Skrining 1a5u6u

BAB II LANDASAN TEORI A. Definisi Skrining Skrining merupakan suatu pemeriksaan asimptomatik pada satu atau sekelompok orang untuk mengklasifikasikan mereka dalam kategori yang diperkirakan mengidap atau tidak mengidap penyakit (Rajab, 2009). Tes skrining merupakan salah satu cara yang dipergunakan pada epidemiologi untuk mengetahui prevalensi suatu penyakit yang tidak dapat didiagnosis atau keadaan ketika angka kesakitan tinggi pada sekelompok individu atau masyarakat berisiko tinggi serta pada keadaan yang kritis dan serius yang memerlukan penanganan segera. Namun demikian, masih harus dilengkapi dengan pemeriksaan lain untuk menentukan diagnosis definitif (Chandra, 2009). Berbeda dengan

diagnosis, yang merupakan suatu tindakan

untuk

menganalisis suatu permasalahan, mengidentifikasi penyebabnya secara tepat untuk tujuan pengambilan keputusan dan hasil keputusan tersebut dilaporkan dalam bentuk deskriptif (Yang dan Embretson, 2007). Skrining bukanlah diagnosis sehingga hasil yang diperoleh betul-betul hanya didasarkan pada hasil pemeriksaan tes skrining tertentu, sedangkan kepastian diagnosis klinis dilakukan kemudian secara terpisah, jika hasil dari skrining tersebut menunjukkan hasil yang positif (Noor, 2008). Uji skrining digunakan untuk mengidentifikasi suatu penanda awal perkembangan penyakit sehingga intervensi dapat diterapkan untuk menghambat proses penyakit. Selanjutnya, akan digunakan istilah “penyakit” untuk menyebut setiap peristiwa dalam proses penyakit, termasuk perkembangannya atau setiap komplikasinya. Pada umumnya, skrining dilakukan hanya ketika syarat-syarat terpenuhi, yakni penyakit tersebut merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan, terdapat sebuah uji yang sudah terbukti dan dapat diterima untuk mendeteksi individu-individu pada suatu tahap awal penyakit yang dapat 1

dimodifikasi, dan terdapat pengobatan yang aman dan efektif untuk mencegah penyakit atau akibat-akibat penyakit (Morton, 2008). Jadi, screening adalah suatu strtegi yang digunkan dalam suatu populasi untuk mendeteksi penyakit pada individu tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu, atau suatu usaha secara aktif untuk mendeteksi atau mencari pendeerita penyakit tertentu yang tampak gejala atau tidak tampak dalam suatu masyarakat atau kelompok tertentu melalui suatu tes atau pemeriksaan yang secara singkat dan sederhana dapat memisahkan mereka yang sehat terhadap mereka yang kemungkinan besar menderita, yang selanjutnya diproses melalui diagnosis dan pengobatan.

B. Dasar Pemikiran Adanya Skrining 1. Yang diketahui dari gambaran spectrum penyakit hanya sebagian kecil saja

sehingga dapat diumpamakan sebagai puncak gunung es sedangkan sebagian besar masih tersamar. 2. Diagnosis dini dan pengobatan secara tuntas memudahkan kesembuhan. 3. Biasanya penderita datang mencari mencari pengobatan setelah timbul gejala atau penyakit telah berada dlm stadium lanjut hingga pengobatan menjadi sulit atau bahkan tidak dapat disembuhkan lagi. 4. Penderita tanpa gejala mempunyai potensi untuk menularkan penyakit.

C. Tujuan dan Manfaat Skrining Skrining mempunyai tujuan diantaranya (Rajab, 2009): 1. Menemukan orang yang terdeteksi menderita suatu penyakit sedini mungkin sehingga dapat dengan segera memperoleh pengobatan. 2. Mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat. 3. Mendidik dan membiasakan masyarakat untuk memeriksakan diri sedini mungkin. 4. Mendidik dan memberikan gambaran kepada petugas kesehatan tentang sifat penyakit dan untuk selalu waspada melakukan pengamatan terhadap gejala dini. 5. Mendapatkan keterangan epodemiologis yang berguna bagi klinis dan peneliti.

2

Beberapa manfaat tes skrining di masyarakat antara lain, biaya yang dikeluarkan relatif murah serta dapat dilaksanakan dengan efektif, selain itu melalui tes skrining dapat lebih cepat memperoleh keterangan tentang sifat dan situasi penyakit dalam masyarakat untuk usaha penanggulangan penyakit yang akan timbul. Skrining juga dapat mendeteksi kondisi medis pada tahap awal sebelum gejala ditemukan sedangkan pengobatan lebih efektif ketika penyakit tersebut sudah terdeteksi keberadaannya (Chandra, 2009).

D. Sasaran Skrining Kelompok khusus dengan kebutuhan khusus yang memerlukan pengawasan akibat pertumbuhan dan perkembangannya ( Nasrul Effendi. 1998) : 1

Kelompok ibu hamil

2

Kelompok ibu bersalin

3

Kelompok Ibu nifas

4

Kelompok bayi dan anak balita

5

Kelompok anak usia sekolah

6

Kelompok lansia

E. Jenis Skrining 1. Penyaringan Massal (Mass Screening)

Penyaringan yang melibatkan populasi secara keseluruhan. Contoh: screening prakanker leher rahim dengan metode IVA pada 22.000 wanita 2. Penyaringan Multiple Penyaringan yang dilakukan dengan menggunakan beberapa teknik uji penyaringan pada saat yang sama. Contoh: skrining pada penyakit aids 3

3. Penyaringan yg. Ditargetkan

Penyaringan yg dilakukan pada kelompok – kelompok yang terkena paparan yang spesifik. Contoh : Screening pada pekerja pabrik yang terpapar dengan bahan Timbal. 4. Penyaringan Oportunistik Penyaringan yang dilakukan hanya terbatas pada penderita – penderita yang berkonsultasi kepada praktisi kesehatan Contoh: screening pada klien yang berkonsultasi kepada seorang dokter.

