Segunda Parte Manual Leyton 3u442e

V

UNIDAD AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAL Lección 13 Estudio de la audición por vía aérea Técnica audiométrica Condicionamiento del paciente Búsqueda del umbral por vía aérea Ejercicios

Lección 14 Evaluación de la discriminación de la palabra

Parámetros de estudio Redundancia v/s sensibilidad Material fonético en Chile Consideraciones antes de evaluar Procedimientos para búsqueda de SDT - SRT - UMD - % Prueba de Marx Ejercicios

Lección 15 Estudio de la audición por vía ósea Propósito Búsqueda del umbral por vía ósea Ejercicios

52

Lección 16 Enmascaramiento

Consideraciones básicas Condiciones para un adecuado enmascaramiento Ruidos enmascarantes Criterios de evaluación de la eficiencia Criterios para determinar la necesidad de masking Métodos de enmascaramiento Método de Hood modificado Método de Rainville Método SAL Método De Sebastián Métodos por fórmulas Precauciones al aplicar las técnicas de masking Ejercicios

Lección 17 Clasificación de las hipoacusias

Según período de adquisición Según estadío del lenguaje Según función auditiva / sitio de la lesión Según grado de severidad de la pérdida auditiva Según configuración audiométrica Ejercicios

53

ESTUDIO DE LA AUDICIÓN POR VÍA AÉREA

LECCIÓN

13

Técnica audiométrica :

L

a audiometría tonal liminal24 es una herramienta de amplio uso en el estudio audiológico. Si bien es un procedimiento subjetivo, vale decir, depende fundamentalmente de las respuestas que entregue el paciente, un audiólogo entrenado tiene la habilidad de hacer más objetivas estas respuestas, todo a favor de lograr un diagnóstico confiable y certero. El estudio audiométrico contempla una serie de etapas. Estas son : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Entrevista inicial y anamnesis. Realización de otoscopía. Condicionamiento del paciente. Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea. Evaluación de la discriminación de la palabra. Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea. Aplicación de batería de pruebas especiales supraliminares. Tinnitumetría. Acumetría25.

Algunos de los puntos, ya han sido analizados anteriormente; otros, dada su importancia, los veremos en lecciones independientes. Entrevista inicial y anamnesis : Nos permitirá formarnos una primera impresión del nivel de audición del paciente y la promoción de una buena cooperación durante el examen. Debemos investigar todos los antecedentes relevantes, como patología cócleo-vestibular diagnósticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas, antecedentes familiares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de exposición a ruido o solventes, antecedentes mórbidos generales, ingesta de ototóxicos, etc. Además preguntaremos al paciente por cual oído escucha mejor. Esto nos permitirá determinar el oído con el cual comenzar el examen26. Otoscopía : La otoscopía, como vimos en el Volumen Nº 1, nos permite evaluar el estado del conducto auditivo externo y membrana timpánica. Es importante que el paciente presente un CAE permeable, sin tapón de cerumen ni cuerpos extraños. De lo contrario, debe ser derivado al médico especialista ORL para su evaluación y resolución.

24

Liminal proviene del latín limen, que significa umbral. Algunos clínicos proponen realizar las pruebas de diapasones antes de realizar la audiometría. En lo personal, dado el margen de error que presentan las pruebas de diapasones, prefiero aplicarlas al final de la audiometría, para corroborar o confirmar los hallazgos realizados. 26 Para el estudio de la audición por vía aérea se recomienda comenzar por el oído de mejor audición. 25

54 En caso de existir otorrea o alguna infección de oído externo o medio se debe evitar la contaminación del cojinete del fono. Se recomienda su desinfección luego del examen.

Condicionamiento del paciente : Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. Las instrucciones se deben adaptar al nivel socio-cultural del examinado.

“Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón. Debe estar muy atento y presionar incluso en los sonidos muy débiles.....hasta lo más débil que oiga”. Es importante dejar en claro al paciente que debe avisar todo sonido que escuche, incluso los más débiles y que el objetivo de ello es buscar la mínima cantidad de sonido que es capaz de percibir. En caso de no contar con pulsador para las respuestas del paciente, se deberá condicionar para que en su lugar levante la mano cada vez que escuche.

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea : ƒ

Se investiga primero en el oído en el cual el paciente refiere mejor audición, pues será fácil que se condicione y comprenda lo que debe realizar.

ƒ

Se solicita al paciente que se retire anteojos, cintillos, aros u otro rio que pueda interferir.

ƒ

Se colocan los fonos para vía aérea al paciente, procurando que el diafragma quede enfrentando el CAE y sin presionar el trago.

ƒ

Se selecciona el tipo de estímulo y transductor de salida, en este caso tono puro, por transductor aéreo. Si nuestro paciente es un niño pequeño podemos emplear el tono modulado pues este es más atractivo y mantiene la atención en el examen. Si el paciente presenta tinnitus al momento del examen podemos emplear el tono modulado o el tono pulsado para disminuír la confusión que se genera entre el estímulo y su propio tinnitus.

ƒ

Comenzar en la frecuencia 1000 Hz ya que esta se encuentra dentro del espectro de la palabra, es familiar y de mejor audibilidad en los normoyentes.

ƒ

Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que sospechamos por la entrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, comenzaremos aproximadamente a 40 dB HL.

ƒ

Con técnica descendente disminuiremos la intensidad de 10 en 10 dB tras lo cual el paciente deberá presionar el botón para responder.

ƒ

Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en 5 dB hasta que nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, debemos corroborar 3 veces esa respuesta. Si responde a 2 de 3 estímulos, o al 50% de las veces, estamos frente al umbral27 de audición por vía aérea.

ƒ

Es muy importante no estimular más de 3 veces el umbral pues este se fatiga y empeora.

ƒ

Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias agudas, aunque este orden es relativo y depende de la edad del paciente y diagnóstico presuntivo. La frecuencia 125 Hz se puede obviar, excepto en casos de hipoacusias con “curvas de rincón izquierdo”, en donde resulta interesante precisar los restos auditivos en el extremo tonal grave.

27 El umbral auditivo se define como la menor intensidad en la cual la señal es detectada el 50% de las veces, o en su defecto a 2 de 3 estímulos.

55 ƒ

Se calcula el promedio tonal puro PTP 28 para la vía aérea promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 Hz.

ƒ

Se registran los resultados en el audiograma, con los colores correspondientes a cada oído.

ƒ

Se realiza el mismo procedimiento en el otro oído.

ƒ

Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento del oído contralateral.

ƒ

Si llegamos al 0 dB HL y el paciente responde, por convención consignaremos ese último nivel como su umbral auditivo. En algunos países se sigue investigando hacia valores negativos (-10 a -15 dB) si el audiómetro lo permite pero en Chile por convención detenemos la búsqueda en 0 dB HL.

Para el cálculo del PTP te puede ser de utilidad la Tabla Nº 3. Para saber el valor de un PTP solo debes buscar el resultado de la sumatoria de las 3 frecuencias y al lado de este se encuentra el promedio. Tabla Nº 3. Tabla para el cálculo del promedio tonal puro PTP.

dB 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

PTP 0 1.7 3.3 5 6.7 8.3 10 11.7 13.3 15 16.7 18.3 20 21.7 23.3 25 26.7 28.3 30

dB 95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185

PTP 31.7 33.3 35 36.7 38.3 40 41.7 43.3 45 46.7 48.3 50 51.7 53.3 55 56.7 58.3 60 61.7

dB 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 265 270 275 280

PTP 63.3 65 66.7 68.3 70 71.7 73.3 75 76.7 78.3 80 81.7 83.3 85 86.7 88.3 90 91.7 93.3

dB 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 370 375

PTP 95 96.7 98.3 100 101.7 103.3 105 106.7 108.3 110 111.7 113.3 115 116.7 118.3 120 121.7 123.3 125

Practica la búsqueda del umbral por vía aérea, consigna en los audiogramas correspondientes y calcula el PTP para cada oído.

28

También llamado Índice de Kindney, corresponde al promedio de las frecuencias de la zona de la palabra o lenguaje. Esta es la zona en donde se concentra la mayor cantidad de fonemas de nuestro idioma y equivale a las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz.

56

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

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PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

58

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

59

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

60

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

61

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62

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63

EVALUACIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

LECCIÓN

14

Parámetros de estudio :

L

a evaluación de la discriminación de la palabra es parte fundamental de la audiometría verbal o logoaudiometría. En ella se buscan una serie de parámetros cuantitativos que nos darán cuenta del nivel de recepción verbal del paciente. De esta manera, podremos : a) seleccionar más claramente las subpruebas de apoyo al diagnóstico y b) aportar al topodiagnóstico audiológico. Los parámetros de estudio son : ƒ

Umbral de detección de la palabra ó SDT 29 : mínimo nivel de intensidad al cual el paciente es capaz de detectar el habla, sin entender, al menos el 50% de las veces. Este umbral se relaciona con los umbrales auditivos para tonos puros en las 2 mejores frecuencias entre 250 y 4000 Hz.

ƒ

Umbral de reconocimiento de la palabra ó SRT 30 : mínimo nivel de intensidad al cual el paciente es capaz de reconocer y repetir palabras correctamente el 50% de las veces. Este nivel generalmente se encuentra entre 8 y 9 dB sobre el SDT y tiene una alta correlación con el promedio tonal puro.

