak terkencing. Suhu dengan cepat mencapai 40 atau 41 derajat, rasa panas sekali disertai dengan nyeri kepala yang hebat, mungkin delirium, nyeri epigastrik. Tanda labolatorik - Ditemukannya tanda parasit dalam darah dengan pemeriksaan prepatrat darah tebal atau tipis. (apus) merupakan diagnosis pasti - Selama serangan mungkin leukositosis ; diantara serangan sering terdapat leukopenia dan trombositopenia - Perubahan imunologi antara lain IgM meninggi, antibodi mirip faktor reumatoid. - ANA antibodi heterofil dan autoantibodi terhadap eritrosit 1. Obat anti malaria Terapi dengan preparat antimalaria merupakan tindakan terapeutik terpenting a. Klorokin difosat : aktif hanya terhadap fase eritrositik. Dosis total satu seri terapi 20-25 mg basa (3 mg basa = 5 mg garam)/ kg bb/ hari dalam 4 dosis (maksimal 1,5 g basa). b. Kinine : untuk P. Falfifarum yang resisten terhadap klorokin dosis 20 mg kinin sulfat/kg bb/hari dalam 3-6 dosis setelah makan, untuk 10-14 hari (maksimum 650 mg 3 kali sehari; 1 tablet = 333 mg kinin sulfat). c. Fansidar (kombinasi 500 mg sulfadoxin + 25 mg pirimetamin per tablet) 2. Dosis Dewasa : 2 -3 tablet dosis tunggal Umur 9-14 tahun : 2 tablet 4-8 tahun : 1 tablet < 4 tahun : ½ tablet 3. if - Anti piretika, sangat penting waktu serangan - Cukup kalori, vitamin - Transfusi PRC bila penderita anemia sedang atau berat - Hindari dehidrasi terutama pada infeksi P. Falcifarum Dokter 66
MORBILI NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/031 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Morbili adalah penyakit akut pada anak, sangat menular yang ditandai dengan stadia : stadium kataral, erupsi dan konvalensi. Penyakit ini disebabkan oleh golongan paramyxovirus. Anamnesis 1. Anak dengan panas 3-5 hari (biasanya tinggi, mendadak), batuk, pilek, harus dicurigai. 2. Mata merah, tahi mata, fotofobi, menambah kecurigaan. 3. Dapat disertai diare dan muntah 4. Dapat disertai dengan gejala perdarahan, epistaksis, petekie dan ekimosis 5. Anak resiko tinggi yaitu bila penderita morbili dan belum pernah vaksinasi campak. Pemeriksaan fisik 1. Pada stadium kataral manifestasi yang tampak mungkin hanya demam dan tanda-tanda nasofaringitis dan konjungtivis 2. Pada umumnya anak tampak lemah 3. Koplik spot pada hari ke 2-3 panas 4. Pada stadium erupsi timbul ruam yang khas ; ruam makulopapular munculnya mulai dari belakang telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi dan kemudian di seluruh tubuh. Tatalaksana Penderita baru tidak harus rawat inap; indikasi rawat adalah : - Keadaan umum lemah sekali - Intake makanan/ cairan kurang atau banyak muntah atau diare - Hipertermia/kejang - Ada komplikasi Pemantauan - Keadaan umum, tanda utama (khususnya respirasi) - Intake makanan/ cairan - Kemungkinan timbulnya komplikasi : demam tak mau turun, gangguan respirasi dan gangguan fungsi saraf
Unit terkait
Dokter
67
PERTUSIS NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/032 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Pertusis merupakan penyakit infeksi akut yang ditandai dengan batuk ngakil, spasmodik paroksimal,. Penyakit ini disebabkan oleh bardotella pertusis atau hemofilus pertusis lesi biasanya terdapat pada bronkus dan bronkiolus, tetapi mungkin juga terdapat pada perubahan mukosa trakea, laring dan nasofaring. Kuman biasanya bersarang pada epitel mukosa menimbulkan eksudasi mukopurulen. Komplikasi 1. Akibat tekanan batuk : hernia, prolapus anus, muka sembab/edema, emfisema kutis, pneumotoraks. 2. Hipoksia , sianosis pada otak bisa timbul ensefalopati 3. Epistaksis, perdarahan subkonjungtiva/retina/otak 4. Kurang istirahat karena batuk. 5. Aktivasi TBC 6. Kurang gizi karena muntah sering Tatalaksana - Masukan makanan/cairan baik, tak terlalu sering muntah - Tidak hipoksemia/ sianosis waktu serangan batuk - Tidak ada komplikasi Pemantauan - Keadaan umum, tanda utama - Keseimbangan cairan - Masukan makanan - Kemungkinan timbulnya komplikasi
Unit terkait
Dokter
68
VARISELA NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/033 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/1 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Varisela adalah penyakit yang banyak terdapat pada anak terutama umur 2-10 tahun, meskipun dapat menyerang orang dewasa, bahkan orang tua. Penyebarannya dalah virus varisela zoster (VZV), termasuk virus DNA.