F. Syarat Skrining Untuk dapat menyusun suatu program penyaringan, diharuskan memenuhi beberapa kriteria atau ketentuan-ketentuan khusus yang merupakan persyaratan suatu tes penyaringan, antara lain (Noor, 2008): a Penyakit yang dituju harus merupakan masalah kesehatan yang berarti dalam b

masyarakat dan dapat mengancam derajat kesehatan masyarakat tersebut. Tersediannya obat yang potensial dan memungkinkan pengobatan bagi mereka yang dinyatakan menderita penyakit yang mengalami tes. Keadaan penyediaan obat dan jangkauan biaya pengobatan dapat mempengaruhi

c

tingkat atau kekuatan tes yang dipilih. Tersediannya fasilitas dan biaya untuk diagnosis pasti bagi mereka yang dinyatakan positif serta tersediannya biaya pengobatan bagi mereka yang

d

dinyatakan positif melalui diagnosis klinis. Tes penyaringan terutama ditujukan pada penyakit yang masa latennya cukup

e

lama dan dapat diketahui melalui pemeriksaan atau tes khusus. Tes penyaringan hanya dilakukan bila memenuhi syarat untuk tingkat sensitivitas dan spesifitasnya karena kedua hal tersebut merupakan standard untuk mengetahui apakah di suatu daerah yang dilakukan skrining berkurang

f

atau malah bertambah frekuensi endemiknya. Semua bentuk atau teknis dan cara pemeriksaan dalam tes penyaringan harus

g

dapat diterima oleh masyarakat secara umum. Sifat perjalanan penyakit yang akan dilakukan tes harus diketahui dengan pasti.

4

h

Adanya suatu nilai standar yang telah disepakati bersama tentang mereka

i

yang dinyatakan menderita penyakit tersebut. Biaya yang digunakan dalam melaksanakan tes penyaringan sampai pada titik akhir pemeriksaan harus seimbang dengan resiko biaya bila tanpa melakukan tes tersebut.

j

Harus dimungkinkan untuk diadakan pemantauan (follow up) terhadap penyakit tersebut serta penemuan penderita secara berkesinambungan. Melihat hal tersebut penyakit HIV/AIDS dan Ca paru serta penyakit yang

tidak diketahui pasti perjalanan penyakitnya tidak dibenarkan untuk dilakukan skrining namun jika dilihat dari sisi lamanya perkembangan penyakit, HIV/AIDS merupakan penyakit yang memenuhi persyaratan skrining (Noor, 2008).

G. Proses Pelaksanaan Skrining

Bagan proses pelaksanaan skrining (Noor, 2008). Pada sekelompok individu yang tampak sehat dilakukan pemeriksaan (tes) dan hasil tes dapat positif dan negatif. Individu dengan hasil negatif pada suatu saat dapat dilakukan tes ulang, sedangkan pada individu dengan hasil tes positif dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik dan bila hasilnya positif dilakukan pengobatan secara intensif, sedangkan individu dengan hasil tes negatif 5

dapat dilakukan tes ulang dan seterusnya sampai penderita semua penderita terjaring. Tes skrining pada umumnya dilakukan secara masal pada suatu kelompok populasi tertentu yang menjadi sasaran skrining. Namun demikian bila suatu penyakit diperkirakan mempunyai sifat risiko tinggi pada kelompok populasi tertentu, maka tes ini dapat pula dilakukan secara selektif (misalnya khusus pada wanita dewasa) maupun secara random yang sarannya ditujukan terutama kepada mereka dengan risiko tinggi. Tes ini dapat dilakukan khusus untuk satu jenis penyakit tertentu, tetapi dapat pula dilakukan secara serentak untuk lebih dari satu penyakit (Noor, 2008). Uji skrining terdiri dari dua tahap, tahap pertama melakukan pemeriksaan terhadap kelompok penduduk yang dianggap mempunyai resiko tinggi menderita penyakit dan bila hasil tes negatif maka dianggap orang tersebut tidak menderita penyakit. Bila hasil tes positif maka dilakukan pemeriksaan tahap kedua yaitu pemeriksaan diagnostik yang bila hasilnya positif maka dianggap sakit dan mendapatkan pengobatan, tetapi bila hasilnya negatif maka dianggap tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Bagi hasil pemeriksaan yang negatif dilakukan pemeriksaan ulang secara periodik. Ini berarti bahwa proses skrining adalah pemeriksaan pada tahap pertama (Budiarto dan Anggraeni, 2003). Pemeriksaan yang biasa digunakan untuk uji tapis dapat berupa pemeriksaan laboratorium atau radiologis, misalnya : a Pemeriksaan gula darah. b Pemeriksaan radiologis untuk uji skrining penyakit TBC. Pemeriksaan diatas harus dapat dilakukan : 1. Dengan cepat tanpa memilah sasaran untuk pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan diagnostik). 2. Tidak mahal. 3. Mudah dilakukan oleh petugas kesehatan 4. Tidak membahayakan yang diperiksa maupun yang memeriksa (Budiarto dan Anggraeni, 2003). Contoh pemanfaatan skrining : 6



Mammografi untuk mendeteksi ca mammae



Pap smear untuk mendeteksi ca cervix



Pemeriksaan Tekanan darah untuk mendeteksi hipertensi



Pemeriksaan reduksi untuk mendeteksi deabetes mellitus



Pemeriksaan urine untuk mendeteksi kehamilan 

Pemeriksaan EKG untuk mendeteksi Penyakit Jantung Koroner (Bustan, 2000).