ƒ

Umbral de máxima discriminación ó UMD : algunos clínicos insisten en llamar umbral al UMD siendo que es una medida supraumbral. El UMD corresponde a la intensidad en la cual el paciente obtiene el máximo nivel de discriminación posible. Este generalmente se alcanza entre 20 a 30 dB sobre el SRT.

ƒ

Índice de reconocimiento del habla o porcentaje de discriminación de la palabra : corresponde a la expresión porcentual del número de palabras correctamente repetidas por el paciente en la intensidad del UMD. También puede ser obtenido al realizar el dictado de palabras a una intensidad de 30 dB por sobre el PTP.

Para realizar la evaluación de la discriminación de la palabra se requiere de un material fonético elaborado y estandarizado y que reúna los siguientes requisitos : a. b. c. d.

Diferenciación fonética de las palabras para que no se confundan entre si. Proporcionalidad entre los distintos sonidos del idioma. Igual audibilidad, para que sean igualmente captadas por el oído. Familiaridad o que tenga significado para el paciente.

Existen diversos materiales fonéticos para la evaluación de la discriminación de la palabra. En la lengua española se usan listados de palabras monosilábicas con y sin sentido, bisílabos, polisílabos, frases balanceadas, etc. El nivel de máxima discriminación y la intensidad a la que se obtiene es influído directamente por el tipo de material fonético utilizado (Figura Nº 30). 29 30

Speech Detection Threshold. Speech Reception Threshold.

64

Figura Nº 30. Rendimiento de los diferentes materiales fonéticos.

Redundancia v/s Sensibilidad : Menos

Más Sílabas

Redundancia de la información

Sensibilidad a la pérdida auditiva Palabras

Frases Más

Menos

La discriminación de la palabra se hace más fácil al usar frases o palabras bisilábicas dado que presentan mayor redundancia extrínseca. En cambio, es más difícil identificar los monosílabos debido a que son menos redundantes. Sin embargo, estos últimos son el material más sensible en identificar alteraciones auditivas.

Material fonético en Chile : En Chile se han usado durante largo tiempo las listas de monosílabos elaboradas por Rosenblüt y Cruz (Tabla Nº 4). Estas listas fueron testeadas en 75 sujetos jóvenes, otológicamente sanos, en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital San Juan de Dios en el año 1961. Son 150 monosílabos con sentido, que fueron seleccionados por familiaridad, frecuencia de uso y agrupados al azar en 3 listas de 50 cada una. Estas listas no tienen un balance fonético.

65 Tabla Nº 4. Listas de monosílabos chilenos de Rosenblut y Cruz.

LISTA A Les Lid Tos Sur Sus Bar Son Por Cal Tal Ten Fez Clan Ley Voy Hiel No Te Riel Vid Mal Hoy Rol Don Tez Di Dos Ven Tul Mes Gas Red Pan Mi Gol Voz Si Mas Den Ve Crin Soy Ved Pon Coz Dar Sed Los Pus Ron

LISTA B Ser Di Han Ves Tus Sal Con Ras Flor Pez Gris Me Flan Plan Ver Bien Bus Van Ti Es Das Le Fiel Piel Hoz Vas Col San Juez Nos Yo Tres Can Pos Par Des Doy Sol Pues Las Rey De Tu Ton Cien Res Luz Dan Haz Miel

LISTA C Sor Fin Brin Un Chal Dios Piel Su Do Cruel La Hay Frac Cruz Faz Buey Zar Lo Lis Nuez Re Gil Cual Cuy Se Pies Gran Tren Ruiz Mil Tras Paz Del Dial Lar Sud Fa Da Seis Club Sin Ir Muy Diez Mal El Fe Tan Vil Va

También, debido al casi inexistente material fonéticamente balanceado para la realidad nacional, se puede hacer uso de las listas de palabras del Dr. Tato. Estas consisten en 12 listas de 25 palabras bisilábicas fonéticamente balanceadas según la realidad Argentina (Tabla Nº 5). Tabla Nº 5. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

Lastre Molde Menta Cinco Persa

Sexto Letra Surco Selva Cieno

LISTA A-1 Suela Diosa Piano Duque Milla

Cine Vega Diva Kilo Duna

Pera Fina Tero Beca Reno

Néstor Simple Cifra Banco Celda

Cebra Cesta Negro Delta Laudo

LISTA A-2 Peine Rioja Diana Queso Cena

Duro Lira Seco Mesa Nube

Timo Celo Niña Pena Tiro

Templo Sastre Cisne Nardo Pluma

Cedro Lince Fardo Conde Ciega

LISTA A-3 Suiza Viola Suave Roque Meta

Dije Vena Polo Cura Neto

Lacra Nido Nena Cero Tira

66 Tabla Nº 5 Continuación. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

Timbre Martes Siglo Norte Talco

Sonda Disco Lunes Parto Viena

LISTA A-4 Duela Miope Riacho Dique Sello

Jade Seda Lina Seno Nora

Pesa Nuca Seña Luna Cera

Sangre Perlas Lista Panes Tersa

Félix Quince Cerco Mirna Cielo

LISTA B-1 Nueva Barrio Delia Nula Lleno

Dote Peva Tuno Veda Musa

Rito Moda Eco Queda Sino

Carlos Centro Padre Quinta Sobre

Ganso Berna Lente Denso Miedo

LISTA B-2 Genio Cauto Celia Mira Dedo

Vale Peña Fase Cemo Pelo

Rusa Inca Luso Tiza Neri

Marcos Trenza Venus Censo Dardo

Orden Parte Cinta Nieto Fresa

LISTA B-3 Naipe Serio Lema Quinta Cuajo

Mula Cepa Vela Ledo Divo

Lugo Nelly Risa Deca Seto

Burgos Trance Quiste Barco Tarde

Crema Jaspe Dulce Lance Siete

LISTA B-4 Muela Necio Denia Chino Roma

Pura Lona Daño Yeso Pica

Nilo Onda Lado Eses Pina

Planes Celtas Níquel Pardo Monte

Libre Dante Sidra Cardo Feria

LISTA C-1 Zueco Tieso Mario Llave Buque

Perra Cano Cita Nudo Lisa

Nexo Guía Mina Enes Seso

Carmen Sendos Verde Presa Cerdo

Tigre Sonda Niños Curas Tapia

LISTA C-2 Mueca Biela Lacio Jaques Neta

Reto Nave Nulo Asno Misa

Doce Pino Lote Filo Pira

Prensa Blonda Terna Astro Cerca

Freno Lacre Mundo Canes Luisa

LISTA C-3 Diego Rueda Media Peso Queja

Vino Tela Sebo Pila Esos

Lino Zeta Tino Urna Mide

67 Tabla Nº 5 Continuación. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados de Tato.

Grande Postre Cerda Carne Perno

Sable Cejas Madre Males Dieta

LISTA C-4 Radio Dueña Sepia Cuna Quite

Nicho Útil Beso Cola Lino

Zona Llano Lima Unto Hoces

Otro material existente, aunque no formal ni balanceado es la lista de términos conocidos (Tabla Nº 6), palabras de menor complejidad y más útiles en adultos mayores y niños. Es importante considerar que esta lista ha sido confeccionada para ser usada en niños mayores de 6 años, pues a esta edad ya se ha desarrollado el lenguaje, y especialmente el sistema fonológico, en forma completa. Tabla Nº 6. Lista de términos conocidos.

LISTA A Barco Sol Libro Montaña Brazo Cortina Pescado Moto Puerta Loza Pelota Cuaderno Amigo Flor Automóvil Reloj Palo Tren Mamadera Leche Silla Cuchara Plato Tierra Taza Anillo Ventana Payaso Avión Hoja Escuela Compañero Perro Delantal Guagua Cama Hospital Pan Mesa Árbol Hermano Bandera Cielo Colegio Estufa Mantel León Televisión Luna Camión

LISTA Camioneta Niño Manzana Loza Zapato Caja Radio Camisa Tío Pájaro Viento Playa Barro Cuchillo Pelo Media Tigre Limón Mosca Pato Gallina Hijo Ojo Piedra Estuche

B Juguetes Tenedor Bota Pantalón Cebolla Bosque Calcetín Pizarrón Señorita Viento Arena Nieve Plato Micro Pelo León Goma Brazo Limón Zapato Tetera Lapicera Pistola Corbata Regla

Tambor Iglesia Cruz Escopeta Naranja Campana Leña Plata Moneda Mantel Frazada Guitarra Paquete Papelero Hueso Bandeja Caluga Cordel Cigarro Lámpara Piano Pito Laguna Vaca Bebida

LISTA C Calendario Soldado Pájaro Autito Puerta Dinero Billetera Tinta Sábana Manta Televisión Cartera Basurero Plancha Patio Pañal Fósforo Doctor Escoba Corneta Llave Azúcar Refrigerador Galleta Torre

Para niños pequeños contamos con dos listados útiles. Una es la lista de palabras balanceadas31 para niños, elaborada por Tato y cols (Tabla Nº 7), y otra es una lista informal de bisílabos para niños del Fonoaudiólogo Cristian Godoy32 (Tabla Nº 8).

31 32

Balanceadas fonéticamente para Argentina. Palabras sin balance fonético.

68

Tabla Nº 7. Lista de bisílabos fonéticamente balanceados para niños, de Tato y cols.

