Semiologia Del Aparato Digestivo 394x

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SEMIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO LA HISTORIA CLÍNICA DIGESTIVA El registro de la información es un acto complejo y acumulativo que orienta hacia un diagnóstico concreto, mientras que la exploración física y las pruebas complementarias posteriores sirven para confirmar esta impresión diagnóstica. La primera dificultad surge al tener que determinar si la sintomatología relatada corresponde a trastornos del tubo digestivo o son el exponente de enfermedades de otros sistemas del organismo. MOTIVO DE CONSULTA El paciente puede asistir a la consulta por muchos síntomas, pero el mas común es el dolor, pero es necesario y útil centrar la atención en el síntoma clave que también puede ser: diarrea, constipación, ictericia, vómitos, ascitis, hematemesis, enterorragia o proctorragia, a partir del cual se puede desarrollar una hipótesis diagnóstica que permita establecer un plan diagnostico, terapéutico y por supuesto educativo para el paciente. SÍNTOMAS DIGESTIVOS Dolor abdominal Se trata de un síntoma clave en la clínica gastrointestinal, ante el que es necesario actuar con rapidez e intentar llegar a un diagnóstico preciso, ya que su retraso puede aumentar sensiblemente el grado de mortalidad. Atributos del dolor abdominal Forma de inicio Cuanto más abrupto es el inicio, con mayor precisión se podrá señalar el origen del mismo. El dolor agudo de inicio repentino y alta intensidad indica una catástrofe abdominal, que podrá ser mecánica (como en el caso de una obstrucción o perforación visceral) o vascular (como sucede en los episodios de trombosis mesentérica o en la rotura de un embarazo ectópico). El dolor de presentación reciente que aumenta de forma lenta y gradual indica el inicio de una lesión latente, habitualmente inflamatoria. Es el caso de la apendicitis, la diverticulitis, las gastroenteritis, la salpingitis o la pancreatitis aguda. Duración El dolor de corta duración es más susceptible de recibir una explicación. El continúo y que no oscila de intensidad se ve en los procesos que cursan con peritonitis o afectación vascular abdominal. El dolor cólico es oscilante y episódico, asciende progresivamente de intensidad para luego descender. Delata lesión visceral con distensión de fibra lisa por obstrucción, inflamación o alteración de la motilidad. Hay que tener presente que el que dura más de 6 horas sugiere un problema importante y suele ser de opción quirúrgica. Intermitencia Son característicos los intervalos libres de síntomas que separan los ataques agudos dolorosos del tracto biliar. Es clásico afirmar que los impulsos dolorosos de las vías viscerales o esplácnicas tienden a ser ondulantes, mientras que los impulsos nociceptivos trasmitidos por las vías parietales tienden a ser continuos. Localización El dolor visceral tiende a estar vagamente localizado y referido a la línea media, independientemente de la ubicación lateral del estímulo. En general, los dolores provenientes de las estructuras hepatobiliares y del tracto digestivo proximal hasta el ligamento de Treitz tienden a notarse en el epigastrio; los del intestino delgado tienden a ser periumbilicales y es frecuente que las afecciones originadas en el colon sean referidas al abdomen inferior por los pacientes. Habitualmente, el paciente es capaz de distinguir si el dolor es profundo o superficial. En los casos de dolor referido, que ocasionalmente se acompañan de hiperestesia cutánea, pueden confundir y hacer pensar en una lesión de la pared. También es necesario preguntar si el dolor actual ha cambiado o coincide con el que sentía al inicio. Así, el que en principio es difuso y periumbilical y luego se focaliza en fosa ilíaca derecha sugiere apendicitis aguda, mientras que si lo hace en la izquierda orienta hacia una diverticulitis En un dolor epigástrico siempre deberá considerarse el origen cardiaco Intensidad Resulta de difícil interpretación y está influida por factores ambientales y psicológicos. Es útil cuando el paciente es capaz de compararla con otros dolores sufridos. La existencia de cuadros anteriores similares es un dato de gran valor que además nos dará margen de actuación terapéutica. El dolor intenso o muy intenso, que afecta a la actividad cotidiana del enfermo y le despierta durante el sueño, es una situación grave que orienta hacia una perforación visceral, peritonitis, desgarro de grandes vasos o cólico (renoureteral o hepático). Si es moderado es posible que se trate de un cuadro inflamatorio localizado o en proceso de localizarse. Irradiación Resulta de extraordinario valor para llegar al diagnóstico: - Región media de la espalda: úlcera de cara posterior del estómago o su penetración en páncreas; procesos pancreáticos. - Región media derecha: procesos de vías biliares. - Región media izquierda: procesos esplénicos de cola de páncreas. - Región lumbar: afectaciones de colon y ginecológicas. - Región sacra: lesiones de recto y sigma. - Desde espalda por flancos, fosas ilíacas y hacia hipogastrio: lesión renoureteral. - Irradiación quemante retroesternal al cuello: esofagitis por reflujo, hernia de hiato.

2 Factores agravantes del dolor El patrón ulceroso típico aparece alrededor de las dos horas después de las comidas, mientras que el dolor de la dispepsia funcional es precoz en relación con las comidas. La pirosis de la esofagitis es postprandial y se ve agravada por el café, tabaco, alcohol, cítricos, fritos y alimentos muy dulces o salados; igualmente por el decúbito, con lo que suele ser nocturna. También el cólico hepático es nocturno, clásicamente precipitado por una ingesta grasa. Concretamente la grasa aumenta la liberación de colecistoquinina, que dinamiza el peristaltismo intestinal, lo que puede empeorar tanto los problemas orgánicos como funcionales. La aspirina o los AINES exageran el dolor de la esofagitis, el ulcus y la gastroduodenitis. El alcohol puede provocar dolor de origen pancreático o hepático, o agravar una lesión previa en esófago, estómago o duodeno. En los procesos obstructivos del colon el dolor aumenta tras la ingesta como manifestación del reflejo gastro-cólico. En la isquemia mesentérica crónica lo hace como resultado de una mayor demanda vascular tras una comida copiosa, lo que ocasiona dolores intensos, persistentes, difícilmente localizables y que duran varias horas. En ambos casos el enfermo evita comer (sitofobia) y tiende a perder peso. La defecación empeora los padecimientos de sigmoiditis, proctitis y enfermedades perianales (abscesos, fisuras, hemorroides) Es preciso valorar situaciones de estrés físico o emocional precedente o concurrente con el dolor. La depresión es el cuadro mental que con más frecuencia intensifica y prolonga su angustia. La aparición de dolor nocturno que despierta al paciente sugiere origen orgánico. Hay pocos dolores de causa gastrointestinal que despierten regularmente al paciente. Los más frecuentes son la úlcera gástrica y duodenal, el cáncer de páncreas y la proctalgia fugax. Factores que alivian el dolor Es característico que los pacientes que sufren de enfermedad ulcerosa alivien sus dolores con la ingesta de comida, del mismo modo que las lesiones que se asientan en estómago, duodeno o yeyuno se alivian con el vómito. Los pacientes que sufren lesiones pancreáticas o retroperitoneales tienden a adoptar una posición fetal, con los muslos flexionados contra el abdomen, en un intento por aliviar los agudos dolores; habitualmente ceden con aspirina. Si se alivia con la aplicación local de calor, la causa será espástica o por obstrucción de una víscera hueca. El que calma o desaparece con la expulsión de gases o la defecación orienta a que el origen del problema está posiblemente en el colon. Sugiere meteorismo, enfermedad intestinal inflamatoria, afección orgánica de colon o síndrome de intestino irritable (SII). Cuando no está relacionado ni con la ingesta ni la defecación es posible que nos encontremos ante una patología pancreática, retroperitoneal o de un órgano extraabdominal. Alteraciones del hábito intestinal Estreñimiento Es lo habitual en todo dolor abdominal agudo. Cuando existe constipación y no expulsión de gases hay que pensar en un íleo mecánico o paralítico Diarrea Es el aumento en la frecuencia y la disminución de la consitencia de las heces y que pueden tener distintos origenes. La alternancia del hábito, sin que se acompañe de períodos normales, sugiere un trastorno funcional, mientras que las diarreas que despiertan al paciente por la noche apuntan a un cuadro orgánico. Cuando se acompañan de vómitos y dolores cólicos abdominales es muy probable que nos encontremos ante una gastroenteritis. La urgencia de defecar con expulsión de poca cantidad sugiere proctitis. Los cambios del ritmo intestinal deben hacer pensar siempre en una neoplasia colorrectal. Sintomatología acompañante Fiebre Signo inespecífico que indica la presencia de infección y/o inflamación. Si se acompaña de escalofríos hay que pensar en infección renal, biliar o absceso intraabdominal. Aspecto de las heces La rectorragia es un dato de alto valor. Hay que tener presente que cuando una hematemesis se acompaña de melenas suele ser indicativo de patología de mayor gravedad. La hematoquecia es la emisión de sangre fresca de color rojo oscuro y brillante por el ano. Corresponde a sangrados de colon distal, recto y ano. Cuanto más baja es la lesión más vivo es el color de la sangre. El cáncer de colon, los pólipos rectales y la proctitis ulcerosa son las causas que con mayor frecuencia causan hemorragias por el recto, mientras que la detección de pequeñas cantidades de sangre de color rojo brillante son de forma habitual debidas a hemorroides, fístulas o fisuras anales. Las melenas son heces de color negro carbón y de olor desagradable, diferente al de las heces normales. Se precisa una

3 pérdida de sangre mayor de 60 ml para que se perciba una deposición negra; tras su normalización es posible que sean positivas las determinaciones de sangre oculta en heces hasta pasada una semana. Náuseas y vómitos Se reconocen tres componentes del acto de vomitar: las náuseas, las arcadas y la emesis. La náusea es una experiencia psíquica, a menudo acompañada de trastornos vasomotores y autonómicos, como sensación de debilidad, sialorrea, palidez, sudoración y ocasionalmente hipotensión y bradicardia, lo cual obliga a pensar en un tono vagal aumentado. La arcada es un movimiento respiratorio espasmódico e incompleto con la glotis cerrada, en el que al movimiento inspiratorio de la pared torácica y diafragma se contraponen contracciones espiratorias de los músculos abdominales; la boca permanece cerrada. Es, por tanto, un movimiento de vómito no productivo. El vómito se produce cuando el contenido gastrointestinal es expulsado violentamente por la boca. Este mecanismo se produce al existir una contracción forzada y sostenida de los músculos abdominales y diafragma que provocan una apertura del cardias y fuerzan la del esfínter esofágico inferior; mientras, el píloro está contraído y actúa como barrera al paso caudal del contenido gástrico, lo que aumenta a la vez la presión intragástrica. Etiología Podemos considerar, a efectos prácticos, causas de tipo: Cerebrovascular: reacciones emocionales, aumento de presión intracraneal. Viscerales: afecciones que provocan distensión por estenosis orgánica o funcional de vísceras huecas o inflamación de serosas que envuelven a vísceras macizas. Tóxicas: numerosos fármacos (digital, morfina, histamina, salicilatos, aminofilina...). Enfermedades febriles. Toxinas en forma de metabolitos anómalos o enfermedades que permiten la acumulación de ciertas sustancias (coma hepático, cetoacidosis diabética, fracaso renal, trastornos vitamínicos, endocrinos, ayuno, malnutrición...). Cinetosis: las náuseas y vómitos inducidos por los movimientos obedecen a estimulación de los órganos vestibulares, cambios posturales de cuello o cabeza, musculatura ocular, Ménière; de alguna forma son capaces de inducir alteraciones del tono y motilidad gastrointestinal. Otras causas: embarazo, anestesia, tratamientos onco-radioterápicos, psicógenos Características del vómito Relación con el dolor - Precede al dolor: posiblemente gastroenteritis o cuadro funcional - Al tiempo o a continuación del dolor: proceso orgánico, probablemente grave. - Alivia el dolor: estenosis pilórica o duodenal, seguramente secundaria a úlcera péptica. Aspecto - Bilioso: Típico de los dolores cólicos. Su presencia descarta obstrucción de la vía biliar. - Hemático: HDA de esófago, estómago o duodeno. El 90 % por gastritis, ulcus y varices esofágicas. - Hilos de sangre fresca: desgarro mucoso por esfuerzo del vómito. - Cantidades importantes tras paroxismos de arcadas: Síndrome de Mallory-Weiss. - En posos de café: Sangre en o con el ácido gástrico; frecuente en úlcera gástrica o duodenal. - Fecaloideo: Propio de la obstrucción intestinal. Olor y sabor Agrio-ácido: típico del que contiene abundante secreción clorhidropéptica, como en la úlcera gastroduodenal. Insípido-inodoro: aquilia gástrica. Fecaloideo: secundario a obstrucción intestinal, peritonitis Pútrido: propio de disbacteriosis, retención gástrica Amargo: cuando contiene gran cantidad de bilis. Cronología Matutinos: típicos del primer trimestre de gestación, abuso de alcohol o tabaco, uremia e hipertensión endocraneal. Postprandial precoz: en sujetos neuróticos (durante o inmediatamente después de la ingesta) o en lesiones gástricas y/o duodenales (1-4 horas después de la ingesta). Postprandial tardío o retencionista: 3-10 horas después de la ingesta, orientan a estenosis pilórica (de origen péptico o neoplásico). Nocturno: característico de hernia de hiato, dispepsia biliar... Tiempo de evolución: Los vómitos de comienzo reciente (horas o días) deben orientar a un proceso agudo (intoxicaciones, infecciones, inflamación visceral) Los vómitos de duración prolongada pueden tener un origen funcional (trastornos de la motilidad, gastroparesia diabética, psicógenos) u orgánico (cuadros suboclusivos, neoplasias, procesos intracraneales). Hipo Si es de corta evolución se considera un equivalente del vómito. Se debe pensar en peritonitis (por irritación subfrénica), mediastinitis o uremia secundaria a vómitos y/o diarrea. Pirosis Sensación de ardor, frecuentemente dolorosa, que desde la zona xifoidea asciende por detrás del esternón en dirección a la

4 boca. Se agrava con el decúbito y con el aumento de la presión intrabdominal, se alivia con alcalinos y puede irradiarse a cuello o brazos y simular una situación de angina de pecho, pensar en un trastorno por reflujo gastroesofágico. Meteorismo Es el excesivo gas intraintestinal. El gas existente en el tubo digestivo procede principalmente de dos vías: la deglución y la producción intraluminal como consecuencia de los procesos bacterianos. Obviamente este gas aumentará en los casos de aerofagia importante, en situaciones en las que existe déficit de enzimas digestivas, en cuadros de mala absorción o cuando existen alteraciones del tránsito intestinal, podemos encontrarlo en Síndromes gastroduodenales, producidos por la deglución de gases( Aerofagia) Eructo: Paso retrógrado del gas contenido en esófago y estómago hacia el exterior. Es normal tras las comidas que se produzca de forma involuntaria, algunas personas la sensación de dilatación o plenitud epigástrica origina que busquen atenuar los síntomas provocando eructos, con lo que realizan aerofagias conscientes y entran con ello en un círculo vicioso. Flatulencias: El tránsito del gas a lo largo del tubo digestivo es bastante más rápido que para los alimentos; se calcula que puede tardar en recorrerlo menos de 1 hora. La clínica dependerá de la cantidad de aire acumulado, del grado de tonicidad del conducto, de su coordinación y del umbral de dolor del paciente. Como consecuencia de todo ello es posible que exista hinchazón, borborigmos, dolor espasmódico y expulsión excesiva de ventosidades. La aplicación de un enema a veces lo alivia. Estreñimiento Situación descrita por el paciente como cambio de su ritmo intestinal normal en el que ha apreciado alguna de las siguientes alteraciones: menor frecuencia evacuatoria, poca cantidad de heces, mayor sequedad de las mismas, sensación de vaciado incompleto o dolor para su expulsión. Todo ello va acompañado de un mayor esfuerzo para defecar. Ha de entenderse siempre como un síntoma y nunca como enfermedad. Anamnesis El estreñimiento crónico hace sospechar trastorno funcional; en cambio, el reciente hace pensar en patología orgánica. La modificación del ritmo intestinal, incluso en el estreñido crónico, puede indicar el inicio de una lesión. Habitualmente el estreñimiento no se acompaña de dolor y es más habitual que se describa como una molestia o una sensación de plenitud o distensión. El dolor mal definido es típico del SII; el cólico agudo, de la obstrucción. El dolor anorrectal indica lesión de la mucosa distal. Normalmente no hay heces en el recto, salvo inmediatamente antes de la defecación. La presencia en el tacto rectal de residuos indica proctostasia. La sangre en heces orienta hacia un problema orgánico, aunque su causa más frecuente sean las hemorroides o un desgarro de la mucosa por sobresfuerzo, mientras que la presencia de moco se da en los procesos funcionales o inflamatorios. Etiología Congénito: Son causas raras y suelen diagnosticarse en edad pediátrica. Hábitos culturales o ambientales: Creencia muy arraigada de que es imprescindible defecar una vez al día. difícil al servicio por el tipo de trabajo desarrollado o por limitaciones físicas. Tendencia a contener el deseo de defecar, que puede llegar a provocar un megacolon funcional. Falta de fibra en la dieta, exceso de grasas o escasa ingesta de líquidos. Sedentarismo, viajes prolongados (conductores profesionales). Factores emocionales: Situaciones de ansiedad o depresión pueden acompañarse de un retardo en el vaciamiento, que frecuentemente estará agravado por la toma de antidepresivos tricíclicos. Iatrogénico: Es muy frecuente debido al uso de codeína, analgésicos, espasmolíticos, sedantes, hierro, bismuto, carbonato cálcico, hidróxido de aluminio, diuréticos, antagonistas del calcio, antidepresivos, antiepilépticos y antiparkinsonianos. Alteraciones en el vaciamiento: Obstrucción o lesiones dolorosas: estenosis anal, cáncer anorrectal, hemorroides, fisuras, fístulas o abscesos. Alteración del reflejo de defecación que puede llevar a la impactación: lesiones neurológicas centrales, accidentes cerebrovasculares, senectud, enfermedad de Parkinson, demencia; lesiones periféricas, como la estenosis del canal lumbar; en multíparas y obesas por debilidad de la musculatura del suelo pélvico. Alteraciones en el llenado Alteración metabólica que origina hipomotilidad del colon: hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipercalcemia, hipopotasemia, uremia, deshidratación, tercer trimestre del embarazo... Obstrucción de la luz o inflamación de la pared del colon: SII, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, pseudobstrucción, proctitis, tumores... ANTECEDENTES PERSONALES Edad: La apendicitis es más predecible en niños y jóvenes que en la edad adulta, el ulcus péptico es más prevalente entre los 30 y 40 años, los procesos malignos no son frecuentes antes de estas edades y la patología biliar y la cirrosis afecta

5 mayormente a individuos entre los 40 y 60 años. Los trastornos funcionales no son frecuentes en edades avanzadas y en ellas hay que pensar siempre en un problema orgánico. Ocupación: Determinadas profesiones obligan a la persona a llevar hábitos irregulares de sueño y alimentación y hacen que sea más factible la de ulcus péptico, aerofagia y colon irritable, pintores que tienen relación inhalatoria con hepatotoxicos Estado civil: La aparición de molestias digestivas poco después del matrimonio, divorcio o fallecimiento del cónyuge, además de todas aquellas situaciones en las que se perturba la esfera emocional, debe hacer pensar en un carácter funcional de la sintomatología. Los antecedentes de multiparidad o dificultades en el parto pueden justificar un estreñimiento pertinaz por lesión de la musculatura del suelo pélvico. Por otro lado, es bien conocida la relación de los embarazos con la aparición de litiasis biliar. Hábitos alimenticios: Conviene anotar el tipo, ritmo y cantidad de comida y bebida, con lo que fácilmente se pueden detectar abusos que someten a las funciones digestivas a un esfuerzo exagerado. Una clínica de calambres intestinales, meteorismo y diarrea, en relación con el consumo de lácteos, deberá llevar a pensar en un déficit de lactasa. En los niños, el consumo excesivo del sorbitol contenido en las golosinas ocasiona diarrea y otros síntomas intestinales. La ingesta rápida de alimentos o su masticación insuficiente provoca desasosiego y clínica de indigestión al igual que los trastornos emocionales con componente de ansiedad-depresión. Consumo cafeína, cola o té, así como de bebidas carbónicas; también el abuso de especias en la condimentación que agravan los síntomas de colon irritable. Sabido es el efecto del tabaco en la patogenia de la úlcera péptica, las alteraciones provocadas por la modificación del tono del esfínter esofágico y la responsabilidad que tiene el alcohol en la gastritis, pancreatitis y cirrosis hepática. Peso: Una pérdida progresiva de peso orientará hacia la existencia de un proceso maligno de cualquier tipo, a las lesiones obstructivas de esófago y estómago o a un problema de hipertiroidismo. También los procesos que cursan con diarrea crónica, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa, suelen conllevar pérdida de peso. Por el contrario, un aumento de peso obligará a pensar en una retención de líquidos con edema, o en un hipotiroidismo. Viajes al extranjero y vacunaciones: Pueden orientar hacia la posibilidad de ingestas de bebidas o alimentos contaminados o a la infestación por parásitos. EXAMEN FISICO GENERAL La actitud del enfermo puede ser tan típica que por sí misma indique la calidad de la dolencia: - Si está tranquilo, conversa, la molestia suele ser leve o de causa general. - Si está inquieto, cambia de posición constantemente, se queja, podemos estar ante un dolor cólico. - Si procura no moverse y tiene sensación de angustia, es posible que estemos ante una irritación peritoneal. Inspección Piel y anexos Hay que observar el estado de hidratación, nutrición y la distribución de la grasa. La tonalidad de la piel y mucosas da información sobre el estado circulatorio con posibilidad de anemia o cianosis labial, donde, además, se buscará melanosis que orienta hacia un síndrome de Peutz-Jeghers asociado a poliposis intestinal. Conviene buscar placas de acantosis nigricans, que, cuando aparecen en la edad adulta y no están asociadas a obesidad, son sugerentes de tumores digestivos y muy en especial de estómago. El eritema palmar reafirma la sospecha de cirrosis hepática, que también puede acompañarse de uñas en vidrio de reloj y menos frecuentemente, aunque muy típico, de las llamativas uñas blancas. Son interesantes también las manchas, los signos de trastornos hemáticos y los de inestabilidad vasomotora, como crisis de sofocos, sudoración y telangiectasias, que harán considerar la posibilidad de un síndrome carcinoide; del mismo modo, el tipo constitucional (sabido es que el asténico se correlaciona con atonía gástrica, el pícnico con problemas de vesícula, el atlético con ulcus) y la expresión facial de algunos procesos (hipocrática, febril, ulcerosa...). Cabeza y cuello Dentro de este apartado los ojos constituyen quizás lo más llamativo. En ellos se pueden intuir trastornos en la bilirrubina o en el metabolismo del cobre, según veamos coloración ictérica o el famoso anillo de Kayser-Fleischer de la enfermedad de Wilson. A estos efectos conviene no confundir la ictericia conjuntival con la esclerótica grasa, muy frecuente en ancianos, provocada por la infiltración de lípidos y distinguible por su disposición irregular. En la cavidad oral, las anomalías en cuanto a úlceras, inflamación (queilitis, gingivitis, glositis...) harán pensar en trastornos nutricionales o en una enfermedad de Crohn. La rinofima, forma especial de rosácea, indica abuso de alcohol etílico. Una masa a la izquierda de la laringe, que aumenta de tamaño con la ingesta, es sugerente de la existencia de un divertículo. En la fosa supraclavicular izquierda puede existir una adenopatía (ganglio de Virchow-Troisier), frecuente en los tumores malignos intestinales y preferentemente en los de estómago.

6 Tórax Algunas situaciones de dolor abdominal se traducen a nivel torácico por molestias o inmovilidad diafragmática derivadas del propio dolor (existe una respiración superficial). Otras provocan la aparición de una ginecomastia bilateral con pérdida de vello axilar y torácico, causadas por un metabolismo insuficiente de los estrógenos en el hígado. EXAMEN SEGMENTARIO DEL ABDOMEN División topográfica del abdomen: En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. Semiografía: Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperiores en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda. Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación. División por cuadrantes: Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon). Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal. División en nueve regiones: Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente. Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides. Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro. INSPECCIÓN DEL ABDOMEN I. Técnica: Posición del paciente: El examen del abdomen se comienza hallándose el paciente en decúbito dorsal, con en vientre y el tórax desnudos. Desde estar cómodo, relajado si es posible, con la cabeza ligeramente elevada y apoyada en una almohada de espesor suficiente como para favorecer la relajación de los músculos abdominales. A veces suele ser mejor

7 dejar la cabeza apoyada directamente en el colchón. Las piernas deben quedar extendidas y algunos aconsejan flexionarlas en la cadera y en las costillas. Los brazos se mantienen a los lados del tronco, pero se dificultan las maniobras de palpación se pueden apoyar los antebrazos y las manos sobre el tórax, flexionando los codos. No se debe permitir una tendencia habitual en los pacientes, que es la de colocar los brazos extendidos hacia atrás y apoyados en la nuca, en lugar de relajar la pared del abdomen, en esa forma aumenta la tensión Si es posible, el examen se debe completar en posición de pie. La pared posterior se debe examinar colocando al enfermo sentado. Posición del medico: frente al enfermo, el medico debe inspeccionarlo, si es posible, desde los pies y de ambos lados. Temperatura del ambiente: adecuada, el frío impide la relajación muscular indispensable. Tiempos de la inspección: Primer tiempo: en este se aprecian todos los caracteres que se ofrecen durante la respiración tranquila, natural sin ninguna orden al enfermo. Segundo tiempo: se invita a respirar profundamente al enfermo. Si por ejemplo, existe un tumor, se apreciara su excursión respiratoria. Volumen y forma del abdomen normal: En el niño la pelvis es pequeña; el vientre es globuloso si bien no forma todavía relieves, hay menor tono de la pared abdominal, falta desarrollo piloso, la piel es suave, fina y suele trasparentar con facilidad la red venosa. En el adulto varón; tiene la forma de un cilindro aplastado de delante atrás. Su aspecto es variable, según el tipo constitucional y la edad: En el hábito asténico, longilíneo, leptosomático, el tronco es mas largo y presenta un ángulo epigástrico muy agudo. La distancia entre el apéndice xifoides y el ombligo es mucho mayor que la existente entre la línea media y el límite externo del flanco a la altura del ombligo. Por lo común en este abdomen las vísceras son largas y verticalizadas. El vientre es plano o ligeramente convexo en su parte inferior, por la hipotonía muscular y la enteroptosis. En el hábito hiperesténico, brevilíneo, picnico, el tronco es ancho y presenta un ángulo epigástrico obtuso. La cintura es amplia, y la distancia entre el cartílago xifoides y el ombligo es menor que la existente entre la línea media y el limite del flanco a nivel del plano umbilical. Los órganos abdominales ofrecen un predominio de los diámetros transversales. Por lo general el vientre es convexo hacia delante. En el hábito normal o esténico, se trata de un abdomen medio, entre los dos extremos señalados, por lo general el tórax es algo mas ancho que la cintura, la musculatura abdominal bien desarrollada. Con la edad suele aparecer la gordura, que se acentúa en la parte media y el abdomen se hace globuloso y prominente. En la mujer, se caracteriza el tórax por ser mas estrecho y las caderas mas anchas; la lordosis Lumbar es mayor. En las nulíparas, el abdomen todavía plano, relativamente ancho y algo esférico alrededor del ombligo; el pliegue inguinal suele ser bien marcado, y a la altura de la espina iliaca anterior y superior se ve una depresión transversal. Los embarazos repetidos con frecuencia relajan las paredes del vientre. En el viejo disminuye la distancia entre las costillas y las crestas iliacas, debido a que disminuye la altura del tronco, además se flexiona hacia delante y como consecuencia del surco subcostal es mas evidente, el epigastrio se hunde y suele ser por el contrario saliente el hipogastrio. Modificaciones de volumen y forma del abdomen: Estas modificaciones pueden ser generales, con una modificación global del abdomen, o parciales. GENERALES O GLOBALES: Como su nombre lo indica, se trata de modificaciones de forma que alteran groseramente todo el vientre. Suelen ser simétricas. Se puede observar como 1 saliencias o prominencias y 2 depresiones o hundimientos. Vientres globulosos, globosos, prominentes o salientes: Se trata de abdómenes elevados, sobresalientes, abovedados, en forma global; reconocen varias causas que analizamos a continuación: Obesidad: Una persona obesa tiene un abdomen globoso. La procidencia del abdomen es debida al grosor exagerado de sus paredes y a un cierto grado de meteorismo. En estas personas hay un acumulo de grasa generalizado, con depósitos ostensibles en la nuca, la región mamaria y el abdomen. En las obesidades endocrinas se suelen observar acumulos de grasa en el abdomen y en las nalgas; preferentemente en la parte baja del vientre, y en el monte de venus en las mujeres; las extremidades de los pueden estar poco afectadas. Con el pasar del tiempo, el peso de las paredes abdominales, llegan a veces hasta las rodillas (abdomen en delantal). Menopausia: Con predominio de la grasa abdominal en la mitad inferior del abdomen. En casos exagerados, pende en péndulos (abdomen péndulo)

8 Embarazo: Cuando el útero abdominal, desde el cuarto mes en adelante se nota el abultamiento del abdomen, que progresivo hasta el parto. Se observan pigmentaciones, areolar, mamaria y de la línea alba, veteado parietal y coloración azul rojiza de los genitales externos. Aparecen en el abdomen las “estrías de distensión” (vergetures). Tienen un color rosa asalmonado, cuando la gestación termina, la grieta cicatriza y el tejido conjuntivo que forma la cicatriz se transparenta con un color blanco nacarado. En el abdomen durante el embarazo puede haber hipertricosis. Ascitis: hay una colección liquida dentro del peritoneo y como consecuencia una distensión abdominal y de sus paredes. La forma del vientre depende de la cantidad de líquido acumulado y del tono de los músculos abdominales. Si la ascitis es reciente y la musculatura tensa, el vientre es prominente en forma regular, de globo ( vientre globoso); si el liquido persiste (ascitis crónica) y la musculatura se afloja, estando el enfermo en cecubito dorsal , el liquido libre en la cavidad peritoneal se corre hacia los lados por la acción de la gravedad , y se acumula, podemos decir, en las partes laterales; asemejándose a la “panza de sapo” (vientre de batracio) Cuando el paciente toma un decúbito lateral, el liquido libre se corre a la zona mas declive y abulta en forma de saco en ese lado, el ombligo se evierte; en cambio en los obesos, cuanto mas grasa tiene la pared del vientre, tanto mas profundo es el ombligo e inclusive se transforma en un embudo estrecho. Hidatidosis peritoneal: Consiste en una siembra en el peritoneo de quiste hidáticos, con gran acumulo de liquido y por lo tanto con vientre globoso. Enfermedad gelatinosa del peritoneo: Ocasiona una deformación global del vientre que suele ser enorme. Se debe a la siembra en la serosa de cedulas tumorales mucíparas, originadas en un tipo especial de tumor del ovario. Estas células segregan en la cavidad peritoneal un líquido gelatinoso, al que se debe el nombre de la enfermedad. Peritonitis: Agudas y crónicas, generalmente van acompañadas de exudado peritoneal y de la consiguiente distensión del abdomen. Neumoperitoneo: es la presencia de gas fuera de los intestinos y dentro de la cavidad abdominal, ya sea de origen espontáneo o provocado; el abdomen es uniformemente globoso y a la percusión timpánico. Meteorismo: el gas dentro del intestino. Ello suele ir acompañado de una marcada distensión abdominal y de hipersonoridad, pero a diferencia del neumoperitoneo, en el meteorismo se puede percutir la matidez hepática. Tumores viscerales: Las vísceras abdominales cuando aumentan de tamaño provocan modificaciones circunscritas, parciales; pero a veces el tamaño que alcanzan es enorme, provocando un abovedamiento global, a tal grado que es imposible a simple vista reconocer la víscera en que se ha originado el tumor. Un caso de particular interés es el de los tumores de ovario, benignos o malignos, que llegan a tener volúmenes enormes y provocan una proyección del abdomen hacia delante, más saliente como puntiagudo en la parte central (“vientre en obús” o “vientre en huevo de avestruz”). Megacolon: Cuando es de gran volumen especialmente en los niños puede provocar un vientre globoso. Hipotonías de la pared abdominal: En las miopatias, en el raquitismo, en los adultos de vida sedentaria, la blandura de la pared favorece la aparición de un vientre abultado, preferentemente por debajo del ombligo. Hecho similar ocurre en los sujetos desnutridos y en las hernias. Alteraciones de la pared abdominal anterior: Edema de la pared, enfisema parietal pueden provocar un espesamiento y una deformación uniforme de la misma. Alteraciones del esqueleto: Las deformaciones del abdomen suelen ser simplemente una consecuencia de deformaciones esqueléticas, en especial las de la columna vertebral. La cifosis, aun ligeras de la región dorsal baja y de la región lumbar determinan un lordosis de la porción inferior del raquis y hacen que el abdomen sea abultado hacia delante. La columna baja vista por detrás es una tabla; la región glútea es muy poco prominente. Estos individuos sufren todas las consecuencias, que se ven en el habito asténico, suele haber visceroptosis. En algunos de estos pacientes, la deformidad del vientre puede causar la impresión de un falso tumor. En la luxación de la cadera, en que la pelvis desciende mucho por la flexión articular, el abdomen esta distendido, abultado y agrandado. Las escoliosis pronunciadas también modifican la forma del abdomen y por lo general lo hacen asimétrico. Depresiones, hundimientos generales: (“vientre aplanado” y “vientre en batea”, “vientre retraido” o “vientre hundido”). En oposición a la descripción anterior, el abdomen se aplana en forma general como si fuera una tabla (“vientre aplanado”) y en algunos pacientes se hunde o se excava (“vientre en batea”). La pared abdominal esta por debajo del plano que va del Apéndice xifoides al pubis. El origen reconoce varias causas: inanición prolongada, con emaciación y deshidratación; a veces peritonitis, contractura de los músculos abdominales: el vientre se aplana y no se mueve con la respiración (“vientre en tabla”). MODIFICACIONES PARCIALES O REGIONALES:

9 Se trata de deformaciones localizadas, originadas en la propia pared abdominal o en las vísceras. Por lo general no son simétricas y por simple inspección permiten al observador orientarse respecto de la ubicación inicial del proceso que deforma el vientre. Causas parietales: Hernias: según su ubicación, pueden ser umbilicales, crurales, inguinales, lumbares y de la línea blanca o epigástrica. Provocan deformaciones circunscritas que pueden llegar a tener volúmenes considerables, pueden ser difícilmente observadas con el vientre tranquilo; pero si el paciente hace un esfuerzo se pueden evidenciar. Diastasis de los rectos: ya sean congénitas o adquiridas (embarazos repetidos). Esta deformación también se hace evidente con los esfuerzos (tos, defecación, etc) y al flexionar la cabeza y oponerse al movimiento. Se observa como una tumoración alargada verticalmente, ubicada en la línea media. Eventraciones postoperatorias: se trata de hernias que aparecen en la cicatriz de una intervención quirúrgica abdominal. Tumores propios de la pared: (fibromas, angiomas, lipomas, sarcomas, hematomas, etc). Se trata de tumores superficiales, de volumen variado, que se pueden reconocer en el primer tiempo de la inspección. Al hacer movimientos respiratorios profundos, se intensifica su movilidad, pero generalmente es en sentido antero posterior; ello es a diferencia de los tumores profundos originados en las vísceras, que tienen una movilidad respiratoria distinta, en sentido vertical, siguiendo el movimiento dispuesto por el diafragma, con descenso de la inspiración y ascenso en la espiración. Los tumores de la pared, cuando el enfermo realiza un esfuerzo que contrae los músculos abdominales, si están en un plano premuscular se proyectan hacia delante y se hacen mas evidentes; por el contrario, los de origen visceral tienen con esta maniobra tendencia a ocultarse y ser menos aparente. Causas viscerales: Estómago: Este órgano puede llegar a tener un volumen enorme y llenar casi todo el abdomen. Si la pared abdominal es delgada se puede ver la prominencia producida por el estómago distendido, dilatado, es posible observar en esta deformación dos tipos de movimientos: a) las llamadas “ondas de Kussmaul”, consistentes en contracciones visibles que progresan de arriba hacia abajo a partir del reborde costal izquierdo (peristaltismo), aunque a veces la progresión es en sentido opuesto, de abajo hacia arriba (antiperistaltismo); b) la denominada “contracción intermitente de CruveilhierBouveret”, en que el estómago se pone rígido, contraído como una pelota, se contrae en bloque y luego se relaja, fenómeno éste que se repite alternando la contracción con la distensión. Ambos tipos de movimiento contráctil son signos de obstrucción pilórica; de dificultad para la evacuación gástrica. Intestino (“endurecimiento intestinal intermitente”, con peristaltismo intestinal visible): cuando hay obstrucción intestinal, se observa a veces por encima de la obstrucción una contracción intermitente que persiste un tiempo y luego desaparece. Se aprecia en forma de una reptación del intestino, perceptible a través de los tegumentos, especialmente al comienzo de la crisis; luego se aprecia el asa o asas intestinales afectadas, dilatadas y tensas, pero sin movimiento ondulatorio notable El sitio donde se observa ayuda a establecer la topografía de la obstrucción. Si se nota en la zona periumbilical, especialmente a la izquierda del ombligo y con los flancos aplanados, seguramente la obstrucción esta en el yeyuno. Si se observa abajo y un poco a la derecha, pueden existir dudas de si la obstrucción es de íleo o de ciego. Si el obstáculo reside en el ángulo hepático del colon, la zona distendida será el flanco derecho, si tiene asiento en el ángulo esplénico, la distensión comienza en el transverso; si es baja (sigmoide o recto) en un momento esta distendido todo el colon.Síndrome obstructivo transitorio (“crisis suboclusiva de könig” o “del tumor fantasma”): se trata de la asociación de un tumor de aparición repentina con ondas peristálticas visibles, cuya reptación parece iniciarse y terminar en el mismo punto, con crisis de cólicos (el dolor aumenta gradualmente de intensidad). En el momento de cesar el y coincidiendo con él, se oyen ruidos hidroaéreos agudos y metálicos, luego eliminación de gases y después despeños diarreicos que indican el franqueo transitorio del obstáculo y la desaparición del tumor (“tumor fantasma”). Signo de Von Wahl: La deformación de la pared abdominal es circunscrita, inmóvil, no esta animada de contracciones. A la palpación da una sensación de resistencia elástica y a la percusión matidez o un timbre metálico. También es consecutiva a una obstrucción intestinal, aunque se trata de un mecanismo diferente o a un estrangulamiento intestinal, un proceso intestinal que ha aislado un asa del resto del intestino entre dos compresiones (íleo por estrangulación). El asa intestinal queda distendida, sin movimiento, y se compromete la nutrición por su compresión. Enfermedad de Hirschprung (dilatación congénita del colon): la porción sigmoidea del colon es tan grande que llena el hemiabdomen izquierdo, y a veces todo el abdomen. La dilatación corresponde al recto, la asa sigmoidea y el colon ascendente; a veces a todo el colon. Vientre hepático: la pared abdominal se deforma de tal manera que el hipocondrio derecho se torna saliente; la parrilla costal derecha, empujada por la masa hepática, muestra los espacios intercostales ensanchados y por debajo del reborde costal se dibuja la superficie del hígado. Se puede encontrar este tipo de vientre en las grandes tumoraciones del hígado: cáncer primitivo, cirrosis hipertróficas, congestión hepática