H. Kriteria Evaluasi Suatu alat (test) skrining yang baik adalah mempunyai tingkat validitas dan reliabilitas yang tinggi, yaitu mendekati 100%. Selain kedua nilai tersebut, dalam memilih tes untuk skrining dibutuhkan juga nilai prediktif (Predictive Values). 1. Validitas Validitas adalah kemampuan dari tes penyaringan untuk memisahkan mereka yang benar-benar sakit terhadap yang sehat. Validitas merupakan petunjuk tentang kemampuan suatu alat ukur (test) dapat mengukur secara benar dan tepat apa yang akan diukur. Validitas mempunyai 2 komponen, yaitu: 1. Sensitivitas: kemampuan untuk menentukkan orang sakit. 2. Spesifisitas: kemampuan untuk menentukan orang yang tidak sakit. Besarnya nilai kedua parameter tersebut tentunya ditentukan dengan alat diagnostik di luar tes penyaringan. Kedua nilai tersebut saling mempengaruhi satu dengan yang lainnya, yakni bila sensitivitas meningkat, maka spesifisitas akan menurun, begitu pula sebaliknya. Untuk menentukan batas standar yang digunakan pada tes penyaringan, harus ditentukan tujuan penyaringan, apakah mengutamakan semua penderita terjaring termasuk yang tidak menderita, ataukah mengarah pada mereka yang betul-betul sehat. Nilai prediktif adalah besarnya kemungkinan dengan menggunakan nilai sensitivitas dan spesivitas serta prevalensi dengan proporsi penduduk yang menderita. Nilai prediktif dapat positif artinya mereka dengan tes positif juga 7

menderita penyakit, sedangkan nilai prediktif negatif artinya mereka yang dinyatakan negatif juga ternyata tidak menderita penyakit. Nilai prediktif positif sangat dipengaruhi oleh besarnya prevalensi penyakit dalam masyarakat dengan ketentuan, makin tinggi prevalensi penyakit dalam masyarakat, makin tinggi pula nilai prediktif positif dan sebaiknya. Disamping nilai sensitivitas dan nilai spesifisitas, dapat pula diketahui beberapa nilai lainnya seperti: a. True positive, yang menunjuk pada banyaknya kasus yang benar-benar menderita penyakit dengan hasil tes positif pula. b. False positive, yang menunjukkan pada banyaknya kasus yang sebenarnya tidak sakit tetapi test menunjukkan hasil yang positif. c. True negative, menunjukkan pada banyaknya kasus yang tidak sakit dengan hasil test yang negatif pula. d. False negative, yang menunjuk pada banyaknnya kasus yang sebenarnya menderita penyakit tetapi hasil test negatif. Contoh “Dari suatu penyaringan yanng dilakukan untuk penyakit A dengan mempergunakan jenis pemeriksaan B ditemukan hasil sebagai berikut:”

HASIL PEMERIKSAAN JUMLAH

POSITIF NEGATIF

PENYAKIT POSITIF (F/T) A C

JUMLAH NEGATIF (F/T) B A+B D C+D

A+C

B+D

Dari tabel diatas dapat dihitung nilai-nilai yang dimaksud yakni : a. Sensitivitas : b. Spesifisitas :

x 100 % x 100 %

c. True positive : A

8

A+B+C+D

d. False positive : B → % False positive :

x 100 %

e. True negative : D f. False negative : C → % False negative :

x 100 %

g. Positive predictive value : x 100 % h. Negative

predictive

value

:

x 100 % Contoh soal 1: 64.810 wanita usia 40-46 tahun mengikuti program skrining untuk mendeteksi kanker payudara melalui mamografi dengan pemeriksaan fisik. Setelah 5 tahun, dari 1115 hasil tes skrining yang positif dikonfirmasi 132 terdiagnosis pasti kanker payudara.Sementara pada 63.695 peserta yang hasil tes skriningnya negatif, ternyata hanya 45 orang yang menderita kanker payudara. Hitunglah a. Jumlah positif palsu b. Nilai sensitivitas tes c. Jumlah negatif palsu d. Nilai spesifisitas tes e. Nilai prediktif (+) f. Nilai prediktif (-)

TES MAMOGRAFI JUMLAH

POSITIF NEGATIF

Kanker payudara POSITIF NEGATIF 132 983 45 63.650

1115 63.695

177

64.810

9

64.633

JUMLAH

a. Jumlah positif palsu = 983 b. Sensitivitas =

x 100 % =

x 100 % =

x 100 % =

74,576 % c. Jumlah negatif palsu = 45 d. Spesifisitas =

x 100 % =

x 100 % =

x 100 % = 1,52 % e. Nilai prediktif (+) =

%=

x 100

x 100 % = 11,838 %

f. Nilai prediktif (-) =

100 % =

x

x 100 % = 99,929 %

Contoh soal 2: Hubungan penyakit kanker serviks dengan tes IVA positif

TES IVA

POSITIF NEGATIF

JUMLAH Hitunglah nilai-nilainya. a. Sensitivitas =

Kanker serviks POSITIF 6 3 9 x 100 % =

10

JUMLAH NEGATIF 24 67 91

x 100 % = 66,67 %

30 70 100

b. Spesifisitas =

x 100 % =

x 100 % = 73,62 %

c. True positive = 6 d. False positive = 24 → %FP =

x 100% = 26,37%

e. True negative = 67 f. False negative = 3 → %FN =

x 100% = 33,33%

g. Positive predictive value =

x 100% = h. Negative

x 100% = 20% predictive

value

=

x 100% =

x 100% = 95,7%

2. Reliabilitas Bila tes yang dilakukan berulang-ulang menunjukkan hasil yang konsisten, dikatakan reliabel. Variliabilitas ini dipengaruhi oleh beberapa faktor berikut (Budiarto, 2003): 1. Variabilitas alat yang dapat ditimbulkan oleh: a. Stabilitas reagen b. Stabilitas alat ukur yang digunakan Stabilitas reagen dan alat ukur sangat penting karena makin stabil reagen dan alalt ukur, makin konsisten hasil pemeriksaan.Oleh karena itu, sebelum digunakan hendaknya kedua hasil tersebut ditera atau diuji ulang ketepatannya.