Piano Silla Vela Cama Fuego

Pera Banco Negro Lata Sapo

LISTA A-1 Queso Barco Niña Tigre Pluma

Rueda Nene Timbre Ojo Brazo

Disco Dedo Perla Cielo Cubo

Peine Cinta Pato Plato Vaso

Vino Radio Casa Boca Puerta

LISTA A-2 Lápiz Luna Agua Rojo Calle

Verde Pelo Tiza Mesa Diente

Lana Media Nube Ojo Taza

Saco Nudo Bota Auto Vaca

Sopa Perro Gato Gota Lentes

LISTA A-3 Nido Caja Moño Árbol Llave

Rosa Mano Mono Clavo Uña

Carta Hombre Cuadro Burro Túnel

Leche Letra Fiaco Gordo Torta

Panes Gorro Arco Goma Libro

LISTA B-1 Risa Regla Bote Cuna Pala

Balde Crema Fruta Verde Rata

Trenza Hoja Cara Ala Fleco

Ola Rama Pico Pata Pila

Rulo Lengua Labio Roto Jarra

LISTA B-2 Uva Palo Cuello Techo Humo

Indio Pulpo Pozo Pollo Carne

Zorro Huevo Tapa Hacha Pecas

69 Tabla Nº 8. Lista de bisílabos para niños.

Llista A Casa Faro Seda Cola Coma Leña Pata Cine Lote Vela Buque Joya Pera Bote Chino Mesa Nudo Tina Fome Loco Pala Mama Oro Tira Hija

Lista B Agua Cama Moño Foca Vaca Baja Mula Queso Sopa Pinta Chala Foto Aro Cara Bota Taco Lobo Bala Sano Cera Yate Hijo Copa Jugo Lana

Lista C Caña Sapo Quema Foco Mano Pipa Copa Tilo Mina Viejo Kino Chile Fila Llora Pato Malo Hoja Tope Lima Beso Chola Papa Codo Gato Miga

Consideraciones antes de evaluar : ƒ

Recuerda realizar el dictado de palabras a una voz normal, conversacional, con prosodia lo más regular posible y a una velocidad moderada. Al respecto algunos clínicos recomiendan realizar el dictado con prosodia plana para no confundir al paciente.

ƒ

No te acerques mucho al micrófono del audiómetro. Esto puede generar distorsión de la señal de entrada del mismo.

ƒ

No eleves la voz si el paciente no escucha. Calibra el equipo o sencillamente, dependiendo de la pérdida auditiva del paciente, prueba con mayor intensidad.

ƒ

Debes realizar un chequeo y calibración de la salida del micrófono diariamente. Si el audiómetro es de uso compartido, este chequeo deberás realizarlo entre paciente y paciente.

ƒ

El chequeo consiste en verificar que el nivel de salida del micrófono, en dB HL, esté acorde con el nivel de intensidad de la voz del examinador y con la intensidad programada en el audiómetro.

ƒ

Para ello observamos en el vu meter o en el monitor de control de salida del audiómetro, que la barra luminosa o la aguja indique valores cercanos al 0 (neutro) (Figura Nº 31) mientras hablamos o dictamos algunas palabras.

ƒ

Si el indicador muestra que el sonido está saliendo con mayor intensidad esto quiere decir que hay un alto riesgo de que nuestra voz se distorsione (Figura Nº 32).

ƒ

Por el contrario, si el indicador muestra que el sonido está saliendo con menor intensidad, es probable que esta sea insuficiente para que el paciente nos escuche (Figura Nº 33).

70

Figura Nº 31. Salida adecuada para la voz. La barra verde cercana a 0 dB indica que la salida no se ha desplazado en intensidad.

Figura Nº 32. Salida excesiva para la voz. La barra roja indica que la salida se ha desplazado a mayuores intensidades con lo cual la voz se distorsiona.

71

Figura Nº 33. Salida insuficiente para la voz. La barra roja indica que la salida se ha desplazado a menor intensidad. Esto quiere decir que a la intensidad programada de salida de voz, para este caso 60 dB, la salida tendrá 20 dB menos (valor del indicador), es decir 40 dB.

Procedimientos para búsqueda del umbral de detección de la palabra SDT : ƒ

Se activa el micrófono del audiómetro y se verifica que tenga una adecuada salida.

ƒ

Para la búsqueda del SDT puedes utilizar términos conocidos, bisílabos familiares o frases. Al respecto existe mucha discrepancia entre los clínicos. Algunos recomiendan el uso de palabras espondáicas, pero estas son muy escasas para el idioma español. Otros recomiendan utilizar el habla espontánea, a través de una conversación con el paciente.

ƒ

Se puede utilizar tanto el método descendente como ascendente.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y dependiendo del método que se va a emplear. Instrucciones y procedimientos para el método ascendente :

“ Voy a hablarle por el micrófono y usted me escuchará por los fonos, primero por un oído y luego por el otro. Le diré algunas palabras. No quiero que las repita, solamente avíseme con el botón o con la mano cuando crea estar escuchando algo aunque no entienda “ ƒ

Se programa la intensidad de la voz en 0 dB HL y se comienza a hablar al paciente o dictar palabras subiendo en pasos de 5 en 5 dB.

ƒ

Si se utilizan palabras en lugar de habla espontánea debemos dictar 3 a 4 palabras en cada incremento de 5 dB.

72 ƒ

El SDT corresponderá a la primera vez que detecta conversación espontánea, sin discriminar o, cuando detecta voz en 2 de 3 a 4 palabras (al menos el 50% de las veces). Instrucciones y procedimientos para el método descendente :

“ Ahora usted va a escuchar algunas palabras. No las repita, solo quiero que me avise cuando las deje de escuchar completamente. Luego me avisa cuando crea estar escuchando algo aunque no entienda “ ƒ

Se programa la salida a una intensidad cómoda para el paciente, esto es generalmente a 30 o 40 dB sobre su PTP.

ƒ

Se comienza a dictar 3 a 4 palabras en cada decremento de 5 dB.

ƒ

Cuando el paciente avise que no percibe absolutamente nada se incrementa en pasos de 5 dB hasta que detecta voz en 2 de 3 a 4 palabras (al menos el 50% de las veces). Este nivel de intensidad corresponderá al SDT.

Procedimientos para búsqueda del umbral de reconocimiento de la palabra SRT : ƒ


ƒ

Para la búsqueda del SRT se recomienda el uso de palabras espondáicas o bisílabos.

ƒ

Antes de realizar la prueba se debe realizar una familiarización del paciente con las palabras a utilizar.

ƒ

Para ello se presenta un listado de palabras a una intensidad cómoda para el paciente (30 a 40 dB por sobre el PTP) a través del audiómetro o sencillamente cara a cara con el paciente a voz conversacional.

ƒ

En la familiarización se dictan las palabras y el paciente repite. No se realiza contabilización de los aciertos.

ƒ

Lo importante es que la lista utilizada para la familiarización no sea la misma que se aplicará en la evaluación, para evitar la participación de la memoria auditiva.

ƒ

Para la búsqueda del SRT se puede utilizar tanto el método descendente como ascendente. Sin embargo se recomienda el método descendente.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Voy a hablarle por el micrófono y usted me escuchará por los fonos, primero por un oído y luego por el otro. Le diré algunas palabras. Usted debe repetir lo que entienda …… Repita la palabra………“ Método descendente – Opción 1 : ƒ

Se programa la intensidad de la voz a 30 ó 40 dB por sobre el PTP y se dicta la primera palabra. Si el paciente la repite en forma incorrecta se aumenta el nivel de inicio de la prueba en 20 dB cada vez hasta que repita correctamente.

73 ƒ

Cuando repite correctamente la primera palabra se disminuyen 10 dB y se dicta una nueva palabra. Tras cada palabra correctamente repetida se disminuyen 10 dB hasta que cometa el primer error.

ƒ

A la intensidad a la cual comete el primer error se aumentan 15 dB y se dictan 4 palabras. Si repite correctamente las 4 se bajan 5 dB y se repiten otras 4 palabras. Este paso se repite hasta que repita correctamente 2 de 4 palabras (50%).

ƒ

Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el SRT estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras. Método descendente – Opción 2 33 :

ƒ

Se programa la intensidad de la voz a 30 ó 40 dB por sobre el PTP y se dicta la primera palabra. Si el paciente la repite en forma incorrecta se aumenta el nivel de inicio de la prueba en 20 dB cada vez hasta que repita correctamente.

ƒ

Cuando repite correctamente la primera palabra se disminuyen 10 dB y se dicta una nueva palabra. Tras cada palabra correctamente repetida se disminuyen 10 dB hasta que cometa el primer error.

ƒ

A la intensidad a la cual comete el primer error se dicta una segunda palabra. Si esta es repetida correctamente se disminuye de 10 en 10 dB hasta que cometa 2 errores consecutivos a la misma intensidad.

ƒ

Al nivel en el cual repite dos palabras consecutivas en forma errónea se incrementan 10 dB y este es el nivel inicial de la prueba.

ƒ

Presenta 2 palabras en la intensidad inicial obtenida anteriormente. Si las repite correctamente realiza decrementos de 2 dB realizando el mismo procedimiento, o, dicta cinco palabras con decrementos de 5 dB.

ƒ

Continua este proceso si 5 de las 6 primeras palabras son repetidas correctamente. Si esto no se cumple incremente la intensidad en 4 – 10 dB.

ƒ

El método descendente termina cuando el paciente responde incorrectamente a 5 de las últimas 6 palabras presentadas.