10 Vesícula biliar. Cuando aumenta de tamaño y tensión, se puede observar a través de la pared abdominal. Si alcanza cierto volumen, se nota como un ovoide que se mueve con la respiración, siguiendo los movimientos del hígado. Bazo: las grandes esplenomegalias (leucemias, lipoidosis, etc) deforman el abdomen (vientre esplénico). Se trata de una tumoración que suele levantar la parrilla costal izquierda, que aparece debajo del reborde costal, que llega a la línea media o la pasa y que por abajo, puede llegar hasta la fosa iliaca derecha. La tumoración si se trata de una esplenomegalia difusa, conserva la forma del bazo normal. Es posible reconocer un ovoide superficial con un polo antero inferior, por encima del cual se pueden reconocer a simple vista las incisuras o escotaduras esplénicas. El tumor se mueve con la respiración, de arriba hacia abajo, de izquierda a derecha y en dirección oblicua hacia la fosa iliaca derecha. Páncreas: las tumoraciones pancreáticas se observan entre el xifoides y el ombligo, mas hacia la línea media que las esplenomegalias, no obstante las de gran tamaño pueden ocasionar algunas dificultades diagnosticas. Las grandes esplenomegalias pueden pasar la línea media, y la cruzan a nivel o por debajo del ombligo. En las tumoraciones pancreáticas es difícil observar un borde o escotaduras. Riñón: el aumento de volumen del riñón puede ser tan exiguo que solo lo descubre una meticulosa exploración clínica, o puede ser lo suficientemente grande que atraiga la atención del propio enfermo. El tumor renal en su crecimiento, lo hace hacia delante y abajo, por ser esta vía más fácil para su desarrollo, ya que la posterior de la fosa lumbar por su naturaleza le ofrece resistencia. La deformación se observa entonces a nivel del ombligo y en el espacio ileocostal. Cuando la deformación se ve en el lado izquierdo, el diagnóstico diferencial con una esplenomegalia suele ser difícil. Vejiga urinaria (globo vesical): una vejiga llena de orina se observa frecuentemente al examinar a los niños y la mujeres. A veces, su volumen es tan grande que puede llegar al ombligo y ser confundido con otros tumores del bajo vientre. ALTERACIONES DE LA PIEL El color de la piel puede modificarse en enfermedades de orden general y adquirir un tono amarillo (ictericias), cianótico (azulado) o pálido con distintos tintes (anémicos). También puede ser oscura, negra o pardo-negruzca (melanodermias), bronceada (cirrosis). A veces en el abdomen se notan zonas de hipercromia, lesiones de rascado, infecciones locales u otras. Todo ello da lugar a la llamada “piel de vagabundo” (pruritos abdominales crónicos, enfermedad de Hodgkin). El abdomen es sitio de predilección de varias erupciones: urticaria, roseolas (tifica y sifilítica), herpes zoster o nevus. Lesiones hemorrágicas: petequias, hematomas, equimosis u otras alteraciones en las enfermedades hemorrágicas, en las roturas musculares, etc. Hay un tipo de lesión hemorrágica que se observa en las pancreatitis agudas, en el embarazo extrauterino, en las roturas de tumores abdominales y siempre que exista un derrame sanguíneo que llegue al tejido celular subperitoneal, esta sangre corre por el tejido celular y se acumula en la región lumbar, el epigastrio, la fosa iliaca y con mayor frecuencia alrededor del ombligo (signo de Halstead). Esto ultimo se traduce en una mancha azulada periumbilical que aparece al segundo o tercer día de iniciada una pancreatitis aguda. No es constante. Aspecto de la piel: cuando hay distensión abdominal (ascitis, meteorismo, tumores) la piel aparece tensa, lisa y brillante. En el edema de pared se suelen ver las marcas que deja la ropa. Es seca y escamosa en la desnutrición y en los deshidratados. En el prurito se suelen ver lesiones de rascado. En las multíparas, al igual que en las personas que han perdido peso, se observan estrías atróficas (vergetures). Se pueden ver cicatrices operatorias, orificios pustulosos, ulceras, quemaduras, etc. Ombligo: siempre es conveniente hacer una exploración cuidadosa del ombligo examinando diversos aspectos referentes a su situación, forma, tamaño, etc. Situación: En el hombre adulto normal, se encuentra situado en la mitad de la línea xifopúbica o un poco mas abajo, y corresponde en su proyección sobre la columna a la tercera vértebra lumbar. En la mujer, por el mayor desarrollo del bajo vientre, suele estar próxima al apéndice xifoides que al pubis. En el recién nacido es mas bajo. En condiciones patológicas, hay desplazamientos del ombligo. Los tumores de las vísceras supramesocólicas (hígado, bazo) lo desplazan hacia abajo; los de origen genital y el embarazo hacia arriba. En la ascitis se acerca al pubis. Las tumoraciones de los flancos lo desvían lateralmente. En los procesos inflamatorios peritoneales localizados, debido a la mayor contractura de la región es desplazado hacia la misma “el ombligo hace una mueca que mira la lesión”. Forma y tamaño: La papila esta separada del reborde por un surco umbilical, más profundo en la mujer que en el hombre. En la obesidad, mientras mas grasa tiene la piel del vientre tanto mas profundo es el ombligo, que se transforma en un embudo estrecho y a veces desaparece. En otras ocasiones toma la forma de una boca de horno, todo ello por el aumento de grasa del pliegue cutáneo y del mamelón umbilical. Cuando aumenta el contenido umbilical (ascitis, meteorismo, embarazo) y se distienden sus paredes, el ombligo también se distiende y aplana. Generalmente cuando se trata de tumores, queda simplemente distendido y no forma relieve. En cambio en la ascitis suele ser empujado y sobresalir en forma esferoidea o cónica, prácticamente se evierte.

11 Otras veces se observa una saliencia del ombligo de color violáceo, dura que sangra fácilmente y que si no es tratada se ulcera, se trata de un carcinoma primitivo o de metástasis de vísceras profundas, especialmente hígado y estómago o el útero en la mujer. Hay también algunos tumores benignos (fibromas, papilomas, anginas, angiomas, etc.) SISTEMA PILOSO: Pilificación: en la mujer la distribución del pelo pubiano tiene la forma triangular característica, de base superior a nivel del pubis. En el hombre, el pelo pubiano se extiende de manera característica a lo largo de la línea blanca hasta el ombligo. En algunas cirrosis se observa en el hombre una distribución feminoide de vello pubiano, lo que unido al aspecto lampiño del cuerpo, constituye el hábito de Chvostek. En el mixedema los pelos del pubis son escasos y finos. En el hipogenitalismo masculino los pelos suelen ser finos y lacios y la implantación de tipo femenino. Sistema venoso: En los niños y en las mujeres de piel fina es más visible. En condiciones anormales cuando la sangre no puede seguir su curso por el cause natural, a consecuencia de una hipertensión portal debida a dificultades de entrada en las venas adyacentes. Es lo que se denomina circulación colateral. SEGUNDO TIEMPO DE LA INSPECCIÓN Es la inspección abdominal dinámica, interesa en forma especial la movilidad de la pared abdominal que sigue a los movimientos respiratorios. Se explora observando al enfermo de perfil, disponiendo la luz en forma adecuada. En la respiración, al bajar el diafragma, la pared abdominal se proyecta hacia delante y las vísceras en o con el descienden. La movilidad de la pared abdominal puede estar disminuida o abolida por las siguientes causas: a) Disminución o supresión de los movimientos del diafragma, tras procesos toráxicos (derrame pleural, enfisema, etc) o por procesos abdominales como ascitis, gran meteorismo, neumoperitoneo, tumor enorme, etc. b) Algún proceso peritoneal, localizado o generalizado, que provoca contractura e inmovilización de la pared que puede ser regional (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, etc) o general a toda la pared abdominal, con inmovilidad de la misma (vientre en tabla). En el abdomen se pueden observar latidos de origen circulatorio y los movimientos ya descritos a partir del tubo digestivo cuando esta obstruido y conserva su tono. AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN La auscultación se debe hacer con el paciente en decúbito dorsal, con una respiración superficial o en apnea. En ocasiones para estimular la motilidad gastrointestinal podemos efectuar una suave percusión en el vientre o hacer ingerir un poco de agua. Es conveniente hacer la exploración en un ambiente silencioso, cuando se intenta auscultar ruidos de origen vascular, se aconseja hacerlo en ayunas para atenuar los rumores digestivos; algunos suministran previamente atropina y/ o carbón. Para la investigación de estos soplos se debe explorar la zona media de la región epigástrica y luego ambos hipocondrios. Auscultando el vientre de un sujeto sano se oyen ruidos (gorgoteos y tintineos) abundantes, continuos y suaves. En el embarazo el procedimiento es de rigor después de los 5 meses, con el fin de percibir los ruidos fetales. Su ausencia bien comprobada es signo de muerte fetal. Pueden auscultarse en el abdomen los ruidos normales, aumentados o disminuidos u otros de distintos orígenes o características. Ruidos aumentados Procedentes del estómago: durante la palpación normal del epigastrio, se suelen producir un ruido de gorgoteo. El bazuqueo o chapoteo es un ruido que se produce al golpear o sacudir suavemente el epigastrio con el pulpejo de los cuatro dedos reunidos. Debe explorarse con el tórax ligeramente incorporado. El ruido de sucución es análogo al anterior y se percibe al imprimir al tórax del paciente unos movimientos rápidos de vaivén. Dichos ruidos tras el ayuno de tres o más horas, significan una hipotonía muscular gástrica con retraso en la evacuación pilórica o también una hipersecreción gástrica. Procedentes del intestino: el paso de los gases a través del intestino produce unos ruidos sordos y prolongados llamados borborigmos. Los borborigmos del intestino se encuentran aumentados 1) de modo difuso, en procesos que cursan con diarrea, colondisquinesias o estreñimiento espástico; 2) localizado en algunas estenosis orgánicas y antes de agotarse la capacidad contráctil del tramo inmediatamente anterior. Tras la reducción de una hernia, es omisión grave no comprobar, por auscultación la reaparición peristáltica. Ante un cuadro de abdomen agudo por hemorragia interna, la auscultación del hiperperistaltismo nos inclina a pensar en su origen intradigestivo; un silencio abdominal sugiere en cambio una hemorragia intraperitoneal. Un episodio tremendamente doloroso de hemiabdomen superior agudo con auscultación de ruidos peristálticos es muy sugestivo de crisis gástrica tabética. Ruidos disminuidos Se registran en el estreñimiento atónico en el íleo paralítico y en los procesos que determinan una reacción peritoneal, sobre todo en la apendicitis, la perforación, el vólvulo o la invaginación. Un silencio abdominal persistente nos inclina a calificar el proceso como “abdomen agudo” a poco que ayude el resto de la exploración. Por el contrario, la percepción de borborigmos normales en un cuadro abdominal doloroso o tras una contusión abdominal nos tranquilizara. También están muy disminuidos estos ruidos en la trombosis de las mesentéricas y en las pancreatitis (íleo).

12 Roces y crepitaciones: se puede sospechar la existencia de una perivisceritis abdominal por la simple auscultación de roces que recuerdan mucho la acústica del roce pleural. El hígado y el bazo son vísceras sin movilidad propia y se perciben dichos roces coincidiendo con el desplazamiento que provoca la respiración profunda. En los órganos con motilidad propia pueden percibirse en apnea, como ocurre en el roce en el hipocondrio izquierdo que se nota en algunas perigastritis. En la peritonitis aguda difusa a veces al principio en algunos puntos cerca del hígado y del bazo se puede auscultar un roce debido a exudados de fibrina. De igual manera en las esplenomegalias leucémicas, en periesplenitis y en infartos del bazo. En la frotación intestinal con frecuencia se ausculta en la zona de perforación una crepitación y roces producidos por la serosa inflamada. Signos auditivos de origen vascular: una estrechez arterial puede traducirse en un soplo: sistólico en el caso de estenosis simple y aneurisma; continuo con refuerzo sistólico en la comunicación arteriovenosa. Si la comunicación es entre vena y vena, el soplo es continuo sin refuerzo sistólico. La auscultación de un soplo sistólico en la región lumbar nos permite sospechar, frente a una hipertensión arterial, la posible lesión vascular del hilio renal. En el síndrome de Cruveilhier-Baumgarten, una cirrosis hepática caracterizada por la persistencia de una vena umbilical permeable, se suele auscultar un soplo venoso continuo alrededor del ombligo, con estremecimiento palpable. PALPACIÓN DEL ABDOMEN Tiempos de la palpación: se realizan en tres tiempos y son la palpación superficial, la palpación de la pared y la palpación profunda. Palpación superficial: Es una palpación muy suave, superficial, la mano que palpa debe reconocer toda la superficie del vientre. Se debe explorar la superficie del abdomen y luego la tensión abdominal. Superficie del abdomen: Se aplica suavemente la mano derecha tratando de adaptarla a la superficie de la pared y se recorre todo el abdomen, se busca apreciar por el tacto el menor relieve o depresión, con el objeto de confirmar o rectificar los datos recogidos en la inspección (mano de escultor). Tensión abdominal: Se procede colocando la mano de plano y toda ella apoyada por la palma sobre la pared abdominal, sin hacer presión. Con la extremidad de los dedos ligeramente encorvados, se hacen pequeñas sacudidas suaves. Primero se toca separadamente de arriba hacia abajo a cada lado de la línea media, recorriendo todas las regiones abdominales y luego se explora alternativamente en puntos simétricos del abdomen para comparar; se la debe realizar en forma rápida con dos o tres sacudidas en cada sitio. En condiciones normales la tensión no es uniforme, es mayor en la fosa iliaca derecha que en la izquierda por la presencia del ciego, que corrientemente es superficial y ocupa prácticamente toda la región. En cambio la fosa iliaca izquierda aloja al colon descendente, que es de menor calibre y mas profundo. En los flancos es igual en ambos lados. En el hipocondrio derecho suele ser mayor que en el izquierdo. Es algo mayor a los lados de la línea media por su desarrollo de los músculos rectos del abdomen. Es algo superior en el hipogastrio que en el epigastrio, debido a la vejiga urinaria que cuando esta llena de orina ofrece un aumento franco. Al realizar esta palpación hay que tener en cuenta que se pueden reconocer pequeñas diferencias de un hemiabdomen con relación al otro, que no son muy evidentes y ocurre que del lado que esta ubicado el examinador la tensión es mayor. Ya hemos señalado que el frío provoca aumento de la tensión, igualmente ocurre con los esfuerzos (tos, arcadas, vómitos, defecación, etc). El desarrollo muscular ejerce también influencia sobre el tono en los atletas, pues es mayor que en las personas de vida sedentaria. En el adulto es mayor que en el niño y el viejo, y en el hombre que en la mujer. Durante la inspiración es algo mayor que en la espiración, debido al aumento de la presión intraabdominal que se produce al descender el diafragma, por ello en la fase espiratoria al disminuir el tono parietal, es mas fácil la introducción de la mano que palpa (palpación profunda). En condiciones patológicas puede existir un aumento o una disminución de la tensión abdominal. Aumento de la tensión abdominal Puede ser debido a causas de la pared: 1. Por hipertonía de los músculos abdominales (contractura muscular). 2. Por procesos cavitarios (sólidos, líquidos o gaseosos) dentro de la cavidad abdominal provocan un aumento de la distensión al determinar una mayor resistencia de la pared a la palpación superficial. 1. Hipertonía por contractura muscular: La forma del abdomen en lugar de saliente esta aplanada o deprimida. La dureza de la pared impide o dificulta la palpación profunda y cuando existe una hipertonía generalizada, el vientre suele estar inmóvil (vientre en tabla). Las hipertonías musculares pueden ser generalizadas o circunscritas. Las primeras se deben ya sea a una irritación peritoneal, ya a una irritación neuronal o a otras causas, como: Hipertonías por irritación peritoneal parietal: Habitualmente se designa como contractura y que constituye una de los signos más valiosos de peritonitis (defensa abdominal). La causa mas frecuente del proceso es la peritonitis aguda difusa de diversos orígenes

13 El punto de partida de este reflejo puede ser ajeno al peritoneo, originado en las vísceras del tórax, pleura (pleuresías), pericardio (pericarditis), miocardio (infartos), mediastino (mediastinitis), etc. La hipertonía en estos casos puede ser generalizada pero también puede estar localizada a la parte alta del vientre, a uno de los hipocondrios o al epigastrio. Hipertonías por irritación de la neurona: si varias o todas las raíces correspondientes al abdomen son irritadas, se observa una hipertonía generalizada. Meningitis: se observa el “abdomen escafoideo”, hay además rigidez de la nuca con epistótonos y piernas y rodillas en flexión. Espasmos tónicos: Este tipo de contracción muscular aparece en la fase tónica de los ataques de gran mal (epilepsia), en la rigidez de descerebración, en el tétanos, en la intoxicación por estricnina, etc. Aracnoidismo: la picadura de varias arañas (viuda negra) es venenosa para el hombre, provoca una verdadera contractura en tabla de la pared abdominal, no obstante hay peristaltismo y el paciente aparece mas inquieto que inmóvil. Crisis tabéticas: se observan con frecuencia síntomas parecidos a los del abdomen agudo. A veces constituyen la primera manifestación de la enfermedad, raramente existe una verdadera contractura, hay peristaltismo, que puede ser hiperactivo, son evidentes los síntomas de neurosífilis. Hipertonías psicógenas: se observa en personas nerviosas. Enfermedades médicas que pueden simular contractura: acidosis diabética o de otros tipos, porfiria, anemia de células falciformes, saturnismo agudo, caquexia hipofisiaria, colagenosis, etc. 2. Aumento de tensión por procesos intracavitarios: recordemos que dentro de la cavidad abdominal algunos procesos sólidos (tumores), o colecciones liquidas (ascitis) o gaseosas (neumoperitoneo, meteorismo) pueden provocar aumentos de tensión generalizados a todo el vientre. Insistimos que en estos casos no hay contractura de la pared. Lo que ocurre es que al hacer la palpación superficial hay un aumento de la tensión debido a la resistencia ejercida por el proceso intracavitario sobre la pared abdominal. El aumento de la tensión abdominal puede ser también localizado, circunscrito a una víscera (peritonitis circunscrita, apendicitis, colecistitis, esplenitis, etc), igualmente el aumento de resistencia puede circunscribirse a la superficie de la víscera, hepatomegalia, tumor vesicular, etc. Disminución de la tensión abdominal Puede ser también generalizada a toda la pared o localizada, circunscrita. La hipotensión generalizada por hipotonía muscular o hipotrofia de la pared se observa después del parto, en las multíparas, en el adelgazamiento, luego de la extirpación de grandes tumores abdominales, en los desnutridos, en la deshidratación, etc. Puede ser también una afección circunscrita. Un ejemplo típico es la llamada en clínica “fosa iliaca derecha vacía”. Al hacer la palpación de esta región, se nota que la distensión abdominal esta disminuida; ello por que el ciego es diatópico o ectópico. En los pacientes con hipotonía de la pared, y cuando es marcada, la punta de los dedos pueden llegar fácilmente a la pared posterior del abdomen al efectuar la palpación profunda. Al realizar la palpación superficial, cuando en el abdomen hay un contenido liquido (ascitis), al efectuar las pequeñas sacudidas con que se explora la tensión del vientre se siente en algunas circunstancias (carcinomatosis peritoneal, quistes del peritoneo, hepato-esplenomegalias y ascitis), la sensación de golpear, de tocar algo sólido que con cada sacudida se profundiza y vuelve luego a la superficie, chocando la mano. Ello constituye el “fenómeno o signo del témpano”. En la palpación profunda este signo no se obtiene. Palpación de la pared: Comprende la exploración de la piel, el tejido celular , los músculos con sus aponeurosis y si los hay los tumores de la pared. Piel: se aprecia la temperatura con el dorso de los dedos. Esta aumentada en los cuadros febriles de orden general, además se puede percibir aumentada en una región circunscrita del abdomen, a la vez que la piel esta roja y tumefacta, tal como ocurre en los procesos supurados de la pared y en algunos abscesos profundos. Sensibilidad superficial: Se explora pellizcando la piel o mediante el roce de las uñas o el mango del martillo o mediante un alfiler o un trozo de algodón. Se completa haciendo presión con uno o dos dedos sobre las masas musculares. Tejido celular subcutáneo: Se explora recorriendo el tejido celular de la pared y palpándolo entre los dedos índice y pulgar. Para buscar el edema de la pared, se toma también entre el índice y el pulgar un pliegue de la piel en un sitio determinado y se compara su espesor con un punto simétrico. Músculos y aponeurosis: Los músculos rectos de la porción superior presentan intersecciones aponeuróticas, entre las cuales se encuentran los vientres musculares. Cuando se contracturan, tales vientres hacen relieve en forma de ondulaciones que se pueden apreciar pasando la mano por la superficie.

14 En los músculos anchos el aumento de tono se manifiesta solo por una mayor tensión. También se exploran los orificios herniarios, con esta palpación se pueden reconocer hernias que no han sido observadas en la inspección. Las hernias inguinal y umbilical se exploran fácilmente, aunque a veces el saco herniario es muy pequeño que para reconocerlo hay que hacer un a minuciosa palpación. El anillo inguinal se explora introduciendo el dedo índice o meñique, enfundado en la piel del escroto, hasta alcanzarlo. Luego se ordena al paciente que haga un esfuerzo (tos, defecación). El examen se inicia en decúbito dorsal y se debe terminar en posición de pie. Se puede palpar una pequeña procidencia (punta de hernia). El anillo umbilical es de fácil exploración. Por ultimo se debe explorar la línea alta por encima del ombligo. Cuando existen se trata de pequeñas hernias epigastricas, que aparecen en los puntos débiles de la línea media. Tumores de la pared abdominal: los abultamientos observados en la pared abdominal pueden ser propios de la pared del vientre o la exteriorización de una tumoración intraabdominal. Ciertas características semiológicas permiten muchas veces diferenciarlos. La inspección sola no es concluyente. Las elevaciones circunscritas despiertan la sospecha de tumores externos y las tumoraciones difusas, más bien uniformes, indican un tumor intraabdominal. Sin embargo, cuando las tumoraciones profundas se acompañan de flacidez de la pared, el abultamiento perceptibles puede ser circunscrito. Los tumores intraperitoneales se mueven al mismo tiempo y en igual sentido que el diafragma, de arriba hacia abajo en la inspiración profunda, es apreciable en los tumores móviles de las partes altas y media del abdomen, sobre los que puede influir el diafragma. Por el contrario los tumores de la propia pared abdominal siguen los movimientos de la pared del vientre, en sentido anteroposterior. Durante la inspiración se proyectan hacia delante y durante la espiración se deprimen. c) Palpación profunda: tiene por finalidad la exploración directa de las vísceras intraabdominales. En condiciones normales, los órganos se palpan: a) regularmente (colon sigmoide), b) frecuentemente (ciego, borde inferior del hígado), c) ocasionalmente (riñones, colon ascendente), d) raramente (colon transverso, borde inferior del estómago) ó e) no se palpa (bazo). d) Tacto rectal Debe formar parte de la exploración de todos los padecimientos del extremo distal del tubo digestivo. Para su realización se utiliza un guante que no presione, con el dedo índice bien lubricado y con el paciente en posición de plegaria mahometana o de pie con el tronco flexionado y apoyándose en la camilla con los codos. Esta maniobra permite: - Realizar inspección anal para ver si hay hemorroides prolapsadas, fisuras, tumoraciones pediculadas - Describir la mucosa rectal, lisa en condiciones normales. - Localizar masas o inflamaciones procedentes de la cavidad abdominal. - Valorar la próstata, las vesículas seminales y el cuello uterino. - Provocar dolor y orientar hacia patología apendicular, prostática, anexial... - Conocer el grado de repleción de la ampolla rectal, características de las heces y tono del esfínter anal. PERCUSIÓN DEL ABDOMEN El abdomen es sonoro en toda su extensión, salvo en las zonas de matidez absoluta y relativa del hígado y de matidez apreciada en el hipocondrio izquierdo correspondiente a la proyección del bazo en la parrilla costal. Signos percutorios abdominales: Ascitis: Con la percusión se aprecia en los derrames medianos y libres, una matidez en media luna con la concavidad hacia arriba. Por debajo de esta línea que es el limite del derrame hay matidez, por encima con frecuencia hay meteorismo y por lo tanto timpanismo. La búsqueda de la matidez se debe hacer siguiendo líneas radiadas desde el apéndice xifoides hacia abajo y los lados. La matidez desplazable hace que los flancos y fosas iliacas que suelen ser mates en el decúbito dorsal, al inclinar el cuerpo hacia un decúbito lateral se tornan sonoros del lado opuesto al cambio, al par que aumentan el limite de matidez del lado en que se apoya el cuerpo. Esta maniobra nos indica que el liquido en la cavidad abdominal esta libre y que se puede desplazar de un lado hacia otro con los cambios de posición, no ocurriría lo mismo si el derrame fuera fijo, tabicado por adherencias. Cuando el líquido peritoneal es escaso, se puede percutir la pared abdominal colocando al enfermo en posición genupectoral o de pie. Con la primera posición, el líquido asienta en la región umbilical y se obtiene una pequeña matidez en esa zona, hallándose el enfermo de pie, se puede obtener una pequeña matidez en el hipogastrio. Tumores abdominales: algunos tumores abdominales alcanzan a tener volúmenes enormes, una variedad de ellos los tumores de ovario, invaden desde la pelvis la cavidad abdominal y deforman el abdomen produciendo al igual que la ascitis un vientre globoso. En estos casos la percusión es útil para su diferenciación. Hemos señalado que el limite superior de la matidez por ascitis es una línea curva de concavidad superior, en cambio en los tumores sólidos esta línea es también curva, pero de convexidad superior. Signo de Jovert: consiste en la desaparición precoz de la matidez hepática, que es remplazada por una hipersonoridad o timpanismo. Se explora con el enfermo en decúbito dorsal o en el lateral izquierdo. Se encuentra este signo percutorio de importancia en las perforaciones del tubo digestivo especialmente por ulcera gastroduodenal, en ocasiones es decisivo para el diagnostico. ( neumoperitoneo)

15 Signo de Chilaiditi: cuando el colon se interpone entre el diafragma y el hígado ptosado, se percute un timpanismo entre la base del tórax y la matidez hepática. Meteorismo: consiste en el abovedamiento del vientre producido por acumulo de gases en forma exagerada en el tubo digestivo, caso siempre radica en el intestino y en menor medida en el estómago. Percutiendo hay timpanismo. Neumoperitoneo: puede ser diagnostico o espontáneo, hay acumulo de gases en la cavidad peritoneal. En la mayoría de los casos es patognomónico de perforación de víscera hueca. A la percusión hay timpanismo, pero debido a la irritación del peritoneo, el vientre esta aplanado. Meteorismo provocado: con fines diagnósticos se suele insuflar el colon desde el ano. Se usa para el diagnostico diferencial de algunos tumores del vientre, que al crecer hacia delante, pueden producir una zona de matidez que desaparece y aun se hace timpánica al insuflar el colon. Abdomen en tablero de damas o en mosaico: en la peritonitis inflamatoria adhesiva, la percusión muestra zonas mates salpicadas con otras timpánicas. Espacio de Traube: es el espacio limitado hacia la derecha por el lóbulo izquierdo del lóbulo izquierdo del hígado, a la izquierda por el bazo, hacia arriba por el corazón y arriba y a la izquierda por el pulmón. Esta cubierto por el diafragma y por fuera de el por el fondo de saco pleural izquierdo. Este espacio tiene la forma de un casquete o de una semiluna de convexidad superior y corresponde a la zona de sonoridad timpánica del estómago vacío. Cuando el timbre no es timpánico, si su percusión es mate se dice que el Traube esta ocupado, ocurre cuando hay un derrame pleural izquierdo, en la pericarditis con gran derrame o cuando hay hepatomegalia, esplenomegalia cubren la cara anterior del estómago.

SEMIOLOGIA DEL ESÓFAGO Interrogatorio: El esófago patológico es fuente de manifestaciones subjetivas (síntomas primordiales y rios.) A) Síntomas primordiales: 1. Disfagia: Es la dificultad en la deglución que implica una alteración en la progresión de los alimentos desde la boca hacia al estomago. En la caracterización de una disfagia el interrogatorio debe precisar: a) El comienzo, agudo o insidioso; b) la evolución, progresiva o intermitente; c) El tipo de alimentos con los que se presenta, líquidos, semisólidos y/ o sólidos; d) La secuencia de presentación del trastorno para los diferentes tipos de alimentos, si ella se produce con todos ellos; e) El momento en que se presenta, ya sea el comienzo, en el transcurso o al final de la ingestión alimentaria; f) La presencia o no de dolor (odinofagia o esofagodinia); g) La capacidad por parte del enfermo de localizar la altura de la molestia, h) maniobras que realiza el enfermo para aliviar el síntoma. La disfagia esofágica, al igual que la bucofaríngea, puede reconocer causas orgánicas o funcionales. La forma orgánica obedece a estrechamientos de la luz del esófago por alteraciones propias del órgano o por lesión de las estructuras vecinas. Entre las afecciones intrínsecas merecen mencionarse los tumores malignos y benignos, los divertículos, las esofagitis, los cuerpos extraños enclavados, las estrecheces cicatrízales del esófago consecutivas a la ingestión de sustancias cáusticas o una esofagitis por reflujo grastroesofágico, el síndrome de Plummer-Vinson, etc. Entre las causas extrínsecas capaces de generar una disfagia se encuentran el bocio endotorácico, las adenopatías mediastinales, el aneurisma de la aorta, la dilatación de la aurícula izquierda, la hiperostosis vertebral grave, la arteria subclavia derecha de nacimiento y recorrido anómalos (disfagia lusoria), etc. La disfagia funcional se debe a espasmos esofágicos, localizados, por lo general, en los estrechamientos fisiológicos del órgano. Se observa en sujetos neurópatas (bola histérica) y como un epifenómeno de afecciones de otros órganos toracoabdominales. En el síndrome de disinergia esofágica, acalasia o megaesofago, la causa de la disfagia es la absoluta incoordinación de los movimientos esofágicos, que se traduce fundamentalmente por la falta de relajación del esfínter cardial al llegar la onda peristáltica descendente. Análisis de los diferentes componentes de la disfagia a) Modo de comienzo: el agudo, brusco, se debe atribuir a espasmos del esófago o bien a lesiones de esofagitis consecutivas a la ingestión de sustancias irritantes o por enclavamiento de cuerpos extraños. Las disfagias de comienzo insidioso se deben habitualmente al estrechamiento del conducto por lesiones intrínsecas o extrínsecas de crecimiento progresivo

16 b) Evolución: la disfagia progresiva siempre reconoce una causa orgánica, en tanto que la intermitente o de aparición momentánea se observa principalmente en los trastornos funcionales y en las lesiones orgánicas alas que se agrega el espasmo. c) Tipos de alimentos con que se presenta: Liquidos, solidos y semisolidos d) Secuencia: En las afecciones orgánicas de desarrollo progresivo (carcinoma, esofagitis crónica, tumores benignos, etc) la disfagia se manifiesta inicialmente con los alimentos sólidos; paulatinamente se agrava y se produce también con los semisólidos y con los líquidos. La afagia (ausencia absoluta de progresión de todo tipo de alimento por el trayecto bucofaringoesofágico) es el último escalón evolutivo de una disfagia progresiva. La disfagia para líquidos (disfagia paradojal) y la disfagia electiva, es decir, para determinados elementos se observa en las alteraciones funcionales del esófago (neurópatas). La disfagia paradojal es uno de los síntomas mas característicos del síndrome de disinergia esofágica o acalasia, ya que la disfagia suele manifestarse con todo tipo de alimento y solo sufrir una agravación con los líquidos (en especial fríos). e) Momento de presentación: la disfagia orgánica se presenta desde el comienzo de la ingestión de los alimentos. Sin embargo, la disfagia producida por los divertículos esofágicos suele aparecer en el trascurso o hacia el final de la ingesta cuando al distenderse la bolsa diverticular por los alimentos, comprime la pared y estrecha así la luz del órgano. La disfagia funcional se manifiesta en cualquier momento durante la ingestión de los alimentos. f) Presencia o no de dolor: la odinofagia o esofagodinia se observa en las lesiones inflamatorias y ulceradas sensibles al paso de los alimentos. El dolor esofágico es de localización retroesternal y puede irradiarse al cuello, a la nuca y a la región interescapular. g) Capacidad de localizar la altura de la molestia: en las afecciones orgánicas del esófago, el paciente generalmente puede localizar la altura de la dificultad deglutoria. En las alteraciones funcionales, el enfermo la ubica a diferentes alturas. h) Maniobras que realiza el enfermo para aliviar el síntoma: los pacientes afectados de disfagia orgánica suelen referir que la deglución de los sólidos mejora con la ingestión de pequeños sorbos de agua u otra bebida. Los enfermos que aquejan un síndrome de disinergia esofágica señalan que logran aliviar la disfagia mediante movimientos de hiperextensión de la cabeza y de elongación del cuello. 2. Vómitos falsos, falsas regurgitaciones y eructo esofágico: se denomina vomito falso a la expulsión al exterior, mediante ondas antiperistálticas, del contenido esofágico que ha sido deglutido pero no ha pasado aun al estomago. Son producidos estos vómitos por una alteración del transito esofágico, de origen orgánico o funcional. La pituita, forma especial de vomito esofágico, consiste en la expulsión de saliva que se acumula en el esófago por la asociación de sialorrea y espasmo de la pinza diafragmática. Se observa en pacientes alcohólicos crónicos (pituita matinal de los alcohólicos), pero otras afecciones gastrointestinales pueden originarla. En otros casos el vómito esofágico se caracteriza por la expulsión de sustancias alimentarias, saliva, secreciones digestivas y respiratorias, sangre, restos tisulares, etc, que se han acumulado en una bolsa diverticular o por encima de una estrechez , como ocurre en la acalasia y en el cáncer. Estos vómitos se distinguen de los verdaderos porque falta en ellos el contenido gastroduodenal (ácido clorhídrico, bilis, alimentos parcialmente digeridos, etc) y porque contienen abundante cantidad de saliva. Las falsas regurgitaciones se definen como retorno del contenido del esófago a la cavidad bucal, en ausencia de antiperistaltismo esofágico. Se diferencian de la regurgitación gástrica o verdadera por los mismos caracteres de los vómitos. Las causas productoras de la falsa regurgitación son similares a las responsables del vomito esofágico. El eructo esofágico o sea la eliminación oral y ruidosa del aire contenido en el esófago se produce en presencia de aerofagia y dadas las mismas condiciones descritas anteriormente. 3. Esofagorragia: puede manifestarse por un síndrome hemorrágico digestivo acompañado de un síndrome anémico o por este último solamente. La hematemesis suele ser la manifestación de una esofagorragia rápida y profusa, que generalmente reconoce como una causa a las varices esofágicas, al carcinoma, a la ulcera péptica esofágica, a la rotura del esófago y a las enfermedades hemorragíparas graves. La melena suele ser la exteriorización de una hemorragia escasa y lenta como la que se produce en las hernias diafragmáticas y en el carcinoma, en las esofagitis y en la ulcera péptica esofágica de menor agresividad lesional. Las mismas causas productoras de melena pueden producir sangre oculta en la materia fecal y en este caso manifestarse la esofagorragia solo por el síndrome anémico. 4. Regurgitación: Se llama de esta manera al reflujo del contenido del estomago hacia la cavidad bucal que se produce en forma espontánea y sin esfuerzo alguno. Es debida a la perdida del complejo mecanismo que en condiciones normales, asegura la ausencia de reflujo gastroesofágico. En la acalasia, esclerodermia, neoplasias gastroesofagicas, etc se producen la insuficiencia del cardias y la desaparición de la acción del esfínter inferior del esófago. En la hernia por deslizamiento, la regurgitación, casi constante se produce en todos aquellos casos en los que no se comprueba la existencia del esfínter inferior. En esta patología se encuentran abolidos el angulo de His, la válvula mucosa de seguridad y la pinza diafragmática. El aumento de la presión intraabdominal (embarazo, tumores) es capaz de producir regurgitaciones, en razón de que se superaría la presión positiva generada en la porción terminal del esófago por la acción de dicho esfínter.