11

2. Variabilitas orang yang diperiksa. Kondisi fisik, psikis, stadium penyakit atau penyakit dalam masa tunas. Misalnya: lelah, kurang tidur, marah, sedih, gembira, penyakit yang berat, penyakit dalam masa tunas. Umumnya, variasi ini sulit diukurterutama faktor psikis. 3. Variabilitas pemeriksa. Variasi pemeriksa dapat berupa: a. Variasi interna, merupakan variasi yang terjadi pada hasil pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang oleh orang yang sama. b. Variasi eksterna ialah variasi yang terjadi bila satu sediaan dilakukan pemeriksaan oleh beberapa orang. Upaya untuk mengurangi berbagai variasi diatas dapat dilakukan dengan mengadakan: 1. Standarisasi reagen dan alat ukur. 2. Latihan intensif pemeriksa. 3. Penentuan kriteria yang jelas. 4. Penerangan kepada orang yang diperiksa. 5. Pemeriksaan dilakukan dengan cepat. 3. Yield Yield merupakan jumlah penyakit yang terdiagnosis dan diobati sebagai hasil dari uji tapis. Hasil ini dipengaruhi oleh beberapa faktor berikut (Budiarto, 2003): 1. Sensitivitas alat uji tapis. 2. Prevalensi penyakit yang tidak tampak. 3. Uji tapis yang dilakukan sebelumnya. 4. Kesadaran masyarakat. Bila alat yang digunakan untuk uji tapis mempunyai sensitivitas yang rendah, akan dihasilkan sedikit negatif semu yang berarti sedikit pula penderita yang tidak terdiagnosis. Hal ini dikatakan bahwa uji tapis dengan yield yang rendah. Sebaliknya, bila alat yang digunakan mempunyai sensitivitas yang

12

tinggi, akan menghasilkan yield yang tinggi. Jadi, sensitivitas alat dan yield mempunyai korelasi yang positif. Makin tinggi prevalensi penyakit tanpa gejala yang terdapat di masyarakat akan meningkatkan yield, terutama penyakit-penyakit kronis seperti TBC, karsinoma, hipertensi, dan diabetes melitus. Bagi penyakit-penyakit yang jarang dilakukan uji tapis akan mendapatkan yield yang tinggi karena banyaknya penyakit tanpa gejala yang terdapat di masyarakat. Sebaliknya, bila suatu penyakit telah dilakukan uji tapis sebelumnya maka yield akan rendah karena banyak penyakit tanpa gejala yang telah terdiagnosis. Kesadaran yang tinggi terhadap masalah kesehatan di masyarakat akan meningkatkan partisipasi dalam uji tapis hingga kemungkinan banyak penyakit tanpa gejala yang dapat terdeteksi dan dengan demikian yield akan meningkat (Budiarto, 2003). I. Skrining Kesehatan pada kelompok lansia 1. Permasalahan yang Terjadi Pada Lansia Berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lanjut usia, antara lain: (Setiabudhi,1999) a. Permasalahan umum 1) Makin besar jumlah lansia yang berada dibawah garis kemiskinan. 2) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan , dihargai dan dihormati. 3) Lahirnya kelompok masyarakat industri. 4) Masih rendahnya kuantitas dan kulaitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia. 13

5) Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia. b. Permasalahan khusus 1) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik, mental maupun sosial. 2) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia. 3) Rendahnya produktifitas kerja lansia. 4) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat. 5) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat individualistik. 6) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu kesehatan fisik lansia. 2. Perubahan yang Terjadi Pada Lansia Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara degeneratif yang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi juga kognitif, perasaan, sosial dan sexual (Azizah, 2011). a. Perubahan Fisik 1) Sistem Indra Sistem pendengaran yaitu Prebiakusis (gangguan pada pen dengaran) oleh karena hilangnya kemampuan (daya) pendengaran pada telinga dalam, terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, 14

suara yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia diatas 60 tahun. 2) Sistem Intergumen Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis kering dan berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan berbercak. Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan glandula sudoritera, timbul pigmen berwarna coklat pada k ulit dikenal dengan liver spot. 3) Sistem Muskuloskeletal Perubahan sistem muskuloskeletal pada lansia antara lain sebagai berikut: Jaringan penghubung (kolagen dan elastin). Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago dan jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan yang tidak teratur. a) Kartilago Jaringan kartilago pada persendian lunak dan mengalami granulasi dan akhirnya permukaan sendi menjadi rata, kemudian kemampuan kartilago untuk regeneras i berkurang dan degenerasi yang terjadi cenderung kearah progresif, konsekuensinya kartilago pada persendiaan menjadi rentan terhadap gesekan. b) Tulang Berkurangnya kepadatan tualng setelah di obserfasi adalah bagian dari penuaan fisiologi akan mengakibatkan osteoporosis lebih lanjut mengakibatkan nyeri, deformitas dan fraktur. c) Otot 15

Perubahan struktur otot pada penuaan sangat berfariasi, penurunan jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung dan jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif. d) Sendi Pada lansia, jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligament dan fasia mengalami penuaan elastisitas. 4) Sistem kardiovaskuler Massa jantung bertambah, vertikel kiri mengalami hipertropi dan kemampuan peregangan jantung berkurang karena perubahan pada jaringan ikat dan penumpukan lipofusin dan klasifikasi Sa nude dan jaringan konduksi berubah menjadi jaringan ikat. 5) Sistem respirasi Pada penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas total paru tetap, tetapi volume cadangan paru bertambah untuk mengompensasi kenaikan ruang rugi paru, udara yang mengalir ke paru berkurang. Perubahan pada otot, kartilago dan sendi torak mengakibatkan gerakan pernapasan terganggu dan kemampuan peregangan toraks berkurang. 6) Pencernaan dan Metabolisme Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, seperti penurunan produksi sebagai kemunduran fungsi yang nyata : a) Kehilangan gigi, b) Indra pengecap menurun, 16

c) Rasa lapar menurun (sensitifitas lapar menurun), d) Liver (hati) makin mengecil dan menurunnya tempat penyimpanan, berkurangnya aliran darah. 7) Sistem perkemihan Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan. Banyak fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi, ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal. 8) Sistem saraf Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang progresif pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami penurunan koordinasi dan kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari. 9) Sistem reproduksi Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya ovary dan uterus. Terjadi atropi payudara. Pada laki-laki testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan secara berangsur-angsur. b. Perubahan Kognitif 1) Memory (Daya ingat, Ingatan) 2) IQ (Intellegent Quocient) 3) Kemampuan Belajar (Learning) 4) Kemampuan Pemahaman (Comprehension)

