Rkk Ppa Lainnya 5s3es

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Nama Jabatan Fungsional Unit/Instalasi

: ………………………… : ………………………… : …………………………

Bagian I Kategori Kewenangan Rincian Kewenangan Klinis diberikan untuk memberikan pelayanan di bidang ………………… di RSU Sebening Kasih berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. No.

Kompetensi Dalam Pelayanan

Diminta (Penilaian Diri Tenaga Kesehatan Secara Mandiri) (1/2/3)

Rekomendasi Dari Tim Kredensial/ Mitra Bestari (1/2/3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bagian II Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan syarat Tanggal : ……………….. Catatan : …………………………….. ……………………………..

Tidak disetujui

Daftar Mitra Bestari No.

Nama

Spesialisasi

Tanda Tangan

1. 2. 3.

…………………………. …………………………. ………………………….

……………………….. ……………………….. …………………………

………………. ………………. ……………….

Bagian III Tim Kredensial Staf Profesional Kesehatan Lain Disetujui

Disetujui dengan syarat

Tidak disetujui

Tanggal : …………………... Catatan : ………………….. ………………………………. Ketua Tim Kredensial Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lainnya dan staf klinis lainnya (…………...... ….……….)

Anggota Tim Kredensial (……………..Nama………………)