17 La regurgitación se confunde a menudo con la falsa regurgitación. La pirosis es la más característica y frecuente regurgitación. Se manifiesta como una sensación de ardor que se inicia en el epigastrio, asciende por la región retroesternal y llega a la faringe y aun a la boca. Se cree que produce por el reflujo de jugo gástrico hiperclorhídrico, dado que si es hiperclorhídrico no aparece el síntoma. Sin embargo, la observación de pacientes hiperclorhídricos con reflujo gastroesofágico y sin pirosis y, a la inversa, la existencia de pacientes con pirosis a pesar de ser normoclorhídricos llevo al estudio del problema, actualmente se acepta como otra causa productora de pirosis a la distensión de la porción distal del esófago asociada a la generación de ondas antiperistálticas. Esto explica su frecuente aparición en la taquifagia y en la aerofagia. B) Síntomas rios 1. Alteración del estado general: la astenia, la anorexia y el adelagazamiento se observan en la patología orgánica del esófago. 2. Halitosis o mal aliento: Puede ser una manifestación de cáncer esofágico, divertículos y megaesofago con retensión prologada. 3. Ptialismo o sialorrea: Se produce por el reflejo esófago-salival de Roger y se observa en el cáncer, acalasia, esofagitis 4. Dolor esofágico: El dolor esofágico puede ser espontáneo, continuo, sordo, de localización retroesternal y de propagación al dorso, a la nuca o a la región interescapular, en las lesiones orgánicas avanzadas que se acompañan de periesofagitis y en el megaesófago. En otros casos, semejante al dolor que caracteriza a la ulcera gastroduodenal es provocado por una ulcera péptica esofágica. El dolor seudoanginoso que se presenta durante el decúbito inmediatamente después de las comidas o cuando se produce un aumento de presión intraabdominal (tumor, embarazo, esfuerzo defecatorio, flexión del tronco) es característico de la hernia diafragmática. El dolor esofágico agudo, brusco, muy intenso, con la localización y la propagación típicas se observa en las roturas esofágicas por cuerpo extraño, esofagoscopia, etc y en el síndrome de Mallory-Weiss (caracterizado por el aumento brusco de la presión intraesofagica por vómitos, que lleva al desgarro del órgano). 5. Tos: en las afecciones esofágicas, la tos se produce por el pasaje del contenido del órgano a las vías respiratorias. Si esta relacionada con la deglución se debe pensar en una fístula esófago-traqueal o bronquial, en una obstrucción grave del órgano con rebasamiento del mismo y pasaje de los alimentos al árbol traqueo-bronquial o en un divertículo por pulsión faringoesofágico, que evacua su contenido en las vías aéreas. En el recién nacido, la fístula esófago-traqueal es una malformación en la que se debe pensar, dado que requiere una inmediata solución quirúrgica. En el adulto es la consecuencia de una neoplasia avanzada de origen esofágico o bronquial, excepcionalmente es debida a procesos inflamatorios agudos o crónicos. En otros casos y particularmente en los niños, la tos de decúbito es la expresión, a veces única de un reflujo gastroesofágico. 6. Tumoraciones visibles y palpables: se localizan en la región lateral e inferior del cuello. A veces son percibidas por el paciente como abultamientos de volumen variable, con los cambios de postura y con la ingesta, en el caso de ser producidas por grandes divertículos de Zenker, o de tamaño constante cuando son de origen neoplásico. Examen físico. Solo el esófago cervical y portador de patología orgánica es pasible de ser sometido al examen físico, que es además parcial dado que se pueden utilizar únicamente la inspección y la palpación. La inspección, con el paciente de pie y en decúbito dorsal haciendo flexionar el cuello y la cabeza en todas las direcciones posibles, puede demostrar la existencia de un abultamiento cervical lateral, del que se podrá precisar tamaño, forma, color y superficie, pero no su origen. La palpación se realizara en las mismas posiciones y actitudes que la inspección. Se introducirán los dedos de la mano opuesta al lado a explorar por debajo del esternocleidomastoideo. La palpación informa sobre la situación, tamaño, forma, superficie, consistencia, tensión, temperatura, dolor provocado, movilidad y reductibilidad de la tumoración en estudio. La prolongación del proceso en profundidad, su lateralidad y su reductibilidad permiten plantear su origen esofágico. La reducción de la tumoración por la expresión manual, fundamentalmente y la referencia o no, por parte del paciente, de una falsa regurgitación, en unión de los restantes datos palpatorios, indican que muy presumiblemente se ha realizado la palpación y vaciamiento de un divertículo faringo-esofágico. Si la masa no disminuye de tamaño la impresión diagnostica se basara en los restantes caracteres de la misma. La forma sacular, la superficie lisa, la consistencia blanda, una relativa renitencia y la posibilidad de movilización a la palpación inclinara hacia la existencia de un divertículo faringo-esofágico. En cambio la forma y la superficie irregular, la consistencia dura, la ausencia de renitencia y la fijeza de la tumoración, indicaran la posibilidad de un proceso neoplásico.

18 Mediante la auscultación se puede ritmar la deglución y objetivar la disfagia y dividir la deglución en dos tiempos. El examinador provisto de un reloj, coloca un estetoscopio sobre la base del apéndice xifoides. El paciente, en posición de pie, ingiere un sorbo de agua. En condiciones normales, al comienzo de la deglución se puede auscultar un primer ruido que coincide con el ascenso de la laringe, a los ocho segundos del primero, se ausculta un segundo ruido o gorgoteo, que indica la llegada de liquido y de aire al estomago. La ausencia o retardo del segundo ruido señala la presencia de un obstáculo orgánico o funcional en el transito esofágico. SÍNDROME ESOFÁGICO FUNCIONAL A. Etiología. Suele tratarse de enfermos con trastornos psíquicos, en los que el órgano de choque es el esófago (atonía esofágica, espasmos esofágicos). B. Interrogatorio. 1. Síntomas primordiales a) Disfagia: comienzo agudo; evolución, intermitente; cualquier tipo de alimento (disfagia selectiva, disfagia paradojal); sin secuencia de presentación; momento de aparición aleatorio; maniobras no características y variables para alivio del síntoma; esofagodinia inconstante; imprecisa localización de la altura de la dificultad deglutoria. b) Regurgitación: frecuente. 2. Síntomas rios a) Sialorrea presente en ocasiones. b) Dolor epigástrico atípico. C. Examen físico: negativo. D. Exámenes complementarios a) La radioscopia y la radiografía contrastada muestran alteraciones en el transito esofágico indicadoras de atonía; otras veces se agregan modificaciones en la forma del órgano, consistentes ya sea un estrechamiento anular (espasmo esofágico), ya en una imagen en cuentas de rosario (síndrome de Curling). b) Esofagoscopia, negativa. c) Manometría, positiva; esta indicada pero no es un método complementario de rutina. SÍNDROME ESOFÁGICO ORGÁNICO FUNCIONAL A. Etiología. Síndrome de disinergia esofágica; parálisis del glosofaringeo y/ o vago; esclerodermia. B. Interrogatorio. 1. Síntomas primordiales a) Disfagia: comienzo agudo; carácter intermitente; evolución lentamente progresiva; disfagia paradojal en la disinergia esofágica, otras veces de tipo orgánico y con secuencia de presentación (esclerodermia; parálisis del glosofaringeo y/ o vago de instalación progresiva); maniobras características para aliviar el síntoma en el dolicomegaesofago; imprecisa localización de la altura de la disfagia; esofagodinia insconstante. b) Falsas regurgitaciones y regurgitaciones presentes. 2. Síndromes rios a) Alteración del estado general. b) Halitosis c) Sialorrea d) Tos

19 C. Examen físico: negativo. Auscultación del segundo ruido deglutorio retardada. D. Exámenes complementarios a) La radioscopia y la radiografía contrastada pueden mostrar imágenes anormales por alteración del transito esofágico (parálisis del IX y X pares); reflujo gastroesofágico (esclerodernia); estrechamiento generalizado de la luz y acortamiento del esófago (esclerodermia); imagen de punta de lápiz, megaesofago y dolicomegaesófago (síndrome de disinergia). b) Esofagoscopia, indicada, confirma la acalasia y por biopsia, la esclerodermia; permite descartar las lesiones agregadas y biopsia dirigida de las mismas. La citología exfoliativa puede ser positiva en la neoplasia asociada. c) Manometría, indicada aunque no es un examen de rutina. SÍNDROME ESOFÁGICO ORGÁNICO A. Etiología: carcinoma esofágico; divertículos; hernias diafragmáticas; esofagitis; ulcera péptica esofágica; tumores benignos; varices esofágicas; cuerpos extraños; síndrome de Mallory-Weiss (rotura del esófago); compresión extrínseca; síndrome de retracción hemitoracica. B. Interrogatorio 1. Síntomas primordiales a) Disfagia: comienzo insidioso, aunque puede ser agudo (espasmo asociado a neoplasias, esofagitis, cuerpos extraños); de evolución progresiva y para distintos tipos de alimentos según el grado de la misma; existe secuencia de presentación; aparece al comienzo de la ingesta o en su transcurso (divertículos); esofagodinia de grado variable; localización precisa de la altura de la dificultad deglutoria; maniobras características para aliviarla en los divertículos que pueden ser evacuados. b) Vomito falso, falsa regurgitación y eructo esofágico presentes. c) Esofagorragía presente en forma inconstante d) Regurgitación a menudo presente. 2. Síntomas rios a) Alteración del estado general b) Halitosis c) Sialorrea d) Dolor esofágico e) Tos f) Tumoraciones visibles y palpables (divertículo faringoesofágico; carcinoma de hipofaringe) C. Examen físico: según la localización del proceso, la inspección y la palpación del cuello pueden relevar tumoraciones (divertículos, neoplasias). D. Exámenes complementarios a) La radioscopia, la radiografía directa y la contrastada muestran las alteraciones del transito, de la forma, del tamaño y de la situación del esófago características de la patología causal del síndrome. b) La esofagoscopia, la biopsia dirigida y la citología exfoliativa están siempre indicadas y permitirán el diagnostico de certeza.

SEMIOLOGIA DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO Interrogatorio: En la anamnesis de las afecciones gastroduodenales se deberán tener en cuenta los antecedentes familiares del enfermo, ya que la ulcera péptica, el cáncer gástrico y la gastritis atrófica, con aquilia gástrica, pueden tener una importante incidencia familiar. Antecedentes personales: los hábitos alimentarios (horario de las comidas, tipo de alimentación, ingesta de sustancias irritantes como café, mate, alcohol, picantes, etc); la inadecuada masticación; el habito de fumar; las alteraciones psíquicas, etc., que puedan tener una importancia primordial en ciertas afecciones, como la ulcera péptica, las gastritis, etc. Interesa conocer también el grupo sanguíneo del enfermo, ya que se ha demostrado una relación significativa entre el grupo O y la ulcera peptídica duodenal, y entre el grupo A y el cáncer gástrico. A) Síntomas primordiales 1. Dolor: se deben precisar los siguientes datos: a) carácter e intensidad (ardor, sensación de plenitud o pesadez, dolor cólico o calambre, dolor en puñalada y dolor transfixiante); b) modo de comienzo (agudo o insidioso); c) topografía (dolor

20 referido o somático, dolor visceral o verdadero y dolor parietal); d) propagación; e) relación con la ingesta (preprandial, posprandial inmediato, posprandial tardío y dolor nocturno); f) evolución en el tiempo (duración, frecuencia y periodicidad); g) factores que lo modifican; h) síntomas asociados (primordiales y rios). El dolor gastroduodenal obedece a las siguientes causas fisiopatológicas: 1. Dolor por contractura de las fibras musculares y aumento de la presión endoluminal, dolor cólico (fase de la lucha del síndrome pilórico, ulcera péptica) 2. Dolor por afectación de la serosa peritoneal (dolor peritoneal), perivisceritis, prerforacion de ulcera péptica. 3. Dolor por distensión. Dilatación aguda del estomago, síndrome pilórico en fase de atonía. 4. Dolor por irritación endodigestiva. Ulcera péptica-gastritis. 5. Dolor por isquemia. Vólvulo de estomago, hernia diafragmática. Es necesario señalar que el dolor epigástrico es el más impreciso de los dolores abdominales. Su presencia no permite afirmar que el estomago allí ubicado sea la víscera afectada, desde el momento en que la patología de otros órganos distantes puede acompañarse de epigastralgia como uno de los síntomas mas importantes del cuadro clínico. Cabe señalar que no toda epigastralgia traduce una patología de este segmento del tubo digestivo. El infarto de miocardio, la pancreatitis y las apendicitis agudas, las afecciones vesiculares, etc, por el mecanismo del dolor referido, pueden ser causas de epigastralgia y se deben tener en cuenta para el diagnostico diferencial. Análisis de los diferentes componentes del dolor a) Carácter de intensidad: analizaremos sucesivamente los siguientes tipos de dolor gastroduodenal: El ardor gástrico es referido por el paciente como una sensación de quemadura que puede acompañarse o no de pirosis. En general se sostiene que se debe a la existencia de una mucosa inflamada (gastritis) o una hiperacidez del jugo gástrico. En el primer caso su aparición es precoz con respecto a la ingestión alimentaria; en el segundo, dado que actúa como factor irritante sobre una mucosa normal o gastrítica, se manifiesta 2-3 horas después de las comidas como resultado del estimulo secretorio de estas. La comprobación de ardor con mucosa gástrica normal y con normo o hipoclorhidria ha llevado a la conclusión de que no siempre es necesaria la existencia de uno de estos dos factores para que el ardor se presente. En estos casos la distensión de la prepilórica engendra el ardor, así como la dilatación del vestíbulo esofágico provoca la pirosis sin la necesaria presencia de una regurgitación ácida La sensación de pesadez o plenitud, dolor gravativo, se debe a la distensión exagerada del estomago, condicionada por la hipotonía de la musculatura y el aumento del contenido (síndrome pilórico en fase de atonía, dolicogastria, etc. ). Se acompaña de una distensión epigástrica pospandrial, y su aparición es temprana en relación con las ingestas. En otros casos, este dolor es debido a un aumento del tono y/ o del peristaltismos gástricos, que provocan el aumento de la presión intraluminal. Aparece en el periodo posprandial tardío y no se acompaña de distensión epigástrica (ulcera péptica, síndromes hiperesténicos de otras etiologías, síndrome pilórico en fase de lucha, aerogastria, etc). El dolor de tipo cólico, o calambre, esta siempre relacionado con un aumento del tono y/ o del peristaltismo del estomago. Su aparición traduce generalmente la existencia de un obstáculo, orgánico o funcional, a la progresión del bolo alimentario, y es típico del síndrome pilórico en periodo de lucha. El dolor cólico es intermitente y su intensidad varia con la progresión de la onda peristáltica. Llega paulatinamente a un acmé, para decrecer después hasta un periodo de calma de duración variable. El dolor en puñalada de origen gastroduodenal se debe al igual que para otras vísceras huecas, a la perforación del órgano (ulcera péptica gastroduodenal). Este tipo de dolor es de gran intensidad, aparece bruscamente y una vez instalado es continuo hasta la resolución quirúrgica de la causa que lo ha engendrado. El dolor transfixiante se observa en la ulcera antigua, generalmente complicada (penetración en el páncreas de los ulcus duodenales posteriores). Es intenso y su característica fundamental es su propagación al dorso, en la zona comprendida entre la 5ta. y la 9ª. Vértebra dorsal. Analizamos brevemente el carácter e intensidad del dolor gastroduodenal, merece señalarse que la ulcera péptica es la causa mas frecuente del mismo. Sin embargo en esta afección los diferentes tipos de dolor y la variación de su intensidad no tiene valor para el diagnostico diferencial. Así pesadez o distensión, ardor gástrico y/ o pirosis, calambres o una vaga sensación de malestar pueden tener igual significación y su existencia dependerá en gran parte de las diferentes maneras en que cada enfermo refiere sus molestias subjetivas. Cabe recordar que esta enfermedad reúne todas las condiciones para provocar dolor: aumento del tono y peristaltismo gastroduodenal, hiperclorhidria e hiperestesia de la mucosa. b) Modo de comienzo y duracion: El comienzo insidioso es típico en los síndromes hipo e hiperesténico sin substrato anatómico. El síntoma de dolor suele ser no definido y el enfermo llega generalmente a la consulta cuando a pasado cierto tiempo de la iniciación de sus molestias. El comienzo agudo se observa en los brotes ulcerosos, en las hernias del hiato esofágico, asintomáticas durante mucho tiempo; en las gastritis agudas (por ingestión de cáusticos, tóxicos, alimentos, etc), en el cáncer gástrico, así como en la perforación de una ulcera péptica. La duración del doloroso es muy variable. Los dolores de tipo cólico son pasajeros y a menudo ceden tras el vomito, el dolor ulceroso tiene una duración espontáneamente limitada y puede ceder rápidamente con la ingesta de alimentos o ciertos fármacos, el dolor de las neoplasias es gravativo y generalmente prolongado. Las ulceras gastroduodenales complicadas con perivisceritis, por penetración del proceso hasta la región subperitoneal o peritoneal, el dolor es continuo y no por s. c) Topografía del dolor: Según las teorías de Ross el dolor puede ser de tres tipos: dolor referido o somático, dolor visceral, verdadero o esplácnico y dolor parietal. El mecanismo de producción del referido se explica según la teoría de Mackenzie, que se basa de que

21 cada segmento medular inerva una determinada zona visceral a través de fibras neurovegetativas aferentes y eferentes, y a otra zona de la piel por medio de nervios somáticos. El dolor visceral verdadero se produce cuando las fibras musculares del estomago y duodeno son sometidas a mayor tensión.Sin embargo tanto la distensión como el espasmo muscular, a través del aumento de la tensión tisular determinan la estimulación de las terminaciones nerviosas intramusculares (plexo mientérico y submucoso). Otro mecanismo de dolor esplácnico es la isquemia que a través de la anoxia modifica la tensión tisular. Finalmente, aunque discutido, otro factor algiógeno seria la irritación, generalmente química de la mucosa gastroduodenal lesionada. Por otra parte dado que las vísceras abdominales están rodeadas por el peritoneo, que posee innervación somática, es lógico que todos aquellos procesos gastroduodenales que alcanzan la serosa provoquen dolor, ya sea por irritación, tracción, compresión o estiramiento del peritoneo o sus mesos. Este es el dolor paravisceral o parietal que como cualquier otro tipo de dolor somático profundo se transmite por los nervios espinales (frénicos e intercostales en este caso). El dolor visceral verdadero es profundo y se localiza mal. El dolor referido es superficial y se acompaña de hiperalgesia cutánea en la región que corresponde a la misma metámera medular. El dolor parietal se localiza sobre la víscera enferma, ya que la sensibilidad del peritoneo vecino es recogida por la misma raíz posterior que la de la superficie externa que la de la superficie externa del cuerpo El dolor gastroduodenal se localiza en el epigastrio. d) Propagación del dolor: La propagación al hipocondrio derecho y aun al hombro del mismo lado se observa en las ulceras pilóricas y duodenales, y conduce al diagnostico diferencial con cuadros vesiculares, de los que se distingue por su ritmo diario y su periodicidad anual. El dolor por ulcera de cara posterior que penetra en el páncreas se propaga al hipocondrio izquierdo y al dorso, en ocasiones el dolor dorsal es la única localización. Las ulceras altas de cara posterior y pequeña curvatura gástrica vecinas al cardias pueden presentar propagación torácica y al brazo izquierdo, simulando una angina de pecho. e) Relación del dolor con las comidas: Dolor posprandrial inmediato, la epigastralgia que se presenta inmediatamente después de las ingestas debe atribuirse generalmente a una hiperestesia de la mucosa (gastritis) o bien al tironamiento del plexo solar, característico de las dolicogastrias, distendidas. Solo las ulceras altas yuxtacarddiacas de la curvatura menor gástrica y el síndrome de dumping o síndrome hiperosmótico yeyunal posgastrectomía pueden presentar dolor temprano o inmediato con respecto a las comidas (dolor prandial). El dolor posprandial tardío aparece de 1 a 4 horas o más después de las comidas y guarda estrecha relación con el peristaltismo gastroduodenal exagerado. El típico de la ulcera péptica y adquiere un ritmo diario que debe precisarse por el interrogatorio. En estos casos la ingesta de alimentos es seguida de un periodo de calma, luego se presenta el dolor tardío que va a ceder nuevamente en forma espontánea o por una nueva ingesta. Esta última diferencia ha llevado a precisar dos tipos de ritmo diario, a 3 o 4 tiempos, según se trate de una ulcera duodenal o gástrica respectivamente. En el primer caso, ulcera duodenal, el ritmo es el siguiente: comida – dolor tardío, que cede ante una nueva ingesta. En la gástrica: comida – calma – dolor – calma que se presenta espontáneamente. En el ulceroso el dolor puede ir acompañada de sensación de hambre (hambre dolorosa o gastralgoquenosis). El hecho de ceder tras una nueva ingesta lo separa claramente del dolor prandial, que se presenta por el mismo hecho de comer. El dolor nocturno, verdadero signo de lesión orgánica, y el del ayuno, por la característica apuntada, es mas frecuente en la ulcera duodenal o pilórica que en la gástrica. En estos pacientes hay hipersecreción gástrica continua y estenosis parcial del píloro, por lo que frecuentemente el vomito alivia el dolor (gastrosucorrea o síndrome de Reichmann). El dolor continuo y a menudo progresivo y sin relación con las comidas se observa en las neoplasias gástricas y en las lesiones ulcerosas antiguas con compromiso de la serosa peritoneal o penetración en órganos vecinos (ulcera duodenal de cara posterior perforada en páncreas). f) Evolución del dolor en el tiempo: Las manifestaciones dolorosas por patología gastroduodenal, consideradas retrospectivamente en el interrogatorio del paciente, pueden presentar periodos de dolor y calma, en ocasiones tan característicos que adquieren un ponderable valor diagnostico. Así, al lado de aquellos episodios que se repiten una o pocas veces y que no recidivan, y al lado del dolor continuo y progresivo de las neoplasias gástricas, se ubica el dolor de la ulcera péptica que tiene una típica periodicidad anual. En efecto en esta enfermedad, las crisis dolorosas con su ritmo horario duran un tiempo variable de 15 a 30 días para entrar luego sin mediar terapéutica alguna en una fase de acalmia o remisión completa que va ha ser sucedida por un nuevo brote doloroso, mas frecuente en otoño y primavera. Finalmente digamos que en los ulcerosos de larga data con perivisceritis secundaria, el dolor se hace continuo, es atípico, pierde relación con las ingestas y los periodos de remisión desaparecen. g) Factores que mejoran o empeoran el dolor: Es característico que el dolor de la ulcera péptica calme rápidamente con la ingestión de alimentos o alcalinos. En el síndrome pilórico, el dolor cólico cede después del vomito. Este puede ser un factor de calma también en el ulcus, particularmente cuando hay dolor en ayunas con hipersecreción gástrica continua y pilorismo.

22 La dieta inadecuada, el stress emocional y el tabaquismo exageran la sintomatología ulcerosa. El decúbito agrava o inicia el dolor de la hernia hiatal, en tanto que mejora el dolor de la dolicogastria, las lesiones del plexo solar y el síndrome de dumping. Inversamente la posición de pie y el caminar facilitan la mejoría de las molestias de los pacientes con hernia diafragmática, al dificultar la protrusión del estomago y su saco a través del hiato esofágico. h) Síntomas asociados: Cualquiera de los síntomas que a continuación detallemos pueden presentarse concomitantemente con el dolor. 2. Nauseas y vómitos: Su presentación puede ser aislada o repetida, considerando un verdadero estado nauseoso. Si bien generalmente es seguida del vomito, en otros casos representa un síntoma único y así se lo observa en las gastritis alcohólicas, donde es característica su aparición en ayunas, y en la forma clínica nauseosa del cáncer gástrico. El vomito es la expulsión del contenido gástrico al exterior. Análisis de los componentes del vomito. a) De acuerdo al material expulsado, los vómitos pueden ser acuosos, alimentarios, biliosos, porráceos, fecaloideos, hemorrágicos y purulentos. En lo que respecta a la relación con la ingesta, el vomito se presenta en ayunas en tres tipos de circunstancias y en los tres de naturaleza diferente: - En la hipersecreción gástrica (Sínd. Reichmann), con cierto grado de retención, el vomito es ácido y de carácter acuoso. - En los alcohólicos, generalmente es de tipo mucoso y escaso volumen. La presencia de mucus en el material vomitado es expresión de un estado inflamatorio de la mucosa gástrica y deberá diferenciarse de la secreción rinofaríngea deglutida. - En el síndrome pilórico, el vomito se caracteriza por su gran volumen, fetidez y presencia de reatos alimentarios de ingestas realizadas horas y aun días antes. El volumen depende a veces de la no evacuación del estomago, otras de una importante hipersecreción gástrica (ulcera peptíca pilórica, y duodenal). La fetidez se debe a la fermentación de los ácidos orgánicos. El grado de digestión de los alimentos esta en relación directa con la capacidad digestiva de la saliva y de la secreción clorhidropéptica, ya que si la obstrucción pilórica es completa nunca habrá bilis. Los vómitos postprandiales inmediatos a la ingestión alimentaria se observan: - En neurópatas, quienes frecuentemente pueden realizar, inmediatamente después del vomito, una nueva ingesta, dado que no hay verdadera alteración orgánico funcional, son generalmente vómitos alimentarios. - En las gastritis agudas, el vomito sobreviene al menor intento de alimentación. Su naturaleza es en primer momento alimentaria, luego se hace acuosa, mucosa o biliosa. Los vómitos postprandiales tardíos se acompañan generalmente de dolor y se presentan: 1) en la ulcera péptica, 2) en el cáncer gástrico. Generalmente alimentarios, más tarde son de naturaleza acuosa, ácida o biliosa. Si se agrega una alteración evacuatoria gástrica (síndrome pilórico) son ultratardios. - En la ulcera péptica, a los vómitos que son de carácter alimentario se agrega abundante cantidad de jugo gástrico, hecho que será corroborado no solo por el interrogatorio, sino también por la inspección directa del material vomitado. Los vómitos sin horario definido son generalmente vómitos biliosos, purulentos, porráceos o fecaloideos. Los vómitos biliosos se caracterizan por su color amarillo caoba y su gusto amargo. Se deben s oclusiones duodenales por debajo de la ampolla de Vater, a pancreatitis, a afecciones de vías biliares, etc. y generalmente son precedidos de vómitos alimentarios. Los vómitos purulentos son excepcionales y se deben a una gastritis flegmonosa o a la fistulización y evacuación en el estomago de una cavidad purulenta. Los vómitos porráceos y fecaloideos se deben a las alteraciones de transito intestinal (íleo). El diagnostico diferencial de los vómitos se establece con los falsos vómitos de las afecciones estenosantes y divertículos del esófago y con las regurgitaciones y falsas regurgitaciones. B) Síntomas concomitantes En las afecciones gastroduodenales, el interrogatorio debe precisar si el vomito se acompaña de dolor y el comportamiento de este es tras la expulsión del contenido gástrico. El vomito que sobreviene como consecuencia del dolor y que se produce en el acmé de la crisis se debe generalmente a afecciones orgánicas, y en estos casos el dolor calma después del mismo, por lo que en ocasiones el enfermo realiza diversas maniobras para conseguirlo. Finalmente cabe agregar que las consecuencias de los vómitos frecuentes son: la deshidratación extracelular y la alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica. Hematemesis y melena: Se llama hematemesis al vomito con sangre. Es un dato semiológico de capital importancia, por que pude poner en peligro la vida del enfermo y por que requiere la rápida identificación etiológica, ya que representa un signo-síntoma inequívoco de la lesión orgánica. En la hematemesis se debe precisar: a) los caracteres organolépticos, que permiten efectuar el diagnostico diferencial con la hemoptisis y determinar groseramente el tiempo transcurrido desde el momento en que se produjo la hemorragia hasta su

23 exteriorización como hematemesis; b) el volumen; c) el numero de episodios y evolución en el tiempo; d) otros síntomas concomitantes (melena, enterorragia, sangre oculta en materia fecal, síndrome anémico). En la pesquisa etiológica de la hematemesis deben tenerse muy en cuenta los antecedentes del enfermo, particularmente la existencia de un síndrome ulceroso previo, alcoholismo o ingestión de determinados fármacos (aspirina, corticoesteroides, fenilbutazona, etc) que pueden provocar una gastroduodenitis con ulceraciones múltiples de la mucosa, o determinar la hemorragia en lesiones preexistentes, tales como la ulcera péptica, la hernia del hiato, etc. Sin embargo a menudo la hematemesis es la primera manifestación de una determinada patología gastroduodenal y nada puede recogerse de un cuidadoso interrogatorio de los antecedentes. En síntesis y como concepto general diremos que la aparición de hematemesis, enterorragia, melena y/ o sangre oculta en materia fecal depende del volumen y ritmo de producción de la hemorragia, del segmento del aparato digestivo en el que se ha desarrollado el proceso hemorrágico y de los caracteres del transito intestinal. C) Síntomas rios 1. Regurgitraciones: La regurgitación puede estar presente en las enfermedades del estomago y consiste en el reflujo a la boca del contenido gástrico. Se diferencia claramente del vómito en que no esta precedida por nauseas y en que se realiza sin esfuerzo alguno. Acompaña las más de las veces a la pirosis o eructos provocados voluntariamente por el enfermo para aliviar molestias epigástricas (pesadez-distensión). Es un fenómeno normal en el lactante. En el adulto tiene cierto interés por la sensación gustativa que provoca. Son ácidos en las hiperclorhidrias y fétidos en los retencionistas (obstáculo pilórico), por el exceso de la fermentación. Las regurgitaciones, particularmente con el enfermo en decúbito, pueden provocar tos espasmódica por irritación laríngea. En pacientes neuróticos y psicóticos la regurgitación llega a ser un síntoma constante y puede transformarse en rumiación (reflujo seguido de deglución) o en mericismo, en el que los alimentos refluidos son escupidos por el enfermo. 2. Eructos: Es la expulsión ruidosa por la boca del aire contenido en el estómago.El origen del gas es múltiple: Puede provenir: a) del aire atmosférico deglutido con la saliva o los alimentos, o por simple aerofagia; b) de la ingestión de ciertos productos (particularmente bebidas gaseosas); c) del reflujo intestinal y de la fermentación de la putrefacción del contenido gástrico, con formación, respectivamente, de anhídrido carbónico a partir de los hidratos de carbono, y de amoniaco e hidrógeno sulfurado por transformación proteica. El eructo es casi siempre un acto voluntario al que recurre el enfermo para aliviar molestias diversas (como la distensión epigástrica, la sensación de plenitud, etc), por lo que es mas frecuente después de las ingestas, particularmente en el síndrome hipoesténico. Es inodoro, o bien su olor es de los elementos ingeridos. Adquiere mayor significación cuando es francamente fétido, por ser este un signo de obstáculo pilórico, ya que traduce un incremento de las fermentaciones y putrefacciones de los alimentos contenidos en el estomago, con formación de gases pútridos. 3. Aerofagia: Se entiende por tal a la deglución exagerada de aire atmosférico. Entre sus causas merecen citarse: la sialorrea que provoca una continua deglución con arrastre de aire al interior del estomago, y la aerofagia que se observa en individuos neuróticos y que generalmente cierra un circulo vicioso, en donde la misma provoca el eructo. La sensación de plenitud gástrica, los ruidos hidroaéreos, el dolor opresivo seudoanginoso, la disnea, etc son síntomas que pueden acompañar a la aerofagia. El eructo y la regurgitación son a menudo síntomas secundarios a la misma. 4. Halitosis: La halitosis o mal aliento es un síntoma inespecífico que las mas de las veces se debe a una afección de la boca y en especial de los dientes.El cáncer de estomago y la estenosis pilórica a menudo la presentan. Otras causas frecuentes de halitosis son las enfermedades infecciosas del aparato respiratorio (absceso pulmonar), el estreñimiento, ciertas afecciones hepatobiliares, divrticulos y CA de esófago, etc. 5. Hipo: Es un signo-síntoma de origen reflejo cuyo centro se encuentra en el bulbo. Su vía centrípeta es fundamentalmente el neumogástrico y la centrífuga los nervios frénicos que inervan el diafragma. El espasmo de los músculos constrictores de la glotis provoca el paso del aire bruscamente expulsado a través de un orificio estrechado, que determina un ruido característico. Rara vez se presenta aislado y su repetición en salvas se llama ataque singultuoso. Es un signo de muy mal pronóstico en las intoxicaciones endógenas (uremia). Su presencia en las enfermedades del estomago es un hecho generalmente trivial. El hipo también esta presente en las afecciones peritoneales, pericardicas y pleurales vecinas al diafragma, en las enfermedades de este y en las afecciones que provocan el tironamiento del ligamento redondo del hígado (generalmente neoplasias). 6. Alteraciones del apetito: Son frecuentes en las enfermedades gastroduodenales. La exageración del mismo o hiperorexia se observa en el síndrome hiperesténico (hipermotilidad e hipersecreción gástrica), en los ulcerosos duodenales puede llegar a una verdadera sensación de hambre dolorosa, o gastralgoquenosis, en donde la necesidad de ingerir alimentos se ve acudida por dichas molestias dolorosas, dado que el paciente sabe que van ha ser calmadas por la ingesta.

24 El apetito normal seguida de saciedad inmediata suele observarse en el síndrome hipoesténico (atonia o hipotonía e hiposecreción gástricas). La anorexia o falta de apetito y la inapetencia o disminución del mismo, son síntomas demasiado inespecíficos que se observan en un gran número de padecimientos. Se presentan con frecuencia en el cáncer gástrico, pero hay que tener en cuenta que se han relatado casos con hiperorexia y hasta bulimia en esta enfermedad y en las gastritis crónicas, particularmente la alcohólica. En el cáncer gástrico es común que el paciente refiera un particular desagrado por la ingestión de determinados alimentos (carne) y presenta por lo tanto anorexia selectiva y alteraciones del estado general. La patología orgánica gastroduodenal suele acompañarse e adelgazamiento. Cuando a este se le agrega la astenia, la anorexia y la anemia, se debe pensar en la posible existencia de un proceso neoplásico gástrico o duodenal. Examen físico Las relaciones del estomago con la parrilla costal y la pared abdominal pueden resumirse a través de la descripción del espacio semilunar de Traube y del triangulo de Labbé. Detalladas estas nociones topográficas, se debe recordar que el ordenamiento que se sigue en el exámen físico del estomago y del duodeno es el común a toda la semiotecnia. Inspección. La inspección puede arrojar los siguientes hallazgos: a) Abovedamiento sostenido del epigastrio. b) Distensión del epigastrio e hipocondrio izquierdo. c) Movimiento de la región epigástrica por ondas que la corren de arriba abajo y de izquierda a derecha (signo de Kussmaul). d) Abovedamiento intermitente del epigastrio (signo de Bouveret y Cruveilhier). Las dos primeras instancias deben hacer surgir en el examinador la idea de un proceso tumoral gástrico, de una dilatación aguda del estomago, de un vólvulo gástrico o de un síndrome pilórico en fase de atonía. Los signos de Kussmaul y Bouveret-Cruveilhier integran el cuadro del síndrome pilórico en fase de ulva, su aparición no es frecuente y se acompañan de dolor de tipo cólico. Estos signos pueden aparecer espontáneamente o ser provocados por el golpeteo de los músculos de la pared epigástrica o de la aplicación de calor. Palpación. La palpación del segmento gastroduodenal es uno de los pasos de la palpación profunda del abdomen, y por ser tal debe estar precedida por la palpación “en mano de escultor” y por la palpación superficial, que busca los cambios de tensión. La palpación superficial permitirá reconocer el cambio localizado o generalizado de la tensión abdominal. Debe señalarse que frente a un aumento de tensión en la región epigástrica, en la fosa iliaca derecha y/ o en el flanco derecho, o frente a un abdomen en tabla, debe pensarse en otras etiologías que no corresponder detallar en la perforación abierta en peritoneo en un proceso patológica a la altura del segmento gastroduodenal. La palpación del segmento gastroduodenal se realiza por el método bimanual, colocando ambas manos paralelas a la línea media y se hace respirar al enfermo rítmicamente por la boca. Durante el tiempo inspiratorio, el examinador desliza sus manos hacia arriba y forma pliegues en la superficie cutánea, dado que mediante ese movimiento debe rechazar la piel y el tejido celular subcutáneo. Durante la espiración, recorre la región epigástrica y umbilical, por medio de descenso y profundización de las manos en estas zonas. En condiciones normales solo se llegará a palpar un resalto de dirección horizontal, que se desplaza bajo los dedos con los movimientos respiratorios y que corresponden a la curvatura mayor del estómago. En el transcurso de la maniobra palpatoria, se tratara de determinar la altura a la que se palpa dicho resalto, sus caracteres morfológicos y su movilidad. Normalmente la curvatura mayor gástrica se palpa por debajo de la línea de Labbé, lisa, roma, de consistencia elástica y dotada de movilidad respiratoria. En algunas circunstancias puede llegar a palparse la región antropilórica. Se pensara que se esta palpando esta zona cuando se perciba una formación cilíndrica de unos 2 cm de largo, de consistencia variable, elástica, dura, indolora, ubicada a la derecha y por encima del ombligo. Las circunstancias que determinan que esta zona sea palpable son: el hábito del paciente, un menor desarrollo del lóbulo izquierdo del hígado y la dolicogastria. Además los procesos patológicos de esta zona facilitan el hallazgo palpatorio de la misma. En todo proceso localizado en epigastrio debe analizarse cual es su relación con la pared abdominal, para poder descartar, desde un principio, cualquier patología relacionada con las estructuras constituyentes de la misma. En la descripción palpatoria del proceso en cuestión se debe detallar la forma, tamaño, superficie, consistencia, movilidad intrínseca y respiratoria y dolor provocado por la palpación.

