Gallbladder Function - concentrate hepatic bile - store hepatic bile during fasting state - to deliver bile into the duodenum in response to a meal

• มี valve of heister ที่ cystic duct ป้องกัน stone หลุดไป CBD • Cystic duct obstuct > Outpouching ของ Hartman > Mirizzi • เกิด inflammation แล้วไปเกิด adhesion กับ colon, SB จะเกิด cholecystoenteric fistulas

• กินอาหาร >> ถูกกระตุ้นด้วย vagus nerve, CCK, Antral distention ทาให้เกิด GB contraction และ relax sphicter of oddi • Fasting>> GB filling

Calot’s Triangle

 CBD เปิดเข้า Ampulla of Vater (ใต้ pylorus 10 cm) Duct of luschka Drain bile liver ไป body ของ GB โดยตรง Leak ออกมา เกิด Biloma

Bile ประกอบด้วย • bile acids and pigments • phospholipids and cholesterol • proteins, and electrolytes

 secreted 500 to 1000 mL/24 h  composition of bile is similar to plasma [iso-osmotic with plasma]  replacement with lactated Ringer's solution

Gallstone Disease  หญิง > ชาย 3:1  4 F: Fat, Forty, Female, Fertile  ปัจจัยเสี่ยง: อ้วน, ท้อง, ตัดกระเพาะ+terminal ileum, hemolytc anemia  ส่วนมากจะเป็น Asymptomatic GS จะกลายเป็น complicate GS เพียง 5-7%  ชนิดของ GS  Cholesterol stone: radiolucent พบได้แค่ 10%  Pigmented stone: radiopaque พบได้ 15%  Black stone [Ca Billirubinate] พบใน hemolytic anemia, ileal resection  Brown stone พบในคนที่มี bile stasis หรือมี infection  Mixed stones(75%)= Cholesterol stones+ pigment stones +calcium+proteins Prophylactic Cholecystectomy GS ในเด็ก Splenectomy in hemolytic anemia พวกบ้านอยู่ไกล รพ. Bariatric surgery populations with increased risk of gallbladder cancer e.g. Porcelain gallbladder GB polyp > 1 cm GS > 3 cm. choledochal cyst

Long term TPN Liver Transplant

Symptomatic GS • 2/3 มาด้วย chronic cholecystitis • มีอาการ recurrent pain แบบ biliary colic 1.Severe epigastrium or RUQ pain is constant and ↑ in severity over the 1st hr. Typically lasts 1 to 5 hrs. radiates to the right upper back or between the scapulae 2.comes on abruptly 3.Typically during the night or after a fatty meal

4.associated with nausea and sometimes vomiting

Acute Cholecystitis

Acute Cholecystitis S/S  Sudden attack of biliary colic  the pain does not subside  it is unremitting  typically in RUQ or epigastrium  radiate to the right upper part of the back  or the interscapular area  febrile anorexia, nausea, &vomiting  reluctant to move(Peritoneal involvement)  P.E.=focal tenderness & guarding in RUQ  Murphy sign’s +ve  May?palpable tender mass  (GBand adherent omentum)

 mild to moderate leukocytosis (12,000 to 15,000 cells/mm  A high WBC (above 20,000) is suggestive of a complicated form of cholecystitis  LFT are usually normal  mild ↑ of serum bilirubin  mild ↑ AP, transaminases & amylase  Severe jaundice is suggestive of CBD stones  obstruction of the bile ducts by severe pericholecystic inflammation secondary to impaction of a stone in the infundibulum of the gallbladder

(Mirizzi's syndrome)

Acute Cholecystitis Investigation U/S: most useful >> Sensitivity & Specificity 95%  เห็น GS  GB wall หนา > 4 mm  Pericholecystic fluid  Sonographic Murphy's sign Treatment  Intravenous fluids, antibiotics, & analgesia  Cholecystectomy = Definitive Tx.  Early cholecystectomy performed within 2 to 3 days of the illness is preferred over interval or delayed cholecystectomy (6 to 10 wk.)  ปัจจุบัน ทา LC เป็น Standard  percutaneous cholecystostomy or an open cholecystostomy ในคนที่ไม่เหมาะกับ Sx

Acute Acalculous Cholecystitis  Acute inflammation of GB without GS  มักเกิดในผู้ป่วยสภาพแย่ๆ อยู่ในICU เช่น sepsis, major surgery, Parenteral nutrition, Multiple trauma เป็นต้น The cause is unknown พบ GB distention with bile stasis & ischemia GB wall reveals edema of the serosa &muscular layers, with patchy thrombosis of arterioles &venules. Investigation U/S มักเป็น test of choice => พบ distended GB Wall, Bile sludge, Pericholecystic fluid, +/- abscess Treatment of choice คือ Cholecystectomy

Common bile duct stones (Choledocholithiasis)  พบได้ 6-12% ของ GS Patient  Primary Stone สร้างใน bile duct เอง ≫ brown pigment stones ซึ่งก็เกิดจาก bile stasis หรือมี infection พบเยอะในพวก Asia  Secondary stone สร้างใน GB แล้วมาหล่นลงมาใน CBD ส่วนมากก็เป็น Cholesterol stone พบเยอะ ในพวกตะวันตก Sign & Symptom • • • • •

may be silent ถ้ามี Pain ≈ biliary colic of the CD stone Nausea and vomiting mild epigastric or RUQ tenderness mild icterus Intermittent symptoms , pain and transient jaundice, temporarily stone impacts & subsequently moves away a

ball valve

• completely impacted stones caused obstructive Jx • ↑ serum bilirubin, AP, & transaminases