17

5) Pemecahan Masalah (Problem Solving) 6) Pengambilan Keputusan (Decission Making) 7) Kebijaksanaan (Wisdom) 8) Kinerja (Performance) 9) Motivasi c. Perubahan mental Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental : 1) Pertama-tama perubahan fisik, khsusnya organ perasa. 2) Kesehatan umum 3) Tingkat pendidikan 4) Keturunan (hereditas) 5) Lingkungan 6) Gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian. 7) Gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan. 8) Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili. 9) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran diri, perubahan konsep diri. d. Perubahan spiritual 18

Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya (Maslow, 1970). Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaanya, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-hari (Murray dan Zentner, 1970) e. Kesehatan Psikososial 1) Kesepian Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal terutama jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan sensorik terutama pendengaran. 2) Duka cita (Bereavement) Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat, atau bahkan hewan kesayangan dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh pada lansia. Hal tersebut dapat memicu terjadinya gangguan fisik dan kesehatan. 3) Depresi Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu diikuti dengan keinginan untuk menangis yang berlanjut menjadi suatu episode depresi. Depres i juga dapat disebabkan karena stres lingkungan dan menurunnya kemampuan adaptasi. 4) Gangguan cemas Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panik, gangguan cemas umum, gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif kompulsif, gangguan-gangguan tersebu t merupakan kelanjutan dari dewasa muda

19

dan berhubungan dengan sekunder akibat penyakit medis, depresi, efek samping obat, atau gejala penghentian mendadak dari suatu obat. 5) Parafrenia Suatu bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham (curiga), lansia sering merasa tetangganya mencuri barang-barangnya atau berniat membunuhnya. Biasanya terjadi pada lansia yang terisolasi/diisolasi atau menarik diri dari kegiatan sosial. 6) Sindroma Diogenes Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan per ilaku sangat mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan bau karena lansia bermainmain dengan feses dan urin nya, sering menumpuk barang dengan tidak teratur. Walaupun telah dibersihkan, keadaan tersebut dapat terulang kembali. 3. Jenis pelayanan kesehatan Jenis pelayanan kes ehatan terhadap lansia meliputi lima upaya kesehatan, yaitu peningkatan (promotion),pencegahan (prevention), diagnosis dini dan pengobatan, pembatasan kecacatan, serta pemulihan. a. Promotif Upaya promotif merupakan tindakan secara langsung dan tidak langsung untuk menigkatkan derajat kesehatan dan mencegah penyakit. Upaya promotif juga merupakan proses advokasi kesehatan untuk meningkatkan dukungan klien, tenaga professional dan masyarakat t e rhadap praktik kesehatan yang positif menjadi norma-norma social. Upaya promotif dilakukan untuk membantu orang-orang mengubah gaya hidup mereka

20

dan bergerak kea rah keadaan kesehatan yang optimal serta mendukung pemberdayaan seseorang untuk membuat pilih an yang sehat tentang prilaku hidup mereka. Upaya perlindungan kesehatan bagi lansia adalah sebagai berikut: 1) Mengurangi cedera, dilakukan dengan tujuan mengurangi jatuh, mengurangi bahaya kebakaran dalam rumah, meningkatkan penggunaan alat pengaman dan mengurangi kejadian keracunan makanan atau zat kimia. 2) Meningkatkan kemanan ditempat kerja yang bertujuan untuk mengurangi terpapar dengan bahan-bahan kimia dan menigkatkan penggunaan system keamanan kerja. 3) Menigkatkan perlindungan dari kua litas udara yang buruk, bertujuan untuk mengurangi penggunaan semprotan bahan-bahan kimia, mengurangi radiasi di rumah, meningkatkan pengelolaan rumah tangga terhadap bahan berbahaya, serta mengurangi kontaminasi makanan dan obat-obatan. 4) Meningkatkan pe rhatian terhadap kebutuhan gigi dan mulut yang bertujuan untuk mengurangi karies gigi serta memelihara kebersihan gigi dan mulut.. b. Preventif Mencakup pencegahan primer, sekunder dan tersier. 1) Melakukan pencegahan primer, meliputi pencegahan pada lansia sehat, terdapat factor resiko, tidak ada penyakit dan promosi kesehatan.

21

Jenis pelayanan pencegahan primer adalah sebagai berikut. a) Program imunisasi, misalnya vaksin influenza. b) Konseling : berhenti merokok dan minum beralkohol. c) Dukungan nutrisi. Exircise. a) Keamanan didalam dan disekitar rumah. b) Manajemen stress. c) Penggunaan medikasi yang tepat 2) Melakukan pencegahan sekunder, meliputi pemeriksaan terhadap penderita tanpa gejala, dari awal penyakit hingga terjadi gejala penyakit belum tampak secara klinis, dan mengidap factor resiko. Jenis pelayanan pencegahan sekunder antara lain adalah sebagai berikut. a) Control hipertensi. b) Deteksi dan pengobatan kanker. c) Screening : pemeriksaan rectal, mammogram, papsmear, gigi mulut dan lain-lain. 3) Melakukan pencegahan tersier, dilakukan sesudah terdapat gejala penyakit dan cacat; mencegah cacat bertam bah dan ketergantungan; serta perawatan bertahap, tahap (1) perawatan di rumah sakit, (2) rehabilitasi pasien rawat jalan, dan (3) perawatan jangka panjang. 22