25 La localización y la movilidad respiratoria son los elementos en que se basa el diagnostico anatómico. Los restantes hallazgos fundamentan la presunción etiológica. La forma y superficie irregulares, la consistencia dura, la movilidad provocada y la ausencia de dolor palpatorio inclinan hacia el diagnostico de proceso neoplásico sin participación peritoneal. La forma y superficies irregulares, la consistencia firme o dura, la ausencia de movilidad provocada y la presencia de dolor palpatorio sugieren la existencia de un proceso inflamatorio o neoplásico con participación peritoneal. Si un paciente con síntomas y signos integrantes del síndrome pilórico, se palpa en la zona epigástrica una formación de consistencia dura - elástica, de aparición intermitente, puede pensarse que ese hallazgo palpatorio corresponde a una contracción intermitente de Bouveret y Cruveilhier. La palpación puede registrar la existencia de zonas induradas de aparición intermitente que recorren el estomago en sentido anterógrado, que constituyen la manifestación palpatoria del signo de Kussmaul. En todo paciente en el que se sospeche un síndrome pilórico deberá efectuarse la maniobra del bazuqueo o chapoteo gástrico, de Chaumel. Se coloca una o ambas manos de plano en la parte media de la zona hipogástrica, con los tres dedos medios de una sola mano o de ambas manos encimados y se realiza una serie de sacudidas bruscas. De esa manera se recorre la línea media abdominal, desde el hipogastrio hasta el apéndice xifoides. El bazuqueo gástrico puede explorarse también mediante la colocación de la mano izquierda paralela a la curvatura mayor gástrica, mientras que el talón de la mano derecha se apoya sobre el dorso de la palma izquierda y los tres dedos centrales derechos realizan la exploración del chapoteo, de la manera antes descrita. El desplazamiento de ambas manos se efectúa en la misma forma que en la maniobra anterior y a partir de la región hipogástrica. La existencia de contenido gástrico determina la producción de ruidos hidroaéreos característicos al producirse la movilización del mismo. La situación profunda del duodeno en el abdomen determina que el tiempo palpatorio se reduzca a la búsqueda de puntos o zonas dolorosas: El punto paraumbilical se investiga con el enfermo en posición de pie. El medico se sienta frente al paciente y con ambos pulgares comprime sucesivamente dos puntos situados a través de dedo por debajo del ombligo y a un centímetro a la derecha e izquierda del mismo respectivamente. Cuando se comprime el punto derecho y este es positivo, el enfermo experimenta dolor y se inclina hacia delante. Su positividad debe hacer presumir la existencia de una úlcera duodenal o pilórica en actividad. Otro punto duodenal que debe ser investigado, dado que radioscópicamente corresponde a la segunda porción del duodeno, es el que se halla situado en el punto medio del segmento que une el extremo anterior del 10mo cartílago costal derecho con el punto medio de la línea bicrestílea. C) Percusión. La percusión gástrica tiene como único sentido la determinación del espacio semilunar de Traube, que se caracteriza por su timpanismo y que señala la presencia de la cámara aérea gástrica. Si bien su reducción o desaparición pueden sugerir la existencia de un proceso proliferativo gástrico, la matidez o submatidez de una parte o de toda esta zona es indicadora generalmente de patología pleuropulmonar (derrame plural, paquipleuritis), cardiaca (marcado agrandamiento del corazón), esplénica (esplenomegalias), hepática (hígado tumoral, hígado cardiaco), peritoneal (derrame peritoneal), etc. Se debe efectuar la percusión de Traube con el enfermo de pie, sentado y en decúbitos dorsal y laterales para registrar las variaciones de sonoridad de aquel y poder extraer conclusiones diagnosticas de las mismas. D) Auscultación. La utilidad de la auscultación en la patología gastroduodenal es escasa. Normalmente la auscultación gástrica demuestra la existencia de ruidos hidroaéreos. La acentuación de los mismos sugiere la existencia de un aumento del peristaltismo gástrico, en tanto que su desaparición representa la perdida absoluta del tono y de los movimientos peristálticos del estómago (fase de atonía del síndrome pilórico).

SÍNDROMES GASTRODUODENALES SÍNDROME HIPERESTÉNICO O ÁCIDO-SENSITIVO A) Etiología: Ulcera péptica: duodenal, pilórica, gástrica, de neoboca esofágica. Cáncer gástrico Gastritis crónica Hernias diafragmáticas del hiato esofágico Diverticulitis gástrica y duodenal Trastornos funcionales, síndrome de Reichmann B) Interrogatorio 1. Síntomas primordiales

26 a) Dolor: de comienzo agudo y localización epigástrica, de carácter urente, cólico o gravativo, de propagación al dorso según la localización lesional y el grado de compromiso peritoneal, de presentación en ayunas (gastralgoquenosis) y post-prandial, de duración variable, con un ritmo diario y periodicidad anual en la ulcera péptica no complicada, remisión espontánea, con el vomito o con la ingestión de alimentos alcalinos. b) Náuseas y vómitos: de naturaleza ácido-acuosa, postprandial tardío, de frecuencia variable y volumen escaso. c) Hematemesis y melena: presentes en una de las más frecuentes y peligrosas complicaciones de los procesos causales del síndrome. 2. Síntomas rios a) Regurgitación ácida b) Aerofagia C) Examen físico: negativo a excepción de la eventual presencia de una masa tumoral epigástrica (visible y palpable) en el cáncer gástrico avanzado. Puntos dolorosos circunstancialmente positivos (úlcera, etc.) D) Exámenes complementarios 1. Radioscopia y radiografía contrastada siempre indicada, con suma frecuencia aclara la etiología del síndrome. 2. Acidimetría gástrica: curva trepadora o en escalera en la úlcera duodenal, resultados variables en otras etiologías (hiperclorhidia, normoclorhidria, hipo y anaclorhidria). 3. Endoscopia: de gran valor diagnostico, permite la biopsia dirigida, formalmente indicada para confirmar los hallazgos radiológicos y establecer el diagnostico diferencial aun con radiografía normal. 4. Citología exfoliativa y prueba de fluorescencia tetraciclínica: frecuentemente positivas en las neoplasias. E) Fisiopatología: Las variadas lesiones orgánicas que constituyen el sustrato anatomopatológico de este síndrome indican que el mismo es la expresión de alteraciones funcionales gástricas, secretorias (hiperacidemia) y motoras, que son la consecuencia o la causa o la causa de la enfermedad en cuestión. SÍNDROME HIPOESTÉNICO A) Etiología: Cáncer gástrico Gastritis crónica Afecciones hepatovesiculares (colecistopatia preferentemente no litiásica y síndrome post-hepatitico) Pancreatitis crónica Dolicogastría Tiflocolitis Apendicopatias crónicas Afecciones de otros aparatos (cardiovasculares, pulomonares, nefrourologicas, espleno-adeno-hemáticas) B) Interrogatorio 1. Síntomas primordiales a) Dolor: Comienzo insidioso, de localización epigástrica y/ o en hipocondrios, de tipo pesadez o plenitud postprandial, de propagación variable según la localización lesional, de presentación inmediata post-ingesta, de duración variable, carece del ritmo diario y de periodiciadad anual, mejora o desaparece con el vomito. b) Náuseas y vómitos: Post-pandrial inmediato, de naturaleza alimentaria o biliar, de frecuencia variable y volumen abundante. c) Hematemesis y melena: Ocasionales (cáncer gástrico), la hemorragia no es por lo general masiva. 2. Síntomas rios a) Regurgitación b) Aerofagia y eructos c) Síntomas generales: anorexia que puede ser selectiva (cáncer gástrico), saciedad inmediata, cefaleas, somnolencia, estreñimiento (colecistopatías). C) Examen físico: Es habitualmente negativo, la distensión o abovedamiento epigástrico es frecuente, otros hallazgos dependen de la etiología del síndrome (colecistopatias, cáncer gástrico avanzado, etc.). D) Exámenes complementarios 1. La radioscopia y la radiografía contrastada gastroduodenal solo son positivas cuando la etiología del síndrome se encuentra a este nivel. No tienen valor en las gastritis. Pueden estar indicados otros estudios radiológicos (colecistografia, etc). 2. La acidimetría gástrica es significativa si la muestra la anaclorhidrica histamino-resistente del cáncer gástrico y de la gastritis atrofica. 3. El sondeo duodenal y el estudio de la secreción biliar pueden estar indicados en las colecistopatias. También en la pancreatitis crónicas, el estudio de la secreción pancreática. 4. La endoscopia, la biopsia dirigida y la citología exfoliativa están indicadas y son de gran valor diagnostico en el cáncer gástrico y en las gastritis crónicas. El diagnostico de gastritis atrófica solo se afirma por el estudio histopatológico.

27 E) Fisiopatología: Al igual que en el síndrome hiperesténico, la signo-sintomatología depende de alteraciones funcionales gástricas (motoras y secretorias - Hipoacidemia) destacadas en forma directa o refleja por la lesión causante del síndrome.

SÍNDROME PILÓRICO Fase de compensación absoluta y relativa (periodo de lucha) A) Etiología 1. Ulcera péptica (duodenal o pilórica) 2. Cáncer gástrico (localización antropilórica) 3. Hipertrofia del píloro 4. Cáncer de cabeza de páncreas (por invasión o compresión) 5. Perivisceritis plástica peripilórica 6. Síndrome de Bouveret (fístula colecistoduodenal y calculo enclavado) 7. Espasmo pilórico de origen reflejo que se agrega generalmente a la lesión orgánica y agrava la obstrucción, muy raramentees la única causa del síndrome (pilorismo). B) Interrogatorio 1. Síntomas primordiales a) Dolor: De comienzo insidioso, de localización epigástrica y sin propagación, de carácter cólico y de presentación post-prandial ultratardía, calma con el vomito, de evolución en el tiempo prolongada. b) Náuseas y vómitos: De naturaleza alimentaria, ausencia de bilis, muy abundantes, de presentación ultratardía en relación a la ingesta y con eliminación de alimentos ingeridos muchas horas antes. 2. Síntomas rios a) Eructos C) Examen físico: positivo: a) Ondas peristálticas, de Kussmaul y Cruveilhier. b) Contracción intermitente, de Bouveret. c) Masa tumoral epigástrica visible y palpable. Fase de descompensación D) Interrogatorio 1. Síntomas primordiales a) Dolor: Se instala a continuación del dolor cólico del periodo de lucha, el dolor gravativo de localización epigástrica (solaralgia), que pierde relación con la ingesta y que mejora con la colocación de una sonda nasogastrica que evacua el abundante contenido gástrico. b) Náuseas y vómitos: Abundantes, alimentarios y con gran cantidad de líquido de retención, sin bilis, pierden relación con las ingestas. 2. Síntomas rios a) Eructos fétidos, halitosis. 3. Síntomas humorales dependientes de la deshidratación hipotónica y de la alcalosis metabólica hipoclorémica (sed, oliguria, astenia, calambres musculares, parestesias, obnubilación) y con cierta frecuencia del íleo paralítico hipopotasémico. E) Examen físico a) Distensión epigástrica b) Bazuqueo gástrico positivo c) Signos humorales de deshidratación y alcalosis metabólica (piel y mucosas secas, hipotonía, signo del pliegue, hipertremia, taquicardia, hipotensión, oliguria, tetánica, hipoventilacion, etc.). d) Signos clínicos de íleo paralítico (distensión y timpanismo abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos, detención del transito intestinal) cuando se acompaña de severa hipopotasemia. F) Exámenes complementarios 1. La radioscopia y la radiografía contrastada muestran el aumento de la frecuencia y profundidad de las ondas peristálticas con ligero retardo evacuatorio gástrico en el periodo de lucha o compensado. En la etapa de descompensación podrá observarse una actividad peristáltica desordenada que alterna con periodos de atonía gástrica. Hay un marcado retardo evacuatorio o un nulo pasaje de la sustancia baritada mas allá de la obstrucción. La infiltración del contenido gástrico (francamente aumentado) por la sustancia de contraste da un aspecto moteado característico a lo que se suma una gran cámara gástrica y por lo tanto la existencia de dos niveles líquidos. En etapas avanzadas se observa el característico estómago en palangana con ausencia total de peristaltismo. El estudio radiológico puede mostrar las imágenes anormales dependientes de la etiología del síndrome pilórico.

SEMIOLOGÍA DEL INTESTINO Los síntomas que traducen las alteraciones intestinales son expresión de lesiones orgánicas de su pared, de trastornos de su motilidad o de sus funciones de digestión o absorción. Interrogatorio: El mismo reviste considerable importancia, ya loe la anamnesis bien efectuada permitirá la mayoría le las veces efectuar un diagnóstico presuntivo de localización A. Síntomas primordiales 1. Dolor .Precisar: a) su carácter e intensidad (dolor cólico, dolor continuo, anginoso); b) modo de comienzo (agudo o insidioso); c) topografia (dolor referido o somático, visceral o verdadero y dolor périetal); d) propagación; e) relación con la ingesta (ausente o presente); f) evolución en el tiempo (duración y frecuencia); g) factores que lo modifican, y h) síntomas

28 asociados (digestivos y extradigestivos). 2. Nauseas y vómitos. Estudiar en ellos: a) la naturaleza del material expulsado y su relación con la ingesta; b) frecuencia y volumen del vómito; c) síntomas concomitantes. Este es un vómito tardío en relación con la ingesta de naturaleza porrácea muy abundante y frecuente. Cuando se instala, se acompaña de los síndromes (local, humoral y general) ocasionados por el proceso causal y de la dinámica fisiopatológica que el mismo pone en juego (íleo mecánico o paralítico). 3. Melena, enterorragia y sangre oculta en materia fecal. Sintomas que integran las hemorragias digestivas: Hemorragia digestiva alta es aquella cuya causa de origen se encuentra por encima del ángulo duodeno-yeyunal, y en la que la hematemesis constituye el síntoma más frecuente. Hemorragia digestiva baja es aquella que se origina más allá del ángulo duodeno-yeyunal de Treitz, y su exteriorización sintomatológica primera suele ser la melena y/o la sangre oculta en heces, o la sangre roja macroscápica visible (enterorragia). Entre las causas de hemorragias digestivas, se pueden citar los tumores benignos y malignos, divertículos, afecciones inflamatorias (colon irritable, enteritis regional, colitis ulcerosa), infecciones bacterianas y parasitarias, vólvulo e invaginación intestinal con compromiso vascular, trombosis mesentérica, patológía propia del divertículo de Meckel, hipertensión portal, pancreatitis, hepatopatías, hemofilia, etc. Las más importantes causas generales capaces de provocar la presencia de sangre en la materia fecal están dadas por la patología hemática (discrasias sanguíneas, leucemias, etc.), insuficiencia renal, afecciones neuroiógicas severas, enfermedades del mesénquima, endometrosis intestinal, etc. 4. Diarrea. Se define ésta como la eliminación aumentada, en cantidad y frecuencia, de heces de consistencia disminuida. Se debe señalar que para hablar propiamente de diarrea el material eliminado debe ser materia fecal. La diarrea puede clasificarse según: a) el segmento intestinal implicado; b) el mecanismo patogánico más evidente y c) el comienzo y duración. A) Segun el segmento intestinal implicado. La diarrea puede ser alfa o baja. La diarrea alta es propia del intestino delgado y de los sefmentos del tubo digestivo situados por encima del mismo; se caracteriza por el número reducido de deposiciones abundantes de materia fecal verde o amarillenta, de olor agrio y consistencia pastosa, con alimentos sin digerida acompañada de dolores cólicos difusos, que calman a producirse la evacuación. La diarrea baja está representada por heces liquidas o semilíquidas, en las que no se observan alimentos sin digerir, de color oscuro y olor fétido que son eliminadas frecuentemente en cantidades pequeñas y estén acompañadas por dolores cólicos que no calman con las deposiciones, y por pujos, tenesmo que revelan la participación rectal. B) Teniendo en cuenta el mecanismo o factor más evidente en la producción, pueden distinguirse: La diarrea osmótica, la secretora, la motora y la debida a alteraciones ornicas de la pared. C) Considerando el comienzo y duración de la diarrea puede distinguirse una forma aguda y otra crónica: Diarrea aguda. De comienzo inopinado y duración corta, desencadenada por agentes infecciosos, tóxicos y medicamentosos. La salmonelosis es causa frecuente de diarrea. Aparece a las pocas horas de la ingestión de alimentos contaminados, huevos y aves de corral. Se acompaña de dolor, tenesmo y en ocasiones fiebre. Evoluciona en pocos días. La disentería bacteriana o enteritis shige/ósica es trasmitida por la contaminación de los alimentos; y en las heces se encuentran las bacterias responsables. La colitis amibiana suma el dolor intestinal al tenesmo que señala la participación del recto. En las heces se encuentra moco, pus y sangre, y apréciase la presencia de trofozoítos, que confirman el diagnóstico. La diarrea sin fiebre, pero con náuseas y vómitos, suele aparecer después de la ingestión de toxinas preformadas como la exotoxina estafilocócica que contamina alimentos mal conservados. La ingestión de catárticos, hongos o metales pesados también provoca diarrea aguda, lo mismo que medicamentos como los antibióticos, antiácidos, anti metabólitos, etcétera. Diarrea crónica. Es aquella que persiste durante semanas. Por el interrogatorio y por el examen de las heces conviene diferenciar las que se originan en el intestino delgado o en el intestino grueso. La enfermedad celiaca y la enfermedad de Crohn constituyen ejemplos de diarrea alta o del intestino delgado. Son abundantes, con restos de alimentos, con la particularidad de que, como el colon no participa del proceso, los enfermos no aquejan pujos, ni tenesmo, ni presentan sangre, moco o pus. La colitis ulcerosa es ejemplo de diarrea baja, y como el recto participa del proceso las evacuaciones son frecuentes, de escaso volumen y de carácter urgente, con moco y sangre que a menudo forman toda la evacuación. La colitis ulcerosa es una enfermedad de etiología desconocida que afecta principalmente a la mucosa colónica y en un 10 por ciento al íleon terminal. La histología muestra una inflamación crónica que evoluciona por brotes. La lesión característica es el absceso de las criptas con destrucción del epitelio e infiltración leucocitaria y de células redondas. La cicatrización inespecífica posterior determina acortamiento y disminución de la luz del tubo intestinal, desaparición de las austras, pudiendo llegar a la obstrucción, perfóración, fistulización, etcéterá. El diagnóstico se confirma por rectoscopia. Se observa una mucosa frágil, hiperémica y edematosa, que sangra con

29 facilidad, además de las lesiones ulcerosas y la formación de seudopólipos a partir de los islotes de mucosa remanente. Radiológicamente se observa un contorno borroso del colon, que depende del edema e inflamación de la mucosa. Las irregularidades y dentaduras de la pared traducen las ulceraciones extendidas; el acortamiento y estrechamiento de la luz, la retracción fibrosa. La enfermedad de Crohn o enteritis regional también es una enfermedad inflamatoria de origen desconocido que ataca a todo el tubo gastrointestinal y especialmente a la porción terminal del íleon. Puede, sin embargo, afectar en forma segmentaria al colon, sin lesión aparente del intestino delgado. Toda la pared intestinal participa en la enfermedad, lo mismo que el mesenterio adyacente. Histológicamente se comprueba obstrucción linfática, edema e inflamación crónica de la submucosa y túnicas muscular y serosa; se aprecia la formación de nódulos constituidos por células epitelioides y gigantes, rodeadas de elementos linfoplasmocitarios, lesiones todas que evolucionan hacia la fibrosis, estrecheces segmentarjas o formación de fístulas internas o externas. Las evacuaciones matinales dos, tres o más repetidas en cortos intervalos, son características del colon irritable. Las evacuaciones nocturnas traducen en cambio afecciones graves orgánicas como la colitis ulcerosa, la amibiasis, la neuropatía visceral diabética, el adenocarcinoma colánico, etcétera. 5. Estreñimiento. Se denomina estreñimiento al enlentecimiento del ritmo defecatorio que puede llegar hasta la ausencia de evacuación intestinal. Se acompaña de deposiciones dificultosas de heces duras, secas y fragmentadas o de los caracteres de una diarrea espuria, debe investigarse: El ritmo evacuatorio previo, tiempo de evolucion, relacion con el tipo de dieta, o istración de fármacos, realcion con cambios de habitos, forma de vida o estrés, caracteres de las heces, síntomas concomitantes. B. Síntomas que pueden ser objetivados por el médico 1. Borborigmos, gorgoteo. Los borborigmos son ruidos de origen hidroaéreo, de calidad burbujeante que se producen cuando el contenido líquido gaseoso y la motilidad intestinal se encuentran aumentados. Cuando el paciente lo refiere a la fosa ilíaca derecha y el médico objetiva su producción a altura del ciego, reciben el nombre de gorgoteo. 2. Ruidos hidroaéreos. De carácter semejante al borborigmo tienen distinta fisiopatología que aquél y diferente significación etiológica. El pasaje del contenido intestinal a través de un segmento estrechado genera turbulencias que llevan a la produçción de ruidos burbujeantes audibles por el enfermo, acompañados de dolor de tipo cólico. Los borborigmos y ruidos hidroaéreos se producen solamente en los segmentos intestinales con contenido líquido (intestino delgado y colon derecho, fundamentalmente). Las estenosis cicatrizales, inflamatorias, tumorales de la pared intestinal o del peritoneo, las compresiones extrínsecas, etcétera, son causas determinantes ruidos hidroaéreos. 3. Deposiciones. Hay deposiciones lo suficientemente características como para llamar la atención del enfermo, y lo suficientemente significativas como para que el médico inquiera su existencia, dado que le permitirán hacer un diagnóstico sindromático y aun etiológico. a) Enterorragia: Se denomina así a la deposición sangre roja acompañada o no de materia fecal. b) Melena: Es la deposición de materia fecal de color negro, brillante y de olor fétido, debida a la sangre digerida. c) Esteatorrea: Se denomina así al aumento del contenido graso de la materia fecal en las 24 horas. Se caracteriza por la evacuación de materias fecales de color blanco-amarillento, abundantes, brillantes, untuosas, malolientes, que flotan en el agua. La causa principal de esteatorrea es el síndrome e malabsorción. d) Creatorrea: Es la eliminación por las heces de ma cantidad aumentada de proteínas en las 24 horas (más de 3 g de N). e) Mucus: La diarrea con abundante mucus es característica del colon irritable. La asociación de mucus, pus y sangre es propia del sindrome disentérico. f) Deposiciones en en agua de arroz: Este aspecto es patognomonico de las deposiciones del cólera. g) Heces acolicas: Son heces de caracteres semejantes a las esteatorreicas y son debidas a la ausencia o disminución respectivamente de la secreción de bilis (que ocasiona una mala digestión de las grasas) y a la falta o reducción de pigmentos biliares (estercobilina) que colorean normalmente la materia fecal. h) Hipercolia: Se denomina así a las heces de un color más oscuro que el normal determinado por un aumento en la producción de pigmentos biliares. j) Presencia de parásitos en la materia fecal: La expulsión de parásitos enteros o de restos parasitarios permite hacer un diagnóstico nosológico frente al proceso intestinal que presenta el paciente. 4. Distensión abdominal. La distensión abdominal es a la vez un síntoma y un signo. Puede ser generalizada o- localizada carácter que depende de la causa productora de la misma: a) Meteorismo. El meteorismo es el aumento del contenido gaseoso intestinal. Puede ser: localizado, generalmente dependiente de patología orgánica de carácter obstructivo y estenosante, o generalizado, producido por procesos funcionales (dispepsias, aerofagias) u orgánicos (enterocolitis, procesos intestinales estenosantes. insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, etc.) b) lleo. En éste, la distensión del intestino delgado es de ubicación central y periumbilical; la del intestino grueso es periférica. La de ambos provoca la distensión de todo el abdomen. c) Otros procesos. El megacolon, congénito o adquirido, el síndrome de malabsorción, etc., llevan, por diferentes mecanismos fisiopatológicos, a la distensión abdominal con la configuración de un abdomen en obús.

30 Examen físico Inspección. Debe efectuarse con buena luz y con el enfermo en decúbito dorsal y en posición de pie. El intestino delgado ocupa la parte central del abdomen en tanto que el colon ocupa las laterales del mismo, describiendo un marco. Sin duda, la causa más frecuente de abovedamiento abdominal, por distensión del intestino delgado, es el meteorismo localizado. Este signo adquiere particular relevancia cuando es debido a una estenosis con dilatación intestinal supraestenótica. Al igual que en el síndrome pilórico, la suboclusión intestinal determina la exacerbación del peristaltismo de las asas intestinales situadas por encima del obstáculo. De esta forma, el hiperperistaltismo puede hacerse visible y objetivarse, en la inspección del abdomen, como uno de los signos de mayor valor diagnóstico. Otras veces, la distensión intestinal es referida por el paciente y objetivada por el médico en forma intermitente, conociéndose con el nombre de tumor fantasma este hecho determinado por la eficaz lucha del intestino que ha logrado vencer el obstáculo y, con ello, la desaparición del tumor. Se llama síndrome de Koenig al conjunto de signos y síntomas que traducen una oclusión parcial mecánica del intestino y que se observan prácticamente en las estenosis del delgado. El paciente refiere dolor intenso, de tipo eólico, en un punto del abdomen donde puede observarse un asa intestinal distendida y con peristaltismo visible. Al cabo de un cierto tiempo se escuchan ruidos hidroaéreos (por el pasaje de aire y líquido por el sitio estenosado), desapareciendo luego el dolor y la tumoración abdominal (tumor fantasma) como expresión de que el obstáculo ha podido ser superado merced a la actividad peristáltica aumentada. La distension del intestino delgado será tanto más parcial cuanto más alto sea el sitio de la estenosis; por el contrario, si la dilatación de las asas obedece a un obstáculo bajo o a una lesión estenosante del colon con válvula ileocecal incontinente, el abovedamiento del abdomen se extenderá a toda la región central. La distensión intestinal alcanza su máxima expresión en la dilatación paralítica del delgado (íleo peritonitico y otros) y en la parálisis de la musculatura intestinal, secundaria al agotamiento de su fuerza contráctil en su lucha infructuosa frente a un obstáculo infranqueable. Las tumoraciones del yeyuno-íleon pueden provocar saliencias y asimetrías semejantes a las antes descritas, pero la rareza de estos tumores y, más aún, el hecho verdaderamente excepcional de que se manifiesten como tumores visibles a la inspección, determinan que sólo nos limitemos a mencionarlos. La patología del colon accesible por signos físicos a la inspección se reduce prácticamente a la existencia de tumoraciones por neoformaciones verdaderas o, más frecuentemente, por distensión gaseosa secundaria a cuadros obstructivos, La dilatación aguda del ciego puede observarse en los procesos francamente estenosantes de colon izquierdo que se acompañan de válvula ileocecal continente, En estos casos se observa una procidencia redondeada en fose ilíaca derecha (signo de Bouveret). El vólvulo del sigmoides determina una clara asimetría del abdomen, por distensión aguda de la porción del mismo excluida del tránsito intestinal (signo de von Wahl, denominación que suele extenderse a la visualización de cualquier asa intestinal dilatada por encima de una estrechez). En el colon, al igual que en el yeyuno-íleon, puede observarse una contracción en masa y/o movimientos peristálticos acompañados generalmente de distensión localizada, los que se presentan en los episodios subodusivos. Así como para el intestino delgado fa topografía de estas manifestaciones es centroabdominal, pera el colon ocupa la periferia del abdomen. En el megacolon, dilatación de las paredes intestinales por aumento de su diámetro y del contenido intraluminal, se observa el ensanchamiento del abdomen por la distensión que rodee como un marco la región umbilical. Las neoformaciones del intestino grueso sólo rara vez se manifiestan, por su volumen propio, a la inspección, como procidencias más o menos irregulares que alteran la simetría del abdomen. Palpación. El intestino delgado y grueso son visceras huecas que requieren para su palpación, procedimientos especiales basados en maniobras de deslizamiento sobre planos resistentes, semejantes a las descritas en la palpación del estómago. Ambas manos, o la mano derecha sola o asistida por la izquierda se colocan de plano sobre la pared abdominal anterior, profundizándose paulatinamente; sobre todo durante la espiración, fase en que la pared muscular se encuentra más relajada. A medida que se avanza en profundidad, se imprime a la mano activa movimientos de deslizamiento de arriba hacia abajo o de adentro hacia afuera, con el objeto de poder aprecias el resalto y la distinta tensión o los diferentes niveles, a través de los cuales se puede tener conciencia del tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad de los órganos huecos explorados. La palpación del mesenterio se efectúa con una técnica similar y siguiendo el trayecto de su raíz de arriba hacia abajo y desde la izquierda de la 2da vértebra lumbar hasta la fosa ilíaca derecha. Los tumores del mesenterio no pueden diferen•ciarse por palpación de los del intestino delgado, ni tampoco de los peritoneales y retroperitoneales. En la adenitis mesentérica, la palpación de los ganglios provoca dolor. La palpación del colon comienza con el ciego en la fosa ilíaca derecha y se continúa con el flanco derecho, el epigastrio, el flanco izquierdo y la fom •ilíaca izquierda.

31 El plano sobre el cual se apoya el ciego está formado por el hueso iliacoy el músculo psoasiliaco. Este último puede hacerse más notáble pidiendo al enfermo que eleve y extienda ligeramente el miembro inferior del mismo lado. Una mano o las dos manos del examinador se colocan perpendicularmente al eje mayor del ciego sobre una línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. Posteriormente, se deslizan de adentro hacia afuera, tratando de apreciar el resalto del órgano, su consistencia elástica y su contenido que, al ser movilizado, da origen a ruidos hidroaereos. Tanto el borde interno como el externo del ciego se perciben como resaltos, verdaderas diferencias de nivel, que hacen que la mano con el primero suba y con el segundo baje. El ciego se palpa como un segmento blando, movil e indoloro Para la palpación del colon ascendente se utilizan maniobras bimanuales que són dernayór utilidad. La mano izquierda, colocada en la región lumbar entre la cresta ilíaca y la duodécima costilla, procura ofrecer un plano más resistente sobre el cual se desliza la mano derecha (abdominal) de adentro hacia afuera y luego en sentido inverso, tratando de rastrear el colon que asciende en o con la pared posterior del abdomen El colon transverso es muy difícil de palpar dada su situación anatómica, variable por la amplia movilidad que le confiere su meso. Las manos se colocan a los costados de la línea media, algo oblicuas, realizando maniobras de deslizamiento desde arriba hacia abajo, en forma similar a la descrita para la palpación de la curvatura mayor del estómago Según su contenido y la contracción de sus fibras musculares, el colon transverso podrá palparme como un resalto o un cilindro que atraviesa transversalmente el abdomen. El colon descendente se palpe en forma semejante al ascendente El colon sigmoideo es el segmento intestinal más accesible a la exploración manual, palpándose como un cilindro consistente que rueda bajo los dedos con las maniobras de deslizamiento o de rastreo. Se lo localiza en la fosa ilíaca izquierda, sobre el plano resistente del músculo psoasiliaco, colocando una o ambas manos paralelas o superpuestas Percusión. La percusión del intestino da origen a un sonido timpánico cuyo timbre varía según la tensión de los gases contenidos en su luz. La distensión de las asas intestinales (signo de von Wahl, signo de Bouveret dilatación supraestenótica del delgado, etc.) origina tumoraciones timpánicas a la percusión que agregan, por este caracter, un signo más de diagnóstico diferencial con los tumores sólidos. Auscultación. a) Ante un presunto síndrome de Ortner (angina abdominal por estenosis de la arteria mesentérica), la auscultación de un soplo arterial en la región centraldel abdomen impone la realización de un estudio angiográfico para aclarar el diagnóstico y establecer a terapéutica b) La presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos permite, la mayoría de las veces, la diferenciación de las causas de íleo ya sean mecánicas, vasculares o neurogénicas (íleo paralítico o espástico). m

SINDROMES INTESTINALES HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA DEFINICIÓN Es la pérdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por su volumen de pérdida puede ser: • Hemorragia digestiva leve (anemia crónica), • Hemorragia digestiva moderada, • Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen sanguíneo). Puede presentarse como: Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena. El carácter de la hemorragia depende: - Del sitio de la hemorragia, - De la rapidez de la hemorragia, - De la velocidad del vaciamiento gástrico, - Puede ser: Macroscópica y microscópica. Análisis de los componentes de la hematemesis: Caracteres organolépticos: el principal diagnostico diferencial de la hematemesis es la hemoptisis. Entre los caracteres de esta, útiles en el diagnostico diferencial merecen señalarse la tos, la sensación de gorgoteo, cosquilleo y calor en la garganta, la expulsión de sangre roja, aireada o espumosa y generalmente escasa. El volumen no es un dato muy decisivo, ya que la hemoptisis puede ser cataclísmica y fulminante. En los días que suceden a la se produce la aparición de expectoración hemoptoica. La hematemesis, por el contrario, esta precedida por vómitos; hay coágulos, puede ser de color negro y generalmente es mas abundante. Toda hematemesis se acompaña de melena, enterorragia o sangre oculta en materia fecal. La sangre expulsada con el vomito puede tener caracteres distintos según que este sobrevenga inmediatamente a su producción o que, por el contrario, aquella quede retenida durante un cierto tiempo y sea eliminada tardíamente (hemorragias digestivas de escaso volumen). En el primer caso el vomito es rojo y la presencia de coágulos varia. En la segunda instancia, se produce la digestión parcial de la sangre, y el material vomitado es negruzco, en “borra de café”, con

32 coágulos abundantes. Se a referido que este tipo de hematemesis es característico del cáncer gástrico, en tanto que el primero lo es de la úlcera péptica, pero esta diferenciación no es absoluta y la inversa se observa con frecuencia. Volumen: la hemorragia varia desde aquellas formas cataclísmicas que terminan rápidamente con la vida del enfermo (de observación excepcional en el primer episodio hemorrágico de una gastritis o úlcera péptica, pero posibles en la ruptura de varices esofágicas) hasta aquellas que solo se manifiestan por sangre oculta en la materia fecal (neoplasias, hernias del hiato, etc.). la producción de hematemesis es signo de hemorragia digestiva de volumen considerable. Número de episodios y evolución en el tiempo: tiene importancia su investigación, dado que permitirá evaluar aproximadamente la magnitud de la pérdida sanguínea, conocer su evolución y presumir, con los restantes datos, un diagnostico, para efectuar una terapéutica adecuada y reglada de acuerdo al caso (varices esofágicas, úlcera péptica, etc.) Síntomas concomitantes: de acuerdo con el volumen de la hemorragia digestiva, el paciente presentará o no signos y síntomas de hipovolemia o hipoxemia (palidez, sudoración, shock, disnea, sed, etc.). Melena: Son heces de color negro carbón y de olor desagradable, diferente al de las heces normales. Se precisa una pérdida de sangre mayor de 60 ml para que se perciba una deposición negra; tras su normalización es posible que sean positivas las determinaciones de sangre oculta en heces hasta pasada una semana. Las melenas que provienen de algún lugar superior al ángulo de Treitz son negras, brillantes, de aspecto pegajoso y alquitranado; en las que se producen en el intestino delgado o en las zonas inferiores ese aspecto no es brillante ni pegajoso y fácilmente la superficie de las heces es de color rojo oscuro. Frecuentemente las melenas aparecen en forma de diarrea por el efecto laxante de la sangre. Hay que tener en cuenta que los tratamientos con hierro - bismuto ennegrecen las deposiciones. Del carácter del tránsito intestinal depende la duración de la melena, por lo que esta no puede ser considerada como signo inequívoco de hemorragia en curso. Con respecto a la melena, debemos además destacar, que puede ser la única exteriorización de una hemorragia digestiva, o producirse concomitantemente con una hematemesis o a continuación de la misma , o de una hemorragia alta que se manifestó en un principio por enterorragia a causa del transito intestinal acelerado o del carácter masivo de la misma. ETIOLOGÍA Úlcera Péptica Responsable del 50-75 % de casos. La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia. La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis Estas lesiones pueden ser:  Solitarias o múltiples (las más frecuentes).  Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica).  No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras verdaderas.  Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor. Las úlceras de estrés: Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque, septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el ácido clorhídrico o secreción gástrica sino que disminuye el flujo sanguíneo esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por istración de:  Corticoterapia prolongada.  Antiinflamatorios no esteroideos. Alcohol: secretagogo gástrico. Várices Esofágicas: Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta). Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica. Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática. Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la várice y las úlceras postesofagitis Hernia Hiatal Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva. Se produce por esofagitis péptica por reflujo. Neoplasias No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada. Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal Desgarro de la Mucosa Esofágica Síndrome de Mallory-Weiss. Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis Lesiones Vasculares

33 Síndrome de Rendu-Osler-Weber, Angiomas, telangiectasias hemorrágicas Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos Puede romperse al intestino delgado Discrasias Sanguíneas Primarias Vasculitis y trastornos del tejido conectivo. Uremia Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucusa del estómago e intestino delgado. CUADRO CLÍNICO En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo crónico o diagnóstico casual previo En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas, prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son: Hematemesis y melena Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda. La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa más probable serán várices esofágicas. La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia. Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory Si existe dolor asociado localizado o difuso: Úlcera aguda o crónica de reflujo. Tipo cólico: Diverticulitis, infecciones Sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia. Síntomas sistémicos: Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa. Disminución de peso. Neoplasia. Examen Físico  Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, palidez de piel y mucosas.  Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.  Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del lecho ungueal.  Hiperactividad simpática: Sudoración fría.  Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo, visión borrosa, zumbido de oídos. MAGNITUD DE LA HEMORRAGIA El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente el 8% de su peso corporal total. CLASE I: Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal. CLASE II: Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto. Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida. Paciente sediento y ansioso. CLASE III: Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de 30/minuto. Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental. CLASE IV: Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto. P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg. F.R.: más de 35/m. Anuria, gran confusión mental, letargia y coma. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ángulo de Treitz, se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre los casos de melena (color rojo vinoso, grosella). La hematoquecia es la emisión de sangre fresca de color rojo oscuro y brillante por el ano. Corresponde a sangrados de colon distal, recto y ano. Cuanto más baja es la lesión más vivo es el color de la sangre. Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogástrica que obtiene bilis clara en la succión descarta sangrado digestivo alto, pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son de tipo crónico e

34 intermitente, pero cuando se presentan son de difícil diagnóstico. Para el diagnóstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que tener los mismos criterios usados en el diagnóstico de hemorragia digestiva alta. CAUSAS DE SANGRADO El cáncer de colon, los pólipos rectales y la proctitis ulcerosa son las causas que con mayor frecuencia causan hemorragias por el recto, mientras que la detección de pequeñas cantidades de sangre de color rojo brillante son de forma habitual debidas a hemorroides, fístulas o fisuras anales. La enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son pacientes mayores de 60 años, pérdida de sangre oscura o rectorragia, La Hemorragia Mayor. Pacientes, que requieren transfusión sanguínea de 4 unidades (500 ml) o más dentro de las 24 horas son tributarios de cirugía.