ƒ

El SRT se obtiene aplicando la siguiente fórmula, en donde el factor de corrección equivale a 1 :

SRT = (Nivel inicial – Respuestas correctas) + Factor de corrección

Procedimientos para cálculo del umbral de máxima discriminación UMD y búsqueda del porcentaje de discriminación :

33

ƒ


ƒ

Para la búsqueda del porcentaje de discriminación se recomienda el uso de palabras espondáicas o bisílabos.

El método 2 es recomendado por la American Speech-Language and Hearing Association ASHA.

74 ƒ

El método recomendado es el descendente.

ƒ


“ Voy a hablarle por el micrófono y usted me escuchará por los fonos, primero por un oído y luego por el otro. Le diré algunas palabras. Usted debe repetir lo que entienda ……. Repita la palabra……….“ Método 1 : ƒ

Se programa la salida del micrófono del audiómetro a 30 dB sobre el SRT. Esta intensidad equivale al UMD.

ƒ

Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición.

ƒ

Se consigna el número de errores, o en su defecto el número de aciertos.

ƒ

Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los descuentos de los errores para obtener el porcentaje de discriminación.

ƒ

Luego se realizan los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta que se deberá enmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita. Método 2 :

ƒ

Se programa la salida del micrófono del audiómetro a 30 dB sobre el PTP de la vía aérea. Esta intensidad equivale al UMD.

ƒ

Si el paciente tiene audición normal, y si su UMD según este método es inferior a 45 dB HL por convención comenzaremos a 45 dB HL

ƒ

Se selecciona la lista a utilizar y se dictan 25 palabras en el oído de mejor audición.

ƒ

Se consigna el número de errores, o en su defecto el número de aciertos.

ƒ

Cada palabra correctamente repetida equivale a un 4% por lo que al final se harán los descuentos de los errores para obtener el porcentaje de discriminación.

ƒ

Luego se realizan los mismos pasos para el oído de peor audición, teniendo en cuenta que se deberá enmascarar el oído contralateral si la situación lo amerita.

Para el cálculo del porcentaje de discriminación puede ser de utilidad la Tabla Nº 9. En ella se muestra la cantidad de palabras correctas y/o de palabras erradas y el porcentaje correspondiente.

75 Tabla Nº 9. Porcentajes de discriminación para listas de 25 palabras

BUENAS 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13

MALAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

% 100 96 92 88 84 80 76 72 68 64 60 56 52

BUENAS 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

MALAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

% 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0

Prueba de Marx : La prueba de Marx es un elemento que debemos tener presente en caso de estar frente a un paciente con hipoacusia severa a profunda o anacusia. Debemos aplicarla en casos en que el nivel de pérdida auditiva exceda el nivel de intensidad que nos entrega el micrófono del audiómetro. Procedimientos para la Prueba de Marx : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente :

“ Voy a hablarle fuerte por un oído. Por el otro escuchará un ruido fuerte. Quiero que me diga si escucha algo de mi voz, por débil que sea “ ƒ

Se programa la máxima salida por el micrófono del audiómetro para el oído a estudiar.

ƒ

Al oído contralateral se aplica el máximo de enmascaramiento posible, dentro del límite de tolerancia del paciente. Si la anacusia o hipoacusia profunda es bilateral y simétrica no se aplicará enmascaramiento.

ƒ

Se procede a realizar preguntas simples al paciente o se conversa en forma espontánea durante unos segundos.

ƒ

Se consignan los resultados agregando siempre la intensidad a la que fue realizada la prueba y el nivel de enmascaramiento aplicado, puesto que estos varían de audiómetro en audiómetro.

ƒ

Dependiendo de lo observado las respuestas serán : a) Marx 0 : si el paciente no percibe voz sino nada mas que el ruido enmascarante. b) Solamente advierte presencia de voz : si el paciente percibe la presencia de sonido pero no lo identifica como palabra. c)

Escucha pero no entiende : si el paciente detecta palabras pero no las entiende claramente o las confunde.

Aplica las distintas subpruebas de la audiometría verbal.

76

77

PTP

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD

Umbral de Detección de la Palabra

Umbral de Reconocimiento de la palabra

Umbral de Máxima Discriminación

%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético

□ Monosílabos □ Bisílabos □ T. Conocidos □ Frases □ Órdenes

PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


78

79

PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


80

81

PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


82

83

PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


PTP


Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

SDT

SRT

UMD




%

Masking

Oído Izquierdo

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Oído Derecho

dB HL

dB HL

dB HL

%

dB HL

Material Fonético


84

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85

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86

LECCIÓN

ESTUDIO DE LA AUDICIÓN POR VÍA ÓSEA

15

Propósito :

E

ste procedimiento se realiza en forma similar a la evaluación de la vía aérea pero esta vez enviando los estímulos a través del transductor óseo o vibrador. El objetivo del estudio de la audición por vía ósea es conocer el estado de la cóclea y aportar al topodiagnóstico lesional (Figura Nº 34). De esta manera podemos determinar si el paciente presenta : a) Hipoacusia de conducción, en cuyo caso la audición por vía ósea será normal y la audición por vía aérea estará alterada, con presencia de un GAP34 ósteo-aéreo superior a 15 dB. b) Hipoacusia sensorio-neural, cuando tanto la audición por vía ósea y aérea se encuentran por debajo de los rangos de normalidad, sin presencia de GAP ósteo-aéreo o este es inferior a 15 dB. c)

Hipoacusia mixta, si el paciente presenta audición por vía aérea y ósea por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.

OÍDO EXTERNO

OÍDO MEDIO

HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN

OÍDO INTERNO

NERVIO AUDITIVO

HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL

HIPOACUSIA MIXTA Figura Nº 34. Tipos de hipoacusia.

Si la audición por vía aérea se encuentra dentro de los límites normales, por convención no se investigará la vía ósea, excepto en el caso de umbrales aéreos muy cercanos a 20 dB en sujetos jóvenes o niños, en cuyo caso, de existir una vía ósea en 0 dB HL, ya estaríamos frente a un GAP ósteo-aéreo de 20 dB y por ende de una hipoacusia de conducción. El transductor óseo tiene una salida máxima inferior a la salida del transductor aéreo. Por lo general esta no supera los 70 – 80 dB dependiendo del equipo. Intensidades muy altas en este rio hace que el cráneo vibre en masa y por ende el paciente podría comenzar a responder más a la vibración que al estímulo sonoro. Al mismo tiempo, el rango frecuencial que este rio cubre abarca desde los 250 a 4000 Hz.

34

Diferencia entre el umbral de audición por vía aérea y el umbral de audición por vía ósea en un oído.

87

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía ósea : ƒ

Se coloca el vibrador óseo apoyado firmemente en la apófisis mastoides del oído a estudiar, en este caso, el de peor audición.

ƒ

Si es necesario enmascarar se colocan los fonos del audiómetro por sobre la diadema del vibrador, apoyando el fono en el oído a enmascarar y dejando libre el fono del oído a estudiar con el vibrador.

ƒ

Se debe tener cuidado que el cojinete del fono no presione el trago del oído a estudiar pues de lo contrario se ocluiría el CAE provocando el llamado “efecto de oclusión35”.

ƒ


“ Nuevamente va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón o levante la mano. Debe estar muy atento y avisar incluso en los sonidos que perciba muy débiles o crea escuchar… hasta lo último que oiga “ ƒ

En caso de agregar ruido enmascarante se debe advertir al paciente que no preste atención al ruido sino a los tonos.

ƒ

Se investigan sólo las frecuencias 250 – 500 – 1000 – 2000 – 3000 – 4000 Hz.

ƒ

Se comienza buscando el umbral óseo de la frecuencia 1000 Hz con la misma metodología que en la vía aérea, vale decir, con método descendente, de 10 en 10 dB hasta que deje de percibir e incrementos de 5 en 5 dB hasta que vuelva a percibir 2 de 3 estímulos. A este nivel habremos obtenido el umbral auditivo en la primera frecuencia.

ƒ

Luego se procede con las frecuencias graves y finalmente con las frecuencias agudas.

ƒ

Se realiza la misma operación en el oído contralateral sólo si los umbrales aéreos de este oído se encuentran alterados. Para ello se cambia el vibrador óseo de posición y el fono aéreo si lo amerita.

ƒ

Se calcula el promedio tonal puro PTP para la vía ósea promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 Hz.

ƒ

Se consignan los resultados en el audiograma.

Practica la búsqueda del umbral por vía ósea, consigna en los audiogramas correspondientes y calcula el PTP para cada oído.

35

El efecto de oclusión mejora los umbrales auditivos, provoca una hipoacusia de conducción y por ende altera los resultados del examen.

88

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

89

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

90

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

91

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

92

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

PTP

Oído Izquierdo

Oído Derecho

Vía Aérea

dB HL

dB HL

Vía Ósea

dB HL

dB HL

93

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94

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95

LECCIÓN

ENMASCARAMIENTO

16

E

l enmascaramiento se define como el proceso mediante el cual el umbral de audibilidad de un sonido aumenta o empeora por la presencia de otro sonido. En audiología, definimos enmascaramiento como la técnica mediante la cual ensordecemos y descartamos el oído que no queremos investigar. Esta técnica generalmente se aplica cuando existen diferencias de audición tanto por vía aérea como por vía ósea, en las hipoacusias unilaterales y en las hipoacusias bilaterales asimétricas.