Pelayanan pencegahan tersier adalah sebagai berikut. a) Mencegah berkembangnya gejala dengan memfas ilitasi rehabilitasi dan membatasi ketidakmampuan akibat kondisi kronis. Misalnya osteoporosis atau inkontinensia urine/fekal. b) Mendukung usaha untuk mempertahankan kemampuan berfungsi. 4. Skrining Kesehatan pada Kelompok Khusus Lansia Di negara maju, skrining pada umumnya ditunjukan pada penyakit kardiovaskuler, keganasan dan cerebrovascular accident (CVA) seperti yang dijelaskan sebagai berikut. a. Penyakit Hipertensi Tindakan skrining sangat bermanfaat, baik terhadap hipertensi sisto likmaupun diastolic. Pencegahannya akan dapat mempengaruhi resiko timbulnya stroke, penyakit jantung atau bahkan kematian. Dari hasil study, ditemukan bahwa bila 40 orang diobati selama 5 tahun akan dapat mencegah 1 (satu) kejadian stroke. Pada hipertensi dilakukan pengkajian secara lengkap (anamnesis dan pemeriksaan fisik), skrining atau test saringan. Hal yang penting dilakukan disini adalah pengukuran tekanan darah sebagai patokan diambil batas normal tekanan darah bagi lansia adalah: (1) tekanan sistol ik 120-160 mmHg, dan (2) tekanan diastolic ◊'3d 90 mmHg. Pengukuran tekanan darah pada lansia sebaiknya dilakukan dalam keadaan berbaring, duduk dan berdiri dengan selang beberapa waktu, yaitu dengan mengetahui kemungkinan adanya hipertensi ortostatik b. Penyakit Jantung

23

Selain pengkajian secara lengkap (anamnesis dan pemeriksaan fisik), skrining yang perlu dilakukan pada lansia dengan dugaan kelainan jantung antara lain pemeriksaan EKG, treill, dan foto toraks. c. Penyakit Ginjal Selain pengkajian secara lengkap (anamnesis dan pemeriksaan fisik), skrining yang perlu dilakukan pada lansia dengan dugaan kelainan ginjal adalah pemeriksaan laboratorium test fungsi ginjal dan foto IVP. d. Diabetes Militus Selain pengkajian secara lengkap (anamnesa dan pemeriksaan fisik), skrining yang diperlukan dilakukan pada lansia dengan dugaan diabetes antara lain pemeriksaan reduksi urine, pemeriksaan kadar gula darah dan funduskopi. e. Keganasann Skrining terhadap keganasan terutama ditunjukkan terhadap penyakit kanker payudara, yaitu dengan cara BSE. Juga penyakit kanker serviks dengan cara Pap Smear, Selanjutnya skrining juga dilakukan terhadap kanker kolon dan rectum. Adapun caranya adalah deng an pengujian laboratorium terhadap darah samar di dalam feses, selain dengan cara endoskopi untuk kelainan dalam sigmoid dan kolon terutama pada penderita yang menunjukkan adanya keluhan. f. Wanita Menopause Tindakan skrining ditujukkan untuk memastikan a pakah diperlukan tetapi hormone pengganti estrogen. Tetapi ini dapat mengurangi resiko kanker payudara. Juga fraktur akibat osteoporosis. Namun perlu

24

diwaspadai kemungkina timbulnya kanker endometrium, di mana untuk mencegahnya dapat diajukan agar diberik an secara bersamaan dengan hormon progesterone. Tindakan skrining juga biasanya ditunjukkan bagi kelainan pada sistem indra, yaitu terutama pada pengelihatan dan pendengaran seperti berikut. g. Skrining Ketajaman Visus Skrining ketajaman visus dengan tin dakan sederhana, yaitu koreksi dengan ukuran kaca mata yang sesuai. Bagi kasus katarak dengan tindakan ekekstraksi lensa tidak saja akan memperbaiki pengelihatan, tetapi juga akan meningkatkan status fungsional dan psikologis. Skrining dengan alat fundusk opi dapat mendeteksi penyakit glaucoma, degenerasi macula dan retinopati diabetes. Adapun faktor resiko untuk degenerasi macula adalah adanya riwayat keluarga dan faktor merokok. h. Skrining Pendengaran Dengan tes bisik membisikkan enam kata-kata dan jara k tertentu ke telinga pasien serta dari luar lapang pandang. Selanjutnya minta pasien untuk mengulanginya lagi. Cara ini cukup sensitif, dan menurut hasil penelitian dikatakan mencapai 80% dari hasil yang diperoleh melalui pemeriksaan dengan audioskop. Me ngenai pemeriksaan dengan audioskop, yaitu dihasilkan nada murni dengan frekuensi 500, 1.000, 2.000 dan 4.000 Hz, yaitu pada ambang 25-40 dB. J. Skrining Kesehatan pada kelompok Usia Sekolah 1. PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM Penilaian keadaan umum peserta didik dimaksudkan untuk menilai keadaan fisik secara umum, yang meliputi hygiene perorangan dan indikasi kelainan gizi yang dapat dinilai dengan melihat rambut warna kusam dan atau mudah

25

dicabut, bibir kering, pecah pecah dan mudah berdarah, sudut mulut luka, pecah pecah dan kulit tampak pucat/keriput. Diperiksa pula tekanan darah, denyut nadi dan kelainan jantung. 2. PENILAIAN STATUS GIZI Untuk menilai status gizi anak dapat dilakukan pemeriksaan secara klinis, riwayat asupan makanan, ukuran tubuh (antropometri) dan penunjang (laboratorium). Dalam kegiatan penjaringan, penilaian status gizi siswa dilakukan melalui pengukuran antropometri yaitu mengukur Indeks Massa Tubuh (IMT). Dengan menghitung indeks massa tubuh ini akan diketahui status gizi siswa. IMT adalah indeks untuk menentukan status gizi. Indeks tersebut diperoleh dengan membandingkan berat badan (BB) dalam kilogram terhadap tinggi badan (TB) dalam meter kuadrat. Jika tidak ada kalkulator dapat menggunakan tabel IMT yang tersedia. Selanjutnya angka indeks di plot pada grafik BMI sesuai dengan jenis kelamin. Lihat posisi plot tadi berada pada area mana: a. Jika berada di garis Standar Deviasi (SD) +2 sampai -2 maka anak tersebut berstatus gizi normal b. Jika berada di bawah garis SD -2 sampai SD -3 anak tersebut berstatus kurus c. Jika berada di bawah garis SD -3 berarti status kurus sekali d. Jika berada di atas garis SD +2 sampai dengan SD +3 berarti anak tersebut berstatus overweight atau gemuk e. Jika berasa diatas SD +3 berarti status obesitas. 3. PEMERIKSAAN GIGI DAN DAN MULUT Pemeriksaan gigi dan mulut secara klinis yang sederhana bertujuan untuk mengetahui keadaan kesehatan gigi dan mulut peserta didik dan menentukan prioritas sasaran untuk dijadikan pertimbangan dalam menyusun program kesehatan gigi dan mulut di sekolah. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi: a. Keadaan rongga mulut b. Kebersihan mulut c. Keadaan gusi d. Keadaan gigi 4. PEMERIKSAAN INDERA PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN Pemeriksaan indera penglihatan dan pendengaran adalah pemeriksaan yang dilakukan setiap awal tahn ajaran baru (penjaringan) untuk mengetahui 26