SINDROME DE OSBTRUCCION INTESTINAL O ILEO. Es la oclusión o parálisis intestinal total, cuya caracteristica mas sobresaliente es la detencion absoluta del transito intestinal. CLASIFICACIÓN A.- Obstrucción Mecánica - Íleo Mecánico - Íleo Dinámico (Simple y con estrangulación) B.- Íleo Paralítico – Íleo Adinámico C.- Íleo Espástico La clasificación de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusión intestinal o Mecanico-dinamico: Por estrangulaciones: Hernias estranguladas Estrangulaciones internas: Vólvulos Invaginaciones Por Obturación: Obstáculo Extrínseco : Tumor extraintestinal Adherencias inflamatorias Obstáculo en la pared Intestinal: Tumores inflamatorios crónicos Obstáculo en la luz intestina: Adherencias inflamatorias Bolo fecal Cálculo Biliar Parásitos Cuerpos Extraños A). Íleo Mecánico - Íleo Dinámico Etimológicamente se le da el nombre de obstrucción intestinal al cierre de la luz intestinal.La característica de este íleo se produce cuando existe un verdadero obstáculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patológicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensión extraluminal (afecciones de órganos vecinos). Cuando la obstrucción intestinal evoluciona por etapas y el Síndrome Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstrucción Crónica o subaguda; que clínicamente se traduce por el síndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta por: 1. Crisis de cólicos, en general postprandiales alejados. 2. Ondas peristálticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y termina en el mismo punto. 3. Ruidos hidroaéreos, borborigmos, chapoteo a la palpación de las asas distendidas. 4. Desempeño diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstáculo. La Oclusión Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clásicos: estrangulacion, torsión, invaginacion, obturación. B). Íleo Paralítico o Adinámico Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecánica. Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio). En la relación con estas diferencias anotadas, el término del ÍLEO debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que mejor definan la situación clínica en estudio. La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contracción). Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden, lo cual agrega otro factor más a la obstrucción . C). Íleo Espástico La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.

35 Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja. Puede ser la manifestación espástica intestinal provocada por el Saturnismo (cólico de Plomo). También se describen Íleos Espásticos en la intoxicación por leche y helados. ETIOLOGÍA El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos. OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO La obstrucción adhesiva del intestino delgado, la hernia es la causa más común de obstrucción intestinal, seguida por el cáncer. Diagnóstico Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión. Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos y tienen un olor fecaloide cuanto más tarde aparecen los vómitos. En la obstrucción colónica, después de la emesis refleja, los vómitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales también pueden tener una diarrea que desorienta al clínico, durante los episodios obstructivos la función de absorción normal del intestino se invierte y se produce una secreción neta. Muchas veces el dolor que acompaña a la obstrucción mecánica es de tipo cólico, a diferencia del dolor constante del íleo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis. Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteorismo). Al auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstrucción es inicial o parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía, el abdomen es silencioso. Una parte importante del examen abdominal es la detección de un bulto o de sensibilidad a la palpación. Con el examen del tórax se puede descartar una neumonía, que acompaña a menudo al íleo reflejo. La evaluación de laboratorio debe comprender un análisis de orina y un recuento hematológico completo para estimar el estado de hidratación. La anemia y la leucocitosis también son datos importantes. Causas de Obstrucción del Intestino Delgado Hernia Externa Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación o estrangulación de una Hernia Externa. Bridas y Adherencia Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas. En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos. Vólvulo Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesiones vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio. La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes. Invaginación-Intususcepción Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro adyacente. Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna. El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico. Hernias Internas Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congénitas.Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de Chilaiditi, etc. Íleo Biliar Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación, provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar. Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. Los cálculos pueden parar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso. Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara. Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material calcáreo Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar. Parasitarias De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes. La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años. La aglutinación de los vermes puede provocar la obstrucción intestinal

36 Estrechez Inflamatoria TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon terminal. Enfermedad de Crohn (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer): Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción terminal del Intestino Delgado. Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas: Aguda, Subaguda y Crónica. Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado Tumores Benignos: ADENOMAS: Es el más común de los T.B., pueden ser simples o múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado. LEIOMIOMAS: En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa. Tumores Malignos - Linfosarcoma - Leiomiosarcoma - Adenocarcinoma Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos. Causas de Obstrucción del Intestino Grueso Fecaloma Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción. Se localizan frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal. Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurológicas. Vólvulo Cecal Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo. La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos siguientes: Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y termina como una verdadera catástrofe abdominal. La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las características inespecíficas de una obstrucción intestinal aguda sin características especiales. La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de dolor y distensión se relaciona con vólvulos cecales de resolución espontánea. Vólvulo de Sigmoides Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma. Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación. En nuestro país es muy frecuente en la zona de altura, destacándose por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia vitamínica, así como la gran ingestión de carbo-hidratos que dejan grandes cantidades de residuo colónico. Fisiopatología: Las pérdidas de líquidos y electrolitos en este síndrome dependen del: - Grado de congestión venosa de la pared intestinal. - Edema de la pared intestinal. - Trasudación peritoneal. - Tiempo que ha durado la obstrucción. - Cantidad de vómito y succión nasogástrica. Todo esto se traduce en: - Hemoconcentración: Ht. Aumentado. - Hipovolemia: PVC disminuida. - Insuficiencia Renal: Oliguria. - Shock. - Muerte. Semiología Inspección. Abdomen meteorizado, ondas peristálticas visibles. Palpación: Chapoteo cuando el ciego está distendido (oclusión del intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos dolorosos. Percusión y Auscultación: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroaéreos o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultación con la percusión es el signo de Kiwull.

37 Tacto rectal. Para investigar la presencia de tumores o fecalomas. Exámenes Auxiliares Es de vital importancia: a) Grupo Sanguíneo-Rh. b) Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. c) Hematocrito elevado. d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria, cilindros granulosos y hialinos. e) Úrea y Creatinina aumentados. f) Pero dentro de los exámenes auxiliares toman especial importancia la radiografía simple de abdomen en las posiciones de pie y de decúbito. El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radiológicamente nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos. De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal. Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario. Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”. En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas. TRATAMIENTO Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión.

SINDROME DISENTERICO A. Síntomas 1. Diarrea. 2. Pujos , Tenesmos. 3. Deposiciones caracterizadas por moco, pus y sangre. 4. Fiebre (componente no constante del síndrome). B. Examen físico. Depende de la enfermedad causal y de sus complicaciones. C. Examenes complementarios 1. Estudio radiológico. Debe indicarse, dado que orientará en el diagnóstico, cuando se sospecha que el síndrome disentérico es debido a: a) Tumores recto-colónicos, benignós y malignos. Se debe indicar colon por enema, que demostrará las imágenes características de los mismos: Estenosis anular de la luz. Imágenes divérsas de falta de relleno. b) Colitis ulcerosa. Se debe indicar un colon por enema que puede arrojar: Desaparición de las haustraciones normales del colon sigmoideo y descendente. Reducción de su diámetro y longitud. Lesiones seudopolipoideas. Imagen en cuero de víbora o en empedrado. Reducción de la ampolla rectal. 2. Anoscopia, rectosigmoidoscopía. Están indicadas y son diagnásticas en todos los procesos ano-recto-sigmoideos; sobre todo si la etiología causal sospechada es la tumoral, la colitis Ulcerosa o le esquistosomiasis 3. Biopsia. 4. Examen de las heces fecales Este estudio debe indicarse en aquellos síndromes disentéricos de etilogía bacteriana (shigelosis, salmonelosis, etc.) o parasitaria (amebiasis, esquistosomiasis). Etiología 1. Principales enfermedades del colon que se acompañan de síndrome disentérico a) Disentería amebiana. b) Disentería bacilar (shighelosis, salmonelosis). c) Tumores colónicos. d) Colitis ulcerosa. e) Esquistosomiasis (rara etiología en nuestro medio) 2. Principales enfermedades anorrectales que se acompañan de síndrome disentérico a) Carcinoma, melanoma de recto b) Adenoma, papilomas, pólipos, etc. c) Adenoma velloso. d) Rectitis.

38 e) Abscesos anorrectales. f) Prolapso anorrectal

SEMIOLOGIA DE RECTO Y ANO El ano es un conducto implantado en el perineo posterior, que tiene una longitud de 2 a 3 cm, se extiende desde la unión mucocutanea hasta la línea pectinea, el recto es el segmento preterminal del tubo digestivo, alojado en la excavación pelviana, se extiende desde la línea pectinea hasta la unión rectosigmoidea, aproximadamente a nivel de la 3ª vértebra sacra, mide aproximadamente 12 cm de largo, con un diámetro aproximado por su extensibilidad a 12 cm. Normalmente vacío se aplican sus paredes anterior y posterior, una contra otra. ANAMNESIS Motivo de consulta Dolor: Caracterizar el horario del dolor en relación a la defecación: si es antes, durante o después de la defecación. Diurno o nocturno, si es permanente, si cambia con las posiciones Dolor que aparece o se exagera con la defecación: Criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, CA ulcerado de ano Dolor que aparece una vez terminada la defecación, incluso a veces después de un intervalo libre: Fisura anal Dolor continuo: Prolapso anal, trombosis hemorroidal, abscesos anorectales, isquiorectales, Cancer avanzado de recto Dolor que no sigue el ritmo defecatorio: Dolor de la crisis tabética y de la proctalgia fugaz Dolor que aumenta con la menstruación: Endometrosis rectal o rectovaginal. Pujo: Sensación muy molesta y dolorosa, que obliga al enfermo a hacer frecuentes esfuerzos para eliminar el contenido rectal, sin conseguirlo, o eliminando una pequeña cantidad de secreción. Tenesmo: Sensación continúa de plenitud rectal, de cuerpo extraño intraampular, que conduce a frecuentes esfuezos estériles de defecación. Ej.: Cáncer de recto, disquesia, proctitis. Anomalias de la evacuacion DIARREAS Heces líquidas. Producción de una cantidad de heces superior a la normal, con aumento del contenido de agua y aumento del número de deposiciones. Diferenciar las rectales de las de origen más alto. CONSTIPACION Disminución de la frecuencia de evacuación, en el dólico-megacolon, obstrucción, cancer, etc. Evacuación de menos de tres veces por semana, en: Obstucción brusca e intermitente en el pólipo pediculado. Escíbalos: Heces caprinas; participacíon colónica espástica. La eliminación de heces acintadas, que serán debidas a la existencia de un tumor, que en su crecimiento ha semiocluido a la luz intestinal, o a la contractura del esfínter anal, Actualmente se considera un síntoma carente de valor, dada la extremada rareza de presentación del mismo y su escasa significación. Expulsión de sangre Proctorragia. Se denomina proctorragia a la hemorragia de origen rectal es de color rojo u obscuro y la eliminación de sangre liquida o coagulada dependen de la permanencia de la misma en el. Las hemorroides externas e internas son la causa más frecuente de proctorragia, y ésta se caracteriza por ser de sangre líquida eliminada en forma de gotas a continuación de la defecación o producirse espontáneamente y teñir la ropa del enfermo. Entre otras causas productoras de proctorragia se deben mencionar los tumores benignos, las rectitis, la colitis ulcerosa, los traumatismos rectales, etcétera de caracteres variables de acuerdo al criterio ya expuesto. Moco: CUI, Adenoma velloso, disenterías. Pus: Disenterías, abscesos que se evacuan, CUI, fístulas perianales Prurito anal. Entre las causas locales productoras de prurito anal deben mencionarse: las hemorroides, fisuras y fístulas; los abscesos, tumores, malignos y benignos, de recto y ano; la oxiuriasis, la escabiosis, la pediculosis pubiana, la candidiasis, etcétera. Entre las causas generales: la insuficiencia renal, el síndrome coledociano, la diabetes, la alergia, las leucosis, etc. Tumoraciones. A menudo el enfermo relata (a existencia de una tumoración. de caracteres palpatorios variables según el proceso causal originario, que generalmente es descubierta en ocasión de efectuar la higiene de la zona o por la sensación de cuerpo extraño anal y la sintomatología que la misma producía. Antecedentes hereditarios: Carcinoma, hemorroides, colitis, pólipos, Peutz Jegger, Turcot, Gardner. Antecedentes personales: Antecedentes. ocupacionales: Hábitos defecatorios:  Posición de pie  Dieta, vegetales.

39 Cuestiones laborales Letrinas Utilización de baños Antecedentes. patológicos:  Hepatopatías  Diabetes  Chagas  Constipación: - Hemorroides - Fisuras - Cáncer Antec. quirúrgicos:  Hemorroides: Whithead  Fisuras  Incontinencia   

Examen físico. El examen físico está solamente integrado por (a inspección, la palpación y el tacto rectal.) a. Inspeccion: Posición genupectoral, Posición ginecológica, Posición lateral izquierda de Sims: Con la pierna derecha extendida y la izquierda flexionada sobre el abdomen. (en personas asténicas, enfermos, trastornos articulares) Buena iluminación, se utiliza una sábana para cubrir al enfermo de las nalgas para arriba. Se separan bien las nalgas con ambas manos, se inspeccionará el orificio anal, la región perianal, las nalgas, los genitales externos, la cara interna de los muslos. Se observarán anomalías de la piel:  humedecida por secreciones  Rascado  Orificiosfistulosos  Eczematización  Piodermitis  Liquenificación  Piel dura, acartonada, edematizada  Rágades: Exulceraciones alargadas superficiales en el pliegue intergluteo, muy cerca del márgen anal  Hongos El chancro sifilítico anal reune los caracteres propios de la lesión sifilítica primaría, o sea, bordes netos, color rojo anaranjado, fondo indurado, ausencia de dolor espontáneo y provocado, y adenopatías inguinales satélites indoloras. El condiloma plano es característico del secundarismo sifilítico; está constituido por lengüetas cutáneas, rojas, lisas, aterciopeladas y húmedas, aisladas o confluentes, de marcada contagiosidad. El chancro blando con sus ulceras de bordes desflecados, saniosas, no infiltradas, muy dolorosas, acompañado de adenopatías inguinales asintomáticas, puede asentar en la región anal. El condiloma acuminado es otra lesión que puede observarse en la región periférica anal. Se caracteriza por la proliferación de múltiples masas papilomatosas de superficie muy irregular, vegetantes, generalmente secas, pero que pueden llegar a ser sangrantes y saniosas a medida que aumentan de tamaño. La neoplasia anal más frecuente es el epitelioma que puede tener un áspecto vegetante, ulcerado o ulceroso-vegetante. La induración leñosa, por infiltración de la zona, la tendencia invasora sangrante, el fondo sanioso muy vascularizado y el aspecto de los bordes de la úlcera permiten denunciar el diagnóstico presuntivo. Frente al diagnóstico presuntivo de una lesión anal, los exámenes complementarios, fundamentalmente la bacteriología o el estudio biópsico, según el caso, brindarán el diagnóstico de certeza. En la zona perianal, o más alejada de ella, se puede observar un orificio de tamaño variable, de bordes con caracteres inflamatorios, que pueden ser múltiples y que corresponde al orificio dé una fístula anorrectal. En otras ocasiones es posible visualizar la existencia de tumoraciones de neto aspecto inflamatorio, rojas, fluctuantes y muy dolorosas al tacto localizadas en la piel del perineo que corresponden a abscesos perianales , inguinorrectales, etcétera. Otras veces la tumoración tiene localización perianal y es lisa, azulada, muy dolorosa al tacto, y corresponde a la trombosis de una hemorroide externa. La inspección puede demostrar la existencia de un prolapso anal, rectal, mixto o rectoperitoneal externo, que generalmente se acompaña de lesiones tróficas de la mucosa. B. Palpación. La de la región anal comprende fundamentalmente la maniobra de desplegamiento anal, la evaluación de la consistencia, superficie, temperatura y dolor provocado en las lesiones descritas en la inspección, y cuyos caracteres palpatorios han sido mencionados, y la determinación de la extensión y coercibilidad de un prolapso externo anorrectal.

40 La palpación de la región perianal, puede detectar abscesos, procesos indurativos, fistulosos, etc., C. Tacto rectaL Se efectúa con el paciente en decúbito dorsal, con ambos muslos flexionados sobre el abdomen, en posición genupectoral o en posición de pie con el enfermo inclinado hacia adelante y apoyado sobre la camilla. El médico realiza la maniobra con guantes y mediante la introducción, previa lubricación con aceite o vaselina, del dedo indice derecho. Mediante el tacto rectal se debe evaluar el tonismo del esfínter anal, los caracteres de la mucosa, el estado de la ampolla rectal y la existencia o nó de dolor provocado. Además, a través de las paredes del recto, debe tactarse la próstata y las vesículas seminales en el hombre; el útero, los anexos y parametrios en la mujer; y en ambos el fondo de saco de Douglas. Se debe invitar al paciente a efectuar esfuerzos defecatorios, con lo que se logra recorrer el recto en una mayor extensión Terminado el examen, al retirar el dedo se debe comprobar si no aparece manchado de sangre, pus, mucosas, permite localizar la patología de este órgano en dos grandes grupos: a)procesos que ocupan la pared intestinal b) procesos que ocupan la luz intestinal Entre los que afectan la pared se puejen citar las hemorroides internas, los abscesos perirectales y las infiltraciones neoplásicas o inflamatorias de las paredes del recto, que condicionan la existencia de un árgano rigido, estenosado y cuya mucosa no desliza sobre las paredes del mismo. Los procesos que ocupan la luz del recto son de variada etiología; entre ellos ; los tumoes benignos y malignos, el fecaloma, el prolapso rectal interno, la irivaginacián intestinal y otros. Exámenes complementarios Rectosigmoideoscopia y anoscopia. Son exámenes endoscópicos que permiten la visualización de la mucosa rectosigmoidea y la eventual realización de tomas biópsicas dirigidas, que en un alto porcentaje de casos certificarán el diagnóstico. El examen endoscópico puede revelar; A nivel del ano: Hemorroides, fisuras, abscesos, fístulas, etcétera. A nivel del recto: a) Pólipos o adenomas, pequeños o grandes, únicos o múltiples, de superficie lisa y de color rosado. b) Tumores vellosos, proliferaciones lobuladas o pedicüladas recubiertas de finas vellosidades que segregan abundante moco que dificultan la exploración. La mucosa rectal que rodea a estas proliferaciones es de color rosado normal, mientras no sufran una trasformación maligna. c) Neoplasias rectosigmoideas. El cáncer rectal y el gástrico son las neoplasias más frecuentes del tubo digestivo. d) Rectosigmoiditis (catarrales, hemorrágicas, erosivas o ulcerosas). La mucosa aparece edematosa, congestiva con hemorragias puntiformes o extendidas, ulcerada y cubierta a veces de seudomembranas de naturaleza mucopurulenta, y sangra con extraordinaria facilidad. No siempre resulta fácil diferenciar la colitis ulcerosa grave de la amebiana o aun de la bacilar. La endoscopia debe integrarse siempre con la clínica y el laboratorio. Biopsia. La alta significación diagnóstica que tiene el estudio histológico de una lesión orgánica, unida al escaso riesgo al que se expone el paciente, hacen que la biopsia ano-recto-sigmoidea sea un procedimiento de notable importancia en el estudio de la patología de la región. Radiología del recto. El estudio radiológico del recto es uno de los exámenes complementarios de menor importancia y sus únicas indicaciones son la existencia de lesiones gravemente estenosantes, obstructivas o inflamatorias rectales, que oponen marcada resistencia al paso del rectosigmoideoscopio, o la presencia de lesiones anales que obligan el aplazamiento o impiden el examen instrumental.

SÍNDROME ANORRECTOSIGMOIDEO A) Interrogatorio 1) Síntomas no obletivables por el médico a) b) c) d) e) f)

Tenesmo. Pujos. Dolor. Estreñimiento. Proctorragia. Prurito.

2) Síntomas objetivables por el medico a) Deposiciones: Heces duras, secas, fragmentadas y oscuras. Heces acintadas. Diarrea espuria Moco. Pus, sangre en deposición, aislada o conjuntamente constituyendo el esputo rectal-

41 Deposicion mucoglerosa. b) Tumoraciones De origen anal, rectal o pararectal De etiología inflamatoria, infecciosa, neoformativas, vascular, etc. B) Examen fisico 1. La inspección directa de la región anoperineal y endoscópica del segmento ano-recto-sigmoideo en alto porcentaje de casos acalara la etiología de la lesión. 2. PalpacIón. Completa el examen de la región anal y ayuda a caracterizar el proceso. 3. Tacto rectal. Todo proceso situado a 11-13 cm del esfínter anal es descubierto y puede ser catalogado a través de un prolijo tacto rectal. C) Exámenes complementarios 1. Endoscopia. Permite el diagnóstico de cualquier patología situada hasta 35 cm del ano, siempre que el paso del instrumento sea posible. 2. BiopsIa. Todo diagnóstico endoscópico de procesos de etiología inflamatoria, infecciosa, degenerativa o neoformativa puede ser certificado por la biopsia. 3. RadIología. De limitado valor, es utilizada cuando la endoscopia no puede ser realizada correctamente. 4. Materias fecales. El examen químico, físico, citológico, bacteriológico, parasitológico y funcional de las heces ayuda a caracterizar el síndrome, y en ciertos casos permite la formulación del diagnóstico etiológico. D) Etiología a) Afecciones inflamatorias: abscesos anorrectales, fístulas anorrectales, fisura anal, criptitis, papilitis, rectitis, etc. b) Enfermedades infecciosas y parasitarias: enfermedades venéreas, tuberculosis, moniliasis, amebiasis, schistosomiasis, etcétera. c) Afecciones vasculares: hemorroides externas e internas d) Tumores benignos y malignos: pólipos, papilomas, papiloma velloso, cáncer de recto, cáncer de ano, e) Prolapso anorrectal. f) Fecaloma

SINDROME HEMORROIDAL Hemorroides: Del griego, haimas: sangre; roos: flujo, son varicosidades de los plexos venosos en la pared del canal anal y en el segmento inferior del recto. HEMORROIDES EXTERNAS: Cubiertas por mucosa anal, por debajo de la línea pectínea. Aumentan de volumen con los esfuerzos de la defecación. Cuando hay trombosis, las hemorroides se tornan duras, dolorosas, no se reducen. Mariscos: Secuelas de hemorroides trombosadas y esclerosadas. HEMORROIDES INTERNAS: Pueden prolapsarse y exteriorizarse por el orificio anal; tienen origen por encima de la linea pectinea. Pueden acompañarse de secreción catarral y prurito. Las hemorroides llamadas externas son generalmente internas y externas, pues las generalmente afectadas son las del plexo hemorroidal submucoso o internas, ramas de la hemorroidal superior, pero posteriormente las ramas del plexo subcutaneo o externo, participan del problema, tienen 2/3 por encima de las criptas anales y 1/3 por debajo. Distribución: depende de la división de las ramas de la hemorroidal superior, una izquierda y dos derechas. Grados 1er Grado: Se proyectan en la luz del canal anal solo al defecar. 2º Grado: La superficie mucosa puede aparecer en el orificio anal Al realizar mel esfuerzo de la defecación, aunque retorna al canal anal, cuando la defecación ha terminado. 3er Grado: Se prolapsan más facilmente y sobresalen aun sin los esfuerzos de la defecación, sino que permanecen prolapsados posteriormente y deben ser reintroducidos con los dedos. 4º Grado: Hemorroides muy antiguas, llegan a ser tan grandes y desarrollan revestimiento cutaneo, que ya no pueden ser reintroducidas apropiadamente en el canal anal. Permanecen como una proyección constante de la mucosa anal.

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SEMIOLOGIA DE HIGADO Y VIAS BILIARES El hígado está situado en la parte superior del abdomen, pesa aproximadamente 2000 en el ser vivo; se mantiene en su posición por la vena cava inferior y venas suprahepáticas, ligamentos: coronario, triangulares, redondo y suspensorio. Tiene la forma de un ovoide de eje mayor transversal, está cubierto por una cubierta fibrosa, la cápsula de Glisson, membrana delgada y transparente. El peritoneo que lo cubre, además de los medios de fijación forma el ligamento gastrohepático o epiplón menor. Esta irrigado por la vena porta y sus ramas y la arteria hepática, rama del tronco celíaco. Vía biliar extrahepática Conducto hepático Nace en el hilio, de la convergencia biliar superior por la unión de los dos hepáticos, derecho e izquierdo; recorre el epiplon gastrohepático por delante y a la derecha de la vena porta; mide 5mm de diámetro y 3 cm de largo, término medio. Vesícula biliar Receptáculo membranoso y piriforme, puede llegar a medir hasta 10 o más cm de largo, puede contener por distensión hasta 200 cc de bilis. Conducto cístico Tortuoso y fino de aproximadamente 30 mm de largo. Colédoco Supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal. Largo: 6 a 8 cm, diámetro: 6 a 10 mm, desemboca en la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno. DATOS DE FILIACION Edad. Niños enfermedades congenitas como: Enfermedad de Gilbert, Criggler Najjar, Dubin Johnson, Jóvenes: Hepatitis, quistes congénitos, adultos: Litiasis tumores, cirrosis, Ancianos: Quistes, tóxicos, tumores y cirrosis Sexo: Litiasis y discinesias, predominántemente femenino, en varones cirrosis MOTIVO DE CONSULTA: Dolor: Continuo gravativo no muy intenso por distensión de la capsula de Glison en patología hepatica que implica hepatomegalia, a veces con exacerbaciones colicas, de predominancia tipo colico, punzante en afecciones de vias biliares Determinar: Fecha de comienzo de los síntomas y duración, forma de comienzo, (brusca o lenta.) sitio de dolor y lugar de mayor intensidad, Horario del dolor( diurno, nocturno), relación con la ingesta, sobre todo con grasas, irradiación (hombro homolateral, irradiación en tirante, etc). Posiciones antiálgicas Náuseas: Productivas o improductivas Vómitos: Acto reflejo por el que se elimina el contenido gástrico, activa y violéntamente por la boca de tipo: Biliosos, alimenticios, porraceos, hematemesis, ácidos, acuosos. Ictericia: Flavinica, Rubifica o verdinica Coluria, Acolia, Prurito. Generalizado o localizado en la palma de las manos y plantas de los pies por retencion de sales biliares Fiebre: elevada en: Colecistitis, Coledocolitiasis y Colangitis en patología de vias biliares, en Hepatitis viral aguda y cronica, muy elevada en tumores malignos de higado, en absceso hepatico fiebre de tipo septico acompañada de escarlofrios Distensión postprandial, Eructos, Pesadez Rubicundez Cefaleas Intolerancia a colecistokinéticos Astenia y Anorexia ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Averiguar: fecha de iniciación de los síntomas, si hubo cuadros anteriores similares, Relación con la ingesta de comidas, os con hepatíticos, inyectables, tóxicos (pintores, plomo, TNT, mercurio, arsénico) ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Higiene, vivienda, antecedentes profesionales (enfermeros, médicos), tóxicos, convivencia en grupos, hábitos alimenticios, alcohol, berro (fasciola hepática), anticonceptivos orales, cloacas, agua corriente, agua de pozo, etc. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS o con hepatitis, inyectables, sueros, transfusiones, hidatidosis, "diátesis urática", amibiasis, esquistozomiasis, aflatoxina (aspérgilus flavus) ANTECEDENTES QUIRURGICOS Operaciones sobre el aparato digestivo y vías biliares, vagotomías, etc. ANTECEDENTES HEREDITARIOS Litiasis biliar por trastornos metabólicos de lípidos y de pigmentos. Carcinoma de hígado y vías biliares, quistes congénitos de vías biliares como precursores de carcinoma de vías biliares. Enfermedad de Gilbert: Hiperbilirrubinemia crónica ligera, menor de 3 mg % Criggler Najjar: Gran ictericia por deficit de glucuronil transferasa, el tipo II es más benigno, disminuye la ictericia al istrar fenobarbital. Dubin Johnson: aumento de la bilirrubina directa, ictericia intermitente, trastorno de la excreción por parte del hepatocito de aniones orgánicos, entre ellos bilirrubina. Síndrome de Rotor: Semejante al Dubin Johnson, sin pigmentos en los hepatocitos Colostasis intrahepática familiar recurrente benigna, enfermedad de Summerskille: Episodios de 3 o 4 meses, con anorexia,

43 pérdida de peso, fosfatasa alcalina elevada, bilirrubina directa elevada, transaminasas elevadas. EXAMEN FISICO Inspeccion Ictericia. Ver conjuntivas, paladar blando y lugares de presión, en las palmas de las manos, la región tenar. Acorde a la coloracion amarilla, verde amarillenta o mas intensa pude ser: flavínica: B.D. normal, B.I. elevada Verdínica: B.D. elevada, B.I. normal Rubínica: B.D. Normal o elevada, B.I. elevada Ictericia con tonalidad bronce o negro, en algunas formas crónicas donde existe bilirrubina que impregna los tejidos y pigmento melánico por la irritación prolongada. Telangiectasias, nebos rubíes, circulación colateral en cabeza de medusa Retracción palmar de Dupuytren Eritema palmar: Por dilatacion vascular, predominante en región tenar e hipotenar Edemas, ascitis, vientre batraciforme o en obus. Tumoración en H.D., hepatomegalia. Asimetría en caso de quistes hidatídicos hepáticos o metástasis o producida por hidropesía vesicular Vello pubiano de distribución ginecoide, atrofia genital en el hombre, signos de rascado por prurito, estrías, ginecomastia, Equímosis, gingivorragias, epistaxis Flapping tremor en la insuficiencia hepática. PALPACION Se comienza en fosa ilíaca derecha y se termina en hipocondrio derecho Se efectúa primero palpación superficial, se detectan hepatomegalias, hiperestesias, cambios en el tono muscular. Los dedos deben partir en búsqueda del borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Con la palpacion debemos determinar: I. Borde hepático:  cortante o romo  nodular o liso, mov. respiratorios  consitencia, dolor provocado, dolorabilidad, tamaño II. Vesícula biliar a. Aumentos de tamaño y sus desplazamientos, signo del badajo de campana, Ley de Curvoisier Terrier b. Puntos dolorosos III. Zonas dolorosas de las vías biliares, puntos. I. Borde hepatico. Es muy frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian: En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel). I. Palpación del hígado: Normal, hasta 1 cm por debajo del reborde costal, paciente en decúbito dorsal, con o sin almohada debajo de las rodillas, cabeza ligeramente elevada con una almohada, medico a la derecha, manos tibias Palpación monomanual: Puede realizarse con la mano plana o en cuchara, comenzando en el primer caso en la region infraumbilical ascendiendo por la linea medioclavicular y luego el epigastrio sincronizando con la espiracion e inspiración hasta palpara el resalto caracteristico del borde inferior del higado, en el segundo caso tambien se realiza desde el lado derecho del paciente pero mirando los pies del paciente ascendiendo paulatinamente hasta lograr enganchar el borde hepatico inferior y luego se realiza el relevamiento de toda su extensión. Palpación bimanual: Método de enganche Mathieu o del enganche, palpacion ascendente con el paciente en decubito dorsal y el medico a la derecha explora el abdomen de abajo hacia arriba con los dedos flexionados de ambas manos y los dedos indices algo ssepparados, hasta enganchar el borde hepatico o alguna tumoracion y reconocer toda su extensión y caractristicas Metodo de Rospide. Es una variante de la anterior que varia por cuanto los dedos se juntan superponiéndose lo índices y separando loa talones en un angulo de 45 grados. Método de Chauffard: Del peloteo, mano izquierda pasiva en región costomuscular, con el borde radial inmediatamente debajo de la duodecima costilla, propinando sacudidas en la inspiración y la mano derecha activa percibe el borde hepatico

44 inferior. Se empieza en la fosa iliaca derecha, lineas axilar anterior, medio clavicular, paraesternal y medioabdominal, ubicano el borde y cara anterior del higado y permite describir sus caracteristicas. Metodo de Guemes. Variante de la anterior con al mano pasiva izquierda se coloca oblicuamente con los dedos dirigidos hacia dentro y en direccion caudal , la mano derecha activa en gancho trata de palpar el borde hepatico en la inspiración en la que se realiza el peloteo. Este metodo tambien se realiza en decubito lateral izaquierdo. Método de los dedos oponentes de Gilbert: para hígados duros y de tamaño aumentado: (Manos planas )En este metodo se aplican ambas manos planas sobre el abdomen con los talones divergentes y haciendo converger los pulpejos digitales, el borde radial de lon indices forma un angulo mayor a los 90 grados, se comienza la palpacion en el cuadrante inferior derecho y se haciende gradualmente hasta hallar la resistencia del borde anterior del higado, palpado primariamente por la mano izquierda y posteriormente por la mano derecha. Método del pulgar de Glenard: Mano izquierda en la región lumbar derecha del paciente, con la derecha deprime el abdomen, y con un movimiento rotatorio de los dedos llevando las vísceras abdominales hacia el compartimiento superior e izquierdo, para permitir que el dedo pulgar izquierdo deprima el flanco derecho por debajo del reborde costal y pueda palpar el hígado en inspiración con el pulgar deslizándose de arriba a abajo y de fuera adentro. Palpación por empuje: signo del témpano, en la ascitis. Determinar la hepatomegalia. Frente a un presunto agrandamiento hepatico coresponde establecer: 1. Si no se trata de un descenso espontaneo de la glandula, por relajamiento de su aparato suspensorio (Hepatoptosis) 2. Alargamiento del lóbulo derecho normal en biotipo longilineo con torax estrecho 3. Desplazamiento del higado en: - Enfisema pulmonar, derrames pleurales - Abscesos subfrenicos, tumores retroperitoneales. Para descaratar estas posibilidades de falsa hepatomegalias se deben determinar: a) La situación del borde superior mediante percusión, positivo en lo refrente a una situación más alta en: Derrame pleural, absceso subfrenico. b) Delimitar el borde inferior mediante palpación y percusión realizadas preferentemente en espiracion para descartar: Timpanismo por interposición del colon, matides por tumores intestinales, gastricos procesos inflamatorios c) El higado debe de medir en su matidez a nivel de la linea medio clavicular de 8 a 12 cms, si se contata una real hepatomegalia se debe de determinar:      

Si la hepatomegalia es global o predominatemente de alguno de sus lóbulos Determinar si la superficie: lisa o nodular y a su vez si es micro o macro nodular, si los nódulos son únicos o múltiples. Delimitar el borde hepático, determinar si es cortante o romo, regular o irregular. Deteminar consistencia: duro, blando, renitente. Determinar sensibilidad. Determinar si la hepatomegalia se acompana de : ascitis, ictericia, esplenomegalia, adenopatias, sínd. infeccioso, cardiopatias.