Consideraciones básicas : 1º. Si en un oído aplicamos un sonido por vía aérea, éste puede ser percibido por el oído contrario, si supera cierta intensidad. Este fenómeno es llamado atenuación interaural. Los valores de intensidad de la señal al cual ocurriría la atenuación interaural aérea difieren entre un autor y otro. Este ha sido encontrado en promedio en los 40 dB, 50 dB y hasta los 60 dB. Los valores de atenuación interaural encontrados en diversas investigaciones se presentan en la Tabla Nº 10. En Chile, uno de los pocos estudios que existe al respecto se realizó entre 1970 y 1974 en 274 pacientes con anacusia unilateral (Tabla Nº 11). Tabla Nº 10. Valores de atenuación interaural aérea, expresados en dB, según diversos autores.

Frecuencias Coles & Priede (1968) Liden y cols (1959) Chaiklin (1967) Goldstein & Newman (1994)36

125 Hz 40 – 75 32 – 45 35

250 Hz 50 – 80 45 – 75 44 – 58 40

500 Hz 45 – 80 50 – 70 54 – 65 40

1000 Hz 40 – 80 45 – 70 57 – 66 40

2000 hz 45 – 75 45 – 75 55 – 72 45

4000 Hz 50 – 85 45 – 75 61 – 85 50

8000 Hz 45 – 80 51 – 69 50

Tabla Nº 11. Valores de atenuación interaural aérea, expresados en dB, obtenida en una única muestra chilena de 246 pacientes con anacusia unilateral entre 1970 y 1974 (Hess, J. Hospital San Juan de Dios)

Frecuencias Promedio dB Modo dB Mediana dB Rango dB

36

125 Hz 46 45 45 30-70

250 Hz 56 55 55 30-70

500 Hz 59 60 60 40-80

1000 Hz 61 60 60 35-95

2000 hz 61 60 60 35-95

Valores recomendados por J. Katz en su Handbook of Clinical Audiology de 2001.

4000 Hz 62 65 65 30-85

6000 Hz 59 60 60 30-80

8000 Hz 61 60 60 30-90

96 2º. Si en un oído aplicamos un sonido por vía ósea, éste puede ser percibido por el oído contrario prácticamente en forma simultánea y a la misma intensidad; por ende, asumiremos la atenuación interaural ósea en 0 dB. Sin embargo, existen algunos estudios que muestran valores de atenuación interaural ósea muy superiores (Tabla Nº 12). Tabla Nº 12. Valores de atenuación interaural ósea, expresados en dB, según diversos autores.

Frecuencias Snyder (1973) Hess, J. (1974)37

250 Hz 8 3

500 Hz 8 7

1000 Hz 7 5

2000 hz 11 8

4000 Hz 13 10

3º. Las vías de transmisión del sonido más importantes por el cual actúa el fenómeno de atenuación interaural o audición cruzada son : a) vía transcraneana, es decir, el sonido atraviesa de una cóclea hacia la otra a través de los huesos del cráneo; b) vía transtemporal, los sonidos cruzan de una cóclea a la otra a través del hueso temporal de un lado hacia el temporal del otro lado, pasando por los peñascos y por la base del cráneo. Por lo tanto, las vías más importantes para la audición cruzada son fundamentalmente óseas. Sin embargo, se ha descrito una tercera vía que actúa bajo ciertas condiciones especiales, la llamada c) vía pericraneana, en cuyo caso, los sonidos atraviesan de un oído a otro a través de objetos que rodeen el cráneo, como lentes, cintillo de los fonos, cintillos para el pelo metálicos o plásticos, etc. De allí la importancia que implica que el paciente se retire estos elementos al momento del examen.

Para entender el fenómeno de atenuación interaural y audición cruzada observemos la siguiente imagen. Fijaremos un valor único de atenuación interaural; este será de 40 dB. Cuando aplicamos un estímulo de 10 dB por vía aérea en el oído derecho este no repercute sobre el oído izquierdo pues no supera el valor de atenuación interaural. Lo mismo ocurre al aplicar 20, 30 y hasta 40 dB de estímulo. Sin embargo, al aplicar 50 dB en el oído derecho, pasarán al oído izquierdo 10 dB del estímulo, ya que el cráneo atenúa 40 dB y de esta manera comienza la audición cruzada. OÍDO DERECHO Si aplico 10 dB Si aplico 20 dB Si aplico 30 dB Si aplico 40 dB Si aplico 50 dB Si aplico 60 dB Si aplico 70 dB Si aplico 80 dB Si aplico 90 dB Si aplico 100 dB

40 dB

OÍDO IZQUIERDO Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 10 dB Pasan 20 dB Pasan 30 dB Pasan 40 dB Pasan 50 dB Pasan 60 dB

Ahora bien, como se observa en la siguiente figura, podemos determinar cuanto del sonido que atraviesa el cráneo percibirá el paciente, conociendo o deduciendo sus umbrales auditivos. Como las principales vías de paso de sonido son de tipo ósea (trancraneana y transtemporal) cuando un sonido atraviesa de un oído a otro, éste será percibido por la cóclea del mismo cuando supere su umbral óseo. Por ello, en el ejemplo, si en el oído izquierdo tenemos un umbral óseo de 20 dB, cuando pasen 20 dB desde el lado opuesto el paciente no percibirá estímulo; sin embargo, cuando pasen 30 dB el paciente percibirá 10 dB del estímulo, pues este valor supera su umbral óseo y por ende, comienza la verdadera audición cruzada. 37

Estudio Chileno realizado en el Hospital San Juan de Dios, en 1974.

97

OÍDO DERECHO

40 dB Si aplico 10 dB Si aplico 20 dB Si aplico 30 dB Si aplico 40 dB Si aplico 50 dB Si aplico 60 dB Si aplico 70 dB Si aplico 80 dB Si aplico 90 dB Si aplico 100 dB

OÍDO IZQUIERDO Umbral aéreo : 30 dB

Umbral óseo

: 20 dB

Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 10 dB Pasan 20 dB Pasan 30 dB Pasan 40 dB Pasan 50 dB Pasan 60 dB

Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 10 dB Escucha 20 dB Escucha 30 dB Escucha 40 dB

Condiciones para un adecuado enmascaramiento : ƒ

El ruido enmascarante debe ser audible por el oído a enmascarar. Sobre esto, diversos clínicos concuerdan, avalados por las investigaciones existentes, en que el mínimo audible debe ser 10 dB SL38, es decir, 10 dB sobre el umbral auditivo de la frecuencia a enmascarar.

ƒ

El ruido enmascarante debe anular la audición coclear del oído a eliminar, vale decir debe ser eficiente. El nivel eficiente debe ser calculado para cada frecuencia en particular, considerando los umbrales auditivos aéreos, los umbrales óseos sospechados, el nivel de disconfort auditivo del paciente y la atenuación interaural aérea para cada frecuencia.

ƒ

El ruido enmascarante no debe sobreenmascarar. Esto guarda relación con el máximo nivel de ruido enmascarante que se puede aplicar al oído no estudiado sin que este repercuta sobre el oído a estudiar. Cuando un ruido excede el máximo de enmascaramiento posible, el mismo comienza a pasar desde el oído enmascarado hacia el oído evaluado, empeorando los umbrales auditivos y por ende alterando los resultados audiométricos. Esto puede llevar a cometer un error diagnóstico por una mala técnica de enmascaramiento. El nivel máximo de enmascaramiento también debe ser calculado para cada frecuencia en particular y teniendo en cuenta también los umbrales auditivos aéreos, los umbrales óseos sospechados, el nivel de disconfort auditivo del paciente y la atenuación interaural aérea para cada frecuencia.

Haremos más explicativos los conceptos de mínimo audible, nivel eficiente y sobreenmascaramiento. Para ello retomaremos los ejemplos utilizados anteriormente. Como se mencionó anteriormente, el mínimo audible para una señal de enmascaramiento de ruido de banda estrecha es 10 dB SL, sobre el umbral del oído a enmascarar. Por lo tanto, si vamos a enmascarar el oído derecho y su umbral auditivo en una frecuencia determinada es 10 dB, el nivel mínimo de enmascaramiento audible será de 20 dB HL39. A su vez, para este caso, podremos utilizar solamente intensidades de ruido enmascarante hasta 60 dB HL, puesto que pasarían 20 dB desde el oído enmascarado al oído estudiado y como su umbral óseo se encuentra en 20 dB percibirá 0 dB, es decir, no sobreenmascarará. Este es el nivel de enmascaramiento máximo para este caso. Sin embargo, si en vez de 60 dB HL de ruido empleamos 70 dB HL, pasarán desde el oído enmascarado al oído estudiado 30 dB y como su umbral óseo se encuentra en 20 dB, el ruido no solo estará enmascarando el oído a descartar sino además comenzará a alterar la audición del oído a examinar. Esto se conoce como sobreenmascaramiento. Como resultado del sobreenmascaramiento, el umbral óseo del oído examinado empeorará proporcionalmente en la medida que sigamos aumentando el nivel de enmascaramiento.

38 39

Supra Limen o sobre el umbral auditivo. Hearing Level o HTL Hearing Threshold Level, en relación con el umbral auditivo humano, eje de la ordenada del audiograma.