adanya kelainan tajam penglihatan dan kelainan tajam pendengaran serta kelainan organik pada mata dan telinga setiap siswa baru. Selanjutnya pada tengah tahun dilakukan pemeriksaan ulang (berkala) untuk menindaklanjuti hasil pemeriksaan sebelumnya atau menilai perbaikan atas koreksi yang dilakukan. Alat bantu yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah; a. Pemeriksaan Tajam Penglihatan / Kelainan Organik 1) Snellen chart / E chart untuk memeriksa visus 2) Penutup 1 mata (okluder) 3) Pinhole (cakram berlubang) 4) Loupe 5) Senter b. Pemeriksaan Tajam Pendengaran / kelainan organik 1) Ruang yang kedap suara untuk melakukan tes berbisik 2) Garputala 3) Senter 4) Otoskop 5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan dalam penjaringan peserta didik SD/MI adalah pemeriksaan feces dan anemia. Melalui pemeriksaan faces untuk mendeteksi ada tidaknya infeksi cacing pada seorang murid. Tujuannya adalah: - Untuk menjaring anak sekolah yang menderita cacingan - Meningkatkan mutu intelektual anak sekolah - Meningkatkan cakupan program cacingan terutama pada anak sekolah - Meningkatkan kemitraan dalam penanggulangan cacingan dengan melibatkan lintas program / lintas sektor Bila pemeriksaan feces >50% posiitf, maka dilakukan pengobatan secara masal (mass blanket) dan bila pemeriksaan feces ditemukan 6. DETEKSI DINI PENYIMPANGAN MENTAL EMOSIONAL Deteksi dini penyimpangan mental emosional adalah kegiatan /pemeriksaan untuk menemukan secara dini adanya masalah mental emosional, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi. Bila penyimpangan mental emosional terlambat diketahui maka intervensinya akan lebih sulit dan hal ini akan berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Deteksi dini dilakukan pada anak peserta didik yang menurut pengamatan guru dalam kesehariannya menunjukkan sikap dan perilaku yang diduga “perlu mendapat perhatian”. 27

Alat yang digunakan untuk deteksi ini adalah Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME) yang terdiri dari 12 pertanyaan untuk mengenali problem mental emosional. Kuesioner pemantauan kelainan mental emosional terdiri dari: a. Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang jelas? (seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau bereaksi berlebihan terhadap hal hal yang sudah biasa dihadapinya) b. Apakah anak anda tampak menghindar dari teman teman atau anggota keluarganya? (seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal hal yang biasa sangat dinikmati) c. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menentang terhadap lingkungan di sekitarnya? (seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya, atau menyiksa binatang atau anak anak lainnya) dan tampak tidak peduli dengan nasihat nasihat yang sudah diberikan kepadanya. d. Apakah anak anda akan memperlihatkan adanya perasaan ketakutan atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat dijelaskan asalnya dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya? e. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang ulang tanpa alasan yang jelas? 7. PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI Adalah kesanggupan atau kemampuan tubuh untuk melakukan kegiatan sehari hari, tanpa menimbulkan kelelahan yang berarti dan masih memiliki tenaga cadangan untuk melakukan aktifitas fisik lainnya. Hal ini dilaksanakan untuk menentukan tingkat kebugaran jasmani peserta didik. Instrumen tes kebugaran jasmani yang digunakan adalah Tes KeBugaran Jasmani Indonesia (TKJI). TKJI merupakan rangkaian tes yang harus dilakukan secara berurutan. TKJI terdiri dari 5 tes, yaitu: a. Lari cepat b. Gantung siku tekuk / gantung angkat tubuh c. Baring duduk d. Loncat tegak e. Lari jarak sedang Persyaratan untuk mengikuti TKJI adalah sebagai berikut: 28

a. b. c. d. b.

Peserta dalam keadaan sehat dan siap melaksanakan tes Diharapkan sudah makan sedikitnya 2 jam sebelum melakukan tes Disarankan memakai pakaian dan sepatu olahraga Mengerti dan memahami cara pelaksanaan tes Melakukan pemanasan sebelum tes Tes kebugaran jasmani hanya boleh diikuti oleh peserta didik yang telah selesai menjalankan tahap penjaringan kesehatan dan dinyatakan oleh dokter tidak mengalami kontra indikasi untuk dites.

K. Skrining Kesehatan pada kelompok bayi dan balita 1. Pemantauan tumbuh kembang bayi, balita dan anak prasekolah/ deteksi dini Deteksi dini tumbuh kembang bayi, balita dan anak prasekolah adalah kegiatan pemeriksaan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan tumbuh kembang pada balita dan anak prasekolah. Ada tiga jenis deteksi dini tubuh kembang yang dapat dikerjakan oleh tenaga kesehatan di tingkat puskesmas dan jaringannya, berupa: Deteksi dini penyimpangan pertumbuhan,meliputi: a. Pengukuran berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) b. Pengukuran lingkar kepala 2. Deteksi dini penyimpangan perkembangan, meliputi: a.