La hepatomegalia regular se puede observar em los siguientes procesos: Asociada a ictericia Asociada a esplenomegalia Obstrucciobn hepatocoledociana Cirrosis hepatica Hepatitis viral hepatitis viral Colangitis Hemocromatosis Colestasis primaria Tesaurismosis Hepatosis toxica (arsénico, oro, fosforo) Amiloidosis Sind. De higado graso postalcoholico Leucemia Anemia hemolitica con hepatosiderosis reticuloendoteliosis Asociada a ascitis Cirrosis hepatica I.C.Congestiva Pericarditis constrictiva Trombosis de las venas suprahepaticas( Sind. De Budd-Chiari)

Asociada a hemopatias Anemia hemolitica Anemia perniciosa Policitemia rubra vera Leucemia

Asociada a adenopatias y a sind. Infeccioso Leucemia, linfogranulomatosis maligna y linfomas Fiebre Tifoidea Brucelosis

Hepatomegalia aislada Higado graso Tumores primitivos Sifillis hepatica

45 Paludismo Septicemia Tuberculoisis Kala – azar

Tuberculosis hepatica Hepatitis amebiana Abcesos centrales del higado Quistes hidatidicos

HEPATOMEGALIAS IRREGULARES Metatasis neoplasicas, tuberculomas Hidatidosis, Abscesos, Gomas sifiliticos Higado poliquistico II - Palpación de la vesícula biliar Vesícula biliar. Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado. Signo de Murphy: Interrupción de la inspiración por aparición de dolor brusco a la palpación del punto cístico. Maniobra de Murphy: Paciente sentado en la cama, médico sentado detrás de este y a su derecha; levanta sus brazos y el examinador pasa los suyos poniendo las manos en el punto cístico. Hace una inspiración y al profundizar nuestros dedos se detiene la inspiración. Maniobra de Pron: Colocados ambos pulgares por debajo del arco costal derecho, en el punto cístico, al hacer la inspiración, se corta por el dolor. Maniobra de Chiray: Paciente en decúbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados sobre la pelvis. El examinador situado detrás del mismo hunde la mano derecha debajo del reborde costal derecho, se provoca dolor a la inspiración. Se debe diferenciar una vesicula palpable de una hipertrofia del lóbulo de Riedel o una perivisceritis en las colecistitis cronicas, por otra parte la vesicula puede agrandarse en: Vesicula biliar palpable con ictericia, en colelitiasis, coledocolitiasis, CA de vias biliares, Ca de cabeza de páncreas Vesicula biliar palpable sin ictericia en hidrocolecisto e hidropiocolecisto III. Zonas dolorosas de las vías biliares. Puntos Punto cístico: doloroso, en la unión del reborde costal derecho y borde externo del recto anterior del abdomen. Zonas hiperestésicas y dolorosas de Head Corresponden en región frontal y dorsal a areas de distinta sensibilidad que se distribuyen desde la columna dorsal o desde el epigastrio. Corresponden a patología vesicular. Zona pancreático-coledociana de Chauffard Angulo correspondiente al interno, creado por la bisectriz de un ángulo formado por la línea media en su unión a nivel de ombligo con una transversal. Corresponde a procesos dolorosos de la cabeza del páncreas y litiasis coledociana. Punto de Preioni A 2 dedos sobre el ombligo, algo a su izquierda, constante en procesos agudos pancreáticos. PERCUSION Se realiza desde torax, se comienza en 2º o 3er espacio intercostal, en 5º espacio comienza submatidez y en el 6º, la matidez. Los abscesos subfrénicos y los quistes hidatídicos aumentan la matidez hacia arriba, se percute siguiendo la línea medioclavicular, medioesternal, axilar anterior, media y posterior. Percusión de ascitis: En los flancos y fosas ilíacas, en forma radiada, con centro en ombligo, diferenciar en hipogastrio con vejiga retencionista, mioma y quiste de ovario. Maniobra de percusión y palpación combinada en ascitis: para detectar onda líquida, se coloca una mano en la línea media, con otra se percute en el flanco derecho y el ayudante percibe onda líquida en el otro flanco cuando hay ascitis. Percusión de bazo: en posición de Shuster, decúbito lateral derecho, algo inclinado en sentido dorsal, se percute suavemente siguiendo las costillas o espacios intercostales, el eje mayor corresponde aproximadamente a la 11a costilla. AUSCULTACION En el cuadrante superior derecho puede palparse y auscultarse un frote debido a una biopsia reciente, q un tumor o una perihepatitis se puede tambien auscultar soplos arteriales en aneurismas de la hepática, un soplo sobre elm higado debido a cancer hepatico pripmitivo o una hepatitis alcoholica aguda. Soplos venosos: por hipertensión portal, entre el ombligo y apéndice xifoides PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma: Anemia, neutrofilia y linfocitodsis Eritrosedimentación acelerada

46 Uremia: falla hepato-renal Colesterol: Elevado en las obstrucciones, baja en las insuficiencias hepáticas, descienden antes los ésteres Fosfatasa alcalina, TGP TGO, Gamma glutamil transpeptidasa, 5 nucleotidasa, Leucilaminopeptidasa, Orina completa: pigmentos y sales biliares Proteinograma por electroforesis. Albúmina baja en la falla hepática. Tiempo de protrombina, Tiempo de hemorragia y coagulación Bilirrubinemia Aumentada Estercobilina aumentada en las hemólisis. Urobilinuria aumentada en las hemólisis (por mayor producción de bilirrubina), también cuando hay un tránsito intestinal prolongado y en la invasión bacteriana del intestino delgado. Urobilinuria disminuida, cuando hay menos pasaje de bilirrubina al intestino (colestasis intra o extra hepática). También un descenso de la urobilinuria se puede producir en caso de tránsito intestinal acelerado. En las hepatitis aumenta al principio, luego disminuye pues se produce menos bilirrubina y aumenta al final. Actualmente se investigan también anticuerpos específicos de la hepatitis A(IGM e IGG), de las hepatitis C,D,E, anticuerpos de la Hepatitis por virus de Epstein y Bar (tempranos y tardíos) y de la Hepatitis por Citomegalovirus Pruebas funcionales: Test de Bromosulfonftaleina, VN Retención < 5% a los 40 minutos Test de Caroli: Que valora la rapidez de eliminación de bromosulfonftaleina por la vía biliar, mediante sonda duodenal, normalmente comienza a eliminarse a los 20 minutos de una inyección EV. En las hepatitis se acorta, en las obstrucciones de la vía biliar se alarga. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES Rx. directa de abdomen, de escaso valor, solo para imágenes cálcicas; signo de Simón en colecistitis gangrenosas. Imágenes de asas intestinales dilatadas en el ileo biliar, que es un ileo mecánico u obstructivo producido por el pasaje de un cálculo a intestino delgado por una fístula colecisto yeyunal, o colecisto-duodenal. Ecografía: Actualmente es el primer estudio que se pide pues no está limitado por la elevación enzimática, bilirubinemia o cuadro agudo. T.A.C.: Es un método de alta resolución más costoso; detecta aún pequeños tumores pediculares o lesiones intraparenquimatosas. R.M.N.: Más costoso que el anterior, pero aun de mayor resolución, actualmente ha incrementado sus indicaciones para la visualización nítida de lesiones intraductales y parenquimatosas, llegándose hasta tal punto en su aplicación, que en centros especializados de cirugía hepatobiliar se considera como innecesario la instrumentación de la vía biliar por endoscopía, salvo que ya se haya demostrado litiasis coledociana. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: Ideal para aclarar obstrucciones pediculares o hiliares, sin vía biliar dilatada, también cuando se estudian obstrucciones biliares en pacientes con coagulopatías o en ascitis graves. Como es útil para evaluar el duodeno y la zona ampular, facilita el diagnóstico de tumores periampulares y pancreatitis crónica, permite además biopsias y en casos especiales, citología por cepillado. Método invasivo: es la colangiografía trans-parietohepática C.T.P.H., en obstrucciones, preferiblemente después de una ecografía que de indicios de una vía biliar dilatada, permite además la degravitación de la vía biliar e incluso la colocación de catéteres. La C.T.P.H. requiere protrombina con valores superiores al 70 % o sinó debe prepararse al paciente mediante vitamina K por vía parenteral.

SÍNDROME ICTERICO. Conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de los 2 mg % y se deposita en los tejidos. ETIOPATOGENIA: Por producción excesiva de bilirrubina o por alteraciones en la captación conjugación o excreción hepática; los niveles de bilirrubina aumentan en sangre y la ictericia se hace mas evidente en piel y mucosas cuando los niveles están mas de 2,5 mg/dl. ETIOLOGÍA: 1. Causas prehepaticas:  Ictericias hemolíticas  Ictericias no hemolíticas 2. Causa hepáticas: Icterícias hepáticas congénitas  Síndrome de Gilbert, de Crigler Najjarf, Dubin Johnson, Rotor Ictericias hepáticas adquiridas  Infecciosos, parasitários, tóxicos y neoplasicas 3. Causa poshepaticas:  Intracanicular, Canalicular, Canalicular extrahepatica, extracanalicular Síntomas y signos: Dependen de la etiología sin embargo siempre esta presente la ictericia. EN ICTERICIAS PREHEPATICAS: ICTERICIA HEMOLITICA

47 Originadas por enfermedades hemolíticas con exceso de producción de bilirrubina no conjugada, la célula hepática no es capaz de metabolizar y evacuar el pigmento, el exceso es retenido apareciendo la ictericia, y otros signos como:  Orina sin bilirrubina ni sales biliares y la coluria se deben a urobilina en exceso  Heces hiperpigmentadas por exceso de estercobilina  Color amarillo pálido (rubínico) en conjuntivas, mucosas del paladar y piel  Esplenomegalia, fiebre y artritis.  Pruebas funcionales hepáticas normales ICTERICIA NO HEMOLITICA Por las siguientes causas:  Hiperplasia eritroblastica con destrucción intramedular prematura de los eritroblastos y liberación de bilirrubina  Hiperbilirrubinemia eritropoyetica de las talasemias y anemias perniciosas ligada a eritropoyesis medular ineficaz  Hiberbilirrubinemia metabólica de la porfiria por exceso de producción hepática de bilirrubina no conjugada a partir de los precursores del heme ICTERICIAS HEPÁTICAS: ICTERICIAS HEPÁTICAS CONGENITAS: Por defecto en: 1. Transporte de bilirrubina indirecta: desde el plasma sanguineo hasta los microsomas del hepatocito  Enfermedad de Gilbert o colemia familiar heredada con carácter dominante y manifestada en la infancia con una ictericia leve o intermitente, predominio de la bilirrubinemia indirecta, sin hemólisis ni aumento de urobilinas ni estercobilina, pruebas funcionales y biopsia normales 2. Conjugación de la bilirrubina indirecta por deficiencias enzimáticas:  Ictericia neonatal, por inmadurez hepática especialmente en prematuros.  Sind. De Crigler Najjar por incapacidad genética a la síntesis de Glucoroniltransferasa. 3. Excresion de la bilirrubina conjugada  S. de Dubin jhonson con ictericia idiopatica crónica asociada a un pigmento negro en la célula hepática, hiperbilirrubinemia conjugada  S. de Rotor se diferencia de la anterior por que hay ausencia del pigmento negro  S. de Burka se diferencia del S. D. Jhonson por que existe el pigmento negro pero no hiperbilirrubinemia ICTERICIAS HEPÁTICAS ADQUIRIDAS Infecciosas:  Hepatitis viral (A)  Hepatitis por inoculación (B)  Hepatitis de la mononucleosis infecciosa  Fiebre amarilla  Espiroquetosis ictero hemorragica  Hepatitis Bacteriana Parasitarias:  Amebiasis  Paludismo Colestasis intrahepatica :  Primaria (Enfermedad de Hanot)  Secundaria (por drogas) Tóxicos:  Arsenicales. Oro, alcohol, androgenos  Agentes antibacterianos  Antitiroideos, fonotiazinas Neoplásicos:  Metástasis extensas

HEPATITIS VIRAL Constituye la clásica ictericia franca por hepatitis que es menos intensa que la extrahepatica, la orina es colérica con presencia de bilirrubina, sales biliares y urobilina, las heces son hipo cólicas no llegando a la acolia como en las extrahepaticas Anamnesis: edad: niño, adolescente, adulto joven: Antecedentes de o con personas ictéricas en hospitales, escuelas, antecedentes de Inyecciones / transfusiones, tratamientos dentales 6 meses antes Síntomas: Coluria / hipocolia o acolia que precede en días a la ictericia, Inapetencia, fiebre, nauseas, vómitos, astenia, anorexia, aversión al cigarrillo e ictericia de instalación rápida Pensamos en hepatitis viral Edad media de la vida: Antecedente de Hemorragia digestiva, etilismo, tratamiento con medicamentos como: Clorpromacina, laxantes, INH, Pensamos en cirrosis hepática Examen físico: Color amarillo de piel y mucosas En hepatitis aguda: hepatomegalia moderada indolora

48 En hepatitis fulminante: Disminución del tamaño del hígado, desaparición de matidez hepática En cirrosis: Aumento de la consistencia, hígado duro e indoloro Bazo: esplenomegalia en hepatitis aguda (20%). Cirrosis hepática  Edad media de la vida  Antecedente de Hemorragia digestiva, etilismo  Tratamiento con : Clorpromacina, laxantes, INH  Color amarillo de piel y mucosas  Aumento de la consistencia, hígado duro e indoloro ICTERICIAS POSTHEPATICAS: 1. Intracanicular: Litiasis, hidatidosis 2. Canalicular: Colangitis esclerosante, colangiocarcinoma 3. Canalicular extrahepatica: Neoplasias estenosis inflamatorias y postoperatorias 1. Extracanalicular: Ca. de páncreas Producida por obstrucciones mecánicas extrahepaticas de las vías biliares, de naturaleza litiasica, neoplásica u compresiva Anamnesis: Antecedentes de dispepsias previas, intolerancia a las grasas, cólicos biliares, Coluria, Hipocolia o acolia Fiebre, Escalofríos pensamos en colédoco litiasis. Edad avanzada, inapetencia y perdida de peso pensamos en CA de. Cabeza de páncreas. Examen físico: color amarillo verdoso (verdínico) de piel y mucosas. Signo de Courvassier Terrier, en CA. de páncreas

SÍNDROME ASCÍTICO EDEMATOSO La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal, se produce cuando se rompe el equilibrio entre la formación activa de liquido por parte de la serosa visceral del peritoneo y la reabsorción del mismo por parte del sistema vascular esplénico. Etiología:  Inflamación peritoneal: aumenta la permeabilidad capilar y por lo tanto el paso de líquidos a la cavidad peritoneal. Se da en casos de tuberculosis o carcinomatosis peritoneal  Obstrucción linfática del mesenterio o del conducto torácico: aumenta la efusión de linfa hacia la cavidad peritoneal. Se da en cáncer, leucemia y tuberculosis  Hipertensión portal: la ascitis se asocia a enfermedades que bloquean los sinusoides hepáticos, tales como cirrosis hepática y hepatitis crónica  Hipoalbuminemia: disminuye la presión oncótica del plasma, favoreciendo el paso de líquidos a la cavidad peritoneal. Se produce por síntesis hepática disminuida, déficit de ingesta proteica (inanición, desnutrición), pérdida exagerada de proteínas por la orina (síndrome nefrótico) o por vía digestiva (síndrome de malabsorción)  Trastornos de la función renal: contribuye a mantener la ascitis. Es habitual en cirróticos. Se produce retención de sodio, alteración de la excreción de agua libre e insuficiencia renal funcional (síndrome hepatorrenal): aparece oliguria, retención nitrogenada, hiponatremia dilucional y baja concentración urinaria de sodio (menor a 10 mEq/lt)  Otras causas: relacionadas a congestión del sinusoide hepático, como insuficiencia cardiaca derecha, pericarditis constrictiva y síndrome de Budd-Chiari. La ascitis es frecuente como manifestación de hepatopatías crónicas pueden ser causas locales y generales. Las causas locales son:  Inflamatorias: TBC peritoneal  Tumorales: carcinomatosis, mesotelioma peritoneal y síndrome de Meigs. Este último es un tumor ovárico que produce ascitis y hemotórax  Obstrucción linfática abdominal: leucemia, TBC o congénita. Las causas generales son:  Obstrucción del retorno venoso: este puede ser prehepático (trombosis portal), hepático (cirrosis hepática, hepatitis crónica activa o esquistosomiasis) o posthepático (pericarditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, estenosis tricúspidea)  Hipoproteinemia: síndrome nefrótico, síndrome de malabsorción, desnutrición  Causas misceláneas: mixedema, vasculitis (LES, mesenquimopatías), ascitis pancreática (con alto contenido de amilasas y lipasas). El diagnóstico de ella se realiza habitualmente mediante el examen físico. Se capta cuando el líquido sobrepasa los 1500 cc, con técnicas como la matidez desplazable. Si la cantidad de líquido es menor, se hace por laboratorio. EXAMEN FISICO. Inspección general:

49 Piel y faneras: elasticidad disminuida, humedad, hiperhidrosis, peso actual y habitual aumentado, pliege tricipital menos de 1cm. Cuando el paciente presenta edemas en inferiores hablamos de: Síndrome ascitico edematoso Signo de la fovea. Examen regional: Cabeza: Enoftalmus, xerostomia. Cuello: Adenomegalia parotidea (si es de etiología alcohólica) Depende de la etiología: vasos venosos injurgitación jugular (2/3) + 5cm. Colapso inspiratorio (-). Pulso venoso (+). Torax: En derrame pleural unilateral Inspección: respiración torácica y se observa tiraje. Palpación: expansión basal asimétrica, elasticidad disminuida en hemitórax derecho, V. vocoles disminudas Percución: Matidez hídrica en hemitórax derecho (base).Claro pulmonar en hemitorax izquierdo. Excursión de las bases: asimétrico – 6cm. Auscultación: murmullo vesicular disminuido, soplo pleuritico en hemitorax derecho. Egofonía, pectoriloquia áfona en hemitórax derecho. Abdomen: Inspección estática: Abdomen globoso simétrico, distendido “vientre de batracio”, cicatriz umbilical desplazada distalmente y evertida (ascitis acentuada), (aplastado en ascitis moderada), separación de rectos anteriores. Piel untuosa y estrías, circulación colateral en “cabeza de medusa” Inspección dinamica: abdomen globoso, que se dirige hacia abajo y adelante cuando el paciente se para “abdomen en obus” no se observan movimientos respiratorios. Palpación superficial y profunda: Abdomen tenso indoloro con temperatura conservada, sin tumoraciones. Signo de la oleada ascitica (+), signo del godet (+), Signo del témpano (+) Palpación de órganos: Depende de la gravedad. Percusión: Matidez en flancos, de concavidad superior que se desplaza con los cambios de decúbito lateral. Espacio de Traube: disminuido de sonoridad o no se evidencia. Auscultación: indirecta mediante rascado es positiva en hepatomegalias. Diagnostico:           

Percusión: matidez de concavidad superior y desplazable. Signo de oleada ascitica. Signo del tempano Ecografía. T.A.C Para saber la etiología “paracentesis abdominal”. Punción de 50 – 100 mm En cuadrante inferior izquierdo, en la unión de 2/3 intermos con 1/3 externo de linea que une el ombligo con E.I.A.S (punto de Munro). Se estudia el aspecto macroscopico:Color, cantidad, coagulabilidad, densidad. Se estudia el aspecto microscopio: Recuento de celulas, tipo de cels. Cerls. neoplasicas Bacteriologico: Tincion de Gram, Ziel Nielsen, Cultivos BAAR Enzimas: Amilasa , Lipasa Otros: Sudan III, Colesterol, Lipidos totales, Lecitina, Fosfolipidos

El estudio de líquido ascítico se realiza a través de una paracentesis (punción abdominal) siempre que no hayan contraindicaciones. Los exámenes habitualmente son el citoquímico, el cultivo bacteriológico, la baciloscopía directa y cultivo de Koch, el estudio de amilasas, de células neoplásicas y de la enzima ADA (adenosin D-aminasa, que se eleva en casos de tuberculosis). Caracteristicas del liquido ascitico: es serofibrinoso, de color cítrico, su principal componente es la albúmina, también se encuentra en menores cantidades globulina, glucosa, creatinina, urea, ácido úrico. De acuerdo al carácter macroscópico del líquido: Hemoperitoneo: acumulación de sangre por ruptura de una viscera, embarazo ectópico o del bazo. Bilioperitoneo: acumulación de bilis por ruptura del hígado de vesícula biliar o conducto biliar. Pioperitoneo: acumulación de pus en una peritonitis piógena Liquido mucinoso: En pseudo mixoma peritoneal es la diseminación peritoneal de un CA. coloideo de estómago o colon. Ascitis quilosa: acumulación de linfa intestinal. De acuerdo a características histoquímicas: se diferencian líquido ascítico trasudado y líquido ascítico exudado. Las diferencias están en la siguiente tabla: Líquido ascítico Trasudado Exudado

50 Origen

Inflamatorio No inflamatorio Causas Cirrosis, insuficiencia cardíaca izquierda, TBC peritoneal, carcinomatosis, mesotelioma síndrome nefrótico Aspecto macroscopico Cetrico, opaco o turbio Cetrico, opaco o turbio Proteínas Menor a 2,5 gr % Mayor a 2,5 gr % Reacción de Rivalta + a ++++ Células 20-100 endoteliales Mayor a cien PMN (en TBC predominan mononucleares) Reacción de Rivalta: es una prueba cualitativa que ante la presencia de globulinas en el liquido ascitico, su positividad se indica de (+) a (++++) Cruces. Un trasudado se puede transformar en exudado, en repetidas punciones abdominales. Diagnostico diferencial: Quistoma gigante de ovario Tumor abdominal Vejiga distendida Embarazo avanzado Obesidad acentuada Megacolon congenito

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN PORTAL La hipertensión portal es el aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal producto de una obstrucción en cualquier nivel del flujo sanguíneo portal. Es muy frecuente en pacientes portadores de hepatopatías crónicas, en especial de cirrosis hepática. El 30% del flujo sanguíneo hepático es aportado por la arteria hepática y el resto por la vena porta. La hipertensión portal provoca que una parte importante de la sangre no pase por el hígado y vaya hacia la serie de colaterales que normalmente están cerradas. Se puede producir entonces circulación colateral, várices esofágicas, hemorroides y otras manifestaciones. Podemos clasificar las hipertensiones portales de acuerdo al nivel de obstrucción del flujo. Así se describen:  Hipertensiones portales prehepáticas: se deben a trombosis de la vena porta, trombosis de la vena esplénica o cavernomatosis de la porta.  Hipertensiones portales intrahepáticas: en este grupo se diferencian las obstrucciones presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. La obstrucción presinusoidal se produce por esquistosomiasis, sarcoidosis, enfermedad mieloproliferativa (linfoma de Hodgkin, leucemia mieloide) y cirrosis biliar primaria. La obstrucción sinusoidal se produce por cirrosis de cualquier etiología, en especial alcohólica (90% de los casos). Por último, la obstrucción postsinusoidal se produce por enfermedad venooclusiva (venas centrolobulillares) o trombosis de venas suprahepáticas.  Hipertensiones portales posthepáticas: se dan principalmente por obstrucción de la vena cava inferior o por pericarditis constrictiva. Los síntomas y signos de la hipertensión portal son:  Circulación colateral venosa  Ascitis  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Hiperesplenismo, con presencia de bicitopenia (trombocitopenia y leucopenia)  Várices esofágicas  Hemorroides  Encefalopatía portal Nos centraremos en la descripción de la encefalopatía portal. La encefalopatía portal presenta distintos grados, numerados del I al IV. El grado I comprende leves alteraciones psíquicas, tales como irritabilidad, pérdida de memoria, confusión de objetos y personas, disgrafía, desorientación temporoespacial, dislalia y asterixis. El grado II implica la intensificación de los síntomas del grado I, agregándose incontinencia de esfínteres, rigidez muscular e hiperrreflexia. El grado III muestra un cuadro de sopor, marcada confusión de objetos y personas e hiperventilación. El grado IV es un coma profundo.

51 La encefalopatía portal es precipitada o agravada por los siguientes factores:  Aumento del aporte nitrogenado: se da en hemorragias digestivas, donde la digestión de la sangre genera una elevación en la producción de amonio, agregándose a ello la hipovolemia propia del cuadro; en excesos en la ingestión de proteínas en la dieta; uremia y constipación. En esta última el aumento del tiempo de permanencia de las deposiciones en el intestino provoca aumento de la liberación de amonio.  Desequibrio hidroelectrolítico: se da en casos de hipokalemia, alcalosis, hipoxia e hipovolemia.  Drogas: principalmente tranquilizantes, narcóticos, diuréticos, alcohol y anestesia general.  Otros factores: entre ellos las infecciones, las intervenciones quirúrgicas y la progresión del daño hepatocelular. El enfoque semiológico de la encefalopatía portal comienza por la anamnesis, en la cual se debe consultar por los antecedentes mórbidos de ictericia, hepatitis aguda o crónica, enfermedades hematólogicas, hemorragias digestivas y procesos sépticos intraabdominales. También es importante el consumo de alcohol y de anticonceptivos orales. En el examen físico se debe buscar estigmas de daño hepático crónico, ascitis, circulación colateral, edemas, hepatoesplenomegalia, signos de encefalopatía portal y hemorroides. Los exámenes de laboratorio generales son el hemograma, el recuento de plaquetas, las pruebas de protrombina y las pruebas hepáticas. Los exámenes especializados son la radiografía estómago-esófago-duodeno (EED), la endoscopía alta (para ver presencia de várices esofágicas), la ecotomografía abdominal o la tomografía axial computarizada (para ver el bazo, la ascitis, el tamaño de la vena porta y la trombosis), la esplenoportografía (para ver circulación portal), la biopsia hepática (para ver la histología del hígado) y la medición de presión intraesplénica.

SINDROME HEMORRAGICO Etiología: 1. Hepatitis aguda 2. Cirrosis hepática 3. Obstrucción biliar extrahepatica Signo sintomatología: - Hemorragias cutáneo mucosas: Púrpura y equimosis subcutáneas en - Hemorragias mucosas superficiales: Epistaxis y gingivorragias - Hemorragias mucosas profundas: Hemorragia digestiva alta en varices esofágicas - Trastornos de coagulación por falta de absorción de la vit. K en obstrucciones biliares extrahepaticas

SÍNDROME LITIÁSICO BILIAR Motivo de consulta: Tipo de dolor: Cólico biliar Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere un cálculo situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete El comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco. Durante el acmé, habitualmente el dolor es contínuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones cólicas. La localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho, así como la irradiación dorsal, a pesar de ser las más comunes, no son exclusivas ni constantes. El cólico biliar también puede situarse en el hipocondrio izquierdo, región retrosternal baja, flancos o región periumbilical. Es necesario distinguir esquemáticamente dos clases de cólicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente. COLICO BILIAR SIMPLE: Relación con los alimentos. Habitualmente, el cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, y continuo. Ubicación e Irradiación y duración. Comúnmente se ubica en región epigástrica e hipocondrio derecho y se irradia al dorso derecho, (región costo lumbar y escápula) y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral.

52 Al Examen físico el paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dió origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos. COLICO BILIAR COMPLICADO: Se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz, se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. Dolor. Se ubica en todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular, indicando que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

Fiebre e ictericia En la anamnesis de los enfermos con litiasis hay dos signos que merecen particular atención: la fiebre y la ictericia. Dos tipos de fiebre pueden guardar relación con la litiasis. El primero se presenta bruscamente, precedido por escalofríos, y se caracteriza por una crisis breve (de horas), en que se alcanzan los 39ºC, o más. Corrientemente, estos episodios se asocian a una coledocolitiasis y pueden constituir, por un tiempo, su única manifestación clínica. En el segundo tipo, la fiebre es prolongada, de varios días de duración y de intensidad moderada. Suele acompañar a la colecistitis aguda y sus complicaciones sépticas (absceso subfrénico, por ej.). La ictericia, precedida o acompañada por coluria, puede (al igual que la fiebre) aparecer en brotes fugaces y silenciosos, o seguir a un episodio de cólico biliar. Con menor frecuencia, la coledocolitiasis evoluciona con una ictericia más prolongada. Examen fisico La inspeccion rara vez nos da datos especificos sino generales como una distensión de hipocondrio derecho e ictericia PALPACIÓN VESICULAR Signo de Murphy. La vesícula biliar normal no se palpa, porque su consistencia y su posición no lo permiten. Si está inflamada y se bascula el hígado levantado su borde anterior, se puede palpar el fondo vesicular, distendido y sensible (Signo de Murphy). Este signo tiene valor cuando el dolor es bien localizado y se desplaza con los cambios de posición del hígado, en decúbito lateral y de pie. En cambio, cuando la zona dolorosa es difusa y abarca toda la región subcostal derecha, se debe desconfiar del origen biliar del dolor y pensar en otras causas de dolor hepático o subhepático: hígado congestivo, hepatitis alcohólica, hepatitis viral aguda o espasmo de colon. La palpación de una masa en la región vesicular tiene gran valor semiológico. Se distinguen tres tipos de estas masas: 1. La vesícula distendida, que conserva su forma y su movilidad, y es poco sensible o indolora. En ausencia de ictericia, la vesícula distendida indica obstrucción del cístico por un cálculo enclavado; si se presenta con ictericia, indica una obstrucción biliar por un cáncer del páncreas o del colédoco distal. 2. La vesícula tumoral se palpa como una masa irregular de consistencia dura, fija, asociada o no asociada a una hepatomegalia nodular; traduce la infiltración de la vesícula por un cáncer y su extensión al hígado por vecindad. 3. El plastrón vesicular se palpa como una masa sensible, de límites imprecisos, y puede aparecer en el curso de una colecistitis aguda si la necrosis y la inflamación de la pared alcanzan la superficie peritoneal. Además de la vesícula (que puede hallarse distendida o atrófica), forman parte del plastrón el epiplón inflamado, colon o intestino delgado, que se adhieren a la vesícula y al borde inferior del hígado.

SEMIOLOGÍA DEL PÁNCREAS El páncreas es un órgano glandular mixto, anexo al tubo digestivo,y ubicado en el espacio retroperitoneal. Ocupa el epigastrio (cabeza y cuerpo), y el hipocondrio izquierdo (cola). La cabeza del páncreas, está rodeada por el duodeno a manera de un marco alrededor del cuello. En la segunda porción del asa duodenal, desembocan los conductos excretores de la glándula; el de Wirsung y el de Santorini. La irrigación del páncreas se realiza a través de las arterias hepáticas y mesentéricas superior. La secreción exocrina del páncreas se denomina jugo pancreático, con un volurnen diario de aproximadamente 1.700 ml. (cóntiene principalmente agua, electrólitos y enzimas como la lipasa, amilasa y tripsina) La semiología del páncreas es muy variada, la pancreatitis aguda y crónica dan muchos signos y síntomas, algunos muy difíciles de encontrar, otros son muy evidentes como la taquicardia, disnea, diaforesis profusa y el dolor abdominal intenso. Los antecedentes son importantes, el páncreas es una glándula con múltiples funciones metabólicas: interviene en la digestión de alimentos, la mayoría de enzimas pancreáticas tienen un grupo específico de alimentos para los cuales ejercen

53 su acción, las lipasas son para las grasas y la amilasa para los carbohidratos, azúcares y almidones. Su función exócrina tiene más que todo una afinidad a nivel del metabolismo y digestión de los alimentos. En cuanto a su función endocrina hay características y manifestaciones clínicas, el páncreas también tiene una producción endocrina ya que produce enzimas y mediadores químicos como la insulina la cual es la enzima emblemática del páncreas. Antecedentes personales: Historia de tabaquismo, etilismo crónico, patologías biliares previas, traumatismos, infecciones, intoxicaciones y neoplasias. El tabaquismo crónico esta relacionado con la pancreatitis crónica, el etilismo es tóxico contra las células de los islotes pancreáticos y contra las células exocrinas y endocrinas del páncreas. Los alcoholes etílico y el metanol son particularmente tóxicos para las células del páncreas, también los derivados cáusticos, solventes de pinturas y otros químicos de alta toxicidad. La historia de traumatismos se refiere a cirugías o lesiones abdominales traumáticas ya sean estos cerrados o perforantes. Las infecciones del páncreas por salmonella typhi {principalmente}, el virus de la parotiditis {paperas}, el virus cincitial respiratorio y el citomegalovirus tienen una relación especial con las pancreatitis. Otros factores predisponentes son las neoplasias, especialmente en las vías biliares (vesícula, colédoco y ampolla de vater). Las patologías biliares previas están relacionados especialmente con pancreatitis aguda y también con la crónica, la presencia de cálculos en las vías biliares es un factor predisponente muy importante para la pancreatitis aguda, en todo paciente con pancreatitis aguda hay que investiga la presencia de cálculos a cualquier nivel de las vías biliares. Antecedentes familiares: es importante averiguar sobre la dieta, el consumo de grasas, proteínas y azúcares ya que la dieta es muy determinante en el tipo de patología y su evolución. Signos y síntomas de la pancreatitis aguda 1. Dolor: Es un síntoma importante en las pancreatitis aguda y cronica de igual manera en el CA. De páncreas, ofrece caracteristicas particulares como su localizacion, intensidad e irradiación: En la pancreatitis aguda es intenso, continuo, ubicado en epigastrio con irradiación hacia ambos hipocondrios y a la espalda, principalmente al mismo nivel del epigastrio 11a y 12a vértebra torácica, es un dolor en hemicinturón, se considera que es un dolor similar al del infarto agudo del miocardio, se alivia al sentarse y aumenta al estar acostado, se acompaña de sensación aniquilante o de muerte inminente, algunos autores le llaman el drama pancreático de Dieulafoy porque es un dolor sumamente intenso. En algunas ocasiones el dolor es de leve a moderado, todo dolor continuo en epigastrio irradiado a la espalda debe de pensarse de la posibilidad de una pancreatitis. Sin embargo en ocasiones el dolor no suele ser tan caracteristico pues puede presentarse de otras naberas como: - Localizado en la mitad derecha del epigastrio, hipocondrio derecho como en las afecciones hepatobiliares. - Localizado en hipocondrio izquierdo orientando mas a una afección del colon, riñones o bazo. - Localizado en region luimbar izquierda o dorso confundiendo con afección de la columna o riñones - Localizado en hemiabdiomen inferior haciendo pensar en afecciones apendiculares, pelvianicas o colonicas - Localizado e epigastrio alto irradiado a precordio y brazo izquierdo confuncdiendo con cardiopatia izquemica En ocasiones se confunde con el dolor ulceroso denal, al presentarse una o dos horas mas tarde de la ingesta de alimentos, sin embargo se lo puede diferenciar por: Su mayor intensidad con la ingesta de alimentos grasosos que en la ulcera mas bien aliviarfian el dolor, de igual manera la ausencia de alivio con la ingesta de antiacidos o anticolinergicos, positiva en el caso de ulcera. El dolor en CA de páncreas es a veces el unico síntoma que puede guoiar al diagnostico localizado en la mitad izquierda el del epigastrio irradiado a region esplenica y renal, continuo y de intensidad progresivamente creciente hasta hacerse intolerable, exagenrandose en las noches y en el decubito dorsal, impidiendo el sueño 2. Vómitos: Junto con las nauseas son característicos de la pancreatitis, algunos autores consideran que al pancreatitis no produce nauseas o vómitos, se considera que las nauseas y vómitos no son causados por el dolor porque no es un dolor cólico, al vomitar no hay alivio del dolor, estos vómitos se deben a que el páncreas es un órgano retroperitoneal delimitado anteriormente por el estómago el cual puede ser irritado por el páncreas provocando nauseas y vómitos, también se debe a que muchos pacientes tratan de provocarse el vómito porque piensan que el dolor se va a aliviar. Es importante saber que los vómitos no modifican el dolor de la pancreatitis. 3. Ictericia: Es un signo que con mucha frecuencia aparece en episodios agudos y a veces en los crónicos, es a predominio de bilirrubina directa, cuando la ictericia aparece acompañando a la pancreatitis se debe pensar que hay un fenómeno obstructivo como una colédoco litiasis, cáncer de la ampolla de vater, cáncer de la vesícula biliar, etc. 4. Trastornos digestivos: Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas, sialorrea principalmente en pancreatitis crónica y esteatorrea. Además hay pérdida de peso.

54 5. Manifestaciones hemorrágicas: Son comunes en Pancreatitis Aguda, se deben a la coagulación extravascular disemianda, plaquetopenia, alteraciones del endotelio vascular, anemia hemolítica y alteración en la cascada de coagulación. Hay liberación al torrente sanguíneo de substancias toxicas del páncreas como el factor de necrosis tumoral los cuales causan alteraciones en la cascada de coagulación hay plaquetopenia, anemia hemolítica y lesión al endotelio causando trastornos hemorrágicos, manifestándose con melenas, sangramientos transrectales, equimosis extensa en el cuerpo, petequias, hemorragias retinianas, hemorragia gingival y sangramiento profundo en áreas de punción. 6. Edema, derrame pleural, ascitis: En algunos casos, en la forma de edematosa pseudonefrótica se presenta derrame pleural, suele ser del hemitórax izquierdo. La ascitis, se debería a trombosis portal, y es excepcional en cuadros agudos, pero puede presentarse en la forma crónica. 7. Alteraciones neurológicas y psíquicas.- Los síntomas se resumen en: insomnio, cambio de carácter, desorientación, agitación, etc., constituyendo la encefalopatía pancreática, cuya fisiopatogenia estaría a la acción de determinadas enzimas circulantes sobre el tronco cerebral, cerebelo y vasos encefálicos (necrosis vascular, desnáización). 8. Otros síntomas: Son principalmente el adelgazamiento (astenia+ anorexia psíquico - física), shock, fenómenos tetánicos (por hipocalcemia al fijarse los iónes los ácidos grasos liberados por la esteatonecrosis). Exploracion fisica: INSPECCIÓN: El biotipo pícnico, obeso, es el más predisponente a los procesos pancreáticos agudos. La actitud en crisis pancreáticas es de inmovilidad, con abombamiento epigástrico, en el abdomen el signo de Halstead (equimosis periumbilica) otras veces esa equimosis asienta en los flancos y en el dorso (signo de Gray-Turner). En , puede observarse una tromboflebitis migratis o una flebotrornhosis (signo de Trosseau), elemento paraneoplásico del páncreas o neoplasias abdominales y se deberia a un aumento de la tromboplastina circulante que seria causa de hipercoagulabilidad sanguinea con trombosis. PALPACIÓN: No es accesible a la palpación por ser retroperitoneal, solo es palpable cuando aumenta de volumen (cancer, quistes, Peudoquistes, pancreatitis) percibiendose como una masa profunda, inmóvil y dura Metodo de Grott: Paciente en decubito dorsal, con una almohada levantando la columna, muslos flexionadops, medico a la derecha de pie, apoyando la mano derecha en el abdomen tratando con los dedos flexionados alcanzar el borde externo del músculo recto anterior izquierdo, hundiendo los dedos durante la inspiración hacia la izquierda de la columna ayudada en la presion por la mano izquierda superpuesta sobre la derecha. Metodo de Maliet. Guy: Enfermo en ayunas, en decubito lateral derecho, muslos flexionados, se palpa en tres tiempos: 1. Se coloca la punta de los dedos de la mano izquierda a 3 o 4 cms. Del reborde costal a nivel del del XI cartílago. 2. Se hunde la mano paralelamente al plano superficial bajo el reborde costal. 3. Levantando el talon de la mano, se hunden los dedos nuevamente, pero ganando profundidad, palpandose de esa manera el páncreas por encima del estomago. Estos dos metodos nos permiten apreciar: - El estado de la pared abdominal (contractura muscular) dilatación del estomago y colon transverso (signo de Gobiet) - Existencia de zonas hieralgesicas y puntos dolorosos - Distensión de la vesícula biliar (signo de Courvoisier Terrier) por comprensión del coledoco en Ca de cabeza de pancreas Hemicinturón hiperalgésico de Katsch.- Es una zona que se presenta más sensible al dolor, que se extiende el epigastrio, por las últimas costillas izquierdas y reborde costal hasta i.a región de la X a la XII apófisis espinosas. Se investiga con una aguja, rozando suavemente de arriba abajo. Al llegar a esa zona, el enfermo da muestras de intenso dolor, en comparación a las vecinas normales. Puntos dolorosos: - Punto pancreático de Desjardins.- Se encuentra sobre la línea que va del ombligo al vértice de la axila derecha, a 5 o 7 cm. por encima del ombligo; correspondería a la desembocadura del conducto de Wirsung. - Zona pancreático-coledociana de Chauffard y Rivert: Corresponde al colédoco retropancreático y cabeza del páncreas. Se trazan a partir del ombligo una horizontal y una vertical, formando ambas líneas un angulo recto. De ese ángulo, se traza la bisectriz. La zona de Chauffard y Rivet, es la porción que se encuentra entre la vertical y la bisectriz del ángulo, sin pasar de la altura de 5 cm., y por abajo, sin llegar al ombligo. - Zona pancreática de Orlowski.- Se traza a cada lado del cuerpo una línea que va de la articulación acromioclavicular al centro de otra línea que une la sínfisis pubiana a la espina ilíaca anterosuperior del lado opuesto. Estas dos líneas se cortan sobre el abdomen, y la cabeza del páncreas corresponde a la mitad superior del ángulo obtuso formado a la derecha por su encuentro. -Punto costo frénico de Mayo Robson.- Dolor a la presión en el ángulo costovertebral izquierdo.