Gejala klinis - Umumnya didahului oleh stadium prodromal ringan 1-2 hari : lesu (malaise), nyeri kepala, demam tidak menyerupai erupsi, mungkin stadium prodromal tak tampak sama sekali. - Erupsi dimulai dengan makula eritematosa, yang dalam waktu singkat menjadi papula lalu vesikula, dikelilingi oleh eritem. Prosedur
Tatalaksana 1. Istirahat sampai pada masa kusta 2. Antipiretika bila perlu, parasatamol 10 mg/ kg bb/kali 3. Anti pruritus 4. Antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi sekunder bakterial 5. Zoster imunoglobulin (ZIG) dapat melindungi pasien yang immunocompromized.
Komplikasi 1. Infeksi bakterial sekunder 2. Trombositopenia 3. Pneumonia 4. Purpura fulminans 5. Radang organ-oragn; jantung, hati, ginjal, otot 6. Ensefalitis pasca infeksi
Unit terkait
Dokter
69
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Kekurangan energi dan protein (KEP) adalah keadaan patologik yang disebabkan oleh kekurangan energi atau protein atau sering disertai kekurangan zat gizi lainnya yang biasanya terjadi dalam waktu cukup lama. Etiologi Etiologi KEP dibedakan menjadi dua yaitu etiologi langsung dan etiologi tidak langsung. - Penyebab langsung : intake makanan yang kurang dan penyakit atau kelainan yang diderita anak, misalnya infeksi, malabsorpsi dll. Penyebab tak langsung : faktor ekonomi, faktor fasilitas perumahan dan sanitasi; faktor pendidikan dan pengetahuan; faktor fasilitas pelayanan kesehatan; faktor pe Macam KEP seperti : - KEP ringan dan sedang merupakan keadaan patologik akibat kekurangan energi dalam waktu yang cukup lama, masukan protein dan zat gizi lainnya mungkin cukup. - Marasmus dimulai dari mengurangnya hingga menghilangnya lemak subkutan yang berlanjut dengan menyusutnya jaringan otot serta organ lain, baik morfologi maupun fungsinya (dikatakan anak marasmik hidup dari “ ” sendiri ) - Kwashiorkor terjadi akibat tubuh selalu kekurangan protein dalam diit dan lebih banyak mendapat diit kaya karbohidrat (energi relatif cukup). Gejala Klinis Kwashiorkor - Edema - Pertumbuhan terlambat - Perubahan psikomotorik (cengeng, apatis) - Berkurangnya jaringan lemak subkutan - Perubahan rambut tipis (tipis, lurus, jarang, mudah dicabut tanpa rasa sakit, kemerahan karena gangguan melanogenesis - Pigmentasi kulit (pellagroid dermatosis) - Moon face - Anemia 70
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Pengertian
Prosedur
Gejala Klinis Marasmus - Pertumbuhan yang sangat terlambat - Lemak subkutan hampir tidak ada (sel lemak masih ada), sehingga kulit anak keriput wajah seperti orang tua, perut tampak buncit. - Jaringan otot mengecil - Tidak ada oedema, BB < 60 % - Perubahan rambut ; kusam, kemerahan, mudah dicabut - Gejala defisiensi nutrien atau vitamin yang menyertai - Gejala atau tanda penyakit yang menyertai (diare, penyakit infeksi akut amupun kronik) Komplikasi 1. Infeksi : penderita KEP berat mudah mengalami infeksi karena kekebalan humoral maupun selular menurun. Infeksi dan KEP membentuk lingkaran setan, saling memberatkan. 