98 Uno de los comentarios frecuentes en audiología es que ni el mínimo ni el máximo de enmascaramiento son eficientes. Por ello, se recomienda utilizar cualquier valor de masking que esté por sobre y bajo estos niveles. Para el caso, serán eficientes intensidades de enmascaramiento para el oído derecho de 30 a 50 dB HL de ruido.

OÍDO DERECHO A ENMASCARAR 40 dB

Umbral aéreo : 10 dB Umbral óseo

: 10 dB

Si aplico 10 dB de ruido Si aplico 20 dB de ruido Si aplico 30 dB de ruido Si aplico 40 dB de ruido Si aplico 50 dB de ruido Si aplico 60 dB de ruido Si aplico 70 dB de ruido Si aplico 80 dB de ruido Si aplico 90 dB de ruido Si aplico 100 dB de ruido

OÍDO IZQUIERDO A ESTUDIAR

INSUFICIENTE MÍNIMO AUDIBLE EFICIENTE EFICIENTE EFICIENTE MÁXIMO UTILIZABLE SOBREMKG SOBREMKG SOBREMKG SOBREMKG

Umbral aéreo

: 30 dB

Umbral óseo

: 20 dB

Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 0 dB Pasan 10 dB Pasan 20 dB Pasan 30 dB Pasan 40 dB Pasan 50 dB Pasan 60 dB

Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 0 dB Escucha 10 dB Escucha 20 dB Escucha 30 dB Escucha 40 dB

Ruidos enmascarantes : Así como existen diversas técnicas de enmascamiento, también existen diversos tipos de ruido que se han utilizado, cada uno con una fundamentación en particular. Sin embargo, solo algunos de ellos han demostrado ser eficientes. Dentro de los ruidos en uso y que están presentes en los audiómetros actuales se encuentran : ƒ

Ruido de banda estrecha o narrow band noise (NBN) 40 : este ruido se centra en la frecuencia en estudio. Los audiómetros actuales tienen incorporado este ruido el que se genera automáticamente para cada frecuencia. Es muy útil como ruido enmascarante necesitándose menos intensidad para que sea eficiente y disminuyendo, por consiguiente, los efectos indeseados del sobreenmascaramiento y del umbral de incomodidad. Se recomienda emplearlo solo en audiometría tonal, tanto para el enmascamiento de la vía aérea como también vía ósea. El ruido de banda estrecha se define por los siguientes elementos : a) una frecuencia central, b) ancho de banda de ruido blanco, en Hz, a 3 dB por debajo de su peak de intensidad y c) tasa de rechazo, es decir, la disminución de intensidad que ocurre 1 octava por debajo y por encima de la banda estrecha. Estos tres componentes se mezclan para formar la banda estrecha. Desmitificando lo que se ha comentado sobre la banda estrecha, en concreto, que sería un ruido blanco a 50 ó 100 Hz más y menos que la frecuencia central, acústicamente, según lo comentado anteriormente esto no sería así y su ancho de banda variaría según la frecuencia en estudio (Figura Nº 35).

ƒ

Ruido vocal o speech noise (SN) : los audiómetros modernos, con el fin de disminuír los riesgos del sobreenmascaramiento y de la incomodidad del paciente durante la logoaudiometría o audiometría verbal, traen incorporados un generador de ruido blanco cuyo espectro se centra en las frecuencias del área de la palabra. De esta manera se hace más eficiente el procedimiento, requiriendo menor intensidad que el ruido blanco de banda ancha. El ruido blanco que se genera tiene un ancho de banda entre los 500 y 2000 Hz aproximadamente.

40 El ruido de banda estrecha NBN no es más que un filtrado de ruido blanco WN, por lo que algunos investigadores sostienen que en realidad no es un ruido con identidad propia y lo llaman ruido blanco de banda estrecha.

99

Figura Nº 35. Espectro acústico de tres ruidos distintos de banda estrecha medidos en un auricular de inserción.

Fuera del NBN y SN, se han utilizado en la historia de la audiología clínica una serie de ruidos, pero que con el tiempo han demostrado ser ineficientes. Estos son : ƒ

Ruido blanco de banda ancha o white noise (WN) : se trata de un ruido en el que, prácticamente, hay representación de todas las frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad. Se llama blanco por analogía a la luz blanca. El espectro frecuencial de este ruido cubre hasta aproximadamente los 6000 Hz (Figura Nº 36); sin embargo, este valor depende del tipo de fono audiométrico que se utilice. Su empleo para enmascarar tonos puros acarrea consigo problemas, ya que para ser eficiente hay que aplicarlo a gran intensidad, por lo que se puede producir sobreenmascaramiento y llegar al umbral de incomodidad.

Figura Nº 36. Espectro acústico del ruido blanco de banda ancha medido en un transductor TDH-39.

100

ƒ

Tono puro inferior a la frecuencia examinada : antes que se diseñaran los audiómetros con ruidos enmascarantes específicos, se usó con relativo éxito el tono puro de frecuencia inmediatamente inferior al tono de prueba. Así, si se estaba examinando la frecuencia 1000 Hz a derecha, se aplicaba al otro oído, o sea al izquierdo, la frecuencia 500 Hz como enmascarador.

ƒ

Ruido sierra : es un ruido de baja frecuencia con una modulación ondulatoria por lo que, al reproducir su espectro en un osciloscopio, se parece a los dientes de una sierra. De ahí su nombre. Actualmente no se utiliza.

ƒ

Ruido rosa : es un ruido similar al ruido de banda estrecha pero excluyendo la frecuencia en estudio.

ƒ

Chorro de agua o aire : se utilizaba antiguamente el irrigar con agua o aire el oído sano del paciente para enmascararlo en casos de sordera profunda. En este caso se realizan preguntas atingentes al paciente por el oído sordo y con voz gritada (Prueba de Marx original).

ƒ

Ruido de corriente alterna : en los inicios de la audiometría electrónica se aprovechaba el ciclaje de la corriente alterna de alimentación para generar un ruido en la frecuencia de 110 o 220 Hz, según sea el caso, con propósitos enmascarantes.

ƒ

Enmascarador de Barany : es un enmascarador mecánico, no electrónico. Se usaba antiguamente en las consultas de los especialistas. Se le da cuerda como a un reloj y al liberarse su mecanismo produce un ruido semejante al de una matraca, aplicándose entonces al CAE por medio de una oliva.

Criterios de evaluación de la eficiencia de la intensidad mínima de enmascaramiento : ƒ

Si se utiliza ruido blanco, se requieren 15 dB sobre el umbral del oído a enmascarar para que este sea audible.

ƒ

Si se utiliza ruido de banda estrecha, se requieren 10 dB por sobre el umbral del oído a enmascarar para que este sea eficiente.

Criterios de evaluación de la intensidad máxima de enmascaramiento : ƒ

A la intensidad en dB del umbral del oído examinado se le suma la atenuación interaural.

ƒ

Se recomienda el mismo criterio para vía ósea que para vía aérea.

Criterios para determinar la necesidad de enmascaramiento : El enmascaramiento para la vía aérea procede : ƒ

41

Cuando en una frecuencia determinada, los umbrales de audición por vía aérea del oído estudiado y no estudiado difieran en 1 atenuación interaural41 ó más. Por ejemplo, para la frecuencia 1000 Hz, cuando exista una diferencia de 40 dB o más entre ambos oídos.

Tomando como referencia los valores de atenuación interaural de Golstein & Newman, referidos por Katz.

101 ƒ

Cuando en una frecuencia determinada, el umbral de audición por vía aérea del oído estudiado y el umbral de audición por vía ósea del oído no estudiado difiera en 1 atenuación interaural o más.

El enmascaramiento para la vía ósea procede 42 : ƒ

Cuando en una frecuencia determinada, el umbral de audición por vía aérea y el umbral de audición por vía ósea del mismo oído difieran en 10 dB.

El enmascaramiento para determinar el SDT y SRT procede : ƒ

Cuando el SDT ó SRT del oído estudiado y el SDT, SRT ó PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 dB o más.

ƒ

Cuando el SDT ó SRT del oído estudiado y el PTP óseo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más.

El enmascaramiento para la determinar el UMD y % de discriminación procede 43: ƒ

Cuando la intensidad de presentación de las palabras para el oído estudiado y el SDT, SRT o PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más.

ƒ

Cuando la intensidad de presentación de las palabras para el oído estudiado y el PTP óseo del oído no estudiado difieran en 45 dB ó más.

El enmascaramiento para las pruebas SISI y Deterioro tonal procede : ƒ

Cuando el nivel de presentación del estímulo, en una frecuencia determinada, del oído estudiado y el PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 1 atenuación interaural o más.

ƒ

Cuando el nivel de presentación del estímulo, en una frecuencia determinada, del oído estudiado y el umbral de audición por vía ósea del oído no estudiado difieran en 1 atenuación interaural o más.

Métodos de enmascaramiento para vía aérea y ósea : Método De Hood Modificado 44 : También llamado método de plateau, método de desplazamiento del umbral, método de sombra, o método psicoacústico, fue descrito por Hood en 1960 pero sigue en uso gracias a que es excelente para controlar la eficiencia y por ende el sobreenmascaramiento. Este método sirve para enmascarar tanto la vía aérea como la vía ósea utilizando ruido de banda estrecha (NBN). Para ello se siguen los siguientes pasos :

42

ƒ

Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB sobre el umbral auditivo aéreo de la frecuencia del oído a enmascarar.