55 -Punto de Preioni. Corresponde a dos dedos por encima del ombligo, y uno a la izquierda. PERCUSIÓN – AUSCULTACIÓN En las pancreatitis agudas, suelen percibirse cierto grado de timpanismo abdominal, con silencio auscultatorio. Si hay derrame pleural generalmente en base pulmonar izquierda, se encontrará matidez, asimismo si hay derrame peritoneal, la matidez se desplaza con las maniobras (ascitis libre). En los quistes suele percutirse un sonido mate, que difiere del sonido tmpanico del estómago por arriba, y el del colon transverso por abajo (matidez suspendida). Etiología Las causas más frecuentes son: - Alcoholismo crónico y la litiasis biliar - Fármacos: tiacidas, azatioprina y sulfonilureas - La hipertrigliceridemia hereditaria puede causar dolores abdominales - En el post-operatorio pueden aparecer formas de pancreatitis graves, incluso en casos de cirugía extraabdominal. - Los traumatismos y la colangiografía endoscópica retrógrada Factores etiológicos menos frecuentes: - Víricas, ulcera péptica complicada, vasculitis isquemia, cáncer de páncreas, fibrosis quística, - Pancreatitis hereditaria y anomalías anatómicas del esfinter de Oddi Laboratorio: 1) Hemograma: - Anemia hemolítica y leucocitosis, usualmente a predominio de neutrófilos, células en banda o bandenia, es un signo de pancreatitis grave. 2) Amilasa y lipasa serica: los valores normales de amilasa son aproximadamente de 110, los valores normales de la lipasa son entre 70 y 80, si estas están aumentadas hay que pensar en pancreatitis. Estas enzimas se elevan en una pancreatitis, pueden permanecer altas días o semanas, depende de la evolución del paciente, no es cierto que disminuyen al tercer o cuarto día a menos de que haya mejoría del paciente, si el paciente empeora se mantienen o aumentan, esto quiere decir que hay que vigilar la evolución de las enzimas pancreáticas en relación al tiempo, hay que medir la amilasa y lipasa sérica, si estas disminuyen se puede confiar que el páncreas se esta desinflamando, si aumentan indica que el páncreas no se esta desinflamando y que está empeorando de una fase edematosa a una fase hemorrágica o necrotizante. 3) Transaminasas séricas: Están elevadas pero no tanto como en la hepatitis viral. 4) Fosfatasa alcalina: Se incrementa en todo proceso obstructivo de las vías biliares, si estas están elevadas acompañando de la elevación de enzimas pancreáticas indica obstrucción de las vías biliares y pancreatitis. 5) bilirrubina directa e indirecta. La ultrasonografia abdominal se usa para diagnosticar una pancreatitis aguda, es rápida, barata y cómoda para el paciente. Sirve en la fase aguda para detectar colecistitis aguda, cálculos en vías biliares. La tomografía computarizada abdominal es una de las pruebas más confiables para este tipo de patologías. El flemón, quiste y absceso son las complicaciones de la pancreatitis crónica DIAGNOSTICO POR IMAGENES RX: Ileo generalizado o localizado en yeyuno (asa centinela), o colon (obstrucción de colon "cut-off"), desplazamiento del estómago o del duodeno, calcificaciones pancreáticas, cálculos biliares; se debe investigar la presencia de aire subdiafragmático para descartar la perforación visceral. Radiografía de tórax: elevación diafragmática, atelectasia, neumonitis, derrame pleural. Ecografía y T.A.C. permiten visualizar el páncreas en la mayoría de los pacientes, siendo especialmente útiles para detectar complicaciones o patología biliar asociada. La T.A.C. helicoidal y la ultrasonografía endoscópica (U.E.), son un ejemplo del avance en imagenología. La pancreatografía retrógrada endoscópica estaría contraindicada, haciendo la salvedad del caso en que se conoce la etiología biliar de la pancreatitis por ecografía, en que se detecta un cálculo enclavado en la papila y que pudiera ser resuelta la patología por una papilotomía transduodenal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Colecistitis aguda, Ulcera péptica, Perforación, Oclusión intestinal Enfermedades ginecológicas agudas (embarazo ectópico, ruptura de quistes de ovario) PRONOSTICO La tasa de mortalidad en el brote único de pancreatitis es de alrededor del 10 % Las pancreatitis debidas a patología biliar y las que aparecen en el período post-operatorio son las que presentan morbilidad y mortalidad más elevadas. También tiene valor pronóstico la gravedad del episodio inicial. COMPLICACIONES Fracaso renal, colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria, hemorragia digestiva, la infección y diversos trastornos metabólicos, como desequilibrios electrolíticos e hipocalcemia. PANCREATITIS CRONICA Puede clasificarse en recidivante o no recidivante, como resultado de los cambios histológicos que se producen se

56 manifiestan deficits en la función endócrina o exócrina o mixta que pueden ser más o menos evidentes desde el punto de vista clínico. Etiología En EE UU el 75 % de las pancreatitis crónicas se producen en alcoholistas crónicos de larga evolución. Pocas veces se debe a una enfermedad del tracto biliar. La pancreatitis hereditaria es una enfermedad poco frecuente, de caracter autosómico recesivo, que produce dolores abdominales, con comienzo en la infancia y puede llevar a una pancreatitis crónica calcificante. Otros factores etiológicos poco frecuentes son: la fibrosis quistica, deficit proteico grave, hiperparatiroidismo y la hiperlipemia. Signosintomatología Dolor abdominal, habitualmente sordo, no cólico, en epigastrio con irradiación frecuente a espalda, pueden existir brotes recurrentes o molestias permanentes con exacerbaciones periódicas El dolor de la pancreatitis crónica es igual al de la pancreatitis aguda con la diferencia que en la pancreatitis crónica hay episodios repetitivos durante meses o años que eventualmente causan el ingreso del paciente al hospital habiendo una elevación de las enzimas pancreáticas, los episodios repetitivos de pancreatitis aguda los que causan pancreatitis crónica, causa calcificación de la glándula y disminución progresiva de la función exócrina y endocrina por lo que los pacientes tienen esteatorrea debido a que ha disminuido la lipasa, experimentan elevaciones del la glicemia en el plasma porque la cantidad de la insulina de los islotes pancreáticos disminuye con cada episodio de pancreatitis, estos pacientes pueden terminar como diabéticos En 2/3 de estos pacientes se encuentra intolerancia a carbohidratos mientras que en la mitad de ellos se encuentra diabetes melitus de dificil control. Como complicaciones de la diabetes pueden surgir la retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía. La esteatorrea y creatorrea se deben a la insuficiencia pancreática exócrina avanzada, puede no haber diarrea o ser ligera. Puede conservar el apetito, la aparición en las heces de gruesas gotas de aceite es sugestiva de enfermedad pancreática crónica. Pérdida de peso por esteatorrea e ingesta escasa por miedo al dolor. La exploración física solo revela malestar abdominal, o puede existir la masa de un seudoquiste. Durante los brotes de dolor puede existir hiperbilirrubinemia e ictericia. Laboratorio e imagenologia: Hiperamilasemia, hiperglucemia, pruebas hepáticas pueden estar anormales. Calcificación pancreática en la Rx directa de abdomen. En la radiografía del tránsito intestinal desplazamiento de las asas duodenales, con irregularidades mucosas. Mediante colangiografía EV o trans-hepática se observa un afilamiento del colédoco en su porción distal, debido a fibrosis circundante. La ecografía y la TAC permiten la visualización de engrosamiento difuso o localizado, atrofia y calcificaciones, es dificil en ocasiones diferenciar el carcinoma de la pancreatitis crónica, sin embargo permiten un diagnóstico exacto en los seudoquistes y en las obstrucciones de la vía biliar. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diferenciar entre pancreatitis crónica y carcinoma. En muchos casos resultan suficientes los datos clínicos y las pruebas radiológicas convencionales, pero en ocasiones es necesario realizar una colangiopancreatografía retrógrada, angiografía e incluso laparotomía exploradora. La biopsia de

SEMIOLOLOGIA DEL BAZO ANATOMIA El bazo pesa normalmente de 100 a 250 g, se encuentra en una excavación limitada dorsalmente por el riñón izquierdo y la glándula suprarrenal, lateralmente por la porción costal del diafragma, cranealmente por la cúpula del diafragma, ventromedialmente por el estómago y caudalmente por la flexura esplénica del colon. El bazo está irrigado por la arteria esplénica que es la rama mayor del tronco celíaco. Discurre por el borde superior del páncreas. La vena esplénica acompaña a la arteria en su curso por el borde superior del páncreas y se encuentra por debajo de la arteria. La vena esplénica se une con la mesentérica superior para formar la vena porta.

MOTIVO DE CONSULTA ESPLENOMEGALIA El aumento de tamaño del bazo, de por si no suele dar manifestaciones locales, pero cuando el órgano adquiere grandes dimensiones, por ejemplo, en la leucemia mieloide crónica, puede ocasionar dolor gravativo o sensación de peso. En los abscesos, en la periesplenitis y en los infartos esplénicos hay dolor punzante de rápida aparición, localizado al hipocondrio izquierdo o irradiado al hombro del mismo lado

57 Existen casos de ausencia congénita de bazo, ASPLENIA, se asocian con otras anomalías congénitas y se tratan de lactantes que sobreviven poco. Hay formas adquiridas en anemias drepanocíticas graves. HIPERESPLENISMO Aumento de una o varias funciones del bazo: 1. Por ser una masa linfoide , pued e ser considerado como un gran ganglio linfatico. 2. Es la masa mas grande de tejido reticuloendotelial e interviene activamente en fenómenos inmunologicos. 3. Es un organo destructor de eritrocitos y participa en todos los procesos hemoliticos 4. Contituye un gran reservorio sanguineo y se agranda toda vez que existe un impedimiento a la circulación portal 5. Pueden coexistir anemia con leucopenia y trombocitopenia, acompañada de médula ósea activa, generalmente hiperplásica. A veces solo están disminuidas una o dos de estas series de elementos (eritrocitos, leucocitos poli nucleares o plaquetas) Puede presentarse con ictericia por hemólisis. Se lo encuentra en la esplenomegalia congestiva, llamada antiguamente sindrome de Banti, en la cirrosis hepática, esquistozomiasis hepática, trombosis de la esplénica o de la porta,, en el sindromede Felty, enfermedad de Gaucher; a veces se observa en el lupus sistémico, sarcoidosis, linfoma, leucemia linfática crónica INSPECCION Si existe gran esplenomegalia, se puede ver abultamiento en hipocondrio izquierdo, visualizándose su excursión respiratoria en dirección oblicua hacia la región inguinal derecha. PALPACION Normalmente el bazo no se palpa en los adultos, en los niños su palpación es posible en una alta proporción de casos normales. Puede palparse cuando está ptosado o desplazado hacia abajo; ej.: derrame pleural izquierdo. Si se palpa es por que ha aumentado de tamaño en más del doble de su volumen. Crece hacia abajo y adelante. Se debe identificar el tamaño y la consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). PALPACION MONOMANUAL. En decubito dorsal, desde la derecha o izquierda, en esta ultima el examinador mira los pies del paciente y con la mano izquierda semiflexionada en cuchara, inicia la palpacion desde la fosa iliaca izquierda ascendiendo en cada espiracion y buscando el polo inferior del bazo en la inspiracion a la altura del reborde costal. Tambien se puede efectuar la palpacion en un decubito dorso lateral derecho (oblicuo) Posición de Naegeli, la misma que puede facilitar su reconocimiento. Desde la derecha el paciente dirige su mano plana y el borde radial del dedo indice colocandolo perpendicularmente al eje del bazo, ejerciendo una presion firme pero suave al ascender en busca del bazo, cuando se logra palparlo en la inspiración describir su polo inferior, parte de la superficia y borde anterior, con las características escotaduras. PALPACION BIMANUAL Puede realizarse en la posición de decubito dorsal o en la oblicua derecha o de Nageli PALPACION EN DECUBITO DORSAL Palpacion desde la izquierda con las dos manos activas del mismo modo que la del enganche de Mathieu Tambien puede realizarse con la mano izquierda activa en cuchara reconoce el polo el mpolo ingferior y borde anterior, mientras que la mano derecha pasiva se ubica en la region lumbar impulsando al bazo hacia delante. Desde la derecha se procede con los inferiores extendidos, superiores a los costados del cuerpo, cabeza levemente levantada con una almohada., el médico ubicado a la derecha, mano izquierda sobre las últimas costillas que empuja hacia adentro; apoya la mano derecha de plano sobre la pared abdominal en dirección oblicua, con el talón en fosa ilíaca derecha y los pulpejos de los dedos dirigidos hacia el reborde costal izquierdo. Se solicita al enfermo que respire ampliamente, con el objeto de que la contracción difragmática durante la inspiración, permita el descenso del bazo. Se asciende gradulmente después de cada inspiración, durante la espiración, hasta llegar a palpar el polo inferior o el reborde costal. A continuación se tratará de palpar sus bordes, escotadura, superficie, anotando sus características. Es de utilidad hacer notar que en la esplenomegalia no puede introducirse la mano entre la masa palpable y el reborde costal, hecho que puede efectuarse en caso de los tumores renales.

58 PALPACIÓN EN POSICIÓN DE SCHUSTER Decúbito lateral derecho,(oblicuo) con el torax en posición intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho, la cabeza apoyada sobre una pequeña almohada, el miembro izquierdo flexionado (pierna sobre muslo) y el derecho extendido; el miembro superior izquierdo sobre el torax y apoyado. El examinador de pie, a la izquierda del paciente, apoya sobre las últimas costillas su mano derecha y con la izquierda, con los dedos flexionados en forma de gancho, desplazándola desde la fosa ilíaca derecha, trata de palpar el reborde costal. Se puede determinar por palpación: la consistencia, tamaño, características de su superficie, sensibilidad, frotes. METODO DE MERLO Una variante de la anterior con la mano izquierda colocada plana sobre la fosa iliaca y flanco derechos haciendo presion en este hemiabdomen, buscando relajación muscular izquierda y superficializar al bazo que viene a ser palpada por la mano derecha en gancho busca el polo inferior y borde anterior. EN POSICIÓN DE PIE: Es un método útil cuando hay distensión abdominal por gases. Se palpa de atrás, disponiendo como en el caso anterior, los dedos en gancho, es decir tratando de “enganchar”, la parrilla costal y profundizándolos. Si por cualquiera de los anteriores métodos se palpa bazo, debe precisarse lo siguiente:

1. Descartar una falsa esplenomegalia, como ser: - Tumor renal izquierdo - Tumor retroperitoneal - Tumor del ângulo esplenico del colon - Agrandamiento del lóbulo izquierdo del higado. 2. Determinar la magnitud de la esplenomegalia: Grado I. El bazo solo se palpa solo en la inspiración profunda Grado II. El polo inferior se palpa con respiración tranquila e incluso en inspiración Grado III. El polo inferior alcanza la linea umbilical Grado IV.El bazo rebasa la linea umbilical y ocupa la fosa iliaca izquierda. La clasificacion de Dameshek reconoce los siguientes grados: Grado I. Hasta dos traveces de dedo del reborde costal (Espelnomegalia leve) Grado II. Hasta seis traveces de dedo del reborde costal, (Esplenomegalia moderada) Grado III. El bazo ocupa la mayor parte de la hemiabdomen izquierdo (esplenomegalia pronunciada) Grado IV.El bazo ocupa la mitad izquierda y parte del hemiabdomen derecho (esplenomegalia masiva) Es útil para clasificar las esplenomegalias, la escala de Bayd, que toma una línea que vaya desde la parte media de la Xl costilla al ombligo, según avance el órgano sobre esta línea, se consideran los siguientes grados: Grado I: El bazo no sobrepasa el reborde costal, pero es palpable. Grado II: El bazo llega hasta la mitad de la línea costoumbilical. Grado III: El bazo llega al ombligo. Grado IV: El bazo sobrepasa al ombligo. El tamaño del bazo nos permite las siguientes orientaciones diagnosticas: Grado I Infec. Ag. y subagudas (bacteriana y viral) Leucemia aguda Anemias hemoliticas agudas Lupus eritematoso sistemico

Grado II Leucemia cronica Sarcoidosis, paludismo Anemias hemoliticas cronicas Policitemia vera Hipertension Portal Artritis reumatoide

Grado III Grado IV Leucemia mieloide cronica Metaplasia mieloide Metaplasia mieloide Leucemia cronica Linfomas Linfomas Enfermedad de Gaucher Tumores de bazo

Otras caracteristicas de la esplenomegalia son: Forma-Lisura: La superficie del bazo puede ser lisa como en el caso de la leucemia rnieloide crónica, irregular o abollonada en (quistes, tumoraciones malignas, abscesos). En el Kala azar (Leishmaniosis visceral), tiene una forma alargada. Consistencia: Puede ser blanda (Tifoidea), dura (Leucemia, tumores) o fluctuante (abscesos, quistes). Sensibilidad: Doloroso (abscesos, tumores de crecimiento rápido), o indoloro (quiste hidatídico leucemia mieloide en su inicio, enfermedad de Gaucher, etc.). PERCUSION DEL BAZO

59 Posición de Schultzer: Intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho con la mano izquierda sobre la cabeza, flexionando hgeramentc el muslo izquierdo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo La percusión debe ser suave y primeramente se delimitará el borde superior, percutiendo la región axilar yendo de arriba abajo, siguiendo las 3 líneas axilares, posterior, media y anterior. El dedo plexímetro se colocará en los espacios intercostales paralelo a las costillas; de esta manera se pasa de la sonoridad pulmonar a la matidez esplénica, luego se delimita por percusión el borde inferior, yendo del timpanismo abdominal por abajo, a la matidez esplénica por arriba. Finalmente se delimita el polo anterior percutiendo muy suavemente a nivel del espacio de Traube. Se comienza a nivel del 10º espacio yendo desde el reborde costal hacia afuera, luego se repiten las maniobras a nivel del 9º y 11º espacio. En las grandes esplenomegalias, el bazo puede llegar incluso a FID, ya que la dirección de crecimiento que sigue el órgano, es de arriba-abajo y de adentro-afuera. AUSCULTACIÓN Pueden auscultarse frotes por despulimiento de la serosa, en las periesplenitis, en el infarto de bazo y en el absceso. Rara vez se ausculta un soplo sistólico, traducción de un aneurisma de la esplénica. En ocasiones la esplenomegalia es el unico signo presente y es necesario estudios complementarios, en otras esta acompañada de otros signos y sintomas RADIOLOGIA La radiografía simple de abdomen permite en ocasiones apreciar el tamaño del órgano y con poca frecuencia, calcificaciones. El aumento de volumen de esta víscera maciza, radiológicamente se diagnostican por el desplazamiento que determina en los órganos vecinos, así tenemos: Que en la La radiografía contrastada de estómago : 1.-Hay desplazamiento del estómago hacia la derecha. 2.-Desplazamiento del ángulo izquierdo del colon hacia abajo y afuera. 3.-Desplazamiento hacia abajo y adelante del riñón izquierdo, compresión de los cálices superiores. 4.-Elevación del hemidiafragma La esplenoportografía se utilizaba para el estudio de la hipertensión portal. Ecografia abdominal Centellografia esplenica, es otro método para estudiar la morfología esplénica, se utilizan eritrocitos que pierden su plasticidad por medio de tratamiento químico, o por el calor, se pondrán en evidencia cambios de tamaño y forma. cuando el órgano está afectado por quistes o tumores, se evidencia una zona de hipocaptación o zona fría. TAC: Método de diagnóstico por imágenes más usado actualmente para detectar alteraciones en la morfología del bazo RMN: De reciente incorporación y de muy clara definición. PUNCION ESPLENICA. Es un recurso de excepción, contraindicado ante la sospecha de quiste hidatídico, infarto esplénico reciente, absceso esplénico o trastornos en la coagulación.

ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN El Abdomen Agudo es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida del paciente DOLOR ABDOMINAL Tipos de Dolor Abdominal Dolor Visceral.- Es de carácter poco definido, mal localizado: Medial. Compromiso de vísceras peritoneales. Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales. Dolor Somático.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento y se acompaña de contractura muscular. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma. Como el dolor del ángulo superior de la escápula derecha en un cuadro de colesistitis aguda, a nivel interescapular en un proceso de pancreatitis. Etiología del Dolor Abdominal Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc. b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.

60 c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la arteria mesentérica o aorta abdominal. d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado. Dolor originado fuera del Abdomen a. Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios. b. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc. c. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular . Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor. ETIOPATOGENIA DEL DOLOR SEGÚN SU FRECUENCIA 1. Dolor abdominal no específico 2. Apendicitis aguda 3. Colecistitis aguda 4. Obstrucción de intestinal 5. Patología ginecológica aguda 6. Pancreatitis aguda 7. Cólico renal 8. Ulcera péptica perforada 9. Cáncer 10. Enfermedad diverticular 11. Otras CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR.  Tipo del dolor  Forma de inicio  Localización inicial  Cambios de localización  Área de referencia del dolor  Tiempo de inicio del dolor  Severidad  Constancia o intermitencia  Síntomas desencadenantes, acompañantes  Relación con la ingesta de alimentos  Relación con el ciclo menstrual  Cambios en el habito intestinal TIPO DEL DOLOR. Está en relación con la forma como el paciente refiere su dolor: Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por contracción intensa de la víscera. Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de mucosa, de esófago, estómago o duodeno. Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo presentan los órganos huecos. Penetrante.- Dolor tipo punzada, se presenta en víscera hueca, por compromiso de serosa, por penetración desde mucosa a serosa, llamada puñalada Dieulafoy. FORMA DE INICIO: INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO): • Úlcera perforada. • Rotura de absceso o hematoma. • Rotura de embarazo ectópico. • Infarto de órgano abdominal. • Neumotórax espontáneo. • Rotura de aneurisma de aorta disecante. COMIENZO RÁPIDO (EN UNOS MINUTOS): • Perforación de viscera hueca. • Oclusión intestinal alta. • Pancreatitis. • Colecistitis aguda. • Cólico renal. • Infarto mesentérico. • Diverticulitis. • Embarazo ectópico. • Apendicitis (menos común).

61 DESARROLLO GRADUAL: • Apendicitis (común). • Hernia estrangulada. • Oclusión intestinal baja. • Colecistitis. Pancreatitis. • Diverticulitis • Perforación de tumor gástrico o colónico. • Amenaza de aborto. • Salpingitis. • Retención urinaria. • Infarto intestinal. • Gastroenteritis. • Cuanto más abrupto es el inicio, con mayor precisión se podrá señalar el origen del mismo. El dolor agudo de inicio repentino y alta intensidad indica una catástrofe abdominal, que podrá ser mecánica (como en el caso de una obstrucción o perforación visceral) o vascular (como sucede en los episodios de trombosis mesentérica o en la rotura de un embarazo ectópico). El dolor de presentación reciente que aumenta de forma lenta y gradual indica el inicio de una lesión latente, habitualmente inflamatoria. Es el caso de la apendicitis, la diverticulitis, las gastroenteritis, la salpingitis o la pancreatitis aguda. Duración El dolor de corta duración es más susceptible de recibir una explicación. El continuo y que no oscila de intensidad se ve en los procesos que cursan con peritonitis o afectación vascular abdominal. El dolor cólico es oscilante y episódico, asciende progresivamente de intensidad para luego descender. Delata lesión visceral con distensión de fibra lisa por obstrucción, inflamación o alteración de la motilidad. Hay que tener presente que el que dura más de 6 horas sugiere un problema importante y suele ser de opción quirúrgica. Intermitencia Son característicos los intervalos libres de síntomas que separan los ataques agudos dolorosos del tracto biliar. Es clásico afirmar que los impulsos dolorosos de las vías viscerales o esplácnicas tienden a ser ondulantes, mientras que los impulsos nociceptivos trasmitidos por las vías parietales tienden a ser continuos. Localización El dolor visceral tiende a estar vagamente localizado y referido a la línea media, independientemente de la ubicación lateral del estímulo. En general, los dolores provenientes de las estructuras hepatobiliares y del tracto digestivo proximal hasta el ligamento de Treitz tienden a notarse en el epigastrio; los del intestino delgado tienden a ser periumbilicales y es frecuente que las afecciones originadas en el colon sean referidas al abdomen inferior por los pacientes. Es necesario preguntar si el dolor actual ha cambiado o coincide con el que sentía al inicio. Así, el que en principio es difuso y periumbilical y luego se focaliza en fosa ilíaca derecha sugiere apendicitis aguda, mientras que si lo hace en la izquierda orienta hacia una diverticulitis Ubicación del Dolor Abdominal Localización Epigastrio

Mesogastrio Hipogastrio

Órgano Estómago Duodeno Vías Biliares Páncreas Bazo Yeyuno Ileón Apéndice Colon derecho Colon Izquierdo

Irrigación Tronco Celiaco

Arteria Mesentérica Superior Arteria Mesentérica Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometerá a los órganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estómago, duodeno, vías biliares, páncreas y bazo. Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vísceras irrigadas por la arteria mesentérica superior: yeyuno, ileón, apéndice cecal y colon derecho. Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vísceras irrigadas por la arteria mesentérica inferior: colon izquierdo. CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda

EPIGASTRIO Toracicas: Neumonia, neumotorax Ebolia pulmonar Izquemia cardiaca

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo Ulcera gástrica o yeyunal Perf. Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma aórtico

62 Hepatomegalia congestiva aguda Neumonía con reacción pleural Absceso hepático

Nurógenas: Colon perforado (CA- C.Extr) Lesion de columna y N. Perifericos Pielonefritis aguda Herpez zoster, Tabes dorsal Infarto de miocardio Otras: Diabetes, uremia, ISR,, picaduras CENTRAL PERIUMBILICAL Obstrucción intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma aortico Diverticulitis Uremia CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Apendicitis Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tubo-ovárico Salpingitis aguda absceso T-ovárico Embarazo ectópico roto Embarazo ectópico roto Quiste ovárico torcido Quiste ovárico torcido Adenitis mesentérica Hernia inguinal estrangulada Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado Diverticulitis de Meckel Ileitis regional Calculo ureteral Calculo ureteral

TIPO DE DOLOR Abrupto y agudo

LOCALIZACION Epigastrio

DIAGNOSTICO Infarto de miocardio Diverticulitis

Tipo cólico progresivo

Epigastrio Peri umbilical Hipogastrio Hip. Derecho Fosas iliacas

Rápidamente Progresivo

Epigastrio Peri umbilical Fosas iliacas Hipocondrio D. F.I.D. Ambas Fosas

Pancreatitis temprana Ulcera gástrica perforada Obstrucción intestino delgado Aneurisma roto Enf. inflamatoria intestinal Patología hepatobiliar Cólicos renales Pancreatitis Trombosis mesentérica Embarazo ectópico roto Colecistitis, colangitis, hepatitis Apendicitis aguda Salpingitis

Gradual e Insidioso

Intensidad El dolor intenso o muy intenso, que afecta a la actividad cotidiana del enfermo y le despierta durante el sueño, es una situación grave que orienta hacia una perforación visceral, peritonitis, desgarro de grandes vasos o cólico (renoureteral o hepático). Si es moderado es posible que se trate de un cuadro inflamatorio localizado o en proceso de localizarse. Irradiación. Es de valor para llegar al diagnóstico: - Región media de la espalda: úlcera de cara posterior del estómago o su penetración en páncreas; procesos pancreáticos. - Región media derecha: procesos de vías biliares. - Región media izquierda: procesos esplénicos de cola de páncreas. - Región lumbar: afectaciones de colon y ginecológicas. - Región sacra: lesiones de recto y sigma. - Desde espalda por flancos, fosas ilíacas y hacia hipogastrio: lesión renoureteral. - Irradiación quemante retroesternal al cuello: esofagitis por reflujo, hernia de hiato. Factores agravantes del dolor El patrón ulceroso típico aparece alrededor de las dos horas después de las comidas, mientras que el dolor de la dispepsia funcional es precoz en relación con las comidas. La pirosis de la esofagitis es postprandial y se ve agravada por el café, tabaco, alcohol, cítricos, fritos y alimentos muy dulces o salados; igualmente por el decúbito, con lo que suele ser nocturna. También el cólico hepático es nocturno, clásicamente precipitado por una ingesta grasa. Concretamente la grasa aumenta la liberación de colecistoquinina, que dinamiza el peristaltismo intestinal, lo que puede empeorar tanto los problemas orgánicos como funcionales. La aspirina o los AINES exageran el dolor de la esofagitis, el ulcus y la gastroduodenitis. El alcohol puede provocar dolor de origen pancreático o hepático, o agravar una lesión previa en esófago, estómago o

63 duodeno. En los procesos obstructivos del colon el dolor aumenta tras la ingesta como manifestación del reflejo gastro-cólico. En la isquemia mesentérica crónica lo hace como resultado de una mayor demanda vascular tras una comida copiosa, lo que ocasiona dolores intensos, persistentes, difícilmente localizables y que duran varias horas. En ambos casos el enfermo evita comer (sitofobia) y tiende a perder peso. La defecación empeora los padecimientos de sigmoiditis, proctitis y enfermedades perianales (abscesos, fisuras, hemorroides) Es preciso valorar situaciones de estrés físico o emocional precedente o concurrente con el dolor. La depresión es el cuadro mental que con más frecuencia intensifica y prolonga su angustia. El que empeora con el ejercicio o los movimientos debe orientar a que el problema es músculo-esquelético. Sin embargo, en la enfermedad inflamatoria crónica el dolor se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo. La aparición de dolor nocturno que despierta al paciente sugiere origen orgánico. Hay pocos dolores de causa gastrointestinal que despierten regularmente al paciente. Los más frecuentes son la úlcera gástrica y duodenal, el cáncer de páncreas y la proctalgia fugaz. Factores que alivian el dolor Es característico que los pacientes que sufren de enfermedad ulcerosa alivien sus dolores con la ingesta de comida, del mismo modo que las lesiones que se asientan en estómago, duodeno o yeyuno se alivian con el vómito. Los pacientes que sufren lesiones pancreáticas o retroperitoneales tienden a adoptar una posición fetal, con los muslos flexionados contra el abdomen, en un intento por aliviar los agudos dolores. Si se alivia con la aplicación local de calor, la causa será espástica o por obstrucción de una víscera hueca. El que calma o desaparece con la expulsión de gases o la defecación orienta a que el origen del problema está posiblemente en el colon. Sugiere meteorismo, enfermedad intestinal inflamatoria, afección orgánica de colon o síndrome de intestino irritable Cuando no está relacionado ni con la ingesta ni la defecación es posible que nos encontremos ante una patología pancreática, retroperitoneal o de un órgano extraabdominal. Alteraciones del hábito intestinal Estreñimiento Es lo habitual en todo dolor abdominal agudo. Cuando existe constipación y no expulsión de gases hay que pensar en un íleo abdominal: Íleo mecánico, íleo biliar , Íleo paralítico Diarrea Es obligada la pregunta acerca del color de las heces, así como la posibilidad de que se acompañe de pus o moco; es difícil que estos dos supuestos sean apreciados, a no ser que se encuentren presentes en grandes cantidades. Cuando se acompañan de vómitos y dolores cólicos abdominales es muy probable que nos encontremos ante una gastroenteritis. La urgencia de defecar con expulsión de poca cantidad sugiere proctitis. En las oclusiones por neoplasias y en los fecalomas puede existir diarrea por rebosamiento. Los cambios del ritmo intestinal deben hacer pensar siempre en una neoplasia colorrectal. Sintomatología acompañante Fiebre. Signo inespecífico que indica la presencia de infección y/o inflamación. Si se acompaña de escalofríos hay que pensar en infección renal, biliar o absceso intraabdominal. Vómitos. Son uno de los síntomas más frecuentes y que más información aportan por lo que es necesario especificar todas sus características como: Relación con el dolor - Precede al dolor: posiblemente gastroenteritis o cuadro funcional - Al tiempo o a continuación del dolor: proceso orgánico, probablemente grave. - Alivia el dolor: estenosis pilórica o duodenal, seguramente secundaria a úlcera péptica. Relación con la comida La dilatación gástrica provoca vómitos precoces fáciles y copiosos. Cuanto más alta es la lesión más voluminoso y precoz es el vómito. Aspecto - Bilioso: Típico de los dolores cólicos. Su presencia descarta obstrucción de la vía biliar. - Hemático: Signo de sangrado en esófago, estómago o duodeno - Hilos de sangre fresca: desgarro mucoso por esfuerzo del vómito. - Cantidades importantes tras paroxismos de arcadas: Síndrome de Mallory-Weiss. - En posos de café: Sangre en o con el ácido gástrico; frecuente en úlcera gástrica o duodenal. - Fecaloideo: Propio de la obstrucción intestinal. Hipo Si es de corta evolución se considera un equivalente del vómito. Se debe pensar en peritonitis (por irritación subfrénica), mediastinitis o uremia secundaria a vómitos y/o diarrea. Aspecto de las heces La rectorragia, hematoquecia, y las melenas

64 EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO Examen físico general: La actitud del paciente • Inmovil, defendiendo su abdomen • Movedizo en el cólico renal • Flexión del muslo derecho sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas. • Incurvado "en ovillo”: crisis dolorosas pancreáticas. Las Facies • Dolorosa: úlcera perforada, cólico intestinal. • Palida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragias Facies hipocrática: Afilada, con nariz prominente, ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis. • Color de la piel ,Turgor, Humedad y Temperatura Buscando: cianosis, Ictericia, Anemia severa y Deshidratación Control signos vitales • Se anotará la frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal • Se controlará el pulso y la tensión arterial • Se medirá diuresis EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Inspección de la pared abdominal. Retracciones, distensiones, peristaltismo, hernias, hemorragias • Palpación: defensa, contractura, con “Rebote o Blumberg Positivo” y tumoraciones • Percusión: flancos ocupados, matidez cambiante • Auscultación: presencia o ausencia de ruidos hidroaereos, soplos • Tacto Rectal : imprescindible para valorar ocupación del recto, dolor, las características del contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer. • Examen Ginecológico • Punción abdominal diagnóstica y eventual EXÁMENES AUXILIARES Hemograma, hemoglobina y hematocrito Son básicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de abastonados indicará desviación izquierda, orientándonos hacia un proceso infeccioso.Si la hemoglobina y hematocrito están por debajo de sus valores normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal. Examen de orina Es muy valioso, para descartar infección del tracto urinario, sobre todo en mujeres, porque en ellas son más frecuentes las infecciones urinarias. Dosaje de amilasa y lipasa Se deben realizar rápidamente y si estos resultados salen con niveles altos estaremos frente al diagnóstico de pancreatitis, entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y así disminuiremos la morbimortalidad en el paciente. Radiografía simple de abdomen La radiografía del abdomen sin preparación proporciona una valiosa información; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias: a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles hidroaéreos. b. Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.- Complementariamente se puede obtener placa frontal en decúbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el líquido en las zonas declives, así por ejemplo: aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal. c. Placa de abdomen en decúbito prono.- El aire se desplaza hacia las zonas laterales y a la ampolla rectal. Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de tórax frontal de pie, con la que demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una neumo-patía de localización basal, que provoque sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una patología subdiafragmática. CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items siguientes:  Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.  Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal, embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.  Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon. Es válido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumático, que puede ser peritoneal o hemorrágico o comprometer a ambos.