2. Diare : penderita kwashiorkor dapat mengalami atrofi epitel usus, sehingga daya kemampuan pencernaan makanan munurun. 3. Komplikasi jangka panjang bagi penderita umur < 2 tahun adalah gangguan pertumbuhan otak disamping itu mielinisasi yang berlangsung hingga umur kurang lebih 6 tahun juga terganggu. Karena itu, KEP berat dan lama pada umur muda menyebabkan hambatan tumbuh kembang yang serius. 4. Hipoglikemia, hipomagnesemia. Indikasi rawat inap dan pokok-pokok tatalaksana antara lain : 1. Terapi dietik dengan kualitas dan kuantitas yang baik (TKTP=Tinggi kalori dan tinggi protein), sebaiknya diberikan dalam porsi kecil –kecil tetapi diusahakan habis sesuai perhitungan. 2. Terapi if : perawatan yang teliti dengan dasar kasih sayang, suhu hangat (hindari kedinginan) dan apetizer bila perlu. 3. Terapi subtitusi selain protein 4. Membrantas penyakit penyerta atau komplikasi 5. Mencegah komplikasi : isolasi bila perlu 6. Terapi ajuvan
71
KELAINAN GIZI (KEKURANGAN ENERGI DAN PROTEIN) NO DOKUMEN SOP/PEL-MDK/034 TANGGAL TERBIT 5 Januari 2010
NO REVISI HALAMAN 00 1/3 DITETAPKAN OLEH DIREKTUR
dr. E. Trisno Susilo Prosedur
7. Merujuk latar belakang (penyebab tidak langsung), misalnya dengan penyuluhan gizi kepada orang tua dan keluarga. Terapi dietik Prinsip diet yang diberikan untuk penderita KEP berat : - TKTP, pasokan vitamin khusunya vitamin A - Mudah diserap, termasuk menghindari kemungkinan malabsorpsi Tidak merangsang Perhitungan untuk kwashiorkor - Protein : 2,4 g/kg bb/ hari, kualitas tinggi (protein hewani; telur, susu dll) - Enegi : pada penderita kwashiorkor bergantung pada berat ringannya edema. Jika ada edema, berat badan sekarang diperkirakan dengan mengurangi 5-25 % dari berat badan terukur. Mula-mula energi diberikan sebanyak keperluan anak umur sesuai dengan berat badan setelah dikurangi edema. Dengan bertambahnya nafsu makan anak dan berat badan berkat rehabilitasi diit, pasokan energi ditingkatkan. Perhitungan untuk marasmus Penderita marasmus prinsip perhitungan sama dengan kwarshiorkor hanya karena tidak ada edema maka berat badan terukur sama dengan berat badan sesungguhnya. Bila ada kekurangan nutrien lain khususnya besi, asam folat, magnesium, vitamin kompleks. Vitamin A perlu diberikan 200.000 UI sekali pemberian, peroral. Pemantauan - Keberhasilan terapi dietik : pada kwasiorkor bilamana pengobatan yang diberikan berat badan menurun karena edema berangsur-angsur akan hilang. Edema anarsarka akan hilang dalam waktu 1 minggu yangdiikuti kenaikan berat badan secara berangsur-angsur pula. - Kemungkinan terjadi komplikasi
Unit terkait
Dokter 72
Related Documents c2h70
Sop Anak 55961
August 2020 0
Sop Anak 55961
August 2020 0
Sop Poli Anak 3a2a2o
June 2020 4
Sop Penjaringan Anak Sekolah 502h2x
May 2020 42
Sop Poli Anak 3a2a2o
December 2020 0
Sop Program Anak 4k3p5j
August 2020 0More Documents from "Oktaviyanti Arida" i1r6f
Sop Anak 55961
August 2020 0
Ep Gcdp Booklet Aiesec 3n6c8
December 2019 35
Langkah Langkah Metode Ilmiah 54k5m
November 2019 64
Instrumen Penilaian Afektif, Psikomotorik Dan Praktikum 67601o
January 2021 0