ƒ

Con este nivel de ruido activado se determina el umbral auditivo, ya sea aéreo u óseo, de la frecuencia del oído a examinar según la técnica audiométrica.

ƒ

Una vez obtenido el umbral, se aumenta en 10 dB la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido en el oído examinado.

ƒ

Si a pesar de aumentar el enmascaramiento se mantiene el nivel del umbral en el oído examinado se incrementa por segunda vez el ruido enmascarante en 10 dB y se verifica el umbral.

Excepto si la audición por vía ósea del oído a enmascarar es peor que el oído a examinar, en cuyo caso no es necesario enmascarar, o si la audición de ambos oídos es simétrica. 43 También se reconoce que cuando existen diferencias entre de 40 a 45 dB o más entre el PTP aéreo de un oído y otro se hace necesario enmascarar el oído mejor al momento de realizar la prueba de discriminación en el oído peor. 44 Modificado del método original que aplicaba el ruido enmascarante mediante un auricular de inserción.

102 ƒ

Si se mantiene el umbral se incrementa por tercera y última vez el ruido enmascarante en 10 dB y se verifica el umbral. Si este se mantiene, este es el umbral auditivo real.

ƒ

Si al incrementar la intensidad del ruido enmascarante, el umbral del oído examinado se desplaza o varía, se debe continuar con los incrementos de 10 en 10 dB hasta obtener el “plateau de respuestas”, vale decir, 3 incrementos de intensidad del enmascaramiento sin que se produzca variación del umbral obtenido en el oído examinado.

Puede ocurrir que debido a la posibilidad de sobre-enmascarar, no se puedan realizar los tres incrementos de intensidad referidos en el método; en este caso se analizará la frecuencia en forma específica.

Método de Rainville : Este método, muy útil en hipoacusias de conducción y mixtas, ensordece el mismo oído que será examinado y permite estudiar la vía ósea. Eso sí, requiere un audiómetro con características especiales. Éste debe tener controles que permitan la emisión en forma simultánea de tono y ruido enmascarante por el mismo fono y un vibrador que pueda emitir ruido enmascarante. Los procedimientos para su aplicación son : ƒ

Se busca el umbral auditivo del oído a estudiar por vía aérea.

ƒ

Una vez encontrado, se mantiene este umbral por el fono en forma pulsada.

ƒ

Luego se comienza a aumentar paulatinamente desde 0 dB HL, por el mismo fono, el nivel de ruido enmascarante hasta que el paciente deje de escuchar el umbral tonal pulsado. El nivel de ruido en el cual esto ocurre corresponde a MA ó nivel de masking aéreo.

ƒ

Luego se coloca el vibrador óseo en la mastoides del oído estudiado.

ƒ

Se aplica el umbral auditivo aéreo pulsado en el oído a estudiar y esta vez comenzamos a aumentar gradualmente, desde 0 dB HL, el ruido enmascarante que se envía por el vibrador óseo hasta que el paciente deje de escuchar por vía aérea el umbral tonal. El nivel de ruido en que esto ocurre corresponde a MO ó masking óseo.

ƒ

Para obtener el umbral óseo real se realiza la siguiente operación matemática :

UO = MO – MA UO = Umbral óseo

Método S.A.L. 45 : Este método, descrito por Jerger y Tillman, revolucionó los años ’60 por su sencillez pero desafortunadamente tenía algunos inconvenientes técnicos. Los pasos a seguir son :

45

ƒ

Se busca el umbral de audición por vía aérea con el procedimiento acostumbrado.

ƒ

Se coloca el vibrador óseo en la frente del paciente.

ƒ

Se aplica ruido blanco por el vibrador óseo a 50 dB.

Sensory-neural Acuity Level.

103 ƒ

Se mantiene el ruido enmascarador constante por vía ósea y se examina nuevamente la vía aérea.

ƒ

Se constata si los umbrales aéreos obtenidos varían o se han desplazado.

ƒ

Se calcula el desplazamiento de la frecuencia estudiada en dB.

ƒ

Para obtener el umbral de la vía ósea, el desplazamiento obtenido en el paciente se resta del desplazamiento promedio obtenido en un grupo se sujetos normales. Para ello, Jerger & Tillman proponen los siguientes valores normativos (Tabla Nº 13) : Tabla Nº 13. Valores normativos para el cálculo de desplazamiento del umbral óseo según Jerger & Tillman.

Frecuencia

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

4000 Hz

Desplazamiento

20 dB

45 dB

50 dB

50 dB

50 dB

Debido a que los resultados obtenidos tienen rangos muy amplios y a la inexactitud frecuente, este método no se utiliza en la práctica clínica.

Método de Sebastian : Este autor sugiere enmascarar a 50 dB el oído contralateral para la búsqueda del umbral por vía aérea. En cambio para la vía ósea, si existen diferencias inferiores a 30 dB recomienda aplicar 30 dB de ruido enmascarante en el oído contralateral. Si la diferencia es mayor, sugiere agregar a los 30 dB la diferencia de audición entre un oído y otro en la frecuencia a estudiar, más 10 dB adicionales por precaución. Este método no es muy acertado por cuanto se corre el riesgo de no lograr un enmascaramiento eficiente.

Métodos por fórmulas : Son métodos bastante adecuados pero se debe tener mucho cuidado al utilizarlos pues ocupan valioso tiempo e inducen, en audiólogos que recién comienzan su práctica clínica, a cometer errores de medición por sobreenmascaramiento. Cálculo del mínimo enmascaramiento para la vía aérea :

(UaOE – A) + CE + (UaONE – UoONE) UaOE A CE UaONE UoONE

: umbral aéreo del oído estudiado : atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral aéreo del oído no estudiado : umbral óseo del oído no estudiado

Para simplificar esta fórmula, el elemento (UaONE – UoONE) corresponde al GAP ósteo-aéreo. El coeficiente de enmascaramiento es un factor de corrección que se aplica dependiendo del tipo de ruido a utilizar para aproximarlos al nivel eficiente. Estos factores de corrección se muestran en la Tabla Nº 14.

104 Tabla Nº 14. Coeficientes de enmascaramiento.

Tipo de ruido Banda ancha Banda estrecha

250 Hz 20 dB - 3 dB

500 Hz 7 dB 3 dB

1000 Hz 0 dB 5 dB

2000 Hz 5 dB 7 dB

4000 Hz 4 dB 5 dB

8000 Hz 11 dB 9 dB

Por convención, el coeficiente de enmascaramiento para ruido de banda estrecha se asume en 0 dB. Cálculo del máximo enmascaramiento para la vía aérea :

A + CE + UoOE A CE UoOE

: atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral óseo del oído estudiado

Cálculo del mínimo enmascaramiento para la vía ósea :

(UoOE + CE + EO + (UaONE – UoONE) UoOE CE EO UaONE UoONE

: umbral óseo del oído estudiado : coeficiente de enmascaramiento : efecto de oclusión : umbral aéreo del oído no estudiado : umbral óseo del oído no estudiado

El efecto de oclusión corresponde al mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar un fono, en el oído a enmascarar, con caja timpánica normal, se forma una cavidad de resonancia en el conducto auditivo externo que amplifica el sonido que se transmite por vía ósea desde el oído contralateral. Este efecto repercute en las frecuencias 250 , 500 y 1000 Hz (Tabla Nº 15) y no se produce en sujetos que tienen hipoacusia de conducción, es decir, en estos casos se homologa a 0 dB. Tabla Nº 15. Valores recomendados para el efecto de oclusión, según Katz.

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

15 dB

15 dB

10 dB

Cálculo del máximo enmascaramiento para la vía ósea :

A + CE + UoOE A CE UoOE

: atenuación interaural : coeficiente de enmascaramiento : umbral óseo del oído estudiado

105 Cálculo del mínimo de enmascaramiento para la audiometría verbal :

(PL – A) + Máx GAP ONE PL A Máx GAP ONE

: nivel de presentación de la señal verbal en el oído a evaluar : atenuación interaural para el habla : máximo GAP producido en el oído no estudiado, entre 250 a 4000 Hz.

Según Coles & Priede, 1975, la atenuación interaural para las señales del habla es de 40 dB. Cálculo del máximo de enmascaramiento para la audiometría verbal :

(Best BC + A) – 5 dB Best BC A

: mejor umbral óseo en el oído a estudiar, entre 250 a 4000 Hz : atenuación interaural para el habla

Cálculo del nivel eficiente de enmascaramiento para el SRT y audiometría verbal 46 :

PL – 20 dB PL : nivel de presentación de la señal verbal en el oído a evaluar

Ha sido de uso clínico durante largo tiempo el enmascarar la discriminación de la palabra agregando un ruido 30 a 40 dB sobre el PTP del oído a enmascarar.

Precauciones al aplicar las técnicas de enmascaramiento :

46

ƒ

Para entender bien el proceso de enmascamiento y en el inicio de la práctica en audiología es recomendable el uso del método de Hood.

ƒ

En oídos reclutantes, se debe aplicar la intensidad del enmascaramiento teniendo cuidado de no provocar molestia auditiva en el paciente, ya que esto interferirá con las respuestas. Se debe analizar cada caso en forma específica.

ƒ

En casos de hipoacusias bilaterales simétricas la vía ósea puede realizarse sin enmascaramiento.