65 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ALGUNAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO _______________________________________________________________________________________________ Aspectos diagnósticos Ulcera péptica perforada Pancreatitis Colecistitis ________________________________________________________________________________________________ Inicio Súbito, cortante Gradual Gradual Localización Epigástrica, rápidamente Epigástrica, lenta Hipocondrio derecho generalizada generalizada Irradiación Difusa Espalda Espalda, omoplato Vómitos Casi siempre ausente Múltiples Pocos a muchos Ingestión de alcohol Variable Abundante Ocasional Ataques previos Antecedentes 45% Similar al actual Similar al actual Intolerancia alimentos Especias, alcohol Grasas Grasas Choque, postración Común fase temprana Tardío Poco común Hiperestesia Difusa Epigástrica difusa Hipocondrio der. Signo de rebote Fase temprana(4h) Tardía(24h) Rara Contractura En madera Moderada Unilateral Ruidos peristálticos Ausentes Hipoactivos Normales Hiperestesia A.C.Vert. Bilateral Lado izquierdo Lado derecho

APENDICITIS AGUDA ETIOPATOGENIA Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de los folículos linfoides, coprolitos, cuerpos extraños, parásitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadíos: 1. Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 2. Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie (Lámina 5:1); si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusion del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. 3. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. 4. Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice SÍNTOMAS El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del

66 epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo. El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito. El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido. El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor. A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se encuentra en la mayoría de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre. Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apéndice es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla. EXAMEN FISICO GENERAL Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritoni-tis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica). Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal; cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a medida que el proceso avanza. Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia. Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada. La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el diagnóstico. Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica. Punto de Lacene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

67 Signo de Rovsing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos. Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo. Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster. S. del Obturador: Dolor hipogástrico cuando el paciente hace rotación interna del muslo flexionado. Irritación cercano al M. obturador interno. S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha. Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos. EXÁMENES AUXILIARES Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirúrgica. En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser más elevadas. La velocidad de sedimentación se modifica muy poco y cuando está muy acelerada puede ser sinónimo de complicación. El examen de orina nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitarios. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Si el paciente presenta signología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal. El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son: Neumonía basal derecha, Peritonitis primaria, Colecistitis aguda, Diverticulitis de Meckel, Adenitis mesentérica, Parasitosis intestinal, Diverticulosis, Perforacion tífica Gastroenterocolitis aguda, Enteritis regional, T.B.C. peritoneal, Tumoraciones, Litiasis renal o ureteral, Infeccion urinaria, Quiste de ovario a pedículo torcido, Embarazo ectópico, Perforación uterina, Endometritis , Eclosión de óvulo, Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos. El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

SEMIOLOGIA RENAL Para hacer una valoración exacta de las nefropatías, se deben tener en cuenta que muchas enfermedades generales provocan alteraciones renales, y a su vez las afecciones del riñón repercuten sobre los distintos órganos y aparatos. ANAMNESIS Edad. En niños tiene mayor incidencia las malformaciones congénitas, las infecciones urinarias, la glomerulonefritis aguda, la litiasis infantil; en el adulto joven, la tuberculosis y la litiasis; en el adulto, las nefritis crónicas, los tumores, la litiasis y en el adulto mayor las prostáticas. Herencia: Indagar enfermedades capaces de repercutir sobre el riñón: hereditarias o familiares, como malformaciones congénitas, dismetabolismos, disfunciones dienzimáticas, etc. Antecedentes patológicos: Las enfermedades generales que con más frecuencia repercuten sobre el riñón son: la tuberculosis, la diabetes, la gota, la hipertensión arterial, las enfermedades del colágeno (lupus). Las afecciones crónicas o del aparato locomotor que obligan a un prolongado reposo en cama provocan descalcificaciones; las intoxicaciones por plomo, mercurio, bismuto, etc,

68 Las trasfusiones y las afecciones ginecológicas (aborto séptico) son capaces de provocar insuficiencia renal aguda Afecciones del aparato digestivo (estreñimiento) y el embarazo pueden provocan infecciones urinarias y pielonefritis; Afecciones endocrinas (hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, suprarenales) pueden generar patologia renal cronica. La nefropatía se manifiesta por una alteración de la homeostasis, hemodinámica y quimiomineral (acidosis). Los principales cambios son hipertensión arterial, edema y uremia, se alteran todos los parénquimas: sistema nervioso (cefalea, astenia), aparato cardiovascular (hipertensión y disnea), órganos oculares (amaurosis, retinopatía), aparato respiratorio (disnea), aparato digestivo (anorexia, nauseas, vómitos) y glándulas endocrinas (hiperparatiroidismo secundario) El estudio general debe completarse con el examen de los riñones y sus vías excretoras, comenzando por investigar la existencia de dolores o molestias lumbares, o antecedentes de pielitis, cistitis, fiebre y piuria; se estudiara el régimen secretorio renal, en cantidad y calidad. EXPLORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE Los síntomas y signos extrarenales son:  Piel pálida propia de la glomerulonefritis aguda; la coloración amarilla, sucia o débilmente grisáceo propia de la insuficiencia renal crónica; el aspecto parduzco o gris cianótico en la pielonefritis crónica.  Tejido celular subcutáneo, se observa edema de carácter blando, y de temperatura normal.  Diátesis hemorrágica en la piel y las mucosas, tipo petequia o epistaxis.  Manifestaciones cardiovasculares como hipertensión.  Órgano ocular indicaremos el ojo de Bright (con edema palpebral y midriasis) y miosis en el coma urémico.  Examen de la cavidad bucal: en la uremia aliento sui géneris, en gingivitis y gingivorragias seudo escorbúticas encontramos sequedad de la lengua y mucosas, gastritis y diarreas. SINTOMAS RENALES El parénquima renal es insensible, sus procesos inflamatorios o neoplásicos son indoloros a menos que afecten la cápsula renal. El dolor se localiza en la región lumbar correspondiente y /o en la parte superior del hemiabdomen homólogo. 1. Lumbalgia renal: Se localiza en la región lumbar del mismo lado, en su parte superior y tiene carácter sordo profundo. En algunos casos duele el lado sano “dolor contralateral”. Por su evolución el dolor adopta dos formas: aguda y crónica. a) Lumbalgia aguda continua: intensa de iniciación brusca, extendida al flanco e hipocondrio o a la fosa ilíaca del mismo lado, frecuentemente se irradia a la ingle. Se observa en pielonefritis aguda, hidronefrosis aguda. b) Lumbalgia crónica continua: de igual localización que la anterior, es de carácter sordo como una pesadez dolorosa, la propagación abdominal es menos común. Se alivia con el decúbito y exacerba en posición de pie. Se observa en glomerulonefritis aguda, riñón poliquístico, pielonefritis crónica, hidronefrosis, ptosis renal, perinefritis y tumores renales. 2. Dolor abdominal de origen renal: Se localiza en el hemiabdomen correspondiente, tiene las mismas causas que la lumbalgia renal. 3. Dolor píeloureteral: Originada en la inflamación, distensión o lesión de la mucosa directa (litiasis) de la pelvis renal o del tramo superior del ureter, se caracteriza por irradiación abdominal inguinal asociado a síntomas reflejos (arcadas, vómitos, constipación) y por su carácter cólico. Se observa en pielonefritis aguda, hidronefrosis, litiasis pieloureteral. El dolor pieloureteral adopta dos tipos: lumbalgia miccional y cólico renal. a) Lumbalgia miccional: dolor lumbar unilateral o bilateral, moderado, se caracteriza por aparecer en la última parte de la micción. El dolor asciende desde la pelvis a la cintura, y calma paulatinamente para reaparecer en la micción siguiente. Indica reflujo vesicoureteral. b) Cólico renal: Es un síndrome que se origina en la pelvis renal o e uréter y se debe a la migración de un cálculo llamado también cólico nefrítico o cólico ureteral. El dolor puede iniciarse sorpresivamente o ser precedido por pródromos (pesadez lumbar, prurito en los genitales externos, nauseas, etc.).Casi siempre en reposo, a veces es desencadenado por movimientos bruscos del cuerpo. El dolor es agudo de inusitada violencia, de tipo cólico, manteniendo su intensidad invariable. Suele durar entre minutos y una hora, aunque puede prolongarse durante días, es siempre unilateral, de comienzo y máxima intensidad en la región lumbar, se irradia al flanco y abdomen del lado homólogo hasta los genitales externos y la cara anterior del muslo, termina con un último paroxismo de inusitada intensidad. Los signos asociados son los siguientes: a) Actitud, el paciente no puede permanecer inmóvil, detalle para descartar procesos peritoneales o radiculares. b) Manifestaciones neurovegetativas, debido a la intensidad del dolor, se acompaña de taquicardia, hipertensión, palidez, sudoración, respiración ansiosa y midriasis. e) Signos reflejos, tenesmo vesical que aparece desde el comienzo y a veces precede al cólico, pudiendo haber

69 también polaquiuria y disuria; parálisis intestinal simpáticotónica, con constipación y meteorismo; tumefacción testicular dolorosa; algunos reflejos digestivos (boca seca, nauseas, hipo); los vómitos son muy frecuentes al igual que la eructación. d) Alteraciones de la diuresis, ocurre siempre oliguria y a veces anuria, al cesar el cólico se produce una crisis poliúrica de orinas eventualmente hematúricas. Formas clínicas: La sucesión ininterrumpida de cólicos se llama cólico subintrante. El cólico minor o cólico frustro es aquel que no pasa de su periodo prodrómico. Cólico febril es aquel que se acompaña de fiebre alta con escalofríos y fiebre alta, indica litiasis infectada. Se llama crisis dolorosa de Dietl, al cólico renal provocado por la brusca ptosis renal. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RIÑON INSPECCION La región lumbar y la abdominal pueden suministrar ciertos datos de orientación en algunas afecciones renales. - Tumores renales voluminosos (riñón poliquístico, hidronefrosis, tumores malignos) pueden producir abombamientos visibles en el hemiabdomen correspondiente, especialmente en el hipocondrio y el flanco, raramente abomban la región lumbar. - Abscesos perinefríticos tienden a localizarse por la banda del psoas (el paciente adopta el decúbito dorsal con el miembro inferior del mismo lado en flexión y rotación externa), otras veces por la región lumbar, la cual aparece roja, tumefacta y dolorosa. PALPACION Es el método más útil de la exploración fisica del riñón. Nos permite explorar puntos dolorosos, nefromegalias y tumoraciones. El paciente debe adoptar una actitud cómoda, con la cabeza bien apoyada y respirar normalmente. El médico debe acomodarse del lado del riñón que va a explorar. PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES - Costovertebral: en el ángulo formado por la duodécima costilla y la columna vertebral. - Costomuscular: en el borde inferior de la duodécima costilla por fuera del relieve muscular de la gotera vertebral. - Lumbocostal de Guyon: en el borde inferior de la XII costilla por fuera del borde externo del cuadrado lumbar. - Punto de Surraco: en el 11º espacio intercostal, por encima del anterior. - Ureteral superior: en la intersección de la línea umbilical con el borde externo del recto anterior del abdomen. - Ureteral medio: en la unión del tercio externo con medio de la línea que une ambas espinas iliacas anteriores. - Ureteral inferior: que corresponde al tracto inferior del uréter y se explora por tacto rectal o vaginal, dirigiendo la punta del dedo hacia arriba y afuera. El dolor lumbar de origen pielorrenal puede explorarse mediante la puño percusión, que consiste en percutir la zona lumbar a la altura del punto Costo muscular con el borde cubital de la mano o el puño cerrado. La respuesta positiva consiste en el enderezamiento del cuerpo del paciente quien al mismo tiempo aqueja de dolor. Esta maniobra tiene valor localizador en casos de afectación unilateral, no debe realizarse en casos de lumbalgia parietal, dado que en estos casos se obtiene una respuesta falsa positiva. PALPACION DEL RIÑON: Existen varios procedimientos a ser descritos Procedimiento de Guyon: Procedimiento clásico de la palpación renal y es el más empleado, es un método bimanual. El médico coloca su mano izquierda sobre la región lumbar derecha del paciente, el cual se encuentra en decúbito dorsal, bien apoyado sobre el plano de la camilla, que debe ser firme. La cara palmar de los dedos debe apoyarse sobre el punto costomuscular y el dorso de la mano sobre el plano de la camilla. La misión de la mano lumbar es empujar a través del plano lumbar, el riñón hacia la mano abdominal palpatoria. La mano derecha del médico se sitúa en el hipocondrio derecho, con la punta de los dedos dirigidos hacia la clavícula del paciente, de esa manera la punta de los dedos llega a la arcada costal. Una vez las dos manos en sus correspondientes posiciones, se comienza a profundizar con la mano abdominal, aprovechando las pausas espiratorias y conservando durante la inspiración el terreno ganado, en tanto se proyecta la mano lumbar hacia arriba, para acercar al riñón. Si la palpación resulta positiva, se busca el signo del riñón palpable: el peloteo renal de Guyon, para ello se mantienen las manos en sus respectivas posiciones, pero se superficializa la mano abdominal, la cual debe quedar al acecho; al mismo tiempo, con el bloque de los dedos unidos de la mano lumbar se imprimen bruscos empujes sobre la zona lumbar. Cuando la maniobra es positiva, la mano abdominal percibe un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea, para que un peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones: 1º, el impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular, pues solo el riñón pelotea en esa zona; 2º, el choque percibido por la mano abdominal debe ser intermitente; 3º, toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular.

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Procedimiento de Montenegro: es complementario del anterior y tiene por objeto demostrar que un tumor que pelotea tiene o lumbar. El paciente se coloca en decúbito ventral, el médico del lado donde se palpo la masa peloteante. Las manos se colocan en la misma forma que en la técnica de Guyon, pero ahora la mano que efectua impulso es la abdominal y la que percibe el choque es la lumbar. Su comprobación sirve para afirmar que un tumor abdominal que muestra el peloteo de Guyon tiene en realidad o lumbar y por lo tanto es el riñón. Otros procedimientos: a) Método de Israel. El paciente se coloca en decúbito lateral, del lado contrario al que se va a palpar. El médico, sentado de frente al paciente, coloca su mano contraria (la derecha para el riñón izquierdo) sobre la fosa lumbar libre, y la otra sobre el abdomen, a la altura de riñón, tratando de alcanzar su polo inferior durante la inspección, y profundizando durante la espiración. b) Método de Glénard. La mano lumbar se coloca de modo que el dedo medio, adosado a los demás (excepto el pulgar) se encuentre a la altura del ángulo costomuscular, el pulgar abraza el flanco correspondiente. La mano abdominal se introduce entre el recto anterior y el oblicuo, a fin de intentar desplazar las vísceras abdominales hacía adentro y el riñón hacia fuera. Durante la inspiración, el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, lo cual lo “captura” en la apnea postinpiratoria. En la espiración, el dedo pulgar percibe cómo el riñón se “escapa” hacia arriba. c) Método de Goelet. El paciente se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y descansa el miembro de mismo lado flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es binamual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón. 4. Semiología del riñón palpable La palpación renal permite reconocer las nefromegalias y distinguirlas de otras tumoraciones lumboabdominales. Asimismo permite reconocer el riñón ectópico y el riñón distópico. En vientres delgados y fláccidos se puede alcanzar a percibir el riñón normal y sus características físicas. a) Caracteres palpatorios del riñón normal Es de forma redondeada, con polo inferior esferoide, de convexidad inferior, de polo superior no detectable (salvo en la ptosis), de superficie lisa, consistencia algo mayor que la del hígado; sin bordes; muestra escasa movilidad respiratoria. No se aprecian latidos ni fluctuación y tiene la característica de poseer un peloteo abdominolummbar y lumboabdominal en el punto de Guyon, la percusión demuestra una banda de sonoridad colónica por delante, y después de palpar, se produce casi siempre proteinuria (proteinuria palpatoria). b) Caracteres palpatorio del riñon ectopico Es el simple descenso del órgano. Se distinguen cuatro grados. La restitución de una tumoración a la celda renal es un dato de gran valor semiológico que permite afirmar que la masa palpada es un riñón. c) Caracteres palpatorios del riñón ectópico La ectopia es una anomalía congénita; al nacer el riñón esta va fuera de la celda; la posición es abdominal o pelviana y, al perder su o lumbodiafragmático, el riñón ectópico pierde el doble peloteo y adquiere cualidades nuevas. d) Nefromegalia Bajo está denominación se comprende cualquier aumento del tamaño del riñón; puede ser variable. Conviene distinguir dos casos: nefromegalias medianas y nefromegalias gigantes. Nefromegalias medianas Son aquellas que no llegan a ar directamente con la pared abdominal a menos que está sea fláccida y depresible. Se caracteriza por la claridad de su peloteo, y porque pueden llevarse pasivamente hacia arriba durante la inspiración, dado que no tienen o diafragmático directo. Este detalle sirve para diferenciar de las seudonefropatías parciales creadas por tumores suprarrenales. Nefroniegalias gigantes Son las que an con la pared anterior del abdomen, haciendo prominencia en ella y hacia el flanco, el gran riñón no solo pierde el peloteo sino que abomba hacia fuera y carece de sonoridad colónica anterior, además produce la ilusión de poseer un borde interno que es fácilmente interpretado como escotadura esplénica, debemos tener en cuenta los siguientes conceptos de nefromegalias gigantes. 1. La mayoría se acompaña del síndrome hiperesplénico. 2. La palpación de un borde interno en un gran tumor abdominal excluye el bazo, pues éste rota hacia adentro y esconde su escotadura.

71 3. 4. 5. 6.

La ausencia de banda pretumoral persiste en caso de esplenomegalia aún después del insuflado del colon. La matidez en la base del tórax no llega a la columna si el tumor es esplénico y a con ella si es renal. El tumor renal permite que se introduzcan los dedos entre ésta y la 1 2. costilla. El bazo no produce proteinuria palapatoria

Significado de las nefromegalias bilaterales La palpación de ambos riñones tiene un significado semiológico importante. - Riñón palpable normal, bilateral (Adelgazados, asténicos, ptosis de primer grado). - Ectopia bilateral renal. - Riñón poliquistico asociada con nefromegalia bilateral. Los riñones presentan una característica, lobulación quística y son sensibles. Esos caracteres permiten el distingo con las hidronefrosis y el tumor de krukenberg. - Hidronefrosis bilateral, disminuyen de tamaño bruscamente tras una crisis de diuresis (Tumores fantasmas). AUSCULTACIÓN Tan solo se ausculta un soplo arterial abdominal sobre la arteria renal o en los hipocondrios, las búsqueda de este soplo debe hacerse con el paciente en decúbito lateral, con los músculos flexionados sobre el abdomen hundiendo profundamente el estetoscopio. DIURESIS: La diuresis normal del adulto es de 800 a 1500 cm3 en 24 horas, la diuresis puede sufrir 2 tipos de modificaciones. MODIFICACIONES CUANTITATIVAS DE LA DIURESIS: Puede estar aumentada (Poliuria) o disminuida (Oliguria). Poliuria. Es el aumento por encima de la diuresis, por encima de 1500 cm3 en 24 horas. Se debe a diferentes causas. a) Poliuria prerenal. - Por aumento de la ingesta de agua (Fisiológica) potonomía (Hábito de ingerir agua en cantidad exagerada. - Por aumento de agua endovascular (Reabsorción de edemas). - Psicógenas (Emociones). - Por expansión del espacio extracelular (Hiperaldosteronismo primario, diabetes mellitus). - Por hipervolemia relativa (Fase de compensación de la insuficiencia cardiaca) b) c)

Poliuria renal.- Son alteraciones del propio riñón o de la calidad del ultra-filtrado. Por hiperosmolaridad tubular, infusiones osmóticas (Urea, manitol). Por restauración de la filtración glomerular (Fase de curación de la glomérulo-nefritis, IRA). Por alteración tubular hipopotasemia, bloqueo enzimático tubular por diuréticos (Mercuriales, tiazídicos). Por neutralización de la HAD por el alcohol o la hormona tiroidea. Por insuficiencia de hormona antidiurética, diabetes insípida. Por inhibición de la aldosterona (Diuréticos antialdosterónicos). Por lesión túbulo intersticial (Pido-nefritis crónica, riñón poliquístico nefrocalcinosis, riñón gotoso). Por disminución de glomérulos funcionales, y alteraciones túbulo intersticiales. Fase poliúrica de la insuficiencia renal crónica, y sostenuna. Poliurias post renales.- Son las que aparecen durante las obstrucciones de la vía urinaria, no debe confundirse la poliuria con las micciones abundantes aisladas. La Poliuria que sigue a veces a las obstrucciones urinarias se debe al aplastamiento, que durante el estancamiento urinario se produjo en las células tubulares.

Desde el punto de vista clínico.- Puede considerarse las poliurias de acuerdo a su duración y cantidad. Las poliurias crónicas son propias de la diabetes insípida, las moderadas se observan sobre todo en la píelonefritis crónica, nefritis perdedora de sal y agua, hipopotasemia, insuficiencia renal crónica, esclerosis renal, nefritis crónica. Las poliurias episódicas no suelen ser profusa y obedecen a causas fisiológicas con excepción de las crisis poliúricas, post obstructiva, post febril, post oligoanuria. Oliguria.- Es la diuresis de 800 cc en 24 horas cuando es inferior a 400 cm3 equivale a 20 cm3 en una hora o 0,4 cm3 por minuto se llama oliguria extrema u oligoanuria, cifra tan baja en realidad equivale a anuria. Los pacientes que orinan más durante las horas de reposo nocturno tienen una oliguria diurna relativa, llamada ortostática. Oligurias patológicas.- Pueden distinguirse en tres tipos: a) Oligurias prerrenales. - Por disminución de la presión oncotica plasmática (Hipoabuminemia) - Por disminución del flujo sanguíneo renal (I.C.C, shock, Cirrosis con ascitis, depleción salina, insuficiencia suprarrenal aguda, hipertensión de la cava inferior)

72 -

Por disminución de los electrolitos plasmáticos (síndrome de Cushing, hipopituitarismo, hipotiroidismo) Por aumento de la hormona antidiurética (Traumatismo, deshidratación hipertónica, paraneoplasia) Por aumento del cortisot y/o de la aldosterona

b) Oligurias renales. - Por alteración glomerular (glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda y crónica) - Por alteración tubular (necrosis tubular aguda) - Por alteraciones tubulo intersticiales, por síndrome nefrótico, pielonefritis, abscesos, TBC o riñón poliquistico. c) Oligurias post renales.- Obstrucción incompleta de las vía renal. Anuria.-Es la cesación de la excreción de la orina, no debe confundirse con la retención urinaria que manifiesta con un globo vesical palpable que desaparecerá con cateterismo. La anuria puede ser producida por causas prerrenales, renales, postrenales, y en todos los casos produce una acumulación de metabolitos en el plasma (urea, creatinina) a) Anuria prerrenal.- Se debe a una disminución crítica del aporte de liquido al riñón, por deshidratación grave (ayuno prolongado, perdidas no compensadas de liquido, fistulas, vómitos, diarrea, sudoración profusa), shock, hipotensión arterial, hemorragias, insuficiencia cardiaca. b) Anuria renal.- En las formas anuricas o malignas de la glomerulonefritis aguda, en las lesiones tubulares agudas, en el periodo final de las nefropatías crónicas, necrosis cortical y en la necrosis de la papila. c) Anuria postrenaL- Es una incapacidad para eliminar la orina formada. Comprende todas las anurias obstructivas. Aparece en: Compresiones extrínsecas. - Tumores, infiltración neoplásica de los uréteres, fibrosis retroperitoneal. Sección quirúrgica accidental del uréter, neoplasias del uréter, inflamaciones obstructivas, obstrucción por cuerpos extraños (cálculos, coágulos), la mayoría de estas causas son unilaterales. Modificaciones del ritmo urinario. Nicturia.- Es la inversión del ritmo nictemeral de la diuresis, de modo que la diuresis de las horas de reposo iguala o excede la de las horas de actividad. Se ve frecuentemente en la insuficiencia cardiaca por reabsorción de edemas y aumento del gasto cardiaco, en la cirrosis con ascitis y en la insuficiencia renal y la suprarrenal. Opsiuria.- Es la tardanza de la eliminación de la oferta acuosa, ocurre en la hipertensión portal, ICC e Insuficiencia renal. Polaquiuria.- Es el aumento de las micciones en las 24 horas Isuria.- Es la igualdad de volumen de todas las micciones. Enuresis.- Es la emisión involuntaria de la orina durante el sueño. Incontinencia urinaria.- Es la imposibilidad de retener orina. Tenesmo vesical.- Es la micción imperiosa, con imposibilidad de retener orina y en ocasiones, necesidad de volver a orinar después de dicha micción (micción de apremio). Alteraciones de la orina.- Su análisis suministra valiosos datos para conocer las condiciones normales y patológicas del riñón, del prerriñon, y de la vía urinaria. Aspecto.- El examen a simple vista de la orina se llama uroscopia. Color.- El color normal es amarillo ambar, debido al contenido sus pigmentos (urocromo, urobilina y otros). Cuando mas concentrada, la orina presenta un tinte mas oscuro, siendo casi acuosa cuando es diluida. El color anormal de la orina denuncia la presencia de diversas sustancias pigmentadas: Color amarillo rojizo, amarillo, pardo, rojo, negro, verde y orina blancuzca Hematuria. Turbidez.- La orina recién emitida es límpida. Si se deja estacionarse enturbia, debido a la transformación de algunos de sus solutos en compuestos insolubles. Las orinas pueden ser turbias en el momento de ser emitidas, cuando la micción sigue a las comidas, debido a la fosfaturia digestiva originada por la alcalosis post prandial. La turbidez inicial también se observa en el recién nacido, tras la ingestión abundante de frutas. Fuera de estas circunstancias, la turbidez inicial es siempre patológica, como en la: -

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Quiluria.- La orina adquiere un aspecto lechoso y cuando se la deja en reposo se forma un coagulo gelatinoso que sobrenada y en el sedimento se encuentra gran cantidad de linfocitos. Se puede deber a filaríais o a obstrucción de los linfáticos regionales. Lipuria.- Presencia de gotas de grasa agrupadas, se las puede observar en casos de fracturas de huesos largos, aplastamientos de la grasa subcutánea, nefrosis lipoidica, intoxicación por fósforo. Bacteriuria.- Las masivas producen turbidez y no se aclaran por filtración.

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Piuria.- Produce turbidez lechosa (infecciones de la vía urinaria) Cuerpos suspendidos.- En la orina puede distinguirse filamentos o moldes agusanados en suspensión: Se trata de moldes prostáticos o uretrales (prostatitis, uretritis) o coágulos vermiforme, por coagulación en la luz ureteral (hipernefrona).

Espuma.- La orina normal forma escasa espuma al ser agitada, la cual desaparece con rapidez. La espuma abundante y persistente indica proteinuria importante, glucosuria o sales biliares. En este ultimo caso, la espuma es amarilla. Olor.- La orina recién emitida tiene un olor sui géneris. El olor excesivamente amoniacal o a letrina es propio de la fermentación bacteriana intravesical, en la cistiuria y en las piurias el olor es fétido o pútrido. Es característico el olor cetónico en la diabetes. Neumaturia.- Es la expulsión de gas por la uretra, la presencia de gas libre en la orina emitida recientemente. Indica fermentación de la orina en la vía urinaria o fistula entre la vía urinaria y el intestino. Densidad.- Varia en condicione normales, entre 1010 y 1035, aunque en dietas normales oscila entre 1015 y 1025. Las orinas con densidad baja se llaman orinas diluidas o acuosas, las que tiene alta densidad, concentradas. Reacción.- El pH urinario es normalmente ácido o alcalino, aunque la eliminación de fosfatos monobásico suele producir reacción ácida. EDEMA: El edema de las nefropatías es de tres tipos: 1 )Edema Nefrítico 2) Edema Nefrótico 3) Edema Cardiaco. 1) Edema Nefrítico: Presentan las nefropatias que cursan con síndrome nefrítico, pero es casi característica de la glomérulo nefritis difusa aguda clásica. Características Semiológicas: El signo inicial es el edema y se localiza preferentemente en la cara (parpados) piernas y región sacra, la tumefacción facial, de predominio peri ocular, más la palidez de la piel configuran la facies nefrítica. La distribución del edema depende de dos factores: la gravedad y la tensión tisular propia; el edema facial se debe a que el paciente puede permanecer acostado sin disnea, (lo que ocurre con el cardiópata ); por eso disminuye durante el día, cuando el paciente permanece sentado en la cama. Antes de la aparición del edema, existe un periodo previo de preedema, evidenciable por el aumento brusco del peso, que puede significar una retensión de hasta 5 litros de agua. Patogenia: El factor condicionante del edema nefrítico es la retención de agua y sal. a) Factor Principal. Retención primaria de agua y sal, se debe atribuirse a la caída del filtrado, lo cual reduce el aporte sódico a los tubulos normales, por lo cual estos retienen al máximo Na y agua b) Factores Secundarios. La hipervolemia condiciona una sobrecarga secundaria e hipertensión, la hipervolemia produce hipoproteinemia y anemia por dilución. e) Factores Neutralizantes. La progresión del edema es limitada, debido a 1) a insuficiencia cardiaca habitual 2) a restricción terapeútica de agua y sodio 3) a estimulación de la hormona natriurética 4) Al aumento del flujo plasmático renal. 2) Edema Nefrótico: Es el que presentan las nefropatias, que cursan con el síndrome nefrótico. Caracteres Semiológicos: Es de comienzo lento y paulatino. Va precedido por una fase de preedema y puede ser moderado (edema de cara, tobillos, región sacra) o generalizado. Es frecuente su localización genital (escroto, prepucio, labios mayores). Patogenia: El factor principal es la Proteinuria y factores secundarios asociados. a) Factor principal. La proteinuria tiene dos consecuencias: lº La hipoproteinemia, especialmente la albuminemia, que disminuye la presión oncótica; 2º La hipovolemia arterial efectiva, consecutiva a la plasmaferesis producida por la hipooncosis plasmática que desencadena la retensión sódica persistente, con consecutivo descenso del flujo plasmático renal, lo que determina la reacción reguladora del sistema renina-angiotensina-aldosterona. b) Factores Secundarios: En el mantenimiento de edema nefrótico pueden actuar eventualmente factores asociados 1º inadecuado aporte del sodio y líquidos en la dieta; 2º presión venosa aumentada por ascitis 3º edema renal intersticial, como consecuencia del edema generalizado o de hipertensión venosa renal.

SINDROMES NEFROUROLOGICOS SINDROME NEFRITICO AGUDO.- Se define como la aparición de hematuria, proteinuria y caída aguda de la velocidad de filtración glomerular, traduciéndose esto como oliguria, edema e hipertensión. Este síndrome es el resultado de un proceso inflamatorio agudo y difuso glomerular, de múltiples causas, en general

74 inmunológicas, con histologías diversas, las que tienen en común la inflamación de todos los glomérulos. El hecho clínico crucial es la hematuria de tipo glomerular, que traduce inflamación del glomérulo lo que produce cambios de la permeabilidad capilar glomerular y rupturas de la membrana basal, escapando albúmina y eritrocitos. El mayor trastorno fisiopatológico es la caída brusca de la velocidad de filtración glomerular, secundaria a oclusión por células inflamatorias, y aumento de la constante de filtración del capilar glomerular. HECHOS CLINICOS.- Se presenta clínicamente con hematuria glomerular, oliguria, retención nitrogenada, edema e hipertensión. a) Hematuria.- De origen glomerular es importante en todos los pacientes, siendo macroscópica en el 75%. La presencia de un cilindro hemático en el examen de orina es absolutamente específica de hematuria glomerular. b) Proteinuria. - Como consecuencia del proceso inflamatorio glomerular, hay proteinuria en rango no nefrótico (< 3g /24h). c) Edema.- En más del 90% de los casos hay edema. Este es inicialmente facial y luego generalizado, pudiendo llegarse a un síndrome congestivo severo, con síntomas de insuficiencia ventricular izquierda e incluso edema pulmonar agudo. La presencia de síndrome congestivo con hipertensión venosa, hipertensión arterial y bradicardia, es muy sugerente de un síndrome nefrítico agudo. d) Hipertensión arterial.- En grado variable es uno de los hechos propios del síndrome. Ocasionalmente puede ser tan severa que lleve a una encefalopatía hipertensiva y, otras veces, al coexistir con hipervolemia intensa puede claudicar el ventrículo izquierdo con aparición de edema pulmonar agudo. e) Retención nitrogenada. - Otra de las consecuencias de la reducción de la VFG es una discreta retención nitrogenada transitoria con alzas de la creatinina a valores de 1,5 a 2,0 mg/dL. Sólo el 1% de las glomerulonefntis agudas post infecciosas hacen una insuficiencia renal aguda. DIAGNOSTICO.- En el diagnóstico etiológico del síndrome nefrítico agudo: a) Investigar una glomerulonefritis aguda post infecciosa. b) Buscar enfermedad sistémica. c) Orientar las probabilidades diagnósticas según la edad del paciente. d) Recurrir a la biopsia renal cuando el diagnóstico por métodos clínicos no sea obvio.

SINDROME NEFROTICO Antiguamente llamado nefrósico es producido por glomerulopatias de múltiples etiologías, con lesiones histológicas diversas, caracterizado por la presencia de edema, proteinuria masiva, hipoalbuminemia, hipolipidemia y lipiduria. La pérdida masiva de proteínas por la orina y la presencia de lípidos en ella traducen un grave trastorno de la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo. La proteinuria masiva al ser en gran medida la causa de hipoalbuminemia es el hecho más específico de este síndrome, siendo responsable de los trastornos fisiopatológicos. HECHOS CLINICOS.- Son: proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria. A )Proteinuria masiva.- Es aquella cuya magnitud es capaz de producir hipoalbuminemia. Sin embargo, la proteinuria para producir hipoproteinemia se correlaciona con valores de 3,5 g/ 24h/1,73m2 siendo la cifra aceptada para aceptar el síndrome nefrótico. b) Edema. - En los casos leves el paciente lo aprecia solo al despertar, en las zonas donde hay menor resistencia tisular. En los casos más severos puede persistir todo el día, ser generalizado, acompañarse de derrame pleural y ascitis. y finalmente llegar a la anasarca. c) Hipoproteinemia. - En el sistema nervioso la albúmina es la proteína plasmática cuya concentración baja en forma más significativa. d) Hiperlipidemia.- Un 87% de los pacientes con síndrome nefrótico tiene colesterol sobre 200 mg/dL. A mayor gravedad del síndrome nefrótico, mayor es la cifra de colesterol y en los más severos, aumentan los triglicéridos e incluso los quilomicrones dando lugar a hiperlipidemias. e) Lipiduria.- En el examen del sedimento de orina se observan gotas de grasa, cuerpos ovales grasos y cilindros grasos. DIAGNOSTICO.- Los siguientes elementos deben tomarse en cuenta en un paciente con síndrome nefrótico: a) Edad de aparición; b) Determinar si el síndrome nefrótico es “ puro o impuro”; c) Investigar la presencia de una enfermedad sistémica; d) Averiguar antecedentes de uso de drogas productoras del síndrome. e) Es importante buscar una enfermedad sistémica, ya que es posible que no muestre evidencias de patología,

75 siendo la glomerulopatia la primera manifestación de está. Otro hecho a considerar en si el síndrome nefrótico es puro o impuro. Se habla de síndrome nefrótico puro, cuando el paciente presenta solo los hechos típicos del síndrome. Se usa el concepto de síndrome nefrótico impuro cuando los elementos propios del síndrome se agregan otros que no lo son, tales como hematuria glomerular, hipertensión o insuficiencia renal. SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL La insuficiencia renal es la perdida total o parcial de la capacidad del riñón de mantener la homeostasis, sea en forma aguda o crónica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Es la perdida brusca de la función renal de causa y sustrato anatómico muy variado, acompañada de oliguria tendencia a la recuperación en muchos casos ETIOLOGIA PRERRENAL O FUNCIONAL 1. -Hipovolemia, deshidratación, hemorragia 2.- Insuficiencia cardiovascular, tamponamiento 3.- Vaso dilatación periferica, sepsis, anafilaxia, drogas 4.- Obstrucción vascular bilateral, embolia 5.- Vasoconstricción renal RENAL O PARENQUIMATOSA 1.- Glomerulonefritis aguda, postestreptococica, lupus eritematoso 2.- Nefritis intersticial aguda, alergia, infecciones 3.- Vasculitis , Wegener, piliarteritis nodosa 4.- Necrosis tubular aguda, isquemia y hemólisis PÓSTRENAL U OBSTRUCTIVA 1 - Obstrucción ureteral bilateral 2.- Obstrucción vesical CLINICA El hecho mas característico de la IRA es la oliguria con volúmenes urinarios de 300 a 400 ml por día Los síntomas de la IRA constituyen el denominado Síndrome uremico INSUFIENCIA RENAL CRONICA Se caracteriza por una perdida lenta y progresiva de la función renal del riñón, en el curso de meses a varios años ETIOLOGÍA Las causas mas frecuentes son: 1. -Glomerulonefritis 2.- Nefropatía diabética 3.- Nefropatia intersticial , vasculares y obstrructivas SINDROME UREMICO Se denomina síndrome urémico al conjunto de manifestaciones clínicas, síntomas y signos que acompañan a la IRA y IRC , como la incapacidad renal de regular la homeostasis afecta a todos los sistemas de organismo, sus síntomas y signos son muy variados y comprometen a todos los órganos MANIFESTACIONES CLINICAS 1. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: La anorexia, las nauseas y los vómitos son los síntomas mas llamativos y frecuentes , ulceración a varios niveles del tubo digestivo causado por el amoniaco producido por el desdoblamiento de la urea, causando estomatitis y aliento ruinoso y hemorragia digestiva, ocasionalmente se observan diarreas que se atribuyen a la uremia llamada colitis urémica 2.- SINTOMAS NEUROLÓGICOS Son muy variados y van desde lasitud , somnolencia , excitación, convulsiones , confusión y coma , en pacientes no tratados las manifestaciones neuromusculares son: hiperexitabilidad muscular, fasciculaciones, mío clónicas ,asterixis, neuropatía periférica sensitiva o motora que afecta a los inferiores cuyo síntoma es el pie inquieto, presente en IR avanzada 3.-SINTOMAS CARDIOVASCULARES La HA es una manifestación de regla en los enfermos uremicos por que existe un aumento del volumen extracelular y un aumento de la actividad renina plasmática y va desde moderada a severa o maligna, la pericarditis fibrosa, el derrama

76 pericardico, taponamiento cardiaco son complicaciones frecuentes en estados avanzados. Ateromatosis prematura que es favorecida por la hipertrigliceridemia y la HA, insuficiencia cardiaca por plétora, anemia o por enfermedad coronaria aterosclerotica es un factor de agravación de la función renal 4.- SINTOMAS HEMATOLÓGICAS Grados variables de anemia principalmente anemia normocitica normocromca debida a una disminución de la producción medular, secundaria a un déficit de eritropoyetina, equimosis y sangramientos mocosos, por una prolongación del tiempo de sangría y alteraciones en la función plaquetaria por acumulación de compuestos guadinicos .Hay mayor susceptibilidad a las infecciones por alteraciones en la función leucocitaria, como en la quimiotaxis que determina la disminución de la respuesta inflamatoria 5.-SINTOMAS URINARIOS Los enfermos uremicos tienden a presentar volúmenes urinarios elevados y constantes, lo que es responsable de la nicturia y en etapas finales es posible observar oliguria 6.-SINTOMAS CUTANEOS La piel caracterizada por una palidez amarillenta atribuida a la anemia y a la acumulación de uterocromos, pigmentos eliminados por la orina , además equimosis y hematomas debidos a la alteración de la coagulación, en estados avanzados se ve la escarcha uremica que se observa a nivel de los pliegues nasogenianos (acumulación de cristales de urea producidos por la evaporación de la transpiración en enfermos que tienen concentración elevada de urea en sangre) .Prurito generalizado que por el rasquido provoca lesiones e infección secundaria 7.- SINTOMAS OCULARES El ojo rojo por una conjuntivitis interpalpebral en casos de IRA y IRC, por precipitación de sales de Ca en la conjuntiva palpebral. El fondo de ojo en las alteraciones de aterosclerosis renal y HA que va desde estrechamiento y aumento de brillo en vasos retinianos, hasta hemorragias, edema retinal y papilar 8.-SINTOMAS OSEOS Existe un hiperparatiroidismo secundario que produce alteraciones típicas oseas que configuran la osteitis fibrosa quistica caracterizada por reabsorción de superiostica a nivel de las falanges y la clavícula, también existe una falla en el riñón lo que produce una menor absorción de Ca por el intestino 9.-SINTOMAS RESPIRATORIOS Las mas frecuentes son la respiración de Kussmaul que consiste en un aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios, producidos por una hiperventilación pulmonar compensatoria de la acidosis metabólica por la incapacidad del riñón para excretar la carga diaria de hidrógeniones producida por la dieta normal 10.- ALTERACIONES ENDOCRINAS Déficit de eritropoyetina, déficit de vitamina D, alteraciones en las hormonas sexuales, como en la lívido, potencia sexual y fertilidad como consecuencia de una disminución de producción de la testosterona en el hombre , en la mujer la disminución de estrógenos produce amenorrea e infertilidad. ENFERMO UREMICO Es un sujeto pálido, con facies vultuosa con compromiso de conciencia Al Examen Físico: Presente aliento uremico, equimosis , HA, plétora circulatoria y edema en las extremidades inferiores Diagnostico de Laboratorio: Existen niveles elevados de urea, creatinina en sangre, disminución de Clearance creatinina, disminución de la capacidad de concentración y dilución, alteración en el metabolismo de Na, K, Ca, P y glucosa, acidosis