Common bile duct stones (Choledocholithiasis) Investigation  U/S เจอ • Stone ใน GB, CBD • Dilate CBD >8 mm  MR o Excellent anatomic detail o sensitivity 81%-100% o Specificity 92%-100%  ER เป็น Gold standard ในการ dx CBD Stone รวมถึงยังสามารถเป็น therapeutic ได้ด้วย เช่นการทา sphincterectomy  PTC: frequently performed for both diagnostic and therapeutic reasons in patients with 1ry bile duct stones

Acute Cholangitis  is an ascending bacterial infection in association with partial or complete obstruction of the bile ducts

Cause CBD stones benign & malignant strictures Parasites instrumentation of the ducts and indwelling stents partially obstructed biliary-enteric anastomosis

Acute Cholangitis Diagnosis - Leukocytosis, Direct hyperbillirubinemia. ALP และ Transaminase↑ - U/s, CT, MRI ใช้บอกตาแหน่งและสาเหตุการ obstruction - ER ใช้ในการ Dx. แล Treatment ได้ - ทา PTC เพื่อหาตาแหน่งที่อุดตันและยังทา PTBD เพื่อระบายนาดีออกมาได้ Treatment 1.

กรณีเป็นแค่ acute cholangitis การรักษาหลักประกอบด้วย 1.1 resuscitation and close monitoring 1.2 IV antibiotics and correct coagulopathy > 85% improve in 72 hr then continue ATB 1-2 wk 1.3 Difinitive surgery : ER then elective LC with IOC in 6-12 wk ( 14% มี recurrent cholangitis in 6-12 wk) 2. 15% ของผู้ปว่ ย แย่ลง อาการไม่ดีขึนใน 12-24 hr > Acute toxic cholangitis 2.1 first line > urgent ER + drainage 2.2 if fail 2.1 > PTC and PTBD 2.3 if fail 2.2 > surgical drainage with T- tube

Acute Cholangitis (Management)

Sclerosing Cholangitis • inflammatory strictures involving the intrahepatic and extrahepatic biliary tree progressive disease that eventually results in secondary biliary cirrhosis, liver failure • risk for developing cholangiocarcinoma Primary Sclerosing Cholangitis Symptoms::  ไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน intermittent Jx,  มักสัมพันธ์กบั Ilcerative Colitis, Reidel thyroiditis fatigue,  Pathogenesis: Autoimmune reaction, chronic low-grade weight loss, bacterial or viral infection, toxic reaction, genetic pruritus, factors abdominal pain  ไม่มีการรักษาที่ effective, ที่ดู OK สุดในชีทก็ dilated and stent Secondary Sclerosing Cholangitis : stricture ของ bile duct จากสาเหตุอื่นๆ เช่น bile duct stones, acute cholangitis, previous biliary surgery, toxic agents

Choledochal cyst • congenital cystic dilatations of the extrahepatic and/or intrahepatic biliary tree

• ♀>♂ = 8 times • The cause is unknown

• Triad :: 10% abdominal pain, jaundice, a mass.

Risk of cholangiocarcinoma

CA Gallbladder  Rare CA, 2-4% ของ CA of GI Tract  พบในคนแก่, prognosis แย่มากๆ>> 5 year SVR = 5%  90% of CA GB pt. ☞ have GS. papillary,<10%,but better outcome  Stone > 3cm เพิ่ม risk CA 10X  80 -90% are adenocarcinomas nodular, tubular

RISK of CA Gallbladder Risk ที่ต้องจาเกี่ยวกับ CA GB [น่าจะออกสอบได้] •higher in symptom. > asymptom. GS •GB polyps > 10 mm , GS > 2 cm. •"porcelain" GB, > 20% incidence of CA GB •choledochal cysts , anywhere in the biliary tree &GB •Sclerosing cholangitis, •anomalous pancreaticobiliary duct junction, • exposure to carcinogens (azotoluene, nitrosamines)

T

description

Operation

5-Y SR

T1

limited to the muscular simple layer of the GB cholecystectomy

T2

invades the perimuscular connective tissue without extension beyond the serosa or into the liver

extended 70% cholecystectomy(resec tion segments IVB and V)+ regional lymphadenectomy

T3 & T4

grow beyond the serosa or invade the liver or other organs

extended right hepatectomy (segments IV, V, VI, VII, and VIII)

85 to 100%

20 to 50%

CA Gallbladder Investigation 1. U/S >> 70 to 100%. Sensitivity • เจอ thickened wall of GB, Heterogeneous mass in GB Lumen, Polyp size >1 cm • อาจมี invasion ไป liver 2. CT scan (staging, Plan of surgery) 3. MR 4. PCT 5. ER

Cholangiocarcinoma    

Bile duct CA Risk factor หลักๆ คือ Liver fluke เช่น OV > 95% are adenocarcinomas, Nodular type is M/C แบ่งเป็น Intrahepatic และ Extrahepatic  Intrahepatic แบ่งเป็น Peripheral กับ Central  Extrahepatic แบ่งเป็น Proximal, Hilar, Klatskin, Middle, Distal

⅔

of cholangiocarcinomas are located in the perihilar location Klatskin tumors

S/S & Invest. of Cholangiocarcinoma  Painless jaundice is the most common presentation Pruritus, mild RUQ pain, anorexia, fatigue, weight loss Cholangitis ∼ 10%

Invest. & Mx. of Cholangiocarcinoma Intrahepatic duct dilatation

Mx. of Cholangiocarcinoma Hepatectomy Hepatectomy & bile duct resection Pancreaticoduodenectomy

ER with Biliary stent PTBD **รูปเพิ่มเติมดูในสไลด์ อ.กมเลส เลย ไม่อยากเอามาใส่เดียวเยอะเกิน

In resectable tumor

Palliative Care