ƒ

Cuando existe en las vías aéreas un oído mejor que el otro, la vía ósea del oído mejor se puede realizar sin enmascaramiento. Al realizar la vía ósea del oído peor, enmascararemos el oído mejor.

ƒ

En hipoacusias de conducción con umbrales aéreos cercanos a los 40 ó 50 dB HL no podremos enmascarar la vía ósea pues el mínimo de intensidad de ruido aplicado sobre-enmascarará.

Método recomendado por la ASHA.

106

Traspasa los valores de los umbrales al audiograma y grafica las curvas correspondientes. Completa la información restante. Determina si es necesario enmascarar. Si es así, calcula los niveles de masking necesarios y corrobora que los símbolos del audiograma sean los correctos :

CASO Nº 1 125 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz 85

Umbral Aéreo

25 15 20 15 35 20 50

35

80

35

90

55

95

50

Umbral Óseo

20 15 40 20 45

30

70

35

a

50

a

50

8000 Hz

50 100

50

CASO Nº 2 125 Hz Umbral Aéreo

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

65 30 80 25 80 30 100

Umbral Óseo

25 15 35 20 45

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

50 85

55

100

60 100

60 95

40 60

45

60

55 55

60

8000 Hz

65 100

70

CASO Nº 3 125 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz 100 105

Umbral Aéreo

25 30 35 35 45 45 50

50

65

60

80

85

90

90

Umbral Óseo

30 30 40 40 45

45

60

60

80

80

a

a

8000 Hz a

a


250 Hz

500 Hz

1000 Hz

90 30 95 35 90 40 120

Umbral Óseo

45 30 65 35

a

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

40 120

50

a

70

a

60

40

50

a

60

a

50

a

6000 Hz a

50

8000 Hz a

40


250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

50 20 50 20

45 15

35

20

60

20

80

20

95

20

100

95 25

n/e

25

n/e

40

n/e

60

n/e

Umbral Óseo

20 n/e 20 n/e 15

20

CASO Nº 6 125 Hz Umbral Aéreo Umbral Óseo

n/e a

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

30 50 30 45 25 60 25 5

5

: no evaluado : umbral ausente a máxima intensidad

5

5

10

20 10

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

15

20

10

15

10

20

15

15 20

5

5

0

0

5

5

20

107 CASO Nº 7 2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

Umbral Aéreo

125 Hz

60 15 55 10 50 15 30

250 Hz

500 Hz

1000 Hz 20

25

50

40

70

45

80

50

70

40 70

Umbral Óseo

45 10 45 15 30

20

20

50

40

70

45

a


250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

50 10 50 10

45 10

40

15

45

10

40

15

50

15

55

15

50 20

n/e

5

n/e

5

n/e

5

n/e

Umbral Óseo

5

n/e 0

n/e 0


250 Hz

500 Hz

1000 Hz

40 40 40 35 30 40 50

Umbral Óseo

0

0

5

0

0

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

6000 Hz

8000 Hz

40

40

40

25

35

35

50

40

45

40 50

0

0

5

0

0

5

5

6000 Hz

8000 Hz

CASO Nº 10 Umbral Aéreo Umbral Óseo

n/e a

125 Hz

250 Hz

500 Hz

1000 Hz

2000 Hz

3000 Hz

4000 Hz

5

5

5

5

5

0

20

40

70

75 100

100 120

5

5

0

5

0

15

40

70

70

10

: no evaluado : umbral ausente a máxima intensidad

a

a

a

a

a

a

a

108 CASO Nº 1

¿Es necesario enmascarar? † Si † No ¿Por qué? : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

109 CASO Nº 2


CASO Nº 3


111 CASO Nº 4


CASO Nº 5


113 CASO Nº 6


114 CASO Nº 7


CASO Nº 8


116 CASO Nº 9


117 CASO Nº 10


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119

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CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS

LECCIÓN

17

E

xisten diversas clasificaciones de hipoacusia que se basan en diversos parámetros para poder determinar el tipo y grado de handycap que presenta el paciente. Por ello, es importante que obtengamos el máximo de información posible a través de la audiometría y que esta se refleje en nuestro informe. A continuación daremos un breve vistazo a las clasificaciones existentes.

Clasificación según período de adquisición de la hipoacusia : ƒ

Hipoacusias congénitas : éstas ocurren antes del nacimiento.

ƒ

Hipoacusias adquiridas : éstas ocurren después del nacimiento.

Clasificación según estadío del lenguaje : ƒ

Hipoacusias pre-locutivas : se manifiestan antes del período de adquisición del lenguaje.

ƒ

Hipoacusias peri-locutivas : se manifiestan durante el período de adquisición del lenguaje.

ƒ

Hipoacusias post-locutivas : se manifiestan con posterioridad a la adquisición del lenguaje.

Clasificación según función auditiva/sitio de la lesión : ƒ

Hipoacusia de transmisión o conducción : se genera por alteraciones a nivel del oído externo y/o medio, en cuyo caso es la trasmisión del estímulo sonoro la que se ve afectada. Se caracteriza por presentar una audición por vía ósea normal y audición por vía aérea alterada, con presencia de un GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.

ƒ

Hipoacusia de percepción ó sensorio-neural : se genera por alteraciones a nivel del oído interno, en la cóclea (hipoacusias cocleares) o nervio auditivo (hipoacusias retrococleares). En este caso son los procesos de transducción del estímulo, conversión en señal bioeléctrica o de descarga del nervio auditivo los que se ven afectados. Se caracteriza por presentar una audición por vía ósea y aérea debajo de los rangos de normalidad, sin presencia de GAP ósteo-aéreo o este es inferior a 15 dB.

ƒ

Hipoacusia mixta : se genera por alteración tanto del oído externo/medio como del oído interno. En este caso el paciente presenta una audición por vía aérea y ósea por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.

121

Clasificación según grado de severidad de pérdida auditiva : Utilizan el Índice de Kindney o PTP como parámetro de referencia. ƒ

Anacusia, cofosis o sordera total : en este caso, no existe audición ni restos auditivos presentes.

ƒ

Hipoacusia o sordera parcial : la pérdida auditiva es parcial o incompleta.

Clasificación recomendada por la ANSI : ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Normal Hipoacusia ligera Hipoacusia leve Hipoacusia moderada Hipoacusia severa Hipoacusia profunda

: 0 – 15 dB : 16 – 25 dB : 26 – 40 dB : 41 – 65 dB : 66 – 95 dB : + 96 dB

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud OMS/WHO : ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Normal Hipoacusia leve Hipoacusia moderada Hipoacusia moderadamente severa Hipoacusia severa Hipoacusia profunda

: 0 – 25 dB : 26 – 40 dB : 41 – 55 dB : 56 – 70 dB : 71 – 90 dB : + 91 dB

Clasificación del Bureau International d’Audiophonologie : ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Normal Hipoacusia leve Hipoacusia moderada Hipoacusia severa Hipoacusia profunda

: 0 – 20 dB : 21 – 40 dB : 41 – 70 dB : 71 – 90 dB : + 90 dB

Clasificación recomendada por Goodman & Clark, presentada en ASHA : Algunos clínicos destacan la clasificación de Goodman & Clark pues hace referencia al concepto de pérdida auditiva mínima, utilizado frecuentemente en audiología educacional. ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Normal Pérdida mínima Pérdida leve Hipoacusia moderada Hipoacusia moderada a severa Hipoacusia severa Hipoacusia profunda

: - 10 – 15 dB : 16 – 25 dB : 26 – 40 dB : 41 – 55 dB : 56 – 70 dB : 71 – 90 dB : + 91 dB

Clasificación clínica recomendada por la ASHA : ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Normal Hipoacusia leve Hipoacusia moderada Hipoacusia severa Hipoacusia profunda

: 0 – 20 dB : 20 – 40 dB : 40 – 60 dB : 60 – 80 dB : + 80 dB

122

Clasificación según configuración audiométrica : ƒ

Hipoacusias unilaterales : afectan a un oído en particular.

ƒ

Hipoacusias bilaterales : afectan a ambos oídos.

ƒ

Hipoacusias simétricas : ambos oídos tienen grados de pérdida auditiva muy cercanos.

ƒ

Hipoacusias asimétricas : ambos oídos tienen grados disímiles de pérdida auditiva.

ƒ

Hipoacusias ascendentes : mayor afectación de las frecuencias graves.

ƒ

Hipoacusias planas : igual o similar afectación de todas las frecuencias del espectro audiométrico.

ƒ

Hipoacusias descendentes : mayor afectación de las frecuencias agudas.

ƒ

Hipoacusias en carpa o meseta : mayor conservación de frecuencias medias, con afectación de graves y agudas.

ƒ

Hipoacusias en batea : mayor conservación de extremos frecuenciales, con mayor afectación de zona media.

ƒ

Hipoacusias con curva de rincón izquierdo : restos auditivos en las frecuencias graves y anacusia o hipoacusia severa en frecuencias medias y agudas.

Al describir una audiometría se debe mencionar el tipo de hipoacusia, el grado, el perfil de la curva (ascendente, descendente, plana, batea, carpa, rincón izquierdo) y si es uni o bilateral.

123

Analiza los siguientes exámenes. Luego clasifica según los criterios solicitados.

Grado de pérdida auditiva

_____________________________________ Función alterada

_____________________________________ Tipo de hp según sitio de la lesión

_____________________________________ Configuración audiométrica

_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________

124





_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________

125





_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________





_____________________________________

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