Skrining / pemeriksaan perkembangan anak menggunakan kuesioner pra skrining perkembangan (KPSP)

b.

Tes daya dengar

c.

Tes daya lihat

3. Deteksi dini penyimpangan mental omosional Deteksi dini penyimpangan mental emosional adalah kegiatan / pemeriksaan untuk menemukan secara dini adanya masalah mental emosional, autism dan gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktivitas pada anak, agar dapat segera dilakukan tindakan intervensi. Bila penyimpangan mental emosional terlambat diketahui, maka intervensinya akan lebih sulit dan hal ini akan berpengaruh pada tumbuh kembang anak.

29

L. Skrining Kesehatan pada kelompok Ibu Hamil Tujuan skrining adalah untuk melakukan deteksi dini suatu keadaan yang abnormal dan untuk membuat diagnosa banding. Skrining merupakan abnormal dan untuk membuat diagnosa banding. Skrining merupakan fungsi utama seorang bidan dalam melakukan asuhan kebidanan. Tindakan yang umum dilakukan oleh bidan adalah melakukan skrining secara berkala pada ibu untuk mendeteksi setiap penyimpangan dari keadaan normal. a. Kunjungan I (sebelum 14 minggu), dilakukan untuk: - Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dengan ibu hamil - Mendeteksi masalah dan menanganinya - Melakukan tindakan pencegahana seperti tetanus neonatorum, anemia, dan penggunaan praktik tradisional yang merugikan. - Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi - Mendorong perilaku yang sehat. b. Kunjungan II (14-28 minggu), dilakukan untuk: - Sama seperti kunjungan pertama, ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklamsia (tanya ibu mengenai gejala-gejala preeklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, dan periksa proteinurin). c. Kunjungan III (28-36 minggu), dilakukan untuk: - Sama seperti kunjungan kedua,ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda. d. Kunjungan IV (setelah 36 minggu), dilakukan untuk: - Sama seperti kegiatan kunjungan II dan III, ditambah deteksi dini letak bayi yang tidak normal, atau kondisi lain yang membutuhkan kelahiran di Rumah Sakit. Pengetahuan menyeluruh seorang bidan mengenai tanda dan gejala adanya komplikasi kehamilan sangat diperlukan untuk mengenali penyimpangan dari kondisi normal. Dengan demikian, seorang bidan dapat melakukan skrining pada ibu hamil untuk mendeteksi kondisi yang abnormal.

30

BAB III KESIMPULAN 1. Skrining merupakan suatu pemeriksaan asimptomatik pada satu atau

sekelompok orang untuk mengklasifikasikan mereka dalam kategori yang diperkirakan mengidap atau tidak mengidap penyakit. 2. Tujuan skrining adalah menemukan orang terkena penyakit sedini mungkin, mencegah meluasnya penyakit dalam masyarakat, membiasakan masyarakat untuk memeriksakan diri sedini mungkin, dan mendapatkan keterangan 31

epodemiologis yang berguna bagi klinis dan peneliti. Sedangkan manfaat skrining adalah biaya yang dikeluarkan relatif murah, mendeteksi kondisi medis pada tahap awal sebelum gejala menyajikan sedangkan pengobatan lebih efektif daripada untuk nanti deteksi. 3. Syarat yang harus diperhatikan dalam proses skrining adalah penyakit yang dituju harus merupakan masalah kesehatan yang berarti, tersediannya obat yang potensial, fasilitas dan biaya untuk diagnosis, ditujukan pada penyakit kronis seperti kanker, adanya suatu nilai standar yang telah disepakati bersama tentang mereka yang dinyatakan menderita penyakit tersebut. 4. Proses skrining dilakukan dengan mengacu pada kriteria sensitivitas dan spesifisitas. 5. Kriteria evaluasi dalam skrining terdiri dari validitas, reliabilitas dan yield.

DAFTAR PUSTAKA Budiarto dan Anggraeni, 2003.Pengantar Epidemiologi Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Bustan. 2000. Pengantar Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta. Chandra, Budiman. 2009. Ilmu Kedokteran Pencegahan & Komunitas. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Eaker, E. D., Jaros L, Viekant R. A., Lantz P., Remington P. L., 2001. “A Controlled Community Intervention to Increase Breast and Cervical Cancer Screening:

32

Women’s Health Alliance Intervention Study.” Journal Public Health Management Practice. Morton, Richard, Richard Hebel, dan Robert J. McCarter. 2008. Panduan Studi Epidemiologi dan Biostatistika. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Noor, Nur Nasry. 2008. Epidemiologi. Jakarta: Rineka Cipta. Rajab, Wahyudin. 2009. Buku Ajar Epidemiologi untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Yang dan Embretson. 2007. Construct Validity and Cognitive Diagnostic Assessment: Theory and Applications. New York: Cambridge University Press. Vie.

2012.

Konsep

Dasar

Screening.

(online).

Available

https://www.idoub.com/doc/106996346/Konsep-Dasar-Screening-1

Diakses

tanggal 16 Maret 2016 pukul 16.55 Wita Anderson, Elizabeth T.2006.Keperawata Komunitas Teori dan Praktik.Jakarta: EGC Gunadarma, elearning. 2013. Epidemiologi K ebidanan Skrining. Available:http://elearning.gunadarma.ac.id/docmodul/epidemiologi_kebida nan/bab6-skrinning.pdf. Diakses pada 16 Maret 2016 Hidayat, Aepnurul. 2014. Skrining Keseha tan. Available:https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/03/19/skriningkesehatan/. Diakses pada 16 Maret 2016 Mubarak,Wahit Iqbal. 2009. Pengantar Keperawatan Komunitas 2. Jakarta: Salemba Medik

KARUNIAWATI , NATALIA SRI.2015. STATUS KESEHATAN ANAK SEKOLAH DASAR DI KABUPATEN KULON PROGO TAHUN 2014. Available : http://dinkes.kulonprogokab.go.id/files/Status_kes_anak_SD_2014.pdf Diakses pada 16 Maret 